“O olhar da Vigilância Sanitária”

Karla Giacomin, MSc

Secretaria Municipal de Saúde - Belo Horizonte - MGNenhum conflito de interesses

“Insanidade é continuar a fazer as coisas da mesma forma e esperar um resultado diferente”

Albert Einstein

O olhar antigo Quando se fala em velhice, em que você

pensa? Quando se fala em idosos

institucionalizados, em que você pensa? Quando se fala em Vigilância Sanitária, em

que você pensa? Para você quem é o fiscal sanitário que

monitora as instituições de idosos? Qual é a sua formação?

Reflexões sobre a realidade das ILPI’s O que sabemos de fato? De que ILPI falamos? Quais são os nossos parâmetros?

O reforço à imagem negativa da ILPI afasta ainda mais o familiar “n” vezes

culpado pela fragilidade do idoso e pela sua própria impossibilidade de cuidar.

Moradia e Arranjos familiares

Lima-Costa, 2004; Giacomin et al, 2007;

IBGE, 2008

IDOSOS 99% vivem na comunidade:16% moram sozinhos65% moram com filhos

<1 % dos idosos moram em ILPI’s

Reflexões sobre a realidade das ILPI’s

A culpa da(s) família(s) A precariedade de cuidados nas ILPI’s Também está desassistido o idoso

que vive em uma família que não possui condições de cuidar dele

O idoso que mora em ILPI Em Belo Horizonte, não há ILPI’s públicas 1680 idosos moram em ILPI’s 1073 em ILPI’s ditas de caráter filantrópico A Assistência Social utiliza vagas a partir

de conveniamento das ILPI’s à PBH. Elas recebem alimentos para todos os

internos, assistência pelo SUS, pelo Vida Ativa e R$120,00 per capita/mês por idoso dependente

Belo HorizontePopulação: 2.375.329 (est. 2005)

População idosa: 220.000 (est.2006)

SUS-BH

• 146 Centros de Saúde• 509 Equipes de Saúde da Família• 7 Unidades de Pronto Atendimento• 4 Unidades Referência Secundária• 2 Núcleos de Apoio em Reabilitação• 2 Centros de Reabilitação

Distritos sanitários

A assistência à ILPI no âmbito do SUS/BH Para o SUS/BH, a ILPI é um domicílio. O cuidado à saúde do idoso considera

indicadores de fragilidade e de risco sociossanitário.

Estar institucionalizado é um dos critérios de fragilidade.

A assistência a ILPI’s filantrópicas é uma das metas de assistência pactuadas no SUS-BH (Pacto pela Vida) (2006)

O papel da VISA A principal função da VISA é eliminar ou

minimizar o risco sanitário envolvido na produção, circulação e consumo de certos produtos, processos e serviços

Assegurar critérios mínimos para o funcionamento das ILPIs, com fins de prevenção e redução dos riscos à saúde dos idosos.

Lucchese, 2006

Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

A Vigilância Sanitária

PapelPioneirismo na fiscalização de

ILPI’s

O papel da VISA-BH

Garantir um atendimento digno à população idosa, por meio de instalações físicas em condições adequadas de habitabilidade, higiene e segurança, avançando na inspeção do cuidado e dos procedimentos.

Padronizar as ações de fiscalização e vigilância sanitária em ILPIs no município.

Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

Reflexões sobre a Vigilância Sanitária - BH Pioneirismo na legislação com acúmulo de

experiências. 1ª legislação sobre o funcionamento de

ILPI’s no âmbito do município Lei construída a partir de discussão

intersetorial que incluiu a SBGG, a SSVP, representantes de ILPI’s privadas, de universidades, da PBH.

A realidade heterogênea exige posturas eqüitativas.

ADAPTAÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA

Área isolada para fumo;Pisos anti-derrapantes;Bate-macas;Escadas adaptadas;

Cômodos de convivência CorrimãosGuarda-corpoMaçanetas de alavancaQuartos separados por

sexos

INSTALAÇÕES SANITÁRIAS

Separadas por sexo;Barras de apoio;Elevador de vasos;Banho assistido.

Vigilância Sanitária - BH

Perfil das ILPI's vistoriadas pela VISA-BH

Particulares

Caráterfilantrópico

30 (46,1%)

35 (53,9 %)

Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

Histórico 1999/2000: Vistorias realizadas em parceria

com a Saúde do Idoso e a VISA

2006: Código de Saúde e informatização 2007: a Saúde do Idoso realiza encontros

periódicos com o grupo de fiscais e estimula o grupo a rever o processo de incorporação de ILPI’s na rotina fiscal

Algumas particularidades A VISA não trabalha na informalidade Ela está sempre pautada em dispositivos

legais Ela se recusa a falar, a menos que seja por

meio de relatórios de vistorias Todos os anos, 2 vezes por ano, as ILPI’s

são fiscalizadas e é elaborado um grande relatório que é enviado à Promotoria

Saúde do Idoso é pedido que cada Regional elabore o seu relatório fiscal sobre o que mudou no seu olhar

A fiscalização de ILPI’s não é a única obrigação dos fiscais. Os mesmos fiscais também fiscalizam

alimentos – desde a manipulação, armazenamento, distribuição, até a investigação de surtos alimentares, saneamento básico, funerárias, academias de ginástica, clubes recreativos, laboratórios, lavanderias, criação de animais, consultórios, piercing e tatuagens, drogarias, clínicas, hospitais, entre outros.

Quem são os fiscais Homens e mulheres, na faixa de 30 a 60

anos Formação profissional diversificada:

Direito, Fisioterapia, Belas Artes, Serviço Social, Administração de Empresas, Ciências Contábeis, Psicologia, Ciências Biológicas, História e Magistério.

Essa multiplicidade de olhar se revela na fiscalização.

O princípio das fiscalizaçõesAlimentos e parte física

DocumentosProcedimentos

A equipe do maior distrito sanitário de Belo Horizonte reconhece: “Até o início de 2000, foram realizadas

visitas de rotina nos chamados “asilos” (...) voltadas para a manipulação dos alimentos e principalmente para adequação da parte física dos estabelecimentos” (GERVIS-NO).

Das condições de funcionamento das ILPI’s no momento da aplicação da PM052/2000

“As ações regionalizadas se iniciaram, e nenhuma das instituições (fiscalizadas) se encontrava em condições de possuir o Alvará Sanitário”.

(GERVIS-B)

No início das fiscalizações descentralizadas: “As irregularidades eram gritantes e

ligadas a praticamente todos os aspectos contemplados pelas normas legais”

“Outro grande problema é a existência de grande quantidade de alimentos vencidos encontrados nas Instituições”

(GERVIS-NO)

(GERVIS-N)

As irregularidades mais freqüentes: Falta de documentos, como o Plano de

Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), o Projeto Arquitetônico, o Alvará de Autorização Sanitária e a Caderneta de Inspeção;

Ausência de registro dos procedimentos, como prontuários médicos e rotinas escritas, ou sua execução incorreta, como a guarda de medicamentos nos quartos dos idosos e não em dispensários adequados;

(GERVIS-NO)

Fluxo cruzado em lavanderias e em salas de manipulação de alimentos;

Incompatibilidade do espaço físico com as limitações e necessidades dos idosos, como a falta de barras de apoio e de elevadores de vaso, escadas inadequadas e sem segurança, iluminação e ventilação precárias, e paredes sem impermeabilização;

Deficiência do quadro de funcionários, como falta de Responsável Técnico, de cuidadores, de médico, e de outros profissionais de saúde”. (GERVIS-NO)

As estratégias dos fiscais

Capacitação dos fiscaisAntecipação e adequação

dos dispositivos legaisIntegração

As estratégias utilizadas pelos fiscais:

Aproximação: Saúde Assistência Social Academia – Formação em

Gerontologia Processo do cuidado

O trabalho em parceria “A VISA BH como um todo vem buscando a

aproximação com: os gestores, através de fóruns, com setores

técnicos no âmbito da SMSA (como Atenção ao Idoso),

equipes da Unidades Básicas de Saúde do respectivo distrito sanitário

outras secretarias temáticas que atuam no cuidado do idoso;

Promotoria do Idoso, NUGG – UFMG (Núcleo de Geriatria e

Gerontologia da UFMG)”

(GERVIS-VN)

A evolução das fiscalizações

CentralizadaDescentralizadaFiscal sozinho

Dupla de fiscais

A evolução da fiscalização: “Nesse processo, trabalhando de forma

educativa na maioria das atuações e usando o poder de polícia sanitária quando necessário, foram prevenidos e combatidos: surtos de escabiose – o maior deles chegou a acometer inclusive a própria fiscal responsável!!! - , em sua maioria resultantes de fluxo cruzado nas lavanderias; situações de maus tratos e negligência; infecções alimentares; quedas, entre outros”

(GERVIS-NO)

A evolução da fiscalização: Outra equipe reforça: “(A VISA-BH atua) no

sentido tanto de capacitação, quanto de intervenção e aprimoramento da execução das atividades”.

(GERVIS-VN)

O sistema de gestão informatizado, implantado na VISA-BH (2005) “Com a implantação do Sistema

Informatizado, através do Palm Top (computador de mão), a atuação fiscal se projetará sobre o cumprimento dos itens imprescindíveis do Roteiro de Inspeção Sanitária. Assim, associado ao progresso das Instituições quanto à adequação aos dispositivos legais, é possível afirmar que num futuro próximo, novos Alvarás serão concedidos no segundo semestre deste ano em novas vistorias”

(GERVIS-B)

Evolução do nível de exigência dos itens vistoriados

Informativo

Recomendável

NecessárioImprescindível

A evolução da legislação na esfera municipal : “Nesse ano (2005), tem início a

reformulação do Código Sanitário de Belo Horizonte com o objetivo de melhorar a qualidade da prestação de serviços de assistência ao idoso institucionalizado”

(GERVIS-NE)

As decisões colegiadas

“Houve também a criação de um grupo intersetorial com participação dos fiscais da VISA, Técnicos da Assistência Social e Atenção ao Idoso, realizando vistorias conjuntas em todas as instituições conveniadas” (GERVIS-L)

Público assistidoRecursosProcessos

Perfil dos dirigentes

A fiscalização sanitária revela a

desigualdade social

A população assistida nas ILPI’s filantrópicas:

“A população assistida é basicamente pobre, não contribui com muitos recursos, efetivamente o valor é referente aos 70% da aposentadoria, não possui planos de saúde, sendo na quase totalidade usuários do SUS”. (GERVIS-VN)

A população assistida pelas ILPI’s particulares : “A grande maioria possui vínculos

familiares, planos de saúde, médicos particulares de referência e é da classe média, que busca esta opção de cuidado devido à restrição do espaço físico, à maior participação da mulher no mercado de trabalho e às mudanças do modelo familiar”.

(GERVIS-CS)

Praça da Liberdade

Praça Sete

A mesma lei para realidades distintas

Nas instituições privadas, o fiscal sanitário reconhece: “As adequações às normas da Portaria

052/2000 como elevadores, rampas, corrimãos, recursos humanos foram atendidas, e, de um modo geral, o cuidado prestado ao idoso (...) atendem à legislação. Em todas elas existem profissionais de reabilitação, e os serviços são bem diversificados indo desde musicoterapia, oficina de memória, tai-chi-chuan, piscinas a salão de beleza. Algumas funcionam como ILPI e Casa-Dia, simultaneamente”.

(GERVIS-CS)

“Algumas ILPI’s filantrópicas funcionavam como “vilas” e a entidade mantenedora oferecia somente o abrigo.

Eram encontrados, nos quartos, fogões, tábuas de passar roupas, botijões de gás e muitos outros objetos que ofereciam risco aos moradores, quer pela sua natureza ou pelo acúmulo”.

Enquanto nas instituições de caráter filantrópico:

(GERVIS-NO)

Nas instituições privadas, o perfil dos dirigentes é profissional “Os proprietários geralmente são

mulheres empresárias e em 80% (oitenta por cento) destas instituições elas têm especialização em gerontologia. Observa-se também que 60% (sessenta por cento) possuem outras casas dentro da Regional (...) ou em outras regionais, fazendo do cuidado ao idoso uma empresa de prestação de serviços com fins muito lucrativos”.

(GERVIS-CS)

A improvisação das equipes de cuidado e da coordenação das ILPI’s filantrópicas

“A questão dos recursos humanos é a mais crítica enfrentada por estas instituições, reflexo por vezes de falta de melhor capacitação administrativa e de conhecimento específico relativo aos cuidados.

O emprego constante de profissionais voluntários, sem vínculo formal com as instituições é um entrave para que melhores resultados pudessem ser obtidos.

(GERVIS-VN)

Belo Horizonte

Lagoa da PampulhaParque Municipal

A administração e a gestão da instituição:

A argumentação (...) dos dirigentes para não contratar profissionais é o valor ‘per capita’ pago para manutenção dos cuidados aos idosos, muito aquém das necessidades dos mesmos”.

“Entre as não são licenciadas, nota-se que, em geral, a maior dificuldade é providenciar os documentos mais complexos (PGRSS, Projeto Arquitetônico e Projeto do Corpo de Bombeiros), e/ou conformar seu quadro de funcionários às exigências legais”.

(GERVIS-NO)

Os efeitos da fiscalização

MelhoriasIntervenções

Cuidado

Todos os fiscais concordam que houve avanços desde a PM052/2000 e que eles influíram não apenas na vida administrativa,

mas também na qualidade do ambiente.

“Apesar de todas as dificuldades enfrentadas não podemos deixar de relatar os avanços alcançados no período. Onde os abrigos tornaram-se locais mais salubres, acessíveis, humanizados”.

(GERVIS-VN).

“De forma geral, de 2003 em diante, houve melhora expressiva das condições de funcionamento das instituições. Primeiramente, as características físicas sofreram mudanças significativas, (...) no que se refere a segurança, acessibilidade, privacidade e higiene.

(GERVIS-NO)

“Nas instituições filantrópicas foram notórias as adequações promovidas nas reformas realizadas pela PBH. Posteriormente, de forma gradativa, os recursos humanos foram incrementados:

mais ILPI’s começaram a contar efetivamente com Responsável Técnico, com médico de referência, com profissionais de enfermagem e, algumas, com outros profissionais de saúde, com cuidadores de idosos, o que, (...) culminou em melhora da qualidade do cuidado com o idoso institucionalizado”.

(GERVIS-NO)

O ritmo das evoluções positivas também foi desigual: “Tal evolução foi paulatina- às vezes

morosa- e variável entre as instituições. Algumas apresentaram avanços

estrondosos apenas nos últimos meses, indo da iminência da interdição à conquista do Alvará de Autorização Sanitária em menos de um ano. Há aquelas que alcançaram um bom padrão de qualidade, há dois ou três anos; enquanto outras vêm se adequando lentamente desde o início das fiscalizações”.

(GERVIS-NO)

“As instituições Vicentinas vêm gradativamente se conscientizando de que a assistência prestada deve ser qualificada, mais responsável, estabelecendo vínculos permanentes com os profissionais da área de saúde, garantindo assistência integral aos idosos. Com relação à parte física dos estabelecimentos muitas conquistas já foram realizadas”.

(GERVIS-NE)

A necessidade de fiscalização permanente

“Há dificuldade de encontrar os protocolos constando as avaliações médicas e dos demais profissionais da área de saúde atualizados. O que ocorre normalmente, é que (após exigido) em uma vistoria o protocolo está organizado, mas na seguinte aparece totalmente desatualizado e desorganizado, o que dificulta para a fiscalização sanitária saber se o idoso está tendo acesso adequado aos profissionais de saúde”.

(GERVIS-N)

A negociaçãoReconhecimento de limites

Definição de prazosCumprimento das normas

“Os responsáveis legais pela instituição foram intimados a comparecer à Gerência da Vigilância Sanitária (...) em 24/12/2004, 13/04/2005, 25/05/2005 e em 23/03/2007, com o intuito de elaborar um Termo de compromisso entre a ILPI e a VISA-BH e um organograma para cumprimento do mesmo”

(GERVIS-O em ação fiscal em uma das maiores ILPI’s, que atende a 93 idosos).

Reconhecimento das dificuldades e de prazos para o cumprimento da norma

“Os principais problemas apontados e discutidos em reuniões entre a ILPI e a equipe fiscal foram:

número insuficiente de funcionários, tanto do pessoal de enfermagem quanto auxiliares de serviços gerais;

falta de manual de normas e rotinas para todos os setores do estabelecimento, datado e assinado pelo responsável técnico;

(resultado das reuniões entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

falta de cronograma de capacitação e atualização dos funcionários de todos os setores da instituição;

falta de rotinas específicas para o setor de cozinha;

falta de barreira física entre as áreas suja e limpa da lavanderia;

falta de identificação e data de validade das almotolias;

falta de abastecimento de papel toalha e sabão líquido, principalmente nas instalações sanitárias dos funcionários.

(resultado das reuniões entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

Motivos que justificaram a

interdiçãoImediata

TemporáriaDefinitiva

Motivos de interdição definitiva e imediata: “Encontramos uma situação crítica que

exigiu ação imediata: as proprietárias da instituição não haviam feito registro formal da empresa; ocupavam duas casas lado a lado, com risco de acidentes iminente, não havia (...) acessibilidade, havia pessoas com diversos graus de deficiência e não foi comprovado qualquer registro de atendimento dos moradores por equipes de saúde e/ou de reabilitação.

(GERVIS-VN)

O mau cuidado Foi registrado que em um período de

quatro meses de funcionamento houve três óbitos, ficando inclusive um falecido durante todo o dia no quarto junto ao outros atendidos, estes fatos foram denunciados à Promotoria.

(GERVIS-VN).

A alimentação era precariíssima: encontramos alimentos mal acondicionados, frutas e legumes apodrecidos. Os idosos não tinham lugar próprio para alimentação como refeitório. Comiam em bacias plásticas, deitados ou sentados nas suas camas. Houve denúncia de utilização de móveis e utensílios de moradores para a montagem da instituição.

Os idosos e moradores adultos foram encaminhados as suas famílias e/ou outras instituições asilares”

(GERVIS-VN).

A negligência dos gestores Foi razão para a interdição definitiva, por

meio de ação fiscal, imediata, como pode ser visto no relato desta equipe:

“Uma das instituições foi interditada, dadas as condições da parte física e a precariedade dos cuidados. Nela, uma das residentes foi encontrada com a perna fraturada, não havendo recebido (até a chegada da fiscal - nenhum tipo de) cuidados médicos; apenas analgésicos”.

(GERVIS-N)

Interdição após algum tempo de acompanhamento: “Neste percurso, duas instituições

foram interditadas, ambas de caráter filantrópico, que durante todos estes anos não apresentaram mudanças significativas no atendimento oferecido aos idosos, e, portanto, não se adequaram à legislação sanitária, além de oferecer riscos aos internos”.

(GERVIS-B)

Fechamento por decisão da própria entidade mantenedora:

“Nesse ano uma entidade filantrópica com aproximadamente 20 anos de existência decidiu encerrar suas atividades no local, pois não conseguiu se adequar às normas da PM 052/00”.

(GERVIS-NE)

Uma estratégia das entidades que não conseguem ou não se dispõem a realizar as adequações necessárias é a migração para outro bairro dentro do município ou para municípios vizinhos.

(GERVIS-B)

Quem foge à lei...

“Uma das instituições interditadas muda de endereços constantemente, o que gera novas vistorias sanitárias, porém, não vem sendo possível caracterizá-la como ILPI, pela falta total de documentação, e nada pôde ser feito pela VISA, a não ser o fato de encaminhar o ocorrido ao Ministério Público para providências cabíveis”

(GERVIS-B)

As perspectivas: O olhar do fiscal muda

de lugar...

Do espaço físico para o espaço do cuidado

Projeto Bem-Viver: adequação à funcionalidade

“Nas duas instituições (filantrópicas), os imóveis, assemelham-se a grandes alas com quartos com mais de 10 (dez) pessoas. A readequação dos espaços, aproximando-os mais da semelhança de residência é outro desafio a realizar.

(GERVIS-VN)

A necessidade de uma equipe mínima de profissionais nas diversas áreas de atuação das instituições vem sendo o fator primordial para as ações da Vigilância Sanitária: (...) a sensibilização dos dirigentes das ILPI’S para alocarem recursos (financeiros e humanos) e para a busca de parcerias permanentes para suprir o atendimento qualificado aos idosos”

(GERVIS-VN)

O Projeto Bem-Viver é uma iniciativa da SMSA, SMAS e SSVP para a melhoria do cuidado institucional, a partir da adequação do perfil da instituição ao perfil de idosos que pode cuidar, conforme aparece no relato de uma equipe: “Em 2006, o Lar dos Idosos foi escolhido como projeto piloto para o Projeto Bem Viver, projeto este que visa à otimização do uso das vagas nas ILPI’s filantrópicas (projeto em andamento)”.

(GERVIS-O)

A institucionalização pelo olhar do fiscal “Mesmo com recursos financeiros para se

garantir serviços de qualidade, a institucionalização, com certeza, não é uma solução ideal. A falta de privacidade e o sentimento de abandono para o idoso que viveu toda sua vida rodeado por uma família numerosa e por crianças, faz com que esta mudança não seja aceita. A institucionalização não é uma opção pessoal, mas a cada dia que passa, a única alternativa desta (nova) família”

(GERVIS-CS)

ATÉ ONDE CHEGAMOS Vistoria de 200% das ILPI’s ao ano; Adaptação da parte física de todas as

ILPI’s visando a segurança e o conforto do idoso;

Adequação dos procedimentos e dos recursos humanos;

Diagnóstico dos pontos críticos Criação de grupo intersetorial para

discussão e decisão colegiada sobre os impasses encontrados pela VISA e pela assistência social.

O futuro Fiscalização permanente Monitoramento do risco baseado em

indicadores Perfil de ILI’s adequado ao perfil dos

idosos que ela assiste Profissionalização dos cuidados Projeto Bem Viver Código de Saúde

Compreensão A profissionalização do cuidado nas

ILPI’s acabará por exigir: a abertura da ILPI para a comunidade, uma equipe de cuidados própria,

disponível e comprometida com a população que ali vive,

a inclusão do idoso nas decisões da rotina da ILPI e

a atualização sistemática do plano terapêutico.

Compreensão A questão da ILPI não é uma questão da

saúde ou da assistência social. É uma questão da cidade e de como a

cidade quer que sejam tratadas as pessoas que precisam de cuidados, que a família não pode ou não consegue oferecer.

Até aqui, nós falamos:

A ILPI faz o que o Estado e a família deveriam fazer.

É preciso mudar o paradigma:

A ILPI faz o que é papel da ILPI do nosso tempo fazer.

Belo HorizonteMinas Gerais / Brasil Obrigada!

Protocolo de Avaliação do Idoso Institucionalizado;

Protocolo de reavaliação periódica (trimestral/anual);

Proporcionalidade entre o nº de cuidadores de idosos e a população atendida;

Vínculo existente entre o recurso humano e a instituição;

AVANÇOS FUTUROSNO CÓDIGO DE SAÚDE

Proibição do fracionamento prévio dos medicamentos;

Notificação compulsória mensal – (vacinação, diarréia, escabiose, úlcera de decúbito, desidratação, internação, tentativa de suicídio e óbito);

Exigência de quipamentos essenciais para o controle da saúde dos idosos.

AVANÇOS FUTUROSNO CÓDIGO DE SAÚDE