nyeri kepala faiz
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
1/31
NYERI KEPALA ( Cephalgia)
Definisi
cephalgia adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbitomeatal
Klasifikasi
Klasifikasi ini berdasarkan Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders,
Cranial Neuralgia and Facial Pain
1. Migren
1.1. Migren tanpa aura (Migrain umum)
1.2. Migren dgn aura (Migrain klasik)
1.2.1. migren dengan aura khas
1.2.2. migren dengan aura berkepanjangan
1.3. Migren oftalmoplegia & komplikata
2. Nyeri kepala tegang otot
2.1. Nyeri kepala tegang otot episode
2.2. Nyeri kepala tegang otot kronik
3. Cluster headache syndrome
3.1. Cluster headache
3.2. Hemicrania paroxysmal menahun
4. Nyeri kepala pasca trauma
5. Arteritis temporalis
6. Nyeri kepala, pd proses desak ruang
SOL / P = Space Occupying Lesion / Process
7. Nyeri kepala, pd kelainan cervical ( 23 )
8. Neuralgia trigeminus
Patofisiologi
Sefalgia terjadi karena perangsangan terhadap struktur-struktur didaerah kepala & tengkuk yang
peka terhadap nyeri.
- Struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri-arteri (a.frontalis,
a.temporalis, a.occipitalis); saraf-saraf (n.frontalis, n.temporalis, n. occipitalis mayor /
minor) dan otot-otot (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis).
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
2/31
- Struktur peka nyeri intracranium : Duramater (sepanjang a.meningeal, sekitar sinus
venosus, di basis cranii & tentorium serebelli). Leptomening sekitar arteri besar di basis
cranii.Bagian.proximal atau basal dari arteri & vena otak serta saraf-saraf tertentu
(trigeminus, n.fasialis, n.glossofaringeus, n.vagus, nn.cervicalis).
Struktur yang tidak peka nyeri ialah: tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus
chroideus sebagian besar duramater & pia arachnoid yang meliputi konveksitas otak.
Diagnosis Banding
TTH(Tension Type Headache) Migrain Nyeri fasialis atipikal
Keluhan nyeri kepala
sudah berbulan atau
bertahun
Kepala berat, pegal,
seperti diikat tali yang
melingkari
kepala,kencang, dan
menekan
Nyeri kepala berdenyut
Bila berlangsung lama
dapat ditemukan daerah
yang membenjol, keras
dan nyeri tekan
Mual muntah
Vertigo
Lesu
Anoreksia
Nyeri kepala berdenyut,
unilateral, paroxysmal dan
periodik. Setelah serangan
penderita normal seperti
biasa / dapat bekerja
Disertai gejala gaster
(anorexia, nausea, nomitus)
Riwayat keluarga
Faktor presipitasi
Nyeri umumnya
kronik
Unilateral, kadang-
kadang bilateral
Tumpul, kadang-
kadang seperti
ditusuk-tusuk, dibakar
Lokasi : pipi, rahang
atas, gigi lalumenyebar ke bag.lain
kepala, leher dan bahu
Trigger zone : (-),
defisit motorik &
sensorik (-)
Dapat ada
hyperlacrimasi
Biasanya manifestasi
kecemasan kronik a/
depresi.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
3/31
Sulit konsentrasi
Terapi :
1. Fisioterapi : massage, kompres air hangat
2. Medika mentosa :
- Analgetik & mucle relaxant
- Suntikan analgetik lokal.
3. Psikoterapi bila faktor psikik mendasari.
VERTIGO
A. DEFINISI
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere = memutar. Vertigo ialah adanya sensasi
gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang
sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar (vertigo objektif) atau badan yang berputar
(vertigo subjektif). Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai
pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti berjungkir balik.
B. KLASIFIKASI
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh.
Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem
keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non
vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]).
Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum.Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3
kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori
keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada
kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula
pada otolit mengatur akselerasi linear.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
4/31
Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke
sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat
gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda. [Tabel 1 dan 2]
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular
Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular
Sifat vertigo
Serangan
Mual/muntah
Gangguan pendengaran
Gerakan pencetus
Situasi pencetus
rasa berputar
episodik
+
+/-
gerakan kepala
-
melayang, hilang
keseimbangan
kontinu
-
-
gerakan obyek visual
keramaian, lalu lintas
Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral
Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral
Bangkitan vertigo
Derajat vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Gejala otonom (mual,
muntah, keringat)
Gangguan pendengaran
(tinitus, tuli)
Tanda fokal otak
lebih mendadak
berat
++
++
+
-
lebih lambat
ringan
+/-
+
-
+
Berdasarkan awitan serangan, vertigo dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu
paroksismal, kronik, dan akut. Serangan pada vertigo paroksismal terjadi mendadak, berlangsung
beberapa menit atau hari, lalu menghilang sempurna. Suatu saat serangan itu dapat muncul lagi.
Namun diantara serangan, pasien sama sekali tidak merasakan gejala. Lain halnya dengan
vertigo kronis. Dikatakan kronis karena serangannya menetap lama dan intensitasnya konstan.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
5/31
Pada vertigo akut, serangannya mendadak, intensitasnya perlahan berkurang namun pasien tidak
pernah mengalami periode bebas sempurna dari keluhan. Demikian papar Abdulbar. [Tabel 3]
Jenis Vertigo
Berdasarkan Awitan
Serangan
Disertai Keluhan
Telinga
Tidak Disertai Keluhan
Telinga
Timbul Karena
Perubahan Posisi
Vertigo paroksismal Penyakit Meniere,
tumor fossa cranii
posterior, transient
ischemic attack (TIA)
arteri vertebralis
TIA arteri vertebro-
basilaris, epilepsi,
vertigo akibat lesi
lambung
Benign paroxysmal
positional vertigo
(BPPV)
Vertigo kronis Otitis media kronis,
meningitis tuberkulosa,
tumor serebelo-pontine,
lesi labirin akibat zat
ototoksik
Kontusio serebri,
sindroma paska
komosio, multiple
sklerosis, intoksikasi
obat-obatan
Hipotensi ortostatik,
vertigo servikalis
Vertigo akut Trauma labirin, herpes
zoster otikus, labirinitis
akuta, perdarahan
labirin
Neuronitis vestibularis,
ensefalitis vestibularis,
multipel sklerosis
-
Vertigo dapat dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebabnya, yaitu :
1. Vertigo laryngea, yaitu pusing karena serangan batuk.
2. Vertigo nocturna, yaitu rasa seolah-olah akan terjatuh pada permulaan tidur.
3. Vertigo ocularis, yaitu pusing karena penyakit mata, khususnya karena kelumpuhan atau
ketidakseimbangan kegiatan otot-otot bola mata.
4. Vertigo rotatoria, yaitu pusing seolah-olah semua di sekitar badan berputar-putar.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
6/31
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala vertigo dapat bervariasi tergantung berat ringannya. Gejala yang dapat dirasakan
antara lain:
Tempat anda berpijak terasa berputar atau bergerak-gerak
Mual
Muntah
Sulit berdiri atau berjalan
Sensasi kepala terasa ringan
Tak dapat memfokuskan pandangan
Fungsi keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, yaitu sistem vestibular, sistem
visual, dan sistem somatosensorik atau proprioseptik. Vertigo muncul jika ada gangguan pada
salah satu atau lebih dari ketiga sistem keseimbangan itu. Sistem vestibular bertanggung jawab
untuk mengintegrasikan rangsangan terhadap indera dengan pergerakan tubuh serta menjaga agar
suatu obyek berada dalam fokus penglihatan saat tubuh bergerak.
Saat kepala bergerak, informasi disampaikan ke labirin, suatu organ di telinga bagian
dalam berupa tiga saluran berbentuk setengah lingkaran yang dikelilingi cairan. Labirin lantas
menyalurkan informasi gerakan ke saraf vestibular atau nervus VIII yang kemudian membawa
informasi ke batang otak, dilanjutkan sampai ke serebelum (bagian otak yang mengontrol
koordinasi, keseimbangan, pergerakan, tekanan darah, dan kesadaran).
Jika ada gangguan pada sistem ini, yang lazim disebut vertigo vestibular, dunia akan
terasa seperti berputar. Serangan vertigo jenis ini umumnya terjadi secara mendadak, bersifat
datang-pergi (episodik), disertai rasa mual/muntah, kadang-kadang ada denging di telinga.
Pencetus serangan ini adalah gerakan kepala.
Vertigo vestibular dibedakan menjadi tipe sentral, gangguan terjadi pada batang otak
sampai otak besar.
Yang kedua adalah tipe perifer, gangguan terletak pada batang otak sampai labirin di
telinga bagian dalam. Penyebab vertigo vestibular antara lain trauma kepala, infeksi otak, tumor,
infeksi sekitar sinus atau lainnya (flu, pilek, diare), remote efek (reaksi terhadap infeksi yang
menyebabkan vertigo). Gejala vertigo vestibular perifer adalah pandangan kabur, letih, lesu,
sakit kepala, detak jantung cepat, kehilangan keseimbangan, kehilangan konsentrasi, nyeri otot
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
7/31
terutama di leher dan punggung, mual, muntah, kemampuan kognitif menurun, serta sensitif
terhadap cahaya dan bunyi. Adapun gejala vertigo vestibular sentral antara lain diplopia
(pandangan ganda), sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, koordinasi tubuh menurun, mual
dan muntah, serta lemas.
Pada vertigo nonvestibular, sensasi yang dirasakan penderita adalah melayang,
bergoyang, atau sempoyongan. Serangan biasanya terjadi terus-menerus, tetapi tidak ada mual
maupun muntah. Vertigo akibat gangguan sistem visual biasanya dicetuskan oleh situasi yang
ramai, banyak orang atau benda lalu lalang. Pada gangguan sistem somatosensorik/proprioseptik
atau gangguan pada saraf sumsum tulang belakang, misalnya gangguan pada saraf tepi berupa
kaki baal atau pundak kaku, impuls gerakan terlambat diterima otak besar.
Akibatnya, keseimbangan penderita terganggu dan termanifestasi sebagai vertigo. Gangguan
baal biasanya dialami penderita diabetes. Adapun leher kaku (cervical tension) umumnya dialami
mereka yang bekerja di belakang meja.
D. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama yaitu kausal, simtomatik dan
rehabilitatif. Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak
bersifat simtomatik dan rehabilitatif. Terapi simtomatik bertujuan meminimalkan 2 gejala utama
yaitu rasa berputar dan gejala otonom. Untuk mencapai tujuan itu digunakanlah vestibular
suppresant dan antiemetik. Beberapa obat yang tergolong vestibular suppresant adalah
antikolinergik, antihistamin, benzodiazepin, calcium channel blocker, fenotiazin, dan histaminik.
Antikolinergik bekerja dengan cara mempengaruhi reseptor muskarinik. Antikolinergik
yang dipilih harus mampu menembus sawar darah otak (sentral). Idealnya, antikolinergik harus
bersifat spesifik terhadap reseptor vestibular agar efek sampingnya tidak terlalu berat.
Sayangnya, belum ada.
Benzodiazepin termasuk modulator GABA yang bekerja secara sentral untuk
mensupresi repson dari vestibular. Pada dosis kecil, obat ini bermanfaat dalam pengobatan
vertigo. Efek samping yang dapat segera timbul adalah terganggunya memori, mengurangi
keseimbangan, dan merusak keseimbangan dari kerja vestibular.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
8/31
Antiemetik digunakan untuk mengontrol rasa mual. Bentuk yang dipilih tergantung
keadaan pasien. Oral untuk rasa mual ringan, supositoria untuk muntah hebat atau atoni
lambung, dan suntikan intravena pada kasus gawat darurat. Contoh antiemetik adalah
metoklorpramid 10 mg oral atau IM dan ondansetron 4-8 mg oral.
Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan kompensasi
sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Mekanisme kerja terapi ini adalah
substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu,
mengaktifkan kendali tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual dan somatosensorik,
serta menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang
diberikan berulang-ulang.
Tabel 4. Terapi Obat Antivertigo
Golongan Dosis oral Antiemetik Sedasi Mukosa
Kering
Ekstrapiramidal
Flunarisin
Sinarizin
Prometasin
Difenhidrinat
SkopolaminAtropin
Amfetamin
Efedrin
Proklorperasin
Klorpromasin
Diazepam
Haloperidol
Betahistin
Carvedilol
Karbamazepin
Dilantin
1x5-10 mg
3x25 mg
3x25-50 mg
3x50 mg
3x0,6 mg3x0,4 mg
3x5-10 mg
3x25 mg
3x3 mg
3x25 mg
3x2-5 mg
3x0,5-2 mg
3x8 mg
Sedang
diteliti
3x200 mg
3x100 mg
+
+
+
+
++
+
+
+++
++
+
++
+
-
-
-
+
+
++
+
+-
-
-
+
+++
+++
+++
+
-
+
-
-
-
++
+
++++++
+
+
+
+
-
+
-
-
-
-
+
+
-
-
--
+
-
++
+++
-
++
+
-
-
-
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
9/31
Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan, terapi fisik /
latihan dan olah raga. Dan jika keduat terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita
dianjurkan untuk terapi bedah.
Obat-obatan yang biasanya digunakan adalah
1. Antikolinergik / parasimpatolik
2. Antihistamin
3. Penenang minor dan Mayor
4. Simpatomimetik
5. Kombinasi tersebut di atas.
Berdasarkan hipotesis Kanalolithiasis, dapat digunakan teknik pley yaitu posisi kepala
45 derajat menoleh ke arah telinga yang sakit, kemudian pasien digerakkan dari posisi duduk ke
posisi Hallpike dengan telinga sakit di bawah. Pasien dapat dipertahankan dengan posisi ini
selama 3 menit dan kemudian kepala dengan lambat dirotasikan ke arah berlawanan dan
dipertahankan 4 menit lalu pasien didudukkan.
PARKINSON
DEFINISI
Penyakit Parkinson (paralysis agitans)atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus)
merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat
penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus
palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan
erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron
dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi
intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif
pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei,
nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial,
sistem saraf otonom.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
10/31
Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif progresif yang
berkaitan erat dengan usia. Secara patologis penyakit Parkinson ditandai oleh adanya
degenerasi neuron neuron berpigmen neuromelamin (ganglia basalis) terutama di
substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik
eosinofilik (lewy bodies).
Sedangkan Parkinsonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu
istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refkeks postural akibat penurunan kadar
dopamine, ini disebut dengan Sindrom Parkinson.
INSIDENSI
5 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul
sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara
keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di
Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 89
tahun.
KLASIFIKASI
Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu:
1. Parkinson primer/ idiopatik/ paralisis agitans. Sering dijumpai dalam praktek
sehari hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 hari dari 8 hari
kasus parkinson termasuk jenis ini.
2. Parkinson sekunder atau simptomatik. Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus,
pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Toksin seperti: 1-
methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), Mn, CO, sianida. Obat-
obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin
misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya
perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark
lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.
3.
Sindrom parkinson plus (Multiple System Degeneration). Pada kelompok ini
gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis
ini bisa didapat pada progessive supranuclear palsy, multiple system atrophy
(sindrom shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar degeneration,
perkinsonism-amyotrophy sindrome), degenerasi kortikobasal ganglionik,
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
11/31
sindrom demensia, hidrosefalus normotensif, kelainan herediter (Penyakit Wilson,
Penyakit Huntington, Parkinsonisme Familial dengan Neuropati Perifer).
PRESENTASI KLINIS
Empat tanda utama pada parkinson adalah bradikinesia, tremor, rigiditas, gait
disturbance. Kriteria primer untuk menegakkan diagnosa parkinson adalah dengan
melakukan pemeriksaan neurologis dan ditemukan 2 dari 4 tanda utama.
Bradikinesia
Merupakan gejala parkinson yang tersering, yaitu penurunan kemampuan untuk
melakukan gerakan (akinesia merupakan gejala yang parah), sehingga dapat
mempengaruhi beberapa fungsi motorik seperti mengancingkan baju atau menulis
tangan. Sebagian orang akan muncul gejala dengan wajah bertopeng tanpa
emosi, lembut dan tanpa ekspresi. Yang mana kemudian berhubungan denga
menurunnya penurunan frekuensi berkedip, suara yang seperti diredam, dan
proses menelan yang melambat. Umumnya disertai gaya berjalan menyeret,
dengan ayunan lengan yang menurun, TheMyersons sign, atauglabellar tap sign
adalah dengan meminta pasien melihat lurus kedepan, kemudian pemeriksa
mengetuk lembuttt dengan jarinya pada garis meedial diantara kedua alis mata.
RigiditasMerupakan tahanan atau resistensi terhadap gerakan pasif melewati seluruh
gerakan pada otot fleksor dan ekstensor. Hal ini mirip dengan spastisitas, yang
ditandai dengan resistensi awal terhadap gerakan pasif, diikuti dengan pelepasan
mendadak yang disebutfenomenapisau lipat (clasp-knife).
Tremor
Terjadi pada 75 % kasus. Biasanya menonjol saat istirahat dengan frekuensi 3-7
Hz. Meskipun gejala ini tidak mengganggu secara signifikan, namun membuat
pasien malu.
Gait disturbance, instabilitas postural atau keduanya
Biasanya terjadi pada tahap lanjut dari parkinson, ditandai dengan adanya
perubahan pada pusat gravitasi ditandai dengan jatuh kedepan (propulsi) atau
kebelakang (retropulsi) dan festination (diseret, didorong perlahan-lahan) petit pas
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
12/31
gait (langkah kecil). Bila gejala ini ditemukan pada awal parkinson, pikirkan
penyebab lain dari parkinson, termasuk cerebral supranuclear progressive(PSP)
dan multiple system atrophy(MSA).
DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :
1. Secara klinis
Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,
bradikinesia atau
3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan
postural.
2. Kriteria Koller
Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau
gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau
lebih.
Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang
(minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.
3. Kriteria Gelb & Gilman
Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :
1)
Resting tremor2) Bradikinesia
3) Rigiditas
4) Permulaan asimetris
Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :
1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama
2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama
3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama
4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.
Diagnosis possible : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana
salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala
kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap
levodopa atau dopamine agonis.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
13/31
Diagnosis probable : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan
tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan
respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.
Diagnosis pasti : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan
histopatologis yang positif.
TATALAKSANA PENYAKIT PARKINSON
Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan
secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk
menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang
timbul. Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan
yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru
dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, danslowness.
Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan
menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan
pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien
diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.
1. Terapi Obat-obatan
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:
a. Antikolinergik
Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk
mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan
pergerakan.
b. Carbidopa/levodopa
Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di
dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah
menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam
amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya
1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya
dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang
luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
14/31
Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase
inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai
neuron dopaminergik.
Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan.
Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya
secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan
efektivitasnya dan mengurangi efek sampingnya.
Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan
obat yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap
merupakan tulang punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat
levodopa, seorang penderita parkinson dapat kembali beraktivitas secara
normal.
Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai
memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak
mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini
mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu
pemakaiannya.Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki
susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi
dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal. Efek
samping levodopa dapat berupa:
1. Nausea, muntah, distress abdominal
2. Hipotensi postural
3. Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita
yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik
dopamine pada system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat
beta blocker seperti propanolol.
4.
Diskinesia.
Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak,
leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang
berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita
menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
15/31
tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku,
sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.
5. Abnormalitas laboratorium.
Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang
meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi
levodopa.
Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia
yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh.
Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama
semakin berkurang.Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal
pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan
tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti
dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.
Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini
dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan
pengobatan standar untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi
pengganti terhadap obat-obatan yang diminum.
c. COMT inhibitors
Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi
motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah
penghambat enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena
efek samping yang berlebihan seperti liver toksik, maka jarang digunakan.
Jenis yang sama, entacapone, tidak menimbulkan penurunan fungsi liver.
d. Agonis dopamine
Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax),
pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid
dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini
bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga
menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang
selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
16/31
serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa
dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang
diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik.
e. MAO-B inhibitors
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga
berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat
ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula
memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi
levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk
mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk mengaluskan
pergerakan.
Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi
monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan
dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya
mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Efek sampingnya
adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa dapat meningkatkan angka
kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan secara jelas.
f. Amantadine (Symmetrel)
Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.
g. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa
Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar
otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa
dekarboksilase. Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau
benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus
sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat
menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi
dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek
samping yang ditimbulkan oleh levodopa.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
17/31
2. Deep Brain Stimulation (DBS)
Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan
elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke
dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah
tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan
tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut
neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di
dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan.
Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi
ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini
memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping,
dokter menargetkan wilayahsubthalamic nucleus(STN) danglobus pallidus (GP)
sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada
penilaian klinis.
DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan
kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson.
DBS direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut
(stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa.
Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan
90%. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan
terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal
sehari-hari.
Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar
diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami
kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada
penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan
yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.
3. Terapi Suara
Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh
penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ).
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
18/31
LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa
alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency
auditory feedback(FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.
4. Terapi gen
Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi
gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke
bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan
memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid
decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA).
GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.
Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-
derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant
kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan
merangsang pembentukan L-dopa.
5. Pencangkokan saraf
Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel
stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan.
Percobaan pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-
placebo dengan pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan
peningkatan mutu hidup untuk pasien di bawah umur.
6. Operasi
Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya
levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di
mana terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan
stimulasi thalamik.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
19/31
7. Terapi neuroprotektif
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang
diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen
neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,
bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang
sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and
rasagiline), dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme
Q10.
8. Nutrisi
Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian
digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L-
Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70
% dalam mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting
dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%-60% gejala pada penelitian terhadap
110 pasien.
THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor
koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah
dibanding L-Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara
teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua
vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan
katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel.
Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja
yang mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang
memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.
9.
Non Farmakologik
1. Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya,
misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh.
Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga
dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
20/31
2. Terapi rehabilitasi Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan
kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit
serta mengatasi masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan,
Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan
diri (Activity of Daily Living ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan
yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan
psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat,
latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan
kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan
otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari
kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian
lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai
bermacam strategi, yaitu :
Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas
dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual
dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.
Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan
yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut
sesuatu dilantai.
Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri
dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada
dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat
ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau
melihat sekitar.
3. Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian,
status mental pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan
terapi rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
21/31
NYERI PUNGGUNG BAWAH
Definisi
Nyeri punggung adalah nyeri yang dirasakan di bagian punggung yang berasal dari otot,
persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang. Tulang belakang adalah
suatu kompleks yang menghubungkan jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan
semua struktur tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri punggung diakibatkan oleh
regangan otot atau tekanan pada akar saraf. Nyeri punggung adalah masalah yang sering
dirasakan kebanyakan orang dalam hidup mereka. Nyeri punggung biasanya dirasakan sebagai
rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan
postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau
mengangkat barang yang terlalu berat.
Klasifikasi
Nyeri punggung dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung terus menerus atau hilang
timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat menyebar ke area lain. Nyeri punggung
dapat bersifat tumpul, atau tajam atau tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat menyebar
sampai lengan dan tangan atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain selain nyeri.
Gejalanya dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan, dan mati rasa.
Nyeri punggung dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri punggung bagian tengah,
nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri pada tulang ekor. Nyeri punggung dapat dibagi
berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (12 minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12
minggu). Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu :
1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap nyeri yang
menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian punggung yang
sakit.
2. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis.
Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi dibarengi dengan nyeri
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
22/31
punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi tubuh tertentu. Pasien dapat juga
mempermasalahkan nyeri punggungnya saja.
3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau dialihkan ke bagian
bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas dapat
menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha, atau paha bagian atas. Penyakit yang
melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat menimbulkan nyeri alih ke bagian
bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi provokatif pada struktur
tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai
yang tidak mengikuti distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri
di bagian punggung dan tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.
4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang punggung region
lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau kontraksi
volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan) dapat
menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat
meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian
depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja biasanya tidak
bisa digunakan untuk membedakan nyeri sklerotomal dan radikulopati.
5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan dengan
banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur abnormal, otot
paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.
Etiologi
Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang belakang,
otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang menyokong tulang belakang.Kelainan tersebut antara lain :
1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis, kiposkoliosis,
spina bifida, gangguan korda spinalis.
2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
23/31
3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik osteoporosis,
infiltrasi neoplastik, steroid eksogen.
4. Herniasi diskus intervertebral.
5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis dengan
klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi atlantoaksial (misalnya
arthritis reumatoid).
6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing
spondilitis, sindrom reiter).
7. Neoplasmametastasis, hematologic, tumor tulang primer.
8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis,
arachnoiditis lumbalis.
9. Metabolik: osteoporosis hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya penyakit
paget).
10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral.
11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura sakit, sindrom
nyeri kronik.
Patofisiologi
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat
menimbulkan iskemia.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
24/31
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan
hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan
mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-
hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.
Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, termik atau suhu, kimiawi dan campuran,
diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini
terjadi potensial aksi dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang berasal dari
reseptor ke ganglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok
neuron, yaitu: (a) yang berganti neuron di lamina I yang kemudian menyilang linea mediana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut system
neospinotalamik yang menghantarkan rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinaps di
lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinaps di
substantia retikularis batang otak dan di talamus. Sistem ini disebut system paleospinotalamik
yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Percobaan-percobaan decade terakhir menunjukkan adanya sistem nyeri yang desenden, yang
menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nucleus rafe magnus merupakan bagian penting
sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri.
Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. AwitanPenyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
25/31
2. Lama dan frekuensi serangan
Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
3. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke
iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
4. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita
HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan
memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
5. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan
berjalannya waktu. Harus dibedakan antara nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang
lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri
nyeri punggung lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala nyeri punggung
yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari
suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang
mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu
NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-
gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai
mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
26/31
mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akanmenyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio
sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada
tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
2. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
27/31
rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara
simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang
dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini
dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
3. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom
yang mempersarafinya.
4. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik
lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
5. Tanda-tanda rangsangan meningeal :
adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul
sampai 90 derajat lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan
ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri
akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque
yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi
diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
28/31
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita
yang tua dibandingkan dengan yang muda (
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
29/31
stimulasi galvanic, arus interferensial, arus mikro, stimulasi saraf transkutaneus elektrik,
stimulasi neuromuscular, (d) terapi olahraga: terapi rentang gerakan, program penguatan
(isometric, kinetik), program latihan aerobic, program latihan aqua, control neuromuscular,
koreksi postural, (e) magnet, (f) terapi meridian: akupunktur, elektroakupunktur, (g) terapj laser,
(h) terapi lingkungan:; biofeedback dan relaksasi, (i) intervensi edukasi, (j) terapi kombinasi atau
multimodalitas.
Terapi Farmakologis
1. Asetaminofen
Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai terapi lini pertama
didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi (rekomendasi A). Harus
diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver,
mengonsumsi obat tertentu (terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati
dapat terjadi pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat
secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor siklooksigenase-2
spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).
2. NSAID
Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti moderat pada nyeri
kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh sebagian besar pedoman pengobatan.
Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat yang sama. Mempertimbangkan manfaat
dibandingkan efek samping, American Geriatrics Society merekomendasikan COX-2 inhibitor
sebagai terapi lini pertama dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin
magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping
gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah daripada lebih
agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi lambung harus
dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien. NSAID harus dipertimbangkan ketika
peradangan diyakini memainkan peran penting dalam proses produksi nyeri.
3. Relaksan Otot
Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas (rekomendasi B). Sebuah
tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat berkualitas menunjukkan bahwa
cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo dalam pengelolaan nyeri leher dan punggung.
Namun, efeknya minimal dengan efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
30/31
hari pertama terapi. Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan
Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot lainnya. Relaksan
otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti tentang manfaatnya masih belum jelas.
4. Opioid
Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek opioid dalam berbagai
sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada penelitian acak berkualitas tinggi untuk
menunjukkan manfaat dan keamanan opioid jangka panjang untuk setiap indikasi pemberiannya.
Kegunaan opioid pada nyeri leher harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti
sembelit, sedasi, dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan opioid dalam
berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa sakit secara adekuat, dan ada
bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien dan memberikan peningkatan yang signifikan
dan berkelanjutan.
5. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan
Meskipun tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol untuk penggunaan agen ini secara
khusus pada nyeri leher, penggunaannya, terutama dalam nyeri kronis dan neuropatik, secara
didukung secara luas oleh berbagai literatur (rekomendasi A). Juga harus dicatat bahwa dalam
sindrom nyeri kronis, depresi sering terjadi bersamaan, dan pengobatan depresi secara agresif
sering memberikan bermanfaat.
6. Hipnotik sedatif
Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk menunjukkan
manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati nyeri. Selain menghilangkan
rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh kejang otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit
yang efektif.
7. Steroid
Injeksi steroid epidural adalah prosedur yang biasa dilakukan untuk nyeri leher radikuler dan
nyeri punggung bawah. Hasil uji coba dibagi antara hasil yang positif dan negatif. Perbedaan
hasil yang didapat merupakan akibat, setidaknya sebagian, dari penyakit yang berbeda antar
kelompok pasien dan perbedaan teknik. Uji coba terakhir dengan pemilihan pasien yang lebih
hati-hati dan teknik terstandar telah menunjukkan hasil yang lebih positif. Oleh karena itu
keputusan untuk mempertimbangkan penggunaan steroid epidural pada setiap pasien merupakan
latihan dalam penilaian klinis. Tidak ada ada alasan yang jelas dalam penggunaan injeksi steroid
-
8/10/2019 Nyeri Kepala Faiz
31/31
epidural pada nyeri nonradicular. Penggunaan steroid untuk nyeri radikuler harus jelas
(rekomendasi B). Beberapa pihak merekomendasikan penggunaan injeksi steroid epidural,
sedangkan yang lain tidak. Percobaan sederhana yang mempelajari manfaat klinis steroid
sistemik masih belum meyakinkan, dan uji klinis untuk membandingkan steroid oral dan
epidural masih belum ada. Injeksi steroid intraartikular belum terbukti dapat menghilangkan rasa
sakit jangka panjang yang efektif, dan penggunaan steroid tidak dianjurkan untuk mengobati
WAD kronis.