o processo de enfermagem segundo wanda a. horta · aspecto da face modificada pela doença,...
TRANSCRIPT
O processo de enfermagem segundo Wanda A. Horta
se divide em 6 etapas
o1ª - Histórico de Enfermagem
o 2ª - Dx de Enfermagem
o 3ª - Plano assistencial
o 4ª - Prescrição de enfermagem
o 5ª - Evolução
o 6ª - Prognóstico
O Histórico de Enfermagem está subdividido em 2
partes, sendo a entrevista e o exame físico.
Entrevista – Parte da avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dados pertinentes ao exame
físico, permitindo a identificação dos problemas de
enfermagem direcionando o enfermeiro sobre o que
investigar e estabelece a qualidade da relação
enfermeiro/paciente.
CONFORTO
EXPRESSÃO PLENA
LINGUAGEM COMPATÍVEL
TIPOS DE COMUNICAÇÃO
Itens da entrevista:
Identificação - ( nome, idade, sexo, cor, estado civil,
grau de instrução, profissão e naturalidade).
Queixa principal - (problema que motivou a procura do serviço de
saúde).
Dor – localização, início, direção, intensidade e evolução.
Reações fisiológicas – SSVV, náuseas, pele, tensão muscular.
Reações comportamentais - Postura e expressões.
Reações afetivas - ansiedade e depressão.
História da doença atual - ( fatores agravantes e atenuantes,
fenômenos concomitantes, horário, duração).
Antecedentes familiares - (doenças congênitas, hereditárias e
contagiosas).
Solicitar a colaboração do paciente;
Iluminação adequada;
Respeitar a privacidade;
Explicar o procedimento;
Realizar o exame no sentido céfalo-caudal;
As mãos do examinador devem estar aquecida e as unhas curtas;
O paciente deve estar relaxado e confortável;
Em órgãos pares iniciar o exame pelo lado não afetado;
Monitorar a expressão facial;
Evitar interrupções/interferências;
Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados;
Estetoscópio;
Esfigmomanômetro;
Fita métrica;
Termômetro;
Diapasão;
Balança antropométrica;
Espátula;
Agulhas;
Bolas de algodão secas e embebidas em álcool;
Garrote,
Lanterna;
Martelo de reflexos;
A avaliação física é obtida através da utilização dos
métodos propedêuticos:
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
AUSCULTA
A inspeção é o ato de observar e inspecionar. É um método em que
se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma,
tamanho e movimento das diversas áreas corporais; podendo ser
estática (repouso) ou dinâmica (movimentos).
No primeiro contato com o paciente, faz-se uma inspeção geral em
que se observa o estado aparente de saúde, nível de consciência,
estado nutricional e de higiene, hidratação, estatura, postura,
atividade motora, cor da pele, humor e tipo de fala.
È a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a
superfície corporal (palpação superficial) e os órgãos internos
(palpação profunda). A palpação confirma dados da inspeção e
permite obter novos indícios como de alteração de textura,
tamanho, forma, consistência, sensibilidade, elasticidade,
temperatura, posição e características de cada órgão.
Mão espalmada,
Mão em garra;
Mão espalmada, usando-se apenas as polpas
digitais e a parte ventral dos dedos, uma das mãos
superpondo-se à outra;
Pinça, formada pelo polegar e indicador;
Dorso da mão;
Digitopressão;
Palpação bimanual (uma mão aproxima a
estrutura e a outra palpa).
É o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a
parte ulnar dos dedos: percussão dígito-digital, borda cubital da mão
ou instrumento próprio; utilizam-se o tato e audição, sendo realizada
para delimitar órgãos, detectar líquidos ou ar e formações fibrosas.
O som da percussão pode ser caracterizado pelo timbre, intensidade
e tonalidade, podendo ser maciço ( regiões sólidas como baço,
fígado rins e músculos), submaciço ( regiões relativamente densas,
com quantidade restrita de ar como parênquima pulmonar e um
órgão sólido) e timpânico ( regiões fechadas que contêm ar como o
estômago.
Consiste na aplicação do sentido da audição para
ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. Esses
sons são decorrentes da vibração das estruturas entre
sua origem e a superfície corporal, podendo ser direta
ou através do estetoscópio principalmente para sons
respiratórios, cardíacos. sanguíneos e gastrintestinal.
O exame físico geral consiste da avaliação de: tipo
morfológico, sinais vitais (SSVV – PA, P, T, FR), peso
e altura, estado geral, decúbito, atitude, musculatura,
pele (coloração e turgor), anexos, mucosas,
gânglios, presença de edemas, estado psíquico e
presença de sondas, cateteres, drenos e cânulas
relatando sua localização, permanência e
funcionamento.
ESTADO GERAL E NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
FÁCIES
DECÚBITO E ATITUDE
BIOTIPO
ESTADO NUTRICIONAL
PELE E MUCOSAS
EDEMA
MARCHA
Estado geral bom - BEG
Estado geral regular - EGR
Estado geral mau - MEG
VIGIL
OBNUBILADO
COMA PROFUNDO
FÁCIES NORMAL
“O corpo vai bem ou mal segundo anunciam os olhos” (Hipócrates).
Aspecto da face modificada pela doença, significando as características morfológicas da
região + a expressão fisionômica
Também conhecida por fácies atípica
Apresenta apenas as características pessoais peculiares
FÁCIES HIPOCRÁTICA
Olhos fundos e
inexpressivos
Nariz afilado
Lábios adelgaçados
Costuma-se observar
batimentos das asas do nariz
Palidez cutânea
Rosto sudorético
Discreta cianose labial
Costuma estar presente em
doenças graves e crônicas ,
em estágios finais de várias
doenças
FÁCIES BASEDOWIANA
oOlhos salientes (exoftalmia) e brilhantes
oRosto magro
oPor vezes aspecto de espanto e ansiedade
oPresença de bócio
oPresente no hipertireoidismo
FÁCIES MIXEDEMATOSA
•Rosto arredondado
•Nariz e lábios grossos
•Pele seca e espessada
•Supercílios escassos
•Cabelos secos e sem brilho
•Expressão de desânimo , apatia
•Presente no hipotiroidismo
FÁCIES RENAL
oEdema ao redor dos olhos
oPalidez cutânea
oObservada nas doenças renais ,
particularmente na síndrome
nefrótica e glomerulonefrite difusa
aguda
FÁCIES LEONINA - hanseníase
•Pele espessa
•Grande número de lepromas de
tamanhos variados e confluentes, a
maior parte na fronte
•Supercílios caem
•Nariz espessado
•Bochechas e mento se deformam
pelo aparecimento de nódulos
•Lábios mais grossos
•Aspecto de “cara de leão”
•As alterações são produzidas por
lesões da Hanseníase
FÁCIES ADENOIDIANA
FÁCIES CUSHINGÓIDE
Arredondamento do rosto
Em forma de lua-cheia
Observado quando há
aumento de cortisol seja
por produção endógena ou
administração exógena
F. PARKINSONIANA
oCabeça inclinada um
pouco para a frente e
permanece imóvel nesta
posição
oOlhar fixo
oFronte enrugada
oAdinamia facial
oObservada na Doença de
Parkinson
F. ACROMEGÁLICA
Saliência das arcadas
supra-orbitárias
Proeminência das maçãs
do rosto
Maior desenvolvimento
da mandíbula
Aumento do tamanho do
nariz , lábios e orelhas
Visto na acromegalia,
conseqüente da
hiperfunção hipofisária
DECÚBITO E ATITUDE
DECÚBITO DORSAL
DECÚBITO VENTRAL
DECÚBITO E ATITUDE
FLEXÃO DAS COXAS
GENUPEITORAL
OPISTÓTOMO
ORTOPNÉIA
LONGILÍNEO
NORMOLÍNEO
BREVILÍNEO
ESTADO NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO NORMAL
OBESIDADE
DESNUTRIÇÃO
CAQUEXIA
PELE E MUCOSAS
HIDRATAÇÃO
ICTERÍCIA
CIANOSE
LEITO UNGUEAL
POLPA DIGITAL
EDEMA
MARCHA
MARCHA
PARKINSONIANA
MARCHA
ESCAVANTE