o comitê de trauma apresenta ©acs trauma craniencefálico trauma craniencefálico
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O Comitê de Trauma Apresenta
©ACS
TraumaCraniencefálico
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Objetivos
Descrever as bases da fisiologia cerebral. Reconhecer a importância de prevenir a
lesão cerebral secundária. Fazer um exame neurológico dirigido. Estabilizar o paciente e encaminhá-lo
para o tratamento definitivo.
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Questões-Chave
Quais são as características específicas da anatomia e da fisiologia do cérebro e como é que elas afetam os padrões de lesão cerebral?
O que é um exame neurológico dirigido? Qual deve ser o tratamento ideal do paciente
com lesão cerebral? Como é feito o diagnóstico de morte cerebral?
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O crânio é uma estrutura rígida, não expansível, preenchida por cérebro, líquor e sangue
Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral A lesão cerebral altera a autorregulação A hemorragia intracraniana leva a efeito de
massa
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Efeitos da anatomia e da fisiologia?
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A Doutrina de Monro-Kellie
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Sanguevenoso
SanguearterialCérebro LCRMassa
Sanguearterial Cérebro LCR75 mL Massa
75 mL
Sanguevenoso
Sanguearterial
Cérebro LCR
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Curva Volume – Pressão
©ACSVolume da Massa
60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-
PIC(mm Hg)
Compensação
Herniação
Ponto deDescompensação
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Pressão Intracraniana (PIC)
10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Aumentada > 40 mm Hg = Grave Alterada em muitos processos patológicos A PIC persistentemente leva a piora da
função cerebral e do prognóstico
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Pressão de Perfusão Cerebral*
©ACS* PPC Fluxo Sanguíneo Cerebral
PAM PIC PPC
Normal
Respostade Cushing
Hipotensão
– =
30
90
100
50
10 80
20
20
80
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Autorregulação
Quando a autorregulação está intacta, o fluxo sanguíneo cerebral mantém-se constante para valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg.
Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes há comprometimento da autorregulação.
O cérebro fica mais vulnerável a episódios de hipotensão lesão cerebral secundária.
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Classificação das Lesões Cerebrais
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Quanto ao Mecanismo Trauma fechado: Alta
e baixa velocidade
Ferimentos penetrantes: Arma de fogo e outros
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Classificação das Lesões Cerebrais
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Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio
Calota
Base Com / sem perda de LCR Com / sem paralisia do VII par craniano
Com / sem afundamento Exposta / fechada
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Classificação das Lesões Cerebrais
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Quanto à Morfologia: Cérebro
Focal
Difusa
Epidural (extradural) Subdural Intracerebral
Concussão Contusões múltiplas Lesão hipóxica / isquêmica
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Lesão Cerebral Difusa
Concussão leve Lesão isquêmica, grave
©ACSCT Normal Lesão Difusa
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Hematoma Epidural
Associado a fratura de crânio Clássico: Ruptura da artéria meníngea
média Forma de lente / biconvexa Intervalo lúcido Pode ser rapidamente fatal O esvaziamento precoce é essencial
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Hematoma Epidural
Herniaçãodo úncus
Hematoma Epidural Temporal
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Hematoma Subdural
Ruptura venosa / laceração do cérebro Espalha-se pela superfície do cérebro Morbidade / mortalidade devidas à lesão
cerebral subjacente Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico
de urgência, especialmente se houver desvio da linha média > 5 mm
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Hematoma Subdural
©ACS
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Contusão / Hematoma
Lesões por golpe / contragolpe Mais freqüente: Lobos frontal / temporal Alterações tomográficas geralmente
progressivas Maioria dos pacientes conscientes: Não é
necessária cirurgia©ACS
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Contusão / Hematoma
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Extensa contusão
frontal, com desvio
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Lesão Cerebral Leve
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Glasgow = 14-15 História Excluir outras
lesões Exame neurológico
Radiografias conforme o caso
Investigar álcool / drogas
Indicação liberal de tomografia de crânio
Observar ou liberar conforme os achados
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Lesão Cerebral Moderada
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Glasgow = 9-13 Avaliação inicial
como na lesão leve Tomografia em
todos os pacientes
Internar e observar Exame neurológico
freqüente Repetir a tomografia
Piora: Tratar como lesão cerebral grave
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Lesão Cerebral Grave
Glasgow = 3-8 Avaliar e reanimar Intubar para proteção de vias aéreas Exame neurológico dirigido Reavaliação freqüente Diagnosticar as lesões associadas
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Prioridades
ABCDE
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Minimizar a lesão cerebral secundária Administrar O2
Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
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Exame Neurológico Dirigido?
Glasgow
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Consultar precocemente o neurocirurgião
Pupilas Sinais de lateralização
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Tratamento Clínico
Ventilação controlada
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Soluções intravenosas Euvolemia Isotônicas
Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg
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Indicações de Tomografia?
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Indicações de Tomografia?
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Todos os pacientes com suspeita de lesão cerebral
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Tratamento Clínico
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Manitol
Usar se houver sinais de herniação tentorial
Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo Consultar antes o neurocirurgião
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Tratamento Clínico
Outras medicações
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Anticonvulsivantes Sedação Drogas paralisantes (curarização)
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Tratamento Cirúrgico
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Lesões de Couro Cabeludo
Local de possível sangramento intenso Compressão direta para parar o
sangramento Eventualmente, fechamento temporário
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Tratamento Cirúrgico
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Lesão Intracraniana com Efeito de Massa Risco de vida, se rapidamente expansível Consultar imediatamente o neurocirurgião Hiperventilação / Manitol Craniotomia para controle do dano
(“damage control”) : Transferir para neurocirurgião (áreas rurais / afastadas)
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Diagnóstico de morte cerebral?
Clínico Exames Subsidiários
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Glasgow = 3 Pupilas arreativas Ausência de reflexos de
tronco cerebral Ausência de esforço
ventilatório espontâneo
EEG: Sem atividade Doppler ou estudo com
radioisótopos: Sem fluxo PIC > PAM por pelo
menos 1 hora Sem resposta cardíaca à
atropina
Lembrar da doação de órgãos
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©ACS
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Resumo: O que fazer?
Manter PA > 90 mm Hg Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg Usar soluções isotônicas para manter a
euvolemia Exame neurológico freqüente Uso liberal da tomografia Consultar precocemente o neurocirurgião
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Resumo: O que não fazer?
Deixar o paciente ficar hipotenso Hiperventilar de forma exagerada Usar soluções intravenosas hipotônicas Usar drogas curarizantes de ação prolongada Curarizar antes de examinar completamente Depender apenas do exame clínico
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