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O Papel da Medicina Nuclear na Pediatria
Camila Mosci
Março de 2015
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Objetivos
• O que é Medicina Nuclear?
• Por que Medicina Nuclear em pediatria?
• Indicações
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Introdução- O que é Medicina Nuclear? -
Medicina Nuclear é uma especialidade médica em que se utilizam pequenas quantidades de
substâncias radioativas não seladas para diagnóstico ou tratamento
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MEDICINA
NUCLEARRADIOLOGIA
Equipamentodetector de
radiação
emissor de
radiação
Contraste/radiofármaco radioativo radiopaco
Radiação em relação ao
paciente
emitida pelo
paciente
transmitida através
do paciente
Principal informação
fornecida
funcional /
fisiopatológica
anatômica /
morfológica
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Medicina Nuclear e Pediatria
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Por que Medicina Nuclear em Pediatria?
• Os procedimentos de medicina nuclear sãoextremamente úteis para as crianças, porserem:
– pouco invasivos
– baixa dose de radiação
– praticamente isentos de efeitos colaterais
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Por que Medicina Nuclear em Pediatria?
– capazes de detectar alterações funcionaisdecorrentes de algumas doenças, antes queoutros métodos de imagem sejam capazes de realizá-lo
Sendo assim, é possível um diagnóstico maisprecoce, a introdução mais rápida ao tratamento e
monitoramento da resposta terapêutica
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Por que Medicina Nuclear em Pediatria?
• Atualmente há uma intenção mundial de reduziras doses de radiação ionizante até o limite do possível sem interferir na qualidade dos exames
• Temos o cuidado de usar as menores quantidadespossíveis, de acordo com os consensosinternacionais, sobre a administração de radiofármacos em crianças
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Por que Medicina Nuclear em Pediatria?
• Devido às baixas doses de radiação utilizadasnos diagnósticos em MN, praticamente nãoexistem cuidados especiais quanto à radiaçãoque esses pacientes emitem após os exames
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Renal Estática
• Cintiografia Renal Dinâmica
• Cistocintilografia
• Cintilografia Testicular
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Renal Estática - DMSA
• Indicações:• Avaliação de cicatrizes
– ITU febril– Masculinos com RVU na 1ª ITU– Aumento do RVU– ITU recorrentes
• Pielonefrite
• Determinação da função relativa
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Renal Estática - DMSA
• Preparo: não é necessário
• Imagens estáticas a partir de 3 horas após a administração EV do RF
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Nefrologia e Urologia- Cicatrizes Renais -
• Cintilografia Renal Estática – DMSA
• Padrão ouro para cicatrizes corticais/infarto
• Correlacionadas com alto grau de RVU -> indicação para cirurgia
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Caso Clínico
• Menina, 7 anos, com vários episódios de ITU, sendo o último há 2 meses
• Antecedentes: bexiga hiperativa, RVU grau II
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DMSA
RD: 73%RE: 27%
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia renal dinâmica – DTPA
• Indicações:
– Hidronefrose/estenose de JUP
– Hipertensão renovascular
– Transplante renal
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Nefrologia e Urologia- Hidronefrose/Estenose de JUP –
• Hidronefrose: 48% tem resolução espontânea
• 15% tem dilatação sem obstrução
• 11% tem estenose de JUP
• Estenose de JUP é a causa mais comum de hidronefrose
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia renal dinâmica – DTPA
• Preparo: hidratação oral
• Imagens dinâmicas por 30 minutos e imagens estáticas pré e pós-micção
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Caso Clínico
• Paciente do sexo masculino, 5a e 9m, com diagnóstico de dilatação pielocalicinal bilateral no US gestacional
• Após nascimento, foi confirmada por US hidronefrose apenas à direita, com suspeita de obstrução da JUP
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DTPA
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DTPA
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Caso Clínico
• Indicado acompanhamento clínico, caso função do rim direito permanecesse normal
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DMSA
• 13/12/10: D= 46%; E= 54%
• 31/10/11: D= 49%; E= 51%
• 12/11/12: D= 50%; E= 50%
• 18/11/13: D= 52%; E= 48% (*)
• 05/11/14: D= 43%; E= 57% (*)
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DMSA
Novembro 2013 Novembro 2014
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Caso Clínico
• Pieloplastia por cistoscopia com colocação de pig-tail em out/2014
• Retirada do catéter em nov/2014, com novo US evidenciando uronefrose grau III à direita, com aparente aumento da dilatação
• Novo Estudo Renal Dinâmico para avaliar obstrução
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DTPA
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DTPA
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Nefrologia e Urologia- Hipertensão de Origem Renovascular-
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Caso Clínico
• Paciente do sexo feminino, 12 anos, com hipertensão súbita, PAS: 180 mmHg
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Nefrologia e Urologia- Hipertensão de Origem Renovascular-
Basal Captopril
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Nefrologia e Urologia- RVU -
• Primário: anomalia congênita da junção vésico-ureteral, onde a deficiência da musculaturalongitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um mecanismo valvular incompetente
• Secundário: fatores que determinam alta pressãointravesical, ultrapassando os limites do sistemavalvular da junção uretero-vesical (válvula de uretraposterior)
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Nefrologia e Urologia- RVU -
• 58% das crianças com pielonefrite e cicatrizes no DMSA
• Dano renal é mais provável em em pts com alto graude refluxo
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Nefrologia e Urologia
• Cistocintilografia direta
• Indicação: – pesquisa de RVU, seguimento, acompanhamento
terapêutico
• Preparo: sondagem vesical
• Imagens dinâmicas durante o enchimento vesical e micção
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Nefrologia e Urologia- Cistouretrografia x Cistocintilografia-
• Cistouretrografia miccional: informaçãoanatômica, além da avaliação do refluxo.
• Cistocintilografia: mais sensível, menorradiação.
Realizar método anatômico no diagnóstico e acompanhar com método funcional
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Caso Clínico
• Criança, sexo feminino, 1 ano e 3 meses, com história de ITU de repetição, acompanhada de febre
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Cistocintilografia
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Testicular
• Indicações:
– torção testicular
– epididimite aguda
– pesquisa de testículo ectópico
• US método escolha, cintilografia qd há dúvidas
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Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Testicular
• Preparo: nda
• Imagens dinâmicas por 80 seg e estáticas de 5 min e 10 min
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Caso Clínico
• Menino, 5 anos, levado ao PS com queixa de dor e edema na bolsa escrotal esquerda
• US: discreta hidrocele à esquerda, sem sinaisde torção
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Trato Gastrointestinal- Refluxo Gastroesofágico -
• Sintomas na criança: regurgitação com distúrbios respiratórios, pneumonia de repetição e falha no desenvolvimento normal
• Causas: relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior não associado a deglutição, aumento da pressão intra-abdominal, esfíncter atônico
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Trato Gastrointestinal- Refluxo Gastroesofágico -
• Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar
• Sensibilidade: 80 a 100%. Mais sensível que o estudo com bário ou manometria
• Indicação: diagnóstico e acompanhamento durante tto
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Trato Gastrointestinal- Refluxo Gastroesofágico -
• Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar
• Preparo: jejum de 6 horas
• Colóide-Tc 99m + água (leite) até plenitude
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Trato Gastrointestinal- Refluxo Gastroesofágico -
• Imagens dinâmicas durante 15 minutos
• Imagens tardias de 4 e 24 horas (aspiraçãopulmonar)
• Classificação:– Baixo ou alto (não atingem ultrapassa o nível médio
do esôfago): pressão abdominal
– Duração: inferior ou superior a 10 segundos: aumentorisco de esofagite
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Caso Clínico
• Criança, sexo masculino, 9 meses, com queixa de regurgitação após alimentaçãolíquida
• Em uso de domperidona
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Pesquisade RGE
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Caso Clínico 2
• Criança de 1 ano e 2 meses, sexo masculino, com tosse crônica e infecções respitatórias de repetição
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Pesquisa de RGE
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Imagens estáticas de 4 horas
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Imagens estáticas de 24 horas
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Imagem estática de 24 horasLateral direita
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Trato Gastrointestinal- Alterações da Deglutição -
• Causas: – anatômicas
– neurológicas (AVC, TCE, paralisia cerebral, distrofiasneuromusculares e tumores cerebrais)
– musculares
– ocasionadas por alguns tipos de drogas
• Associadas à sintomas respiratórios– Aspiração de conteúdo gástrico pode provocar graves
lesões pulmonares devido a sua composição
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Trato Gastrointestinal- Alterações da Deglutição -
• Salivograma
• Preparo: jejum 4 horas
• Colóide e soro glicosado (oral ou sondanasofaríngea)
• Imagens dinâmicas por 10 minutos
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Trato Gastrointestinal- Divertículo Meckel -
• Anomalia congênita mais frequente do trato GI, ocorrendo em 1 a 3% da população
• 50% ocorrem abaixo de 2 anos: principal sintoma é o sangramento
• Não fechamento do canal onfalomesentérico do embrião
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Trato Gastrointestinal- Divertículo Meckel -
• Divertículo verdadeiro, geralmente 80 a 90 cm proximais da válvula íleocecal
• Mucosa gástrica intestinal está presente em 10 a 30% dos ptes sintomáticos e 98% do que apresentam sangramento
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Trato Gastrointestinal- Divertículo Meckel -
• Cintilografia para pesquisa de Div. Meckel
• Sensibilidade: 85 a 95%
• Preparo: jejum 4 horas
• Radiofármaco: pertecnetato-Tc EV
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Trato Gastrointestinal- Divertículo Meckel -
• Imagens dinâmicas por 30 minutos + imagemestática pós micção
• Estímulo farmacológico: pentagrastrina, glucagon e cimetidina
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Caso Clínico
• Paciente masculino, 13 anos, com história de enterorragia há 3 meses e duração de 30 dias
• Sangramento vivo, que acontecia durante a evacuação
• Anemia ferropriva
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Pesquisa de Divertículo de Meckel
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Trato Gastrointestinal
• Cintilografia de Vias biliares – DISIDA
• Indicação: icterícia neonatal (hepatite neonatal x atresia de vias biliares)
• Preparo: jejum de 4 horas
– Fenobarbital por 5 dias
• Imagens dinâmicas e estáticas tardias
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Caso Clínico
• Criança, sexo feminino, 21 dias, com icteríciapersistente e alteração do nível de bilirrubinadireta
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Cintilografia de Vias Biliares
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Cintilografia de Vias Biliares
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Cintilografia de Vias Biliares
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Cintilografia de Vias Biliares
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Cintilografia de Vias Biliares
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Trato Gastrointestinal- Enteropatia por perda de proteína-
• Condição em que a perda protéica para o lumen gastrointestinal é grave o suficientepara causar hipoproteinemia
• Cintilografia para pesquisa de perda protéica
• Indicações: diagnóstico e acompanhamento
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Trato Gastrointestinal- Enteropatia por perda de proteína-
• Preparo: jejum de 4 hs
• Radiofármaco: albumina - 99mTc
• Imagens dinâmicas 30 min e estáticas 1/1h
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Caso Clínico
• Criança, sexo masculino, 1 ano 2 meses, atraso no DNPM devido à desnutrição, imunodeficiência e agamaglobulinemia
• Baixo peso desde os 3 meses, apesar de se alimentar bem (SIC)
• Evoluiu com diarréia nos últimos dias, diarréiaem casa eventualmente
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Caso Clínico
• Exame físico: hepatoesplenomegalia, sem edema
• HD: enteropatia perderdora de proteína?
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Pesquisa de Perda Protéica
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Pesquisa de Perda Protéica
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SPECT/CT 2h50: hipercaptação no ileo distal/ perda proteica intestinal ileal.
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Caso Clínico 2
• Menino, 3 anos 2 meses, com história de enteropatia perdedora de proteína e linfangiectomia intestinal
• Atualmente com boa aceitação alimentar, sem diarréia
• Relata ganho peso
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Pesquisa de Perda Protéica
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Pesquisa de Perda Protéica
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SPECT/CT 2horas: acúmulo do RF nas alças do jejuno
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Sistema Músculo Esquelético
• Cintilografia Óssea
• Cintilografia Óssea Trifásica
Não é necessário preparo
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Sistema Músculo Esquelético- Osteomielite -
• Cintilografia óssea trifásica
• A sensibilidade e a especificidade aproximam-se de
95% mesmo quando o RX é normal
• As alterações ocorrem semanas antes das
alterações radiográficas e até mesmo antes dos
sintomas clínicos
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Sistema Músculo Esquelético- Osteomielite -
• Cintilografia Óssea Trifásica
• Classicamente, ocorre aumento do fluxo sanguíneo, da radiatividade nas imagens de equilíbrio e da captação do radiofármaco nas imagens tardias
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Caso Clínico
• Criança de 11 anos, sexo masculino, com febre e dor progressiva no joelho direito há 9 dias
• As radiografias do joelho direito foram normais
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Sistema Músculo Esquelético- Discite -
• Processo inflamatório inespecífico do disco intervertebral
• Transporte dos microorganismos pelo plexo venoso periepinhal
• Sinais e sintomas específicos: dor no abdome, febre e dificuldade na marcha, resultando emdificuldade e retardo no diagnóstico
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Sistema Músculo Esquelético- Discite -
• A alteração radiográfica ocorre após duas a três semanas do início da doença
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Caso clínico
• Criança, sexo feminino, 3 anos, com dor à deabulação
• Nega febre ou traumas recentes
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Sistema Músculo Esquelético- Legg Calve Perthes -
• Necrose avascular da epífise da cabeça femoral
• Acomete crianças de 5 a 9 anos, predominâncias meninos (5:1)
• Utilidade: diagnóstico e avaliação de prognóstico
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Caso Clínico
• Criança, sexo masculino, 4 anos e 11 meses, com diagnóstico de Doença de Legg Calve Perthes diagnosticada há 1 ano
• Avaliar evolução
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Oncologia- Osteosarcoma -
• É o tumor ósseo maligno primário maiscomum em crianças e adolescentes (1a e 2a década de vida)
• Os locais mais frequentes: fêmur distal, tíbiaproximal e úmero proximal
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Oncologia- Osteosarcoma -
• Cintilografia óssea trifásica
• Indicações:
– avaliação da agressividade de lesão
– pesquisa de metástases ósseas
– Avaliação resposta ao tratamento
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Caso Clínico
• Paciente masculino, 69 anos, com dor no ombro esquerdo há 6 meses, de forte intensidade e caráter progressivo
• RM: extensa lesão expansiva comprometendoo terço proximal do úmero, com características de agressividade em algumaregiões. TGC com degeneração sarcomatosa?
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Caso Clínico
• Solicitada nova cintilografia óssea apóscirurgia e início da QT
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PET/CT 18F-FDG
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PET/CT 18F-FDG
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Oncologia- Sarcoma de Ewing -
• O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseomaligno mais comum na infância (1a e 2a década)
• 2/3 deles apresentam tumor palpável e 1/5 aparece com febre -> diagnósico de osteomielite
• Os sítios mais comuns de envolvimento são ospulmões, ossos (bacia, fêmur, tíbia e úmero) e medula
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Oncologia- Sarcoma de Ewing -
• Cintilografia óssea trifásica
• Indicações:
– avaliação da agressividade de lesão
– pesquisa de metástases ósseas
– avaliação de resposta ao tratamento
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Oncologia- Osteocondromatose -
• Desordem familiar, de transmissão autossômicadominante
• Caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplasexostoses
• As exostoses podem estar associadas com umaredução do crescimento esquelético, deformidade óssea, movimento restrito das articulações, baixa estatura, osteoartroseprematura e compressão de nervos periféricos
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Oncologia- Osteocondromatose -
• As articulações mais envolvidas são:– Joelhos, quadris e cotovelos, embora qualquer
articulação possa ser comprometida
• Por representar uma metaplasia, é necessárioo acompanhamento clínico e radiológicodevido ao risco de evolução para neoplasia(condrossarcoma)
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Oncologia- Osteocondromatose -
• Cintilografia óssea trifásica
• Indicações:
– Diagnóstico (lesão de alto/baixo grau)
– Avaliação da extensão da doença
– Evolução (indiferenciação)
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Caso Clínico
• Paciente feminina, 22 anos, com diangnósticode osteocondromatose múltipla aos 2 anos
• Realizou cx no antebraço direito para evitardeformidade no diagnóstico
• Desconforto no tornozelo esquerdo
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Cintilografia Óssea Trifásica
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Indicações da Medicina Nuclear emPediatria
• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
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Sistema Cardiovascular- Miocardite e Endocardite -
• Cintilografia com gálio-67
• Mecanismo de captação gálio
• Preparo: nenhum
• Imagens estáticas e SPECT 72 horas após a injeção
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Caso clínico
• Criança, sexo feminino, 4 anos, com história de febre há 3 semanas
• Iniciou com cansaço aos leves esforços, queprogrediu para taquicardia
• No PS RX mostrou cardiomegalia
• ECO: cardiomiopatia dilatada moderada e insuficiência mitral importante
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Cintilografia com Gálio-67
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Obrigada!!!