o cirurgião dentista e o dort - conhecer para prevenir
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Conhecer para Prevenir
Mariana de Figueiredo Lopes
O CIRURGIÃODENTISTA E O DORT
O CIRURGIÃO – DENTISTA E O DORT
Conhecer para Prevenir
O CIRURGIÃO – DENTISTA E O DORT
Conhecer para Prevenir
Mariana de Figueiredo Lopes
Cirurgiã – Dentista graduada na Universidade Federal do Maranhão – UFMA
Aluna da Especialização em Dentística Restauradora da Escola de Aperfeiçoamento
Profissional da ABO de Santa Catarina
São Luís
2000
Lopes, Mariana de Figueiredo
O Cirurgião – dentista e o DORT: Conhecer para
prevenir / Mariana de Figueiredo Lopes. – São
Luís,2000.
54 p.
1. Odontologia – Doenças ocupacionais. I. Título.
CDD 617.661 023
CDU 616.314 : 616 - 057
A meus amados pais
“Aliás, nós sabemos que tudo
concorre para o bem dos que amam
a Deus, que são chamados segundo
os seus desígnios.”
Rm 8:28
AGRADECIMENTOS
A Deus, por Sua presença protetora e Seu Amor supremo, sempre
iluminando meus caminhos e me dando forças para prosseguir
A meus amados pais Marcelino e Christina, por nunca medirem
esforços para que eu fosse feliz e por terem me ensinado a importância da
dignidade e de um bom caráter
A meu irmão Daniel, por ser o melhor amigo que eu poderia querer,
sempre presente em todas as horas de minha vida
Ao meu amado Saulo, por seu amor e carinho sempre presentes, além
do apoio em todas as decisões da minha vida, fundamental para que eu
prosseguisse na jornada para meu engrandecimento pessoal e profissional
À Prof.a Márcia Cuenca Campos Mendes, por suas valiosas lições e
pelo seu apoio fundamental na elaboração desta obra
Aos meus caros e verdadeiros amigos, que souberam compreender
minha ausência e distância, impostas pelos compromissos diários
A todos aqueles que contribuíram de alguma forma para que este
trabalho se concretizasse.
SUMÁRIO
p.
1 ... INTRODUÇÃO...........................................................................................8
2 ... REVISÃO DE LITERATURA....................................................................10
2.1 Histórico..................................................................................................10
2.2 Nomenclatura..........................................................................................11
2.3 Conceito..................................................................................................12
2.4 O DORT na prática odontológica..........................................................14
2.5 Sintomatologia........................................................................................16
2.6 Etiopatogenia..........................................................................................18
2.7 Estágios do DORT..................................................................................19
2.8 Manifestações clínicas...........................................................................22
2.8.1 Dedo em gatilho........................................................................................23
2.8.1 Doença de De Quervain...........................................................................23
2.8.2 Síndrome do Túnel do Carpo...................................................................24
2.8.3 Síndrome do Túnel Ulnar.........................................................................26
2.8.4 Síndrome do Redondo Pronador.............................................................26
2.8.5 Epicondilite...............................................................................................26
2.8.6 Bursite......................................................................................................27
2.8.7 Cervicobraquialgia...................................................................................28
2.8.8 Miosites e polimiosites.............................................................................28
2.9 Fatores de risco.....................................................................................28
2.9.1 Fatores biomecânicos..............................................................................29
2.9.2 Fatores organizacionais / psicossociais...................................................31
2.9.3 Mobiliário, ferramentas, equipamento, maquinários inadequados..........32
2.9.4 Fatores idade e sexo...............................................................................33
2.10 Diagnóstico............................................................................................34
2.10.1 Anamnese ocupacional...........................................................................35
2.10.2 História da doença...................................................................................35
2.10.3 Exame físico............................................................................................36
2.10.4 Exames complementares........................................................................37
2.11 Tratamento..........................................................................................38
2.11.1 Terapia medicamentosa.......................................................................39
2.11.2 Terapias e exercícios de relaxamento................................................40
2.11.3 Terapia cirúrgica..................................................................................41
2.12 Prevenção.........................................................................................42
2.12.1 Fatores ligados ao ambiente de trabalho...........................................43
2.12.2 Fatores ligados à organização do trabalho........................................44
2.12.3 Recomendações sobre atividades domésticas..................................46
3 CONCLUSÃO....................................................................................46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................48
CDD 617.661 023
CDU 616.314 : 616 – 057
O CIRURGIÃO – DENTISTA E O DORT
Conhecer para prevenir
Mariana de Figueiredo Lopes*1
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho na Odontologia. Apresentam-se os riscos de doenças ocupacionais que atingem membros superiores, espádua e pescoço do cirurgião- dentista. Abordam-se as lesões, suas causas e sintomatologia, bem como meios de prevenção e formas de tratamento.
1 INTRODUÇÃO
As atividades modernas são muito pobres em qualidades de
movimentos. À medida que evolui, o trabalho torna-se mais dependente da
técnica, o que aumenta de forma assustadora o número de acidentes e doenças
profissionais1 . Cada profissão tem implicações características que podem trazer
àqueles que a exercem patologias específicas, as doenças ocupacionais. Certas
atividades exigem dos trabalhadores a ação dos mesmos grupos musculares por
meses ou anos a fio, podendo levar ao desenvolvimento de lesões.
Nos compêndios médicos, estas lesões antes conhecidas como Lesões
por Esforço Repetitivo – LER – foram rebatizadas com o nome de Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT – por ser esta nomenclatura
mais adequada. Caracterizam-se por afecções do aparelho locomotor, sobretudo
dos membros superiores, espádua e pescoço, que são formados por um delicado
*Cirurgiã – Dentista graduada na UFMA; Aluna de Especialização em Dentística Restauradora da EAP / ABOSC
9
conjunto mecânico de músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, vasos
sangüíneos, articulações e nervos. Estas afecções tem relação direta com as
exigências de movimentos repetitivos, rápidos, continuados e/ou vigorosos das
tarefas, além do ambiente físico e da organização do trabalho2,3.
Os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho atacam
trabalhadores de diversas áreas – digitadores , bancários, escritores,
laboratoristas, trabalhadores de linha de produção, dentistas etc. – e que se
dedicam demais às tarefas que exigem esforço repetitivo, em posturas
inadequadas e sem períodos de repouso, que constituem o perfil epidemiológico
dos DORT1,2.
A Organização Mundial de Saúde ressalta que o ambiente, as
estruturas básicas e o desempenho no trabalho têm participação significativa na
instalação das doenças associadas ao próprio trabalho4.
O cirurgião-dentista é um trabalhador que usa e depende a cada dia
mais da técnica1, além de ter que enfrentar uma competição cada vez mais
acirrada por mercado de trabalho. As exigências do mundo moderno e as
particularidades da prática odontológica são fontes geradoras de estresse5, que é
um outro fator para o desenvolvimento da LER/DORT.
Estes distúrbios relacionados ao trabalho causam inicialmente dor, e
podem evoluir se não diagnosticados para a incapacidade de realizar
movimentos, de forma temporária ou mesmo permanente6.
É importante que a classe odontológica conheça estas alterações
patológicas e suas causas, pois este é o passo inicial para preveni-las e tratá-las
o mais cedo possível, preservando assim estruturas anatômicas fundamentais
para o desenvolvimento da profissão, além de sua saúde mental. Este trabalho
tem por finalidade alertar a classe odontológica para este problema, apresentar os
quadros clínicos característicos de DORT, seus fatores de risco, seu tratamento e
principalmente sua prevenção, fundamentando-se em ampla revisão bibliográfica
acerca do assunto.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico
O DORT não é uma doença nova. Os sinais e sintomas da
tenossinovite, uma de suas manifestações clínicas, foram descritos em 1713 por
Bernardino Ramazzini 2,7 – o pai da Medicina do Trabalho7,8 – como a doença dos
escribas e dos notários, dizendo: “ a necessária posição da mão para fazer correr
a pena sobre o papel ocasiona não leve dano, que se comunica a todo o braço
devido à constante tensão tônica dos músculos e tendões e, com o andar do
tempo, diminui o vigor da mão” 2,7 , sendo o primeiro a estabelecer correlação
entre doenças e a ocupação das pessoas.
Ramazzini afirmou ainda que “ aqueles que levam vida sedentária e por
isso são chamados de artesãos de cadeira, como os sapateiros, os alfaiates e os
notários, sofrem de doenças especiais decorrentes de posições viciosas e da falta
de exercícios” 9.
Esta doença, mais tarde conhecida como “doença das tecelãs” (1920)
e “doença das lavadeiras” (1965)7 , deixava os pacientes com dores, os médicos
perplexos e os patrões suspeitando que seus empregados estavam fingindo ou
com uma doença imaginária, pois estes distúrbios podem levar à invalidez, mas
não deixam, a princípio, marcas visíveis aos olhos alheios10.
A industrialização acelerada ocorrida no início do século XX fez
aumentar o número de relatos de DORT de tal forma que chegou-se a considerá-
lo uma epidemia industrial11. Os numerosos estudos realizados nos últimos 100
anos apontam as tendinite como a maior causa de sofrimento dos trabalhadores
com atividade manual, bem como de indenizações trabalhistas12.
A partir de 1980, o problema se amplia e torna-se fenômeno mundial,
devido a grande evolução do trabalho humano e o aumento no ritmo da vida
diária. Atinge várias profissões que requerem movimentos repetitivos e/ou grande
imobilização postural7. É mais associado ao trabalho informatizado, entretanto,
11
pode atingir todas as pessoas que possuem atividades sedentárias, produzem o
mesmo padrão de movimento continuamente e trabalham sob pressão do tempo
e da produtividade, permanecendo boa parte do dia em uma mesma posição6,
como é o caso do profissional de Odontologia.
2.2 Nomenclatura
A denominação DORT – sigla para Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho – passou a ser adotada recentemente, quando o
Ministério da Previdência e Assistência Social baixou a Ordem de Serviço 606
/98, publicada no Diário Oficial da União de 19 de agosto de 199813. A
nomenclatura DORT veio substituir a bastante difundida LER, Lesões por
Esforços Repetitivos. A mudança foi efetuada para evitar que a própria
denominação apontasse causas ou efeitos definidos14.
A diferença existente entre ambos os termos é que LER supõe a
existência de um “machucado”, que a pessoa esteja lesionada. A recuperação de
uma lesão se dá por cicatrização, que é feita pelo próprio organismo, quer
sozinho ou com intervenção médica. Já o termo DORT admite que os sintomas
podem aparecer sem que a pessoa esteja lesionada. Distúrbio significa mau
funcionamento de nosso corpo e/ou mente. Saúde e doença, como se sabe, são
estados que dependem da integridade física e mental do indivíduo, e que por sua
vez são influenciados diretamente pelas características da sociedade em que o
indivíduo está inserido. Por outro lado, o conceito de lesão por esforço repetitivo
omite o fato de que a dor sentida pelo paciente é provocada também por fatores
como estresse, fadiga e depressão15.
A adoção do termo DORT significa, portanto, que a dor crônica pode
existir sem que para isso haja obrigatoriamente uma lesão. Desta forma, tornam-
se mais compreensíveis os mecanismos que produzem o sofrimento e se
orientam ações mais eficazes no tratamento e prevenção do problema15.
Além das terminologias “Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho” e “Lesão por Esforços Repetitivos”, pode-se encontrar na literatura
12
outras, tais como Lesões por Traumas Cumulativos – LTC, Doenças
Cervicobraquial Ocupacional – DCO, Síndrome de Sobrecarga Ocupacional –
SSO16, Síndrome Ocupacional do “Overuse”17, e Doenças Músculo-Esqueléticas
Ocupacionais – DMO18.
Independentemente da denominação ou sigla, elas representam o
mesmo problema: a dor e a perda de capacidade motora dos membros superiores
e conseqüente perda de capacidade produtiva do indivíduo.
2.3 Conceito
As pessoas, no exercício de suas profissões, estão sujeitas a fatores
que colocam em risco a sua saúde. Estes riscos estão divididos em acidentes de
trabalho e doenças profissionais. São considerados acidentes de trabalho os
eventos caracterizados pelo curto espaço de tempo existente entre a ação do
agente nocivo e o surgimento da lesão. As doenças profissionais, por outro lado
são caracterizadas por um período de tempo de maior duração entre a ação do
agente nocivo e o aparecimento da doença, e podem ter causas mecânicas,
físicas e químicas19. Os DORT são portanto doenças profissionais que possuem,
dentre outros fatores, causas mecânicas.
Apesar da adoção da nova terminologia – DORT, o uso do termo LER
em partes deste trabalho justifica-se, para se manter a referência bibliográfica.
Esta é uma doença grave e que já foi causa de aposentadoria por
invalidez de muitos profissionais. Ocorre por inflamação dos músculos, tendões e
nervos dos membros superiores, abrangendo dedos, mãos, ombros, braços,
antebraços e pescoço. Sua conseqüência mais grave é a perda da capacidade de
realizar movimentos, de modo temporário ou permanente6. As LER / DORT são
um conjunto de lesões que reduzem, no indivíduo, a capacidade de realizar
movimentos. O grau de limitação varia segundo o estágio da doença e pode
evoluir de parcial a total, se o trabalhador não for afastado das atividades
repetitivas que as provocaram. A detecção precoce das lesões permitirá controlar
13
o agravamento das doenças que elas provocam, evitando ainda tratamentos
prolongados e longos períodos de afastamento médico do profissional20.
Segundo OLIVEIRA11, são denominadas LER as desordens neuro-
músculo-tendinosas de origem ocupacional de membros superiores, espádua e
pescoço, causadas pelo uso repetitivo e forçado de grupos musculares, ou pela
manutenção de forçada postura, sendo, em geral de cura difícil. Causam dor,
perda de força e edema e são responsáveis por uma parcela significativa das
causas da queda da “performance” profissional no trabalho.
Para COUTO21, as LER representam lesões musculares e/ou de
tendões e/ou de fáscias e/ou de nervos dos membros superiores, ocasionadas
pela utilização biomecanicamente incorreta dos membros superiores, que
resultam em dor, fadiga e queda de “performance” no trabalho; conforme o caso,
essas lesões podem evoluir para uma síndrome dolorosa crônica, nessa fase
agravada por todos os fatores psíquicos (no trabalho ou fora dele) capazes de
reduzir o limiar de sensibilidade dolorosa do indivíduo.
De acordo com a Norma Técnica Sobre LER do INSS, de 1993, a LER:
“ É uma terminologia para afecções que podem acometer
tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias, ligamentos,
isolada ou associadamente, com ou sem degeneração dos
tecidos, atingindo principalmente, porém não somente, os
membros superiores, região escapular e pescoço, de origem
ocupacional, decorrente, de forma combinada ou não, de : a)
Uso repetido de grupos musculares; b) Uso forçado de
grupos musculares; c) Manutenção de postura inadequada” 20,22,23.
A LER, para MATTAR Jr.24 , é um estresse biomecânico que excede a
capacidade biológica do paciente. Segundo ele, a prática mostra que nem sempre
se consegue identificar uma causa de base anatômica para explicar o quadro
14
doloroso e/ou inflamatório presente no caso. A acentuação do estresse
psicológico pelas crescentes disputas profissionais fazem parte do quadro.
NICOLETTI9 afirma que a LER é um fenômeno bio-psíquico-social que
pode atingir não apenas trabalhadores, mas também donas de casa, atletas,
músicos, bailarinas que, apesar de manterem atividades físicas repetitivas, não
estão sujeitas à organização “Tayloriana” clássica do trabalho. Qualquer atividade
profissional exercida sem preparo psíquico–emocional adequado e sem
condições físicas apropriadas para a função exercida por tempo prolongado
expõem o trabalhador a distúrbios músculo-esqueléticos de natureza complexa.
De acordo com a Ordem de Serviço 606, publicada no Diário Oficial da
União em 19 de agosto de 199813 as LER são:
“ ...patologias, manifestações ou síndromes patológicas que
se instalam insidiosamente em determinados segmentos do
corpo, em conseqüência de trabalho realizado de forma
inadequada.”
Além das profissões já consagradas, podemos encontrar no grupo que
compõe os portadores de LER crianças que passam várias horas seguidas em
jogos eletrônicos, pessoas que fazem tricô, pianistas, pipetadores de laboratório,
e inclusive dentistas7.
2.4 O DORT na prática odontológica
A Odontologia é rica em oportunidades de satisfação pessoal e
profissional. Entretanto, principalmente entre os profissionais mais jovens, vem
sendo crescente a insatisfação25, que se deve principalmente à dificuldade manter
a vida, enquanto luta-se para ganhar a vida 26.
Se supunha que o trabalho odontológico era de baixo risco. Mas um
estudo de CLOUTMAN27 mostra que a esperança de vida de dentistas ingleses
15
era a menor dentre todas as profissões ou, pelo menos, igual à da profissão com
a mais baixa esperança de vida, que é a medicina.
KHALIL28 afirma que os dentistas:
“... sofrem de dores lombares, cefaléia tensional, e esforço
anormal em diversas partes do corpo, tais como região
dorsal, região lombar, pernas e pés. A fadiga dos olhos,
braços e pés é uma queixa comum entre dentistas...Alguns
apresentam problemas de saúde mais graves tais como
perturbações circulatórias...varizes das pernas, e artrite
cervical e das mãos. Desigualdade na altura dos ombros é
encontrada em vários deles. Bursite dos ombros e dos
cotovelos e inflamação das bainhas tendinosas são outras
doenças encontradas em dentistas...”
Aos fatores ocupacionais propriamente ditos, somam-se, de acordo
com FOX e JONES29 uma série de outros, como o baixo gasto energético, a falta
de oportunidade para pausas de repouso satisfatórias, a imobilidade relativa, o
uso de grandes grupos musculares para manter a posição de trabalho etc.
Fatores de natureza psicológica inerentes ao trabalho odontológico
condicionam tensão e estresse, tais como o surgimento de uma emergência
médica em pacientes odontológicos ou quebra de equipamentos30. ECCLES31
acrescenta que o trabalho odontológico envolve muita tensão uma vez que o
dentista trabalha com o paciente consciente e apreensivo, o que exige uma
relação paciente – dentista altamente positiva. Situações de tensão e estresse
também foram trazidas pelo desenvolvimento da tecnologia, juntamente com seus
indiscutíveis benefícios30.
Os agentes de risco presentes no ambiente odontológico são
numerosos e muito variados e os dentistas estão expostos a eles desde os
primeiros anos da faculdade, escola ou instituto e não desde que iniciam o
exercício da profissão, como erroneamente se pensava32. Especialmente entre os
16
cirurgiões-dentistas, as doenças ocupacionais constituem uma séria e
preocupante realidade33. O exercício profissional os obriga a usar como rotina de
trabalho os membros superiores, principalmente as mãos e quase sempre com
repetitividade de um mesmo padrão de movimento, comprimindo mecanicamente
estruturas dessa região e muitas vezes com pressão temporal2. Quanto mais
especializado, mais rápido e repetitivo é o trabalho, principalmente para
periodontistas e endodontistas6.
O paciente com DORT pode evoluir com várias limitações, como
diminuição da agilidade e destreza manual, dificuldade em permanecer sentado
por muito tempo, dificuldades para manter os membros superiores elevados ou
suspensos por tempo prolongado, falta de firmeza para segurar objetos etc.
Deverá portanto ser orientado em termos de tratamento e reabilitação, a começar
por medidas capazes de diminuir a ansiedade e angústia, além de controle eficaz
dos quadros dolorosos16.
2.5 Sintomatologia
As manifestações do DORT podem variar de paciente para paciente.
Nem todos apresentam sinais visíveis dos distúrbios, mas alguns sinais e
sintomas são comuns a todos22.
O primeiro sinal do DORT é a dor, que pode se iniciar com pontadas
intermitentes por curtos períodos, e podendo ser acompanhada de fadiga
muscular e desconforto, que se recuperam com curtos períodos de repouso. Caso
os fatores agressivos não sejam removidos a dor, que a princípio é leve ou
moderada e sempre ligada aos movimento, passa a ser contínua ou
semicontínua, muito intensa, irradiada e difusa, com períodos de exacerbação
quando são executados determinados movimentos, ao final da jornada de
trabalho ou mesmo quando fora do trabalho e espontaneamente. Uma das
queixas mais freqüentes neste estágio é a dor noturna e de remissão demorada,
que impede o sono e promove significativo desgaste psíquico10,11.
Os locais mais freqüentemente relacionados como doloridos são
17
antebraço e punho, o que se justifica pela inserção dos músculos flexores e
extensores dos dedos e punho, além dos responsáveis pela pronação ser
localizada no 1/3 proximal dos ossos do antebraço e epicôndilos11.
A dor pode ainda se localizar em regiões como ombros e costas, ou
também latejar em pontos distantes do seu local de origem. A irradiação da dor
pode ser distal ou central. Quando a sede da injúria se situa primariamente nos
punhos, a dor irradia-se para os dedos, antebraços e epicôndilos. Quando a sede
da dor é a espádua, e/ou pescoço, a dor se irradia para os segmentos distais
atingindo os dedos11.
Limitação ou incapacidade para realizar o trabalho também são
comuns no quadro clínico. Para fugir do incômodo, a pessoa passa a adotar
posturas inadequadas, retrai tendões, fica com as articulações rígidas e até
contrai o rosto, ou seja a dor é apenas o primeiro sinal de um ciclo vicioso
detonado pela doença10.
Além da dor, outras manifestações subjetivas do DORT são sensações
de peso e cansaço no membro afetado, parestesia, formigamento, distúrbios
circulatórios, edema, calor localizado, rubor, sudorese, perda de força muscular,
crepitações, choques, alterações de sensibilidade, transtornos emocionais,
depressão, insônia6,11,20,22,23.
A hipertonia, com aumento de volume dos músculos extensores e
flexores dos punhos e dedos, é comum e também um dos primeiros sinais
clínicos. É mais notada no 1/3 proximal, onde a palpação desencadeia dor11.
O edema no dorso das mãos e dedos, ausente no início, surgem nos
estágios mais avançados. Pode aparecer e regredir em poucos dias e é quase
sempre recorrente. Ao se tornar permanente, o edema produz acentuada
deformação dos dedos, mão e antebraço. A permanência do edema é atribuída a
microprocessos fibróticos que dificultam o retorno linfático11.
A imobilidade ocasionada pela dor pode provocar hipotrofias por
18
desuso, principalmente na face palmar da mão e dedos, que assumem o aspecto
de “dedos em fuso”11.
Os sinais e sintomas da Síndrome do Túnel do Carpo, um dos
distúrbios que mais acomete os profissionais da odontologia, são dor noturna,
sensação de formigamento noturno nas mãos, sensação de parestesia pulsátil e
dolorosa nas extremidades dos membros superiores, notadamente no lado de
maior demanda, seguidos de uma sensação de inchaço e falta de controle motor
da mão e dos dedos 35,36,37,38,39,40,41. Mas pela similaridade existente entre a
sintomatologia da Síndrome do Túnel Carpal e outros distúrbios, tais como a
Síndrome do Desfiladeiro Torácico, Síndrome do Supinador e Síndrome do
Pronador Redondo, deve ser feito o diagnóstico diferencial42.
Para que se possa chegar a um correto diagnóstico, é preciso
considerar a possibilidade da presença de uma gravidez ou de doenças que
possuem sintomas idênticos aos anteriormente descritos, como reumatismo,
esclerose sistêmica, gota, infecções gonocócicas, tendinites traumáticas
(acidentes), osteoartrite, diabetes. Portanto, o exame clínico deve ser priorizado, e
sempre que necessário, devem ser checadas as provas de atividade reumática,
os níveis de ácido úrico, a radiografia do segmento afetado (artrose e afecções
ósseas), a ultrassonografia, a eletroneuromiografia, a tomografia e, nos casos de
hérnia cervical ou lombar, a ressonância magnética. Deve ser feita ainda uma
avaliação ergonômica do ambiente de trabalho23.
2.6 Etiopatogenia
O episódio inicial de uma lesão ocasionada pelo trabalho repetitivo
consiste numa reação inflamatória do tendão e das sinóvias que o envolvem. Com
repouso do segmento afetado, imobilização e tratamento medicamentoso, em
pouco tempo a inflamação desaparece, normalmente sem seqüelas. Caso
contrário, cada episódio inflamatório é seguido de outro, formando-se um círculo
vicioso que leva a casos crônicos de lesões, a espessamento irreversível de
tendões e sinóvias, e incapacitação permanente43.
19
Nas situações normais do dia-a-dia, ocorre uma reparação celular nos
tendões que os mantém sadios e lhes proporciona sempre uma determinada
reserva funcional, para responder a eventuais sobrecargas. Na presença de
sobrecargas crônicas, as estruturas miotendíneas sofrem desgaste. É por isso,
inclusive, que a quase totalidade dos distúrbios músculo-esqueléticos
ocupacionais ocorre em torno de áreas articulares44.
A contração prolongada dos músculos do pescoço e espádua, por sua
vez, produz miosite de tensão. A contração muscular cria pressão intramuscular,
especialmente na contração isométrica (contração sem encurtamento) e em
menor grau na isotônica (contração com encurtamento), levando a processos de
isquemia que, se perdurar, como no caso de postura defeituosa ocupacional, gera
processo inflamatório com reação fibrótica intramuscular e tecidos adjacentes11.
O sedentarismo, a perda natural de elasticidade muscular por desuso,
a adiposidade e a perda da elasticidade das estruturas articulares, somados às
doenças degenerativas, ajudam a agravar a situação5.
Essa tendência se acentua com o passar da idade, uma vez que no
indivíduo jovem as fibras gastas são rapidamente substituídas, restaurando-se de
imediato a integridade anatômica da área afetada. No idoso, porém, esse
processo é mais lento, abrindo maiores espaços para lesões, principalmente nas
atividades repetitivas e fora de condições ergonômicas adequadas, que são
fatores causais do DORT44.
2.7 Estágios do DORT
Segundo BRAWNE45 , os distúrbios pode ser classificados em 3
estágios:
v Estágio I
– Há dor e fadiga do braço afetado, durante o trabalho, cessando à noite e nos
dias de folga.
– Não há redução significativa da produtividade.
20
– Não há sinais físicos.
– O quadro persiste por semanas ou meses, mas é reversível
v Estágio II
– Há dor recorrente e fadiga, que aumentam inicialmente durante a jornada de
trabalho e permanecem por mais tempo.
– Os sintomas não mais desaparecem à noite, perturbando o sono do indivíduo
– Redução da produtividade quando em trabalhos repetitivos
– Sinais físicos podem estar presentes
– Usualmente persiste por meses.
v Estágio III
– A dor, a fadiga e a fraqueza agora persistem mesmo em repouso e pode
haver dor mesmo sem movimentos repetitivos.
– Esses sintomas perturbam o sono.
– O paciente é incapaz de boa performance até para trabalhos leves.
– Os sinais agora estão presentes
– Poderá permanecer o quadro por meses ou anos
Já OLIVEIRA11 prefere classificar a LER em 4 estágios, procurando
enfatizar os extremos do curso clínico da doença:
v Estágio I
– Sensação de peso e desconforto no membro afetado
– Dor localizada nos membros superiores ou espádua que aparece
ocasionalmente durante a jornada de trabalho (pontadas)
– Não interfere na produtividade do trabalhador
– Não há irradiação nítida
– Melhora com repouso
– Geralmente é uma dor leve e fugaz
– Ausência de sinais clínicos
– Pode haver manifestação de dor ao exame clínico, quando a massa muscular
envolvida é comprimida
– Tem bom prognóstico
21
v Estágio II
– Dor mais persistente e intensa, que aparece durante a jornada de trabalho de
forma intermitente.
– A dor é tolerável e permite a execução da atividade profissional, mas com
uma notável redução da produtividade nos períodos de exacerbação.
– Pode estar acompanhada de sensação de formigamento e calor, alem de
leves distúrbios de sensibilidade.
– Pode haver irradiação definida
– Demora mais a melhorar com o repouso
– Pode aparecer ocasionalmente fora do trabalho (atividades domésticas,
práticas desportivas)
– De um modo geral, os sinais físicos continuam ausentes.
– Podem-se observar, algumas vezes, nodulações acompanhando a bainha da
musculatura envolvida
– Massa muscular com hipertonia e dor à palpação
– Prognóstico favorável
v Estágio III
– Dor persistente e forte, com irradiação mais definida
– Nem sempre a dor desaparece com o repouso, podendo ser apenas atenuada
– Paroxismos noturnos
– Freqüentes perdas da força muscular e parestesias
– Há queda acentuada de produtividade, ou mesmo impossibilidade de produzir
– Sinais clínicos presentes: edema recorrente; hipertonia muscular, etc.;
alterações da sensibilidade; manifestações vagais (palidez, sudorese da mão,
etc.)
– A mobilização ou palpação do membro provoca dor forte.
– Eletromiografia (EMG) alterada; o retorno à atividade produtiva pode ser
problemático.
– Prognóstico reservado
v Estágio IV
– Dor forte e contínua, por vezes insuportável, que se estende em geral por
todo o membro afetado.
22
– Paroxismos de dor ocorrem mesmo com o membro imobilizado
– Perda da força e do controle dor movimentos.
– Sinais clínicos: hipotrofias por desuso, edema persistente produzindo
deformidades, atrofias principalmente dos dedos, nódulos e crepitações.
– A capacidade de trabalho é anulada
– Atos da vida diária prejudicados
– Alterações psicológicas, como depressão, angústia e ansiedade
– Prognóstico sombrio
Em todos esses estágios é importante que o médico reconheça a sua
responsabilidade como agente capaz de intervir na evolução do processo
degenerativo11.
2.8 Manifestações clínicas
Os DORT representam um grupo heterogêneo de quadros clínicos,
alguns deles bem definidos e outros mais difusos. Dentre as manifestações
clínicas do DORT a mais conhecida é a tenossinovite (inflamação do tecido que
reveste os tendões), mas há outros distúrbios associados: bursite (inflamação das
bursas, pequenas bolsas que se situam entre os ossos e os tendões das
articulações dos ombros), Síndrome de De Quervain, miosites (inflamação dos
músculos), cistos sinoviais, dor miofascial (contração dolorosa dos músculos),
tendinite (inflamação dos tendões), epicondilite (inflamação das estruturas do
cotovelo), e síndromes compressivas, como Síndrome do Túnel do Carpo
(compressão do nervo mediano ao nível do punho), Síndrome do Túnel Ulnar
(compressão do nervo ulnar a nível do punho), Síndrome do Redondo Pronador
(compressão do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo), Síndrome Cérvico -
Braquial (compressão dos nervos ou tensão muscular da coluno cervical),
Síndrome do Desfiladeiro Torácico (compressão do plexo braquial : vasos e
nervos), Síndrome do Ombro Doloroso (compressão de vasos e nervos da região
do ombro)2, 3, 4, 20, 22,23 .
Além destas, outras 13 patologias são admitidas como LER/DORT,
pela OS 606, dentre elas o dedo em gatilho, a Síndrome do Interósseo Anterior
23
(ou Síndrome do Supinador) e Tendinite da Porção Longa do Bíceps (ou Tendinite
Distal do Bíceps)13
2.8.1 Dedos em gatilho (Contratura de Dupuytren)
É a constrição inflamatória da bainha tendinosa, geralmente associada
à superfície áspera do tendão, resultando em interferência com o deslizamento
macio normal do tendão dentro se sua bainha. O tendão acometido é o flexor
superficial dos dedos da mão, havendo a formação de um nódulo no tendão, que
se localiza na superfície palmar das articulações metacarpo-falangeanas7,11.
Quanto à etiologia, considera-se como traumática, podendo ser
encontrado em trabalhadores que usam ferramental inadequado que traumatiza
com freqüência a região palmar7,11.
O sintoma mais comum é a impossibilidade de extensão normal dos
dedos, apesar de a flexão se fazer quase sempre sem dificuldade. O movimento
de extensão se processa como que ultrapassando um obstáculo, o que faz com
que o dedo salte com o esforço empregado para vencer tal resistência. Esse
processo se chama fenômeno do gatilho e é, na maioria das vezes, doloroso11.
É freqüentemente solitário, ocorrendo em um só dedo, usualmente o
quarto ou o terceiro, podendo no entanto ser multilocalizado em ambas as
mãos7,11.
2.8.2 Doença de De Quervain (Tenossinovite estenosante)
É uma fibrose dolorosa da bainha comum dos tendões do longo
abdutor do polegar e extensor curto do polegar, que, espessada, provoca
distúrbios de sensibilidade e impotência funcional ao deslizar no sulco ósseo do
processo estilóide do rádio11.
Encontra-se com freqüência em trabalhadores que usam a mão em
desvio ulnar, executando movimento de força e repetição7,11.
24
O aparecimento da doença é geralmente insidioso, sem história de
trauma. Os sintomas podem estar presentes por meses, mas podem tornar-se
piores repentinamente e a dor ser aguda. Basicamente, o sintoma principal é a
dor no dorso do polegar, atingindo até o processo estilóide do rádio,
principalmente a flexão passiva - ao exame físico - e a abdução ativa do polegar.
O sinal de Finkelstein é típico da síndrome de De Quervain : consiste em dor a
altura do processo estilóide, quando é feito o desvio ulnar passivo da mão,
enquanto o polegar está fletido e aduzido sobre a região palmar e sobre ele se
fletimos demais dedos11.
2.8.3 Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
Dentre os transtornos dos DORT, a Síndrome do Túnel do Carpo é o
que mais interesse tem para o cirurgião-dentista, por sua freqüência e por se
converter em distúrbio ocupacional21. Para BAUER36, há uma grande incidência
da STC nos cirurgiões-dentistas, principalmente periodontistas , endodontistas,
naqueles que praticam um grande número de exodontias e em higienistas dentas.
É uma neuropatia periférica, ocasionada pela compressão do nervo
mediano situado ao nível de um compartimento osteofibroso da parte palmar do
punho onde também passam os tendões flexores da mão e dos dedos7. O túnel é
formado pelo ligamento circular do carpo na parede anterior, pelos ossos
pisiforme e piramidal na parte interna e pelos ossos do carpo e suas articulações
na parede posterior. O nervo mediano tem origem no ombro, a partir de duas
raízes dos troncos externo e interno do plexo braquial, e inerva a maioria dos
músculos flexores do antebraço, os músculos curtos do polegar, os lumbricais
externos, a pele da mão, as articulações da mão, do cotovelo e os leitos
ungueais42.
Na palma da mão, abaixo das eminências tenar e hipotenar, o nervo se
ramifica, garantindo inervação dos dedos polegar, indicador, médio e metade do
anular. A outra metade desse dedo e todo o dedo mínimo não são inervados pelo
dedo mediano42.
25
Ao se fazer um movimento do punho, por menor que seja, ocorre um
leve deslizamento do nervo mediano e do tendão flexor dos dedos, que segue no
mesmo sentido. Há então a necessidade de um espaço livre para a
movimentação destas estruturas. A redução deste espaço resultará na
compressão do nervo mediano. Na maioria dos casos, esta redução do espaço
decorre de um espessamento ou de um edema da bainha que recobre o tendão
flexor ou mesmo do próprio tendão42. Ou então pode realizar-se a compressão
por estruturas anômalas no interior do túnel do carpo7.
Os principais sintomas são dormências, parestesias e dor nos três
primeiros dedos da mão7 e reborda interna do 4.º dedo, sendo em geral
unilateral11, evoluindo com caráter progressivo, sob a forma de crises
paroxísticas, habitualmente noturnas. A parestesia e a dor se acentuam à flexão
do punho. Nos casos adiantados, observam-se atrofia de eminência tenar e
paralisia dos músculos envolvidos7. A queixa de dor noturna é praticamente
patognomônica para esse distúrbio38 e melhora ao se exercitarem os dedos da
mão ou é minimizada quando as mãos ficam em flexão ou extensão35,46. Isso se
explica pelo fato de a vasodilatação e a estase venosa produzirem edema na
sinóvia do tendão, aumentando assim, a compressão do nervo. A movimentação
ativa da mão faz reduzir esse quadro doloroso e parestésico47.
SILVERSTEIN et al41 sublinham que o caráter repetitivo e cumulativo
simultâneo é mais decisivo do que a intensidade da força de caráter ocupacional
no desencadeamento da STC.
Para o cirurgião-dentista, a repetição de gestos – como na raspagem
coronorradicular5 – e a manutenção de contra-resistências, a postura dos
membros superiores, com atividades que exijam constante flexão e extensão do
punho, a compressão mecânica das bases das mãos com instrumentos
periodontais e endodônticos, considerados curtos e inadequados e que
necessitam da utilização de força na base da mão, são causas ocupacionais
imediatas propriamente ditas da Síndrome do Túnel do Carpo36,39,46,48,49,
acrescidas de movimentos vibratórios contínuos e cumulativos, como por exemplo
ao desgastar rebarbas de acrílico no acabamento de próteses totais50.
26
2.8.4 Síndrome do Túnel Ulnar
Consiste na compressão do nervo ulnar ao nível do punho, quando ele
passa através do canal de Guyon ou túnel ulnar, em torno do osso pisiforme,
levando a sintomas na margem ulnar da mão. Trata-se de uma afecção bem
menos freqüente que a síndrome do túnel carpiano, e ainda não bem estudada11.
Os sintomas consistem fundamentalmente em disestesia, dor, fraqueza
ou impotência funcional, hipotrofia musculares, sensação de frio e intolerância ao
calor, atingindo geralmente a face flexora e extensora do 4.º e 5.º dedos e região
hipotenar7,11.
2.8.5 Síndrome do Redondo Pronador
Consiste na compressão do nervo mediano, abaixo da prega do
cotovelo. Nesta região o nervo mediano passa entre os dois ramos do pronador
redondo, antes de passar sob a borda proximal do músculo flexor dos dedos7,11.
A compressão irá gerar dor nos três primeiros dedos, enfraquecimento
da oposição do polegar e dos flexores dos três primeiros dedos, além de dor ao
se pronar o antebraço com o punho firmemente cerrado e contra resistência11.
Há comprometimento sensitivo da eminência tenar. O quadro se
desenvolve quando há movimentos repetitivos e de força de pronosupinação e,
também, com a hipertrofia muscular dos músculos do antebraço11.
2.8.6 Epicondilite
Epicondilite lateral ou medial é caracterizada por dor no local de
inserção dos músculos epicondilianos. No epicôndilo lateral fixam-se
especialmente os extensores e no medial, os flexores7,11.
A dor é despertada pressionando-se a face externa e anterior do
epicôndilo, podendo-se irradiar para o ombro e a mão. Pode ser difusa, atingindo
27
o terço proximal do antebraço. Os movimentos de extensão e flexão do punho
podem exacerbá-la, não tanto porém quando se solicita a supinação do antebraço
com carga sobre o braço. A articulação do cotovelo permanece livre, há
freqüentemente hipertonia da musculatura, que se encontra aumentada de
volume e sensível à palpação11.
A lesão que atinge a musculatura dos flexores é mais freqüente no
caso de DORT. Esta é uma condição que facilmente se torna crônica, se
agravando e recidivando com retorno aos movimentos repetidos e forçados,
sendo oportuno assinalar o seu grande número de ocorrências em dentistas7,11.
2.8.7 Bursite
A articulação do ombro é a mais diferenciada do aparelho locomotor no
que diz respeito aos seus movimentos. Apresentando, assim, ampla liberdade de
movimentos, mas pouco poder de contenção mioligamentar, dela é justo esperar
um número de queixas dolorosas freqüentemente atribuídas a traumatismos que
resultam em distensões, entorses, estiramento de partes moles justa-articulares,
etc7,11.
A tendinite mais comum é a do supra-espinhoso, que realiza imensa
quantidade de movimentos, sofrendo microtraumas repetidos, podendo chegar à
degeneração progressiva e necrose7,11.
Abduções repetidas levam a processos inflamatórios e degenerativos
do tendão do manguito rotator (grupo de músculos responsáveis pela rotação
externa do braço e sua abdução), resultando algumas vezes na ruptura parcial do
músculo referido, que se traduz na dificuldade de abdução e, nas formas agudas,
na impossibilidade de movimentos com o braço devido à dor. O quadro doloroso
não se restringe ao ombro mas atinge partes do membro e região da espádua e
do pescoço11.
28
2.8.8 Cervicobraquialgia
Consiste numa desordem funcional e orgânica de origem ocupacional,
produzida por fadiga muscular e/ou repetida função dos braços e mãos. É
extremamente freqüente7,11.
Os músculos envolvidos são o trapézio, levantador de escápula, os
rombóides, o supra-espinhoso e os músculos cervicais11.
As síndromes dolorosas da região cervicobraquial se compõem
especialmente pela compressão do feixe neurovascular ao atravessar os
músculos do pescoço, especialmente os escalenos. A dor se irradia para todo o
membro superior, é de modo geral indefinida e acompanhada de sensação de
desconforto e de disastesias7,11.
Profissionais que exercem sua função de pé (posturas defeituosas) e
com os braços levantados estão entre o grupo de maior risco11.
2.8.9 Miosites e Polimiosites
São processos inflamatórios da musculatura esquelética que pelo
próprio esforço e fadiga podem sofrer ruptura de suas fibras elásticas, edema,
degeneração e fibrose. Tal quadro é representado clinicamente pela dor, fraqueza
e desconforto muscular7,11.
Muitas vezes, são quadros somente sintomáticos e complexos, de
difícil identificação11.
2.9 Fatores de risco
Não há uma causa única e determinada para a ocorrência de
DORT17,23. A literatura mostra que vários são os fatores agressivos existentes no
ambiente de trabalho odontológico, e que podem concorrer para a ocorrência
destes distúrbios, sem que, na maioria dos casos, o dentista os conheça17,30. Para
29
que tais fatores sejam considerados de risco devemos observar a sua
intensidade, duração e freqüência17.
As origens dos DORT estão normalmente em atividades que exigem
força excessiva com as mãos, posturas incorretas com membros superiores,
repetitividade de um mesmo padrão de movimento e compressão mecânica das
estruturas dos membros superiores. Também pode ser encontrada em afazeres
domésticos que exigem muito das mãos e mesmo em esportes como o tênis, que
forçam os membros superiores. Ainda como etiologia consta o tempo limitado
para execução de uma tarefa2 .
Os distúrbios, contudo, são mais complexos do que a simples repetição
de movimentos. O estresse e a pressão psicológica no trabalho, por exemplo,
também são fatores que atuam como agravantes10. Existem, portanto, uma série
de fatores de risco que, quando somados, aumentam as chances de o indivíduo
desenvolver os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, como
fatores mecânicos, físicos, organizacionais, psicossociais e sistêmicos10,23.
2.9.1 Fatores Biomecânicos
A repetitividade dos movimentos que ocorrem durante a realização das
tarefas é um fator biomecânico no desenvolvimento do DORT. No trabalho do
dentista, podemos encontrar a repetitividade na raspagem coronorradicular; na
confecção de aparelhos ortodônticos fixos e móveis; nas manobras de
instrumentação manual dos condutos radiculares na Endodontia e de
polimerização das restaurações de resina; na realização de preparos durante a
confecção de próteses fixas; nos movimentos contínuos do pescoço e de
membros superiores (paciente / ferramentas de trabalho, paciente / equipamento,
paciente / matéria prima) durante os procedimentos realizados23. As constantes
flexões, extensões e desvios laterais de punho são movimentos de risco10.
O uso de força está relacionada à movimentação ou sustentação de
objetos, equipamentos e segmentos corporais. O odontólogo emprega a força em
diversas ações realizadas durante os tratamentos, necessitando ainda de
30
precisão e execução de movimentos finos na grande maioria de seus
procedimentos. Essa associação atua aumentando a exposição dos
odontologistas a DORT/LER. Como exemplo do uso de força, podemos citar as
tarefas que envolvem a exodontia e a necessidade de afastar a bochecha para
melhor visualização do campo de trabalho10,23. O uso de luvas dificulta a
movimentação das mãos, a sensação tátil e a noção de uso da força, exigindo
também maior esforço para a execução das atividades23.
As posturas incorretas e antinaturais exigidas pelo trabalho, que não
respeitam a posição anatômica e as relações naturais entre os vários segmentos
do corpo23 constituem um importante problema ocupacional que ultimamente vem
merecendo a atenção dos ergonomistas30. O dentista permanece sentado durante
a maior parte de sua jornada de trabalho. Além disso, ele é obrigado, pela posição
dos instrumentos de trabalho e pelo dimensionamento do mobiliário, a realizar
movimentos freqüentes de flexão de tronco e pescoço, rotação de tronco,
elevação de ombro, abdução de membros superiores, flexão de cotovelo, flexão e
extensão de punho e trabalho com os membros superiores sem qualquer apoio
por muito tempo4. Estas posturas são mantidas durante toda a jornada de
trabalho. A necessidade de precisão visual desenvolvida durante o tratamento,
aliada à falta de habilidade para o uso da visão indireta podem estar associadas à
exigência de flexão do pescoço. Também há exigência de precisão manual com o
manejo de peças muito pequenas. Os fatores citados fazem com que o dentista
adote posturas que favorecem o surgimento de doenças23.
Movimentos vibratórios contínuos e cumulativos10 presentes na
manipulação de instrumentos elétricos ou pneumáticos, como os motores de alta
e baixa rotação utilizado pelos odontólogos, contribuem para o aparecimento de
vários problemas (vasculares, neurológicos e articulares) de membros superiores
que, quando associados a outros fatores, podem levar a ocorrência de
LER/DORT23.
A compressão mecânica direta dos tecidos e estruturas delicadas pode
provocar uma lesão nos membros. No caso, as compressões podem ocorrer
quando o odontólogo exerce força no uso de instrumentos com pegas
31
antianatômicas, levando a pressão no local de contato4,23.
2.9.2 Fatores organizacionais / psicossociais
Os fatores organizacionais dizem respeito à forma como o trabalho
está estruturado, dividido, supervisionado, executado, e as estratégias que são
escolhidas para lidar com os obstáculos atuam como fatores de risco para o
aparecimento de DORT/LER. Essa organização está determinada pelos fatores
tecnológicos, que vão estabelecer o tipo de trabalho e pelos processos de
produção: dependendo dos modelos organizacionais adotados, teremos fatores
distintos associados23.
Nos diversos ambientes de trabalho onde estejam inseridos os
cirurgiões-dentistas, os fatores organizacionais podem estar representados por:
jornadas prolongadas, trabalhos em turnos, dupla jornada de trabalho (em tarefas
domésticas, com os filhos, em dois vínculos empregatícios etc.); inexistência de
pausas durante a jornada de trabalho; cobrança de determinada produtividade,
até mesmo quando o trabalhador é autônomo; ritmo intenso de trabalho; pressão
de chefia e de clientes; variabilidade e imprevisibilidade do conteúdo da tarefa,
notadamente quando é exigida uma intervenção maior ou mais complexa do que
a prevista; dificuldade do absenteísmo e da substituição do profissional, devido ao
vínculo e à confiança estabelecidos na relação dentista – paciente; prejuízo
financeiro; número de funcionários mal-dimensionado; ausência de auxiliares e de
cooperação entre colegas, auxiliares, clientes, secretárias, chefias e qualidade de
comunicação entre estes; competitividade entre profissionais; ameaça de
demissão; falta de manutenção preventiva de equipamentos, aumentando a carga
de trabalho11,23,30,34.
Percebe-se então que além das condições físicas do trabalho, deve-se
avaliar a carga psicológica à qual o trabalhador está sujeito. Os especialistas já
sabem inclusive que há perfis psicológicos associados à doença. Pessoas
dependentes, inseguras, insatisfeitas e com poucos interesses além do trabalho
são as mais atingidas. Isso explicaria os casos em que existem duas pessoas
32
sujeitas exatamente às mesmas condições mas uma adoece e a outra não.
Profissionais motivados têm maiores chances de escapar da síndrome10.
Conforme SATO et al51 , o sofrimento dos portadores de LER está
associado a culpa e revolta, por terem adquirido a doença e pela impossibilidade
de retomar sua vida cotidiana. Advertem ainda que a dimensão psicossocial da
doença não deve ser negligenciada, para que os profissionais de saúde possam
ter uma melhor compreensão da doença propriamente dita, de seus
determinantes e de suas repercussões.
2.9.3 Mobiliário, ferramentas, equipamentos, maquinários inadequados
Com freqüência, a forma real de trabalhar é distinta da que haviam
previsto os desenhadores técnicos dos equipamentos e mobiliários. Às vezes, os
trabalhadores mudam os procedimentos ou desenvolvem práticas muito
diferentes das especificações dos postos. Com demasiada freqüência, os
trabalhadores são a variável que se adapta aos erros e atrasos do processo de
desenho e fabricação52.
Existe, portanto, a necessidade de uma intervenção ergonômica no
ambiente de trabalho, essencial para modificar os postos “criadores” de lesões de
DORT. O objetivo principal da avaliação ergonômica é propor melhorias nas
condições de trabalho, visando ao conforto e ao bem-estar tanto do profissional
quanto do paciente, modificando a organização do trabalho, disposição do
mobiliário, no conteúdo das tarefas e nos fatores ambientais23, como iluminação,
temperatura, umidade e ruídos, dentre outros22.
O ideal seria que uma equipe formada por ergonomistas, médicos,
fisioterapeutas, engenheiros, projetistas, administradores e mesmo o próprio
dentista pudesse intervir no projeto de concepção desses postos. Na falta dessa
equipe, um bom terapeuta ocupacional pode ser o elo entre o tratamento
específico e a prática diária do cirurgião-dentista23.
33
Não existe uma aparelhagem ideal nem uma solução padrão.
Entretanto, a cadeira utilizada pelo paciente e o próprio paciente podem realizar
diversas manobras e movimentos23. O assento, o encosto e o apoio de cabeça
podem mover-se independentemente e, em muitos casos, mediante controles
elétricos, permitindo colocar o paciente de tal forma que o dentista possa
trabalhar confortavelmente30. Devido à pressão do tempo para realizar os
procedimentos, porém, muitas vezes os odontologistas não utilizam os recursos
da cadeira nem solicitam de seus pacientes os movimentos corporais que seriam
necessários para diminuir assim a carga de trabalho23.
É certo também que a imobilidade do trabalho do dentista é um fator
causal importante a ser considerado. Um movimento preciso necessita
geralmente de imobilização dos segmentos corporais que não participam do
movimento, o que causa fadiga muscular7. O simples fato de colocar a mesa de
trabalho mais longe, forçando o profissional a executar uma variação de
movimentos pode ser extremamente benéfico23.
2.9.4 Fatores idade e sexo
A literatura sobre a influência do fator idade do desenvolvimento do
DORT é variável. Acredita-se que dependa muito mais da idade média da
população empregada do país que de outros fatores, pois é normalmente o DORT
incide e incapacita a faixa etária de maior potencial de trabalho7,11. Para
OLIVEIRA11 , a faixa etária de maior incidência é a de 30 a 39 anos, seguindo-se
da faixa de 20 a 29 anos. A média das idades encontradas pelo autor foi de 35
anos.
Quanto ao sexo, a maioria dos autores concorda que o DORT atinge
mais freqüentemente as mulheres7,10,11,53,54,55 , assim como as doenças músculo-
esqueléticas em geral7.
34
BARNARD56 explica que :
“Os músculos das mulheres não possuem o mesmo
potencial de desenvolvimento dos homens. Ela possui
menor número de fibras musculares e menor capacidade de
armazenar e converter o glicogênio em energia útil. Seus
ossos também tendem a ser mais leves e mais curtos, com
áreas de junção mais reduzidas”.
Porém, há fatores sistêmicos que parecem influenciar a prevalência do
DORT entre as mulheres, como a gestação e a amamentação, a menopausa, o
período pré-menstrual, o uso de anticoncepcionais42,53. O papel hormonal,
portanto, deve ser levado em conta, possivelmente pela maior retenção de
líquidos38, um agravante nas síndromes compressivas.
Alguns autores afirmam que os distúrbios podem estar associados em
maior ou menor grau a outras alterações de natureza endócrina, tais como
diabetes mellitus, obesidade20,42.
Além dos fatores anatômicos e hormonais, os trabalhos domésticos
após a jornada profissional, a chamada dupla jornada feminina, constituem um
outro fator para a maior prevalência dos distúrbios osteomusculares relacionados
ao trabalho nas mulheres7,10.
ASSUNÇÃO et al 57, entretanto, em um estudo de 38 casos de DORT,
concluíram que, ao contrário das outras pesquisas, o segmento de maior
predominância foi o do sexo masculino.
2.10 Diagnóstico
Por não terem um substrato anatômico evidente e diante da falta de
objetividade dos recursos diagnósticos disponíveis para avaliação dos quadros
clínicos apresentados, o diagnóstico dos Distúrbios Osteomusculares
35
Relacionados ao Trabalho torna-se mais complexo4, sendo essencialmente
clínico7,11,20,22.
Baseia-se em uma anamnese bem conduzida que contemple a história
profissional, a história da doença e um exame físico detalhado4,7,11, estabelecendo
relação entre os sintomas e queixas apresentados e o trabalho que o profissional
executa20. Os exames complementares, laboratoriais e de imagem, não são
obrigatórios, devendo serem solicitados apenas quando for justificável20,22, como
por exemplo em quadros altamente inespecíficos4.
Os exames supracitados, em conjunto com o acompanhamento
evolutivo do caso, representam as medidas mais úteis para o diagnóstico desses
distúrbios4.
2.10.1 Anamnese ocupacional
A anamnese ocupacional inclui o estudo da função realizada, com seus
movimentos básicos e a freqüência destes movimentos, o uso ou não de
instrumental adequado, posição no posto de trabalho, jornada diária, pausas,
condições ambientais, relações pessoais e interpessoais – nível de
relacionamento com superiores, por exemplo – e tempo exercido na função.
Trabalhos após a jornada profissional – um segundo emprego ou mesmo serviços
domésticos – , práticas de esportes e atividades anteriores exercidas que possam
consistir na continuidade da atual, pela similitude dos movimentos exercidos7,11.
2.10.2 História da doença
A história da doença deve remontar ao seu início, quais os sintomas
iniciais e os segmentos afetados, como evoluíram estes sintomas, sua
exacerbação ou não ao longo da jornada de trabalho, sua remissão após esta
jornada ou em períodos de repouso mais prolongado, como nos fins de semana
ou férias. A dor, o formigamento, a fadiga, as parestesias e a perda de força são
sintomas freqüentes, isolados ou associados11.
36
A dor, por ser o sintoma mais importante, deve ser investigada quanto
a sua localização, intensidade, caráter, irradiação11, modo de início – insidioso ou
agudo7. A queixa mais freqüente é a dor periarticular, normalmente com influência
de movimentos e rigidez articular. O quadro clínico poderá chegar à total
impotência funcional. O comportamento das articulações é importante, pois
alguns distúrbios melhoram com o repouso, enquanto outros causam intensa dor
nas primeiras horas do dia, melhorando com o uso das articulações7. Outro
aspecto que deve ser investigado é a ocorrência de tratamentos anteriores ao
exame atual11.
2.10.3 Exame físico
O exame articular deve ser detalhado. A pesquisa de dor à palpação e
aos movimentos passivos e forçados, sua localização e intensidade são básicas11.
A mobilidade articular pode apresentar alterações na amplitude dos movimentos
devido a dor, espasmos musculares, fibrose a até anquilose7. No exame das
bainhas tendíneas, buscam-se sinais de inflamação e crepitações. A pesquisa de
crepitação, típica na tenossinovite de De Quervain, pode trazer elementos
adicionais7,11.
A inspeção deve comparar estruturas homólogas, observando
alinhamento, forma, volume e/ou deformidades7. A existência de nódulos
acompanhando as bainhas musculares, a hipertonia dos músculos, atrofias,
edemas, alterações vasculares devem ser, sistematicamente, procurados11. O
exame dos tendões possui semiologia escassa, mas pode acusar aumento de
volume – como no caso do dedo em gatilho – ruptura e ruídos7.
Existem manobras e testes específicos para auxiliar na concretização
da hipótese diagnóstica, dentre eles os sinais de Finkelstein ( tenossinovite de De
Quervain), Tinnel (síndrome do túnel do carpo), Phalen ( síndrome do túnel do
carpo) e Gilliart - Wilson ( síndrome do túnel do carpo) 7,11, extensão lenta dos
dedos ( dedo em gatilho)e palpação do nervo ulnar 7.
37
2.10.4 Exames complementares
Os exames complementares utilizados, quando se fazem necessários,
são exame radiográfico, ultrassonografia, eletromiografia4, provas de atividade
reumática, níveis de ácido úrico 11,23 e outros exames laboratoriais necessários
para afastar uma possível gravidez e doenças associadas aos sintomas do
DORT, pois reumatismo, artrite reumatóide, hipotireoidismo também podem
causar dor muscular e mascarar o quadro10.
É rara a observação de lesões ligamentares ou osteoartrose ao exame
radiográfico em pacientes com suspeita de DORT. A artrografia normalmente
também se apresenta normal4. Entretanto, o estudo radiológico da coluna cervical
pode identificar alterações estruturais congênitas – costela cervical e outras
anomalias – degenerativas ou traumáticas que podem contribuir para o
diagnóstico ou invalidar a suspeita de DORT. Tem valor para diagnóstico
diferencial afastando processos expansivos e compressivos que podem se
manifestar semelhante ao DORT11.
A ultrassonografia, embora muito solicitada em pacientes com queixas
sugestivas de LER/DORT, nem sempre mostra correlação entre o achado ultra-
sonográfico e o quadro clínico predominante4.
A eletroneuromiografia é principalmente usada para configuração
diagnóstica e avaliação prognóstica na suspeita de síndromes compressivas de
nervos periféricos como as Síndromes do Túnel do Carpo, de Guyon, do canal
cubital e interóssea posterior4,11. Nos demais quadros, que representam a maioria
dos casos, ela se apresenta normal11.
A ressonância magnética e a cintilografia podem eventualmente
oferecer subsídios diagnósticos valiosos, principalmente quando a dor é bem
localizada e não evolui de forma migratória, como se constata na maioria dos
pacientes do DORT4.
38
2.11 Tratamento
Para o tratamento do DORT, os fatores causais não podem ser
abrangidos parcialmente. O tratamento moderno exige a ação de uma equipe
multiprofissional, para que o problema possa ser avaliado sob várias perspectivas,
o que é fundamental para a cura10.
Assim sendo, o médico identifica a alteração e coordena o tratamento;
o fisioterapeuta aplica exercícios para reabilitar os movimentos comprometidos,
empregando recursos que variam da eletroterapia e ultra –som à drenagem
linfática e gelo; o terapeuta ocupacional molda o local de trabalho ao tipo físico
da pessoa, indicando adaptações de borracha ou espuma aos móveis e
equipamentos, e orienta quais atividades podem e devem ser modificadas para
prevenir e solucionar o problema ; um psicólogo ou psiquiatra detecta a causa de
fatores como angústia e ansiedade no ambiente de trabalho10.
O grande problema relatado por médicos que cuidam das doenças do
trabalho é que os sintomas podem aparecer de forma lenta, e o paciente ir se
“acostumando” com as dores, dormências, inchaços, etc., de maneira que quando
procura um médico, o sucesso do tratamento pode estar comprometido6. Quanto
mais demorar para ser identificada e tratada, mais a dor crônica passa a
prejudicar as atividades diárias, o lazer, o sono e até o apetite10, chegando até
mesmo à incapacitação permanente6.
A primeira medida a ser tomada quando surgem esses sintomas é o
afastamento imediato dos fatores de risco, ou seja, cessar com atividades que
demandam esforço repetitivo, imobilizar o segmento afetado, evitar subir escadas
ou ficar muito tempo em pé, repousar e procurar um médico, mais
especificamente um ortopedista6,7.
A partir do momento em que o do paciente está afastado dos fatores de
risco, a variedade de tratamentos é ampla, e a conduta terapêutica dependerá do
estágio em que se encontra a doença e também da resposta particular de cada
organismo. Pode ser indicada desde condutas clássicas em fisioterapia, uma
39
simples imobilização com terapia antiinflamatória e analgésica, a práticas
alternativas como homeopatia, acupuntura, laserterapia dentre outras, ou até
mesmo uma cirurgia3,7,11,20.
Nos estágios I e II, o tratamento médico pode recuperar o trabalhador,
permitindo-o voltar até mesmo para a mesma atividade, desde que feito um bom
tratamento e alteradas as condições de trabalho. Deve-se inclusive adequar o
instrumental de trabalho, de modo que seu uso continuado reduza o esforço no
desempenho da tarefa11.
Já no estágio III, se impõe a reabilitação profissional, além do
tratamento médico. A reabilitação deve ser cuidadosa e o retorno ao trabalho na
nova atividade profissional deve ser supervisionado, a fim de se evitarem
recidivas, que não são incomuns11.
No estágio IV, o tratamento médico e a reabilitação profissional
apresentam resultados precários. As recidivas são bastante freqüentes e qualquer
esforço maior, ainda que fora do trabalho, reabre o quadro sintomático. A quase
totalidade dos casos caminha, cedo ou tarde, para a invalidez. Neste estágio, os
problemas emocionais são agravados e os pacientes apresentam-se quase
sempre deprimidos e emotivos11.
2.11.1 Terapia medicamentosa
Ainda que nem sempre se disponha da perfeita caracterização clínica e
dos mecanismos etiológicos envolvidos nos quadros de DORT, é sempre
necessário uma intervenção rápida para controlar suas manifestações dolorosas,
de maneira a impedir seus conseqüentes reflexos sobre o bem-estar e a
performance funcional do paciente4.
Os quadros de dor podem ser controlados através de repouso,
analgésicos e relaxantes musculares4,7, antiinflamatórios não-hormonais ou
corticosteróides, de acordo com cada caso4.
40
O uso de antiinflamatórios não hormonais receitados tradicionalmente
tem sido considerado insuficiente por especialistas10. Dentre os antiinflamatórios
não-hormonais, tem tido grande destaque o aceclofenaco, fármaco pertencente à
família dos ácidos fenilacéticos e que, por suas características é o agente de
primeira escolha no tratamento de pacientes com DORT. O aceclofenaco
apresenta ações antiinflamatórias e analgésicas de rápido início de ação em
comparação a fármacos da mesma classe terapêutica e excelente perfil de
tolerabilidade4.
Atualmente também estão sendo receitados antidepressivos tricíclicos
como regulador do sistema supressor da dor10. O uso de ansiolíticos, com
destaque para os benzodiazepínicos, deve ser prescrito sempre que for
necessário controlar os quadros de ansiedade, angústia e as manifestações
dolorosas, de modo a assegurar conforto ao paciente até que sejam
estabelecidas as premissas para o seu tratamento definitivo4. Entretanto seu uso
é contra-indicado a longo prazo, por aumentar a depressão, reduzir o sono
repousante e fazem a pessoa sentir mais dor11. Os casos de maior gravidade
exigem muitas vezes a participação de um psiquiatra4.
As infiltrações com corticosteróides, com intuito básico de alívio da dor
e diminuição do processo inflamatório7, são formalmente contra-indicadas, pois
causam degenerações de tecidos sinoviais, tendinosos e musculares, mas em
certos casos, se aplicada a quantidade mínima e no local correto, há sucesso.
Entretanto, isso não elimina a necessidade de um tratamento e até mesmo de
uma intervenção cirúrgica23.
2.11.2 Terapias e exercícios de relaxamento
Os métodos adotados para o tratamento do DORT podem incluir
sessões de fisioterapia, técnicas de relaxamento, novidades como a
miofascioterapia, métodos de reeducação postural global (RPG). A massoterapia,
a hidroterapia e a termoterapia reabilitam os movimentos e minimizam
edemas10,23.
41
Os exercícios fisioterápicos devem ser inversamente proporcional à
intensidade e ao número de músculos envolvidos. Para o sucesso, a terapia
fisioterápica deve ser mais passiva de início, pois os músculos estão
comprometidos10.
A acupuntura é uma técnica milenar chinesa altamente difundida e que
pode ser usada na técnica tradicional ou em versões mais modernas, como
eletroacupuntura ou laserterapia, restabelecendo o equilíbrio energético,
relaxando os músculos, tendões e ligamento, estimulando o sistema que suprime
a dor, propiciando ação antiinflamatória10,23.
A Reeducação Postural Global – RPG – é um trabalho de correção
postural através de alongamento. É também preventiva e pode evitar o risco de
uma cirurgia. Apesar de ser uma técnica alternativa, assim como a acupuntura, é
cada vez mais difundida. O tratamento incide sobre os músculos da estática, os
músculos inspiradores e os músculos suspensores, que devem ser alongados10,23.
O Lian Gong é uma ginástica terapêutica que fortalece a musculatura
de todo o corpo e que também pode ser usada como tratamento. Os melhores
movimentos contra o DORT são os da primeira série, que visam desbloquear a
musculatura do pescoço e do ombro. Para prevenir e se recuperar do DORT, os
mestres de Lian Gong recomendam comer e respirar bem 10.
2.11.3 Terapia cirúrgica
As cirurgias não são recomendadas como a primeira opção de
tratamento, pois podem causar seqüelas ainda piores que a própria doença10.
Observa-se na prática que a maioria dos casos de DORT é resolvida através de
medidas puramente clínicas, sem necessidade de cirurgia. Deve-se começar
sempre com tratamento conservador, com imobilização e medicação4. Cirurgias
só devem ser realizadas em casos especiais6.
Sobretudo quando se cogita a possibilidade de intervenção cirúrgica,
devem-se aprofundar as pesquisas diagnósticas até o pleno esclarecimento dos
42
fatores e mecanismos etiopatogênicos envolvidos. A necessidade de cirurgia só é
confirmada em casos com diagnóstico conclusivo em que essa intervenção é a
única medida capaz de restituir a capacidade funcional e diminuir a dor4,7,
devendo haver uma estratégica cirúrgica bem definida e prognóstico favorável4.
A cirurgia consiste na abertura das bainhas tendinosas e limpeza dos
depósitos de cálcio ou fibrina que provocam o espaçamento dessas e é indicado
para tendinites e tenossinovites7.
Para o sucesso das medidas adotadas no tratamento, os pacientes
precisam ter participação ativa, adquirindo uma maior conscientização corporal,
aprendendo a conhecer e trabalhar os seus próprios limites e as adaptações nas
atividades de vida diária e prática. Devem refletir sobre a história profissional,
resgatando as expectativas pessoais e o processo saúde – trabalho e voltar a
investir em projetos futuros23.
Após o tratamento é imprescindível que o paciente volte às suas
atividades, porém com alterações nas situações antes promotoras ou
contribuintes da patologia, buscando a reestruturação das condições de trabalho7.
Este retorno ao ambiente de trabalho deverá ser lento e gradual, acompanhados
de exercícios obrigatórios e modificações na jornada de trabalho, além da
correção da postura, adequação do ferramental – como por exemplo o uso de
curetas periodontais afiadas – às condições de trabalho, proibição ou limitação de
horas extras e acompanhamento técnico e psicológico7.
2.12 Prevenção
O simples fato de sentir dor após um dia intenso de trabalho não
significa que a pessoa seja portadora do DORT, pois a mesma normalmente
desaparece com repouso adequado58. O distúrbio só se configura se, ao invés de
uma dor temporária que vai embora em alguns dias, surgir um foco dolorido
persistente. Por isso a prevenção e o diagnóstico precoce são as maiores armas
de que dispomos6.
43
Para prolongar o tempo de vida útil do profissional, este deve se cuidar
desde jovem, já que recuperar a saúde é muito mais difícil que manter. Uma vida
saudável tem que se basear em boa alimentação, condições de trabalho,
equilíbrio psicológico e atividade física23.
A adoção de certas medidas preventivas pode evitar o surgimento do
DORT. Dentre elas, o repouso de 10 minutos em cada hora para o repouso de
músculos e tendões, exames médicos periódicos e a diminuição do ritmo de
trabalho tão logo surja qualquer sintoma. Na odontologia, recomenda-se repouso
entre o atendimento de um paciente e outro. Alongamento e exercícios para mãos
e dedos são também excelentes aliados contra esse mal6.
2.12.1 Fatores ligados ao ambiente de trabalho
O local de trabalho deve ser planejado de forma a assegurar ao
cirurgião-dentista e ao paciente condições adequadas de conforto e segurança.
Aspectos relacionados à umidade, calor, ventilação, ruído e iluminação devem
obedecer aos padrões legais. O mobiliário e os equipamentos devem
proporcionar condições de boa postura, visualização e operação, além de
conforto para o paciente1,20,22.
O uso de instrumentais ergonomicamente bem dimensionados para o
tamanho das mãos e dedos do operador, adequar a altura do campo de trabalho
do profissional para eliminação de esforços adaptativos, evitar permanecer em
uma única posição por um longo período de tempo, manter os instrumentais que
serão utilizados dentro da área de alcance das mãos, à direita e à frente do
operador também são medidas preventivas a serem adotadas42.
A altura do mocho é determinada pelas características físicas do
usuário e da superfície de trabalho. Reguláveis ou fixos, todos deverão ter
encosto para proteção da região lombar. As pernas devem formar um ângulo de
90º e os pés deverão estar plenamente apoiados no chão20,22.
44
A posição da cadeira deve permitir postura confortável aos membros
superiores, sem interferir no espaço necessário à acomodação das pernas22.
Deve-se procurar trabalhar com visão indireta (espelho) afim de evitar inclinação
da coluna trabalhar com os braços paralelos ao tronco, evitando assim as
bursites.
A mesa clínica deverá ser ampla o bastante para conter equipamentos
de modo a garantir a realização de tarefas e permitir o apoio de mãos e braços.
Objetos e equipamentos de uso freqüente devem ficar em áreas de fácil acesso,
para serem alcançados com os cotovelos junto ao corpo e, os de menor uso, com
os braços estendidos20,22. Para um melhor rendimento do trabalho, os
movimentos do cirurgião-dentista devem se restringir aos movimentos de dedos,
punhos e antebraços, eliminando-se ao máximo os movimentos de braço e
excluindo por completo os do corpo todo1.
2.12.2 Fatores ligados à organização do trabalho
Um sistema de trabalho efetivo deve satisfazer os requisitos técnicos e
organizacionais, bem como as necessidades sociais e pessoais dos indivíduos
que trabalham nesse sistema. O desempenho profissional varia de um indivíduo
para outro e num mesmo indivíduo em diferentes momentos. O ritmo e a carga de
trabalho devem levar em conta essas particularidades22.
Certas medidas preventivas devem ser adotadas para prevenir o
aparecimento do DORT: instituir pausas durante a jornada, onde cabíveis, para
repouso e relaxamento muscular; evitar prolongamento de jornada de trabalho
nas tarefas que exijam esforços repetitivos de forma continuada; incorporar uma
variedade de tarefas na mesma função: quando possível, deve-se mesclar tarefas
repetitivas com carga estática e outras não repetitivas, além de executar
movimentos contrários aos da tarefa, para redução da fadiga muscular; não
acumular atividades; ficar atento a posições viciosas e posturas inadequadas –
sobrecarga das articulações; estabelecer um ambiente de trabalho agradável,
evitando-se pressão por produção para reduzir fatores de stress nas situações de
45
trabalho; avaliações médicas periódicas ou logo que surja qualquer sinal ou
sintoma indicativo do DORT22.
Outras recomendações para o ambiente de trabalho são: usar a
flexibilidade postural, levantar-se de vez em quando, andar um pouco; identificar
as posições forçadas e incorretas no trabalho, e adotar posturas corretas;
procurar conhecer recursos para conforto no consultório2.
Uma postura correta aumenta a eficiência e reduz os riscos de
distúrbios ocupacionais. A postura correta não significa uma única posição rígida:
ela compreende o posicionamento natural e relaxado do corpo, permitindo
liberdade e variação de movimentos22.
ECCLES e DAVES59 afirmam que é melhor que a cadeira esteja
horizontal, e não a 30º. A posição mais comum, a de 60º, é má, tanto para o
acesso a boca do paciente como para a postura do dentista. Em geral, é melhor
que a cabeça do paciente esteja virada para a frente e não para a esquerda ou
para a direita, apesar de, no tratamento de certas cavidades, estas últimas
posições serem necessárias. O operador deve trabalhar nas posições de “9
horas” ou de “12 horas”, mas não na posição de “3 horas”. Aconselham ainda
que, estando o paciente em posição fortemente reclinada, o punho da peça de
mão (“caneta”) deve ser posicionado na linha média acima do paciente, devendo
o dentista ocupar a posição de “9 horas” ou de “12 horas”.
Auxiliares de dentista podem constituir importante auxílio na prevenção
das doenças profissionais por agentes mecânicos. KILPATRICK60 diz que
auxiliares de dentista constituem um importante auxílio na prevenção das
doenças profissionais por agentes mecânicos, pois dentistas que trabalham com
auxiliares ficam mais relaxados e apresentam menos fadiga, uma vez que podem
concentrar sua atenção exclusivamente na boca do paciente, sem necessidade
de movimentação para a obtenção de instrumentos ou para preparação de
material.
46
ARNOLD61 afirma que a presença de auxiliar redunda em dois
benefícios: de um lado, maior eficiência de trabalho, e, de outro, posicionamento
adequado do dentista.
Os dentistas que trabalham com auxiliar, provavelmente a esmagadora
maioria, tem o benefício de suas contribuições não só para a eficiência de sua
prática, mas também para o seu bem estar22.
2.12.3 Recomendações sobre atividades domésticas
Algumas atividades domésticas devem ser evitadas, principalmente
caso o profissional já esteja apresentando sinais e sintomas do DORT. Desse
modo, atividades como tricô ou crochê, lavar roupa – principalmente esfregar e
torcer – ter contato com água fria, bater bolo, colocar objetos no alto de armários,
estender roupa no varal, segurar panelas pelo cabo – dar preferência às panelas
com alça dupla – lustrar móveis e fazer compras de supermercado usando a
cestinha, por exemplo, devem ser eliminadas ou reduzidas ao máximo2.
3 CONCLUSÃO
A Odontologia, pelas próprias características inerentes à profissão, é
uma atividade que expõe seus praticantes a Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho.
O membro superior é um conjunto mecânico delicado que se sofre um
mau uso crônico pode desencadear o DORT. Na gênese do DORT, vamos
encontrar o trabalho exercido em más condições ergonômicas, com limitada
diversificação de movimentos, com alta repetitividade e esforço, por longas
jornadas de trabalho e utilização de ferramental inadequado, além de fatores
psicológicos como tensão e estresse.
Uma vez negligenciadas atitudes que possam prevenir o
desenvolvimento da patologia, esta pode causar incapacidade temporária ou
47
mesmo permanente, ocorrendo em uma idade de alta capacidade de produção
profissional.
A incidência é maior em mulheres, e atinge a faixa etária de maior
produtividade.
Seu diagnóstico é essencialmente clínico, e os exames
complementares ajudam, mas não são necessariamente conclusivos. A
anamnese deve contemplar a história profissional, histórico clínico detalhado e
cuidadoso. As formas mais freqüentes são aquelas representadas por miosites e
tendinites que atingem os grupos musculares mais utilizados na execução da
tarefa profissional repetitiva e de esforço.
O tratamento da LER envolve aspectos médicos e, em grande número
de casos, readaptação profissional com mudança de função.
É necessário que o cirurgião-dentista seja visto como um todo e, a
partir daí, consiga despender algum tempo para a preservação da sua saúde,
prolongando com qualidade a sua vida útil.
SUMMARY Work Related Musculoskeletal Disorders in Dentistry. Risks of occupational diseases that affect the dentist’s upper limbs, shoulder, and neck are presented. The lesions, their causes and symptomatology, as well as resources of prevention and treatment are approached.
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.SAQUY, P. C., PÉCORA, J. D. A ergonomia e as doenças ocupacionais do
cirurgião-dentista. Ribeirão Preto: Dabi-Atlante, 1994. 31p.
2. REGIS FILHO,G.I.,LOPES, M.C. Aspectos Epidemiológicos e Ergonômicos de
Lesões por Esforço Repetitivo em Cirurgiões-Dentistas. Revista APCD,
v.51, n.5, p.469-475, set./out., 1997
3. INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR. LER – Você pode
virar essa página. São Paulo, ago., 1996. 22p.
4.NICOLETTI, Sérgio. L.E.R. – Lesões por esforço Repetitivo. In: SIMPÓSIO
INTERNACIONAL SOBRE LER: O Mal do Homem Moderno?, 1997, São
Paulo. Anais...São Paulo: Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional,1997.
p.2.
5.POI, W. R.; REIS, L. A. S.; POI, I. C. L. Cuide bem dos seus punhos e dedos.
Revista APCD, v.53, n.2, p.117-121, mar./abr., 1999.
6.ROBRAC. LER – O mal dos movimentos contínuos. n. 23, p. 4-5, jun. 1998.
7.CUNHA, C. E. G. C. et al. L.E.R. Lesões por esforços repetitivos – Revisão.
Rev. Bras. Saud. Ocup. ,v.20, n.76, p. 47-59, jul./dez., 1992
8.DORT ou LER [on line]. 1998. Disponível:
http://www.ergonomia.com.br [ capturado em 17 out.1999].
9.NICOLETTI, Sérgio. L.E.R. – Lesões por esforço Repetitivo. In: SIMPÓSIO
INTERNACIONAL SOBRE LER: O Mal do Homem Moderno?, 1997, São
Paulo. Anais...São Paulo: Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional,1997.
P.3-4.
49
10.LUDUVIG, M. M. DORT. Saúde é Vital, São Paulo, n. 174, p. 46-59, mar.,
1998.
11.OLIVEIRA, C. R. Lesões por Esforços Repetitivos (L.E.R.). Rev. Bras. Saud.
Ocup., v. 19, n. 73, p. 59-85 abr./ mai/ jun., 1991.
12.ARMSTRONG, T. J. et al. Ergonomics considerations in hand and wrist
tendinits - The journal of hand surgery. (Supp) 12A, nº 15, Part 2: p. 830-
837, set., 1987.
13.BRASIL. Ordem de Serviço n.º 606 de 5 de agosto de 1998. Aprova Norma
Técnica sobre Distúrbios osteomusculares Relacionados ao Trabalho –
DORT. Diário Oficial da União, Brasília, n.158, p. 26-38, 19 abr. 1998.
Seção 1.
14.DISTÚRBIOS Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT [ on line].
1999. Disponível : http://wwwtjsc6.tj.sc.gov.br/inftj/medicina2.jpg [capturado
em 18 out.1999].
15.NICOLETTI, S. SESC on line. L.E.R. [on line]. 1999. Disponível:
http://sesc.uol.com.br/sesc/convivencia/ler [ capturado em 20 out. 1999].
16.MINISTÉRIO Público do Trabalho e a DORT [on line]. 1998. Disponível:
http://www.prt15.gov.br/publicacao/dort.html [ capturado em 18 out.1999]
17.CUT. As LER/DORT no Brasil. [on line]. 1998. Disponível:
http://www.cnbcut.com.br/social/ts2.htm [capturado 17 out.1999]
18. XIMENES, A.C. L.E.R. – Lesões por esforço Repetitivo. In: SIMPÓSIO
INTERNACIONAL SOBRE LER: O Mal do Homem Moderno?, 1997, São
Paulo. Anais...São Paulo: Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional,1997.
p.8-10
50
19.MURRAY, K. The organization of occupational health services in places of
employment – ILO Recommendation n.º 112. In: INTERNACIONAL
CONGRESS ON OCCUPATIONAL HEALTH, 13º, New York, 1960.
Proceeedings. New York, p. 139-42, 1961.
20.CONFEDERAÇÃO NACIONAL DOS BANCÁRIOS. Cartilha do Trabalhador –
Programa de prevenção e acompanhamento de L.E.R/D.O.R.T. São
Paulo, nov., 1998. 37p.
21.COUTO, H. A. Doenças Profissionais. Guia prático de tenossinovites e outras
lesões de origem ocupacional. Asta Médica, v.1-5, 1994.
22.COMISSÃO PARITÁRIA DE SAÚDE DO TRABALHO. LER – Manual de
Prevenção. abr. ,1998. não paginado.
23.LUSVARGHI, L. Cuide-se bem: profissional saudável não tem idade. Revista
APCD, v.53, n.2, p.89-100, mar./abr., 1999.
24.MATTA Jr., Rames. Eficácia dos métodos diagnósticos para LER. In:
SIMPÓSIO INTERNACIONAL SOBRE LER: O Mal do Homem Moderno?,
1997, São Paulo. Anais...São Paulo: Centro Brasileiro de Ortopedia
Ocupacional,1997. P.3-4.
25.DAVIDOVE, D. M. Dentistry, self-esteem and criticism. N. Y. State Dent. J., v.
62, n. 4, p. 43-45, Apr., 1966.
26.PONTES, J. F. Integração dos sistemas nos planos somático e psico-social. In:
Apostila do curso de psicologia médica, abordagem sócio-pssicosomática
do Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisa em Gastroenterologia –
IBEPEGE - São Paulo, 1986. apud RODRIGUES, A. L., FRANÇA, A. C. L.
G. L.E.R. Lesões por esforço repetitivo. São Paulo: Bristol-Myers Squibb
Brasil, 1996. p.12 (Literatura técnica continuada de L.E.R., n.3)
51
27.CLOUTMAN, G. W. The problem of fatigue in dentistry. Brit. Dent. J., v. 114,
p. 317-321,1963.
28.KHALIL, T. M. Dentistry: a growing domain for ergonomics. Ergonomics, v. 17;
p. 75-86, 1974.
29.FOX, J. G.; JONES, J. M. Occupational stress in dental practice. Brit. Dent. J.,
v. 123: p. 465-473, 1967.
30.NOGUEIRA, D. P. Riscos Ocupacionais de Dentistas e sua Prevenção. Rev.
Bras. Saud. Ocup., v.11, n.41, p. 16-24, jan./fev./mar., 1983
31.ECCLES,J. D. Skin conductance changes in dentists and patients during
conservation treatment. Dent. Practit. Dent. Rec., v. 21, p. 221-225, 1971.
32.NIETO ZAPATA, O. Riesgos ocupacionales en salud oral. Efectos nocivos y
prevencion. Bol. Epidemiol. Antioq., n. 4, p. 214-217, octubre-noviembre-
diciembre, 1986.
33.GARCIA, K. A. L.E.R.: uma abordagem bio-psico-social. São Paulo, 1996.
Monografia (Linguagem Corporal) – Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID.
34.BRISTOL-MYERS SQUIBB BRASIL. Quais os fatores de risco que
aumentam as chances de desenvolver LER? São Paulo, 1997.
35.ARMSTRONG, T.J.; CHAFFIN, D.B. Carpal Tunnel Syndrome and select
personal attributes. J. Occup. Med, v.21, n. 7, p. 481-486, Jul., 1979.
36.BAUER, M. E. Carpal Tunnel Syndrome. An occupational risk to Dental
Hygienist. Dent. Hyg., p 218-221, May, 1985.
37.FALKENBURG S. A. Choosing hand split to aid Carpal Tunnel Syndrome
Recovery. Occup. Health & Safety, v. 57, n.9, p. 60-64, Sept., 1988.
52
38.PHALEN G. S. Reflections on 21 year’s Experience with Carpal-Tunnel
Syndrome. JAMA, v. 212, n. 8, p. 1365-1367, May.,1970.
39.SCHLIM, C. It’s in your hands. Dent. Ec., p. 25-31, Oct., 1990
40.SCHOTTLAND, J. R. et al. Median nerve latencies in poultry processing
workers: An approach to resolving the role of industrial “cumulative trauma”
in the development of Carpal Tunnel Syndrome. J. Occup. Med., v. 33, n.
5, p. 627-631, May., 1991.
41.SILVERSTEIN, A.; FINE, L. J.; ARMSTRONG, T. J. Occupational factors and
Carpal Tunnel Syndrome. Am. J. Ind. Med., v. 11, p. 343-358, 1987.
42.LOPES,A.;VILLANACCI NETO,R. A Síndrome do Túnel Carpal: um risco
profissional. Revista APCD, v.48, n. 6, p.1545-1552, nov./dez.,1994.
43.CONFEDERAÇÃO NACIONAL DOS BANCÁRIOS. Instituto Nacional de
Saúde do Trabalho. A Saúde no trabalho bancário. São Paulo, jul., 1993.
123p.
44. NICOLETTI, Sérgio. L.E.R. – Lesões por esforço Repetitivo. In: SIMPÓSIO
INTERNACIONAL SOBRE LER: LER 2000 – Tendências. 1997, São
Paulo. Anais...São Paulo: Centro Brasileiro de Ortopedia
Ocupacional,1997. P.2-4.
45.BRAWNE, C. D. et al. Occupational repetition strain injuries – Guidelines for
diagnosis and management. The Med. J. Aust. ,v. 17, p. 329-332. 1984.
46.LECH, O.; HOEFEL, M. G. Protocolo de investigação das Lesões por
Esforços Repetitivos (L.E.R.). Rhodia Farma Ltda, 1992.
47.COUTO, A. L. P.; STOLNICKI, B. Síndrome do túnel carpiano. A Folha
Médica, v. 85, n. 1, p. 553- 556, Jun., 1982.
53
48.DOIGNON, J. et al. Contribution à l’étude du syndrome du canal carpien. A
propos de 151 cas retrouvés dans um service de neurologice de la région
bordelaise. Arch des Malad Prof de Med du Trav et Sec. Soc, v. 50, n.3,
p. 814-815, Mars, 1989.
49.JETZER, T. C. Use of vibration testing in the early evaluation workers with
Carpal Tunnel Syndrome. J. Occup. Med., v. 33, n. 2, p. 117-120,
Feb.,1991.
50.BARNHART, S. et al. Carpal Tunnel Syndrome among ski manufacturing
workers. Scand. J. Work Environ Health, v.17, p. 46-52, 1991.
51.SATO, L. et al. Atividade em grupo com portadores de L.E.R. e achados sobre
a dimensão psicossocial. Rev. Bras. Saud .Ocup., v. 21, n. 79, p. 49-62,
jul./ago./set. 1993.
52.FUNDACIÓN EUROPEA PARA LA MEJORA DE LAS CONDICIONES DE
VIDA Y DE TRABAJO. Evaluación de las condiciones de trabajo –
práticas europeas. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las
Comunidades Europeas, 1996. 130p.
53.OLIVEIRA, R. et al. Terminais e saúde: as explicações devidas. Proteção, v.
1, n. 6, p. 30-44, 1989.
54.ROCHA, L. E. M. et al. Lesões por esforço de repetição: análise em 166
digitadores de um centro de computação de dados. Rev. Bras. Ortop., v.
21, p. 115-119, jul./ago. 1986.
55.SIKORSKI, J. M. The orthopaedic basis for repetitive strain injury. Aus. Fam.
Phy., v. 17, n. 2, p. 81-83, 1998.
56.BARNARD, Christian. et al. A máquina humana. Editora JB. 1982.
54
57.ASSUNÇÃO, A. A. et al. Rev. Bras. Saud. Ocup., v. 21, n. 80, p. 13-22,
out./nov./ dez., 1993.
58.BRISTOL-MYERS SQUIBB BRASIL. L.E.R. – tudo o que você nunca soube
sobre uma doença que ainda não conhece, mas pode ter. São Paulo,
1997.
59.ECCLES, J. D.; DAVES, M. H. A study of operating positions in conservative
dentistry. Dent. Practit. Dent. Rec., v. 21: p. 43-48, 1970.
60.KILPATRICK, H. C. Production increases due to chairside assistance. J. Amer.
Dent. Ass., v. 82: p. 1367-1372, 1971.
61.ARNOLD, G. T. E. R. Extended duties of dental auxiliaries increase efficiency.
Quintess. Int., 1: v. 65-72, p. 77-78, 1970.
62.ALBERT, S. B. Identifying Dentistry’s Ills. N. Y. State Dent. J. apr., 1998.