NYERI MIOFASIAL

Oleh:

dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M. Biomed, Sp. S

Putu Yonika Budiarisma

Shaantiieni Govindasamy

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/

RSUP SANGLAH

2017

KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puja dan puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena berkat rahmat-Nya tinjauan kepustakaan dengan judul “Nyeri Miofasial”

ini dapat selesai pada waktunya.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan kepustakaan ini.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada:

1. dr. AA Bagus Ngurah Nuartha, Sp.S(K) selaku Kepala Bagian/Kepala

SMF di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan saya

kesempatan untuk menyelesaikan karya tulis ini;

2. Dr.dr. Thomas Eko Purwata, Sp.S(K) selaku Kepala divisi Nyeri di Bagian

Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP

Sanglah Denpasar yang telah memberikan pengarahan, kritik, dan saran

dalam pembuatan tinjauan kepustakaan ini;

3. Seluruh pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah

membantu dalam penyusunan tinjauan kepustakaan ini.

Penulis menyadari laporan ini masih jauh dari kata sempurna sehingga

saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk

kesempurnaan tinjauan kepustakaan ini. Akhir kata, semoga tulisan ini dapat

bermanfaat bagi pembaca.

Om Shanti, Shanti, Shanti Om.

Denpasar, Mei 2017

DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN ......................................................................................... i

KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii

DAFTAR ISI …………………………………………………………………….iii

BAB 1 PENDAHULUAN……………………………………………………….4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI .................................................................................................... 7

2.2 EPIDEMIOLOGI ........................................................................................ 8

2.3 ETIOLOGI .................................................................................................. 8

2.4 PATOFISIOLOGI........................................................................................ 12

2.5 MANIFESTASI KLINIS ............................................................................. 17

2.6 DIAGNOSIS BANDING ............................................................................. 17

2.7 DIAGNOSIS ................................................................................................. 18

2.8 TATALAKSANA ......................................................................................... 18

2.9 PROGNOSIS………………………………………………………...........22

BAB 3 SIMPULAN……………………………………………………………23

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri menurut The International Association for the Study of Pain merupakan

bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi

kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.

Sindrom nyeri miofasial adalah suatu kondisi nyeri otot atau fasia, akut maupun

kronik, menyangkut fungsi sensorik, motorik, atau otonom yang berhubungan

dengan myofascial trigger points (MTrPs). Istilah nyeri miofasial dan nyeri

muskuloskeletal seringkali membingungkan dan tumpang tindih satu sama lain,

padahal nyeri muskuloskeletal adalah semua tipe nyeri yang terjadi di otot,

sedangkan nyeri miofasial merujuk pada sindrom spesifik yang disebabkan oleh

trigger points (TrPs) dalam otot atau fasia.1.2

Trigger points yang dimaksud adalah suatu titik atau

tempat yang hipersensitif atau hiperiritabel di struktur otot atau fasia yang

menegang dan menimbulkan nyeri lokal jika ditekan, dan jika cukup hiperiritabel

dapat menimbulkan nyeri menjalar serta fenomena otonomik. MTrPs sering

ditemukan di sekitar daerah leher dan punggung. MTrPs dapat dibagi menjadi dua

secara klinis, yaitu aktif atau laten.2,4,5

MTrPs aktif akan menimbulkan rasa nyeri spontan jika diprovokasi,

sehingga mencegah pemanjangan otot secara maksimal, melemahnya otot,

memediasi respon kedutan lokal bila distimulasi, dan menyebabkan nyeri alih di

area nyeri yang bersangkutan. MTrPs aktif dapat menimbulkan gangguan rentang

gerak sendi dan kelemahan. MTrPs aktif dikaitkan dengan sindrom nyeri

miofasial. MTrPs laten biasanya tidak bergejala, tidak menimbulkan nyeri pada

aktivitas sehari-hari, tetapi suatu ketika dapat terjadi nyeri apabila diberi stimulasi

eksternal, seperti dipalpasi, dan dapat teraktivasi jika otot tegang, lelah, atau

cedera. MTrPs laten dapat memiliki gejala klinis seperti MTrPs aktif, namun

kualitasnya lebih ringan, sehingga dapat dikatakan fase pre klinis dari sindrom

nyeri miofasial. MTrPs laten penting untuk diidentifikasi secara tepat untuk

mencegahnya berubah menjadi MTrPs aktif.3,4

Sindrom nyeri miofasial merupakan masalah kesehatan yang signifikan, dimana

85% populasi umum pernah mengalami nyeri miofasial pada satu waktu dalam

hidupnya dengan prevalensi per tahun sekitar 46%. Insiden antara laki-laki dan

perempuan hampir sama, yaitu 54% terjadi pada perempuan dan 45% laki-laki.

Salah satu studi menemukan bahwa TrPs merupakan sumber nyeri pada 30%

pasien yang datang dengan keluhan nyeri menuju layanan primer, dan menjadi

penyebab 85% pasien dengan keluhan nyeri mengunjungi layanan tersier.

Sindrom nyeri miofasial juga didiagnosis pada 21% pasien yang datang ke klinik

ortopedi dan 30% pasien yang mengunjungi dokter penyakit dalam. Studi

sebelumnya menemukan bahwa sindrom nyeri miofasial sebagai penyebab nyeri

yang paling umum di populasi klinik, dan bertanggung jawab atas 54,6% nyeri

kepala dan leher kronis, 85% pada nyeri punggung.

Studi lainnya menunjukkan MTrPs berhubungan dengan beberapa kondisi

nyeri, seperti migren, tension-type headache, gangguan temporomandibular, nyeri

leher, nyeri bahu, epicondylalgia, carpal tunnel syndrome, low back pain, nyeri

pelvis, dan sindrom whiplash.7 Sindrom nyeri miofasial terutama terjadi pada

rentang usia 30-60 tahun,2 dan lebih banyak terjadi pada individu yang kurang

beraktivitas.6

Sindrom nyeri miofasial seringkali tidak terdiagnosis, padahal merupakan

penyebab utama disabilitas kerja dan penyebab kedua

terbanyak disabilitas di Amerika Serikat.2,4 Sindrom nyeri miofasial, khususnya

jika sudah menjadi nyeri kronik, juga dapat menimbulkan berbagai gangguan

psikologis, seperti depresi dan cemas. Beberapa penelitian terakhir

mengindikasikan pasien dengan TrPs yang tinggi lebih sering mengonsumsi

psikotropika dibandingkan populasi umum.5,6

Kesalahan diagnosis atau kondisi yang tidak terdiagnosis pada sindrom

nyeri miofasial dapat terjadi akibat kurangnya pengetahuan terkait karakteristik

nyerinya, tidak adanya kriteria diagnostik yang divalidasi secara internasional,

dan seringkali tumpang tindih dengan gejala gangguan musculoskeletal lainnya.

Banyaknya kesalahan diagnosis juga karena kurangnya keterampilan palpasi

khusus pada praktisi kesehatan yang jarang diajarkan di kurikulum kedokteran.

Beberapa praktisi merasa bahwa kondisi ini kontroversial dan sulit untuk

didiagnosis dengan tes objektif atau pencitraan, sehingga ketika nyeri akut yang

menjadi kronik pada seorang pasien, praktisi kesehatannya menjadi bingung dan

mengabaikan kondisi otot sebagai penyebab dan mengobati kondisi lain, misalnya

masalah sendi yang lebih tampak pada pencitraan.3,5,6

Berdasarkan kondisi-kondisi di atas, maka penting untuk diketahui terkait

etiologi, patofisiologi, penegakkan diagnosis, terapi, serta prognosis sindrom nyeri

miofasial, karena sindrom nyeri miofasial tidak hanya terkait dengan penurunan

fungsi akibat nyeri musculoskeletal, namun juga dapat menimbulkan penurunan

kualitas kehidupan.4,5,6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Otot skeletal merupakan sistem organ manusia terbesar. Nyeri miofasial

berasal dari kata "Myo" yang erat hubungan dengan otot sementara "fascial"

mengacu pada jaringan yang menutupi otot. Bisa disimpulkan nyeri miofasial

sebagai nyeri yang berasal dari otot dan jaringan yang menutupi otot itu sendiri.

Sindrom nyeri miofasial adalah gangguan rasa sakit kronis dimana tekanan pada

titik sensitif pada otot anda yang dapat diklasifikasikan sebagai titik pemicu yang

menyebabkan rasa sakit pada bagian tubuh yang tampaknya tidak terkait. Titik

pemicu sering ditandai dengan dua kriteria utama dan dua kriteria sekunder.

Kriteria tipe utama, serat otot yang tegang atau taut band dapat dilokalisasi

dengan melakukan palpasi. Sedangkan kriteria sekunder, ada penurunan

kemampuan gerak otot dan ada respon kedutan lokal pada saat dilakukan insersi

dengan needle.

Titik picu biasanya dibedakan dengan tender poin, ada beberapa tinjauan

yang menyebutnya sebagai bagian dari satu spektrum klinis. Perbedaan yang

dilaporkan utama adalah titik pemicu menghasilkan rasa sakit yang berpola,

sedangkan titik tender menimbulkan rasa sakit di tempat palpasi. Poin pemicu

diklasifikasikan lebih lanjut sebagai aktif dan laten. Titik pemicu laten

menimbulkan sensasi yang menyakitkan hanya dengan dilakukannya kompresi

langsung. Titik pemicu aktif menimbulkan nyeri secara spontan dan juga dengan

kompresi. Hal ini juga dapat disimpulkan sebagai nyeri yang dirujuk dan istilah

deskriptif yang digunakan untuk menentukan kondisi nyeri otot muskuloskeletal

akut atau kronis. Karakteristik dilakukan dengan temuan sensorik, motorik, dan

otonom yang terkait dengan poin pemicu myofascial (MTrPs). Sindrom ini

akhirnya terjadi setelah kontraksi otot berulang yang mungkin disebabkan oleh

gerakan berulang sebelum pekerjaan atau hobi atau oleh ketegangan otot yang

berhubungan dengan stres. Sering kali melibatkan leher dan punggung.

Pengalaman rasa sakit adalah proses multidimensi yang mencakup komponen

sensorik dan persepsi sehingga dapat menyebabkan perilaku tidak menyenangkan,

yang semuanya melibatkan aktivasi berbagai area pada sistem saraf pusat dan

perifer. Sementara kebanyakan dari kita mengalami ketegangan otot,

ketidaknyamanan yang terkait. Dengan sindrom nyeri myofascial hanya bertahan

atau memperburuk situasi.1

2.2 EPIDEMIOLOGI

Studi prevalensi dari sindrom nteri miofasial masih terdapat banyak

kekurangan data dikarenakan oleh kurangnya konsensus tentang kriteria yang

digunakan untuk mendiagnosa. Belum ditemukan studi prevalensi sindrom nyeri

miofasial dalam populasi secara keseluruhan. Sindrom nyeri miofasial dengan

titik picu yang bersifat latent ditemukan sekitar 11 persen pada sekelompok orang

di Thailand. Pada penelitian yang dilakukan di Kanada ditemukan jumlah

prevalensi kasus nyeri musculoskeletal adalah sekitar 20 persen. Pada sebuah

rumah sakit universitas pendidikan kesehatan ditemukan pasien yang memiliki

keluhan nyeri sekitar 32 persen dari total sampel 172 pasien. Sebagian besar

penelitian prevalensi untuk sindrom nyeri miofasial dilakukan pada populasi

khusus. Sebuah studi dari 243 perempuan operator mesin jahit ditemukan

sindroma nyeri miofasial 15,2 persen pada otot leher dan bahu.2,3

2.3 ETIOLOGI

1. Taut Band

Penyebab titik pemicu adalah masalah spekulasi. Tampaknya terlihat dari

pemeriksaan klinis bahwa titik pemicu terbentuk sebagai titik pemicu laten

terlebih dahulu dan kemudian menjadi nyeri saat otot digerakkan. Urutan

kejadian ini diasumsikan karena titik pemicu laten ada tanpa rasa sakit

spontan. Selanjutnya, titik pemicu nyeri tidak terjadi kecuali di daerah

kekerasan otot, namun daerah kekerasan otot terjadi tanpa rasa sakit lokal

atau yang dirujuk. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa kekerasan otot atau

pita tegang yang terjadi tanpa rasa sakit adalah kelainan pertama, dan titik

pemicu aktif adalah tahap yang lebih aktif atau sekunder dari titik pemicu.

2. Sindrom Otak Terlalu Berguna dan Sindroma Myofascial Pain Syndrome

Pemikiran saat ini, sesuai dengan Hipotesis Terpadu yang Terintegrasi dari

Titik Pemicu, adalah bahwa iskemia lokal dikaitkan dengan perkembangan

akut titik pemicu dan dengan pemeliharaannya. Iskemia lokal merupakan

kompresi kapiler yang dihasilkan dari gaya yang dihasilkan di dalam pita

yang kencang. Pada gilirannya, pelepasan zat vasodilatasi seperti CGRP

dan zat P menyebabkan edema non inflamasi lokal yang selanjutnya

mengkompres kapiler dan berkontribusi pada iskemia yang sedang

berlangsung.

3. Persimpangan Neuromuskular: Peran Junction Neuromuskular dalam

Formasi Trigger Point

Trigger point pain tidak terjadi tanpa adanya taut band, seperti yang

dinyatakan di atas. Mekanisme nyeri lokal dan rujuk dipahami dengan

baik sebagai fenomena umum, berdasarkan pelepasan neurotransmitter

lokal, ion hidrogen, ion kalium, dan sitokin perifer, dan aktivasi neuron

nociceptive di tanduk dorsal secara terpusat. Penyebaran aktivasi neuronal

nociceptive secara segmental juga merupakan fenomena yang

digambarkan dengan baik, terlepas dari jaringan asalnya. Namun,

perubahan awal otot yang terkait dengan titik pemicu nampaknya

merupakan kelainan motorik, perkembangan band yang kencang.

Mekanisme pengembangan band yang tegang tetap menjadi masalah

spekulasi, dan belum terbukti. Peran modulasi simpatik SEA adalah

konsep yang paling penting, karena peran penting yang dimainkan oleh

sistem saraf simpatik dalam menjaga aktivitas listrik abnormal di titik

pemicu. Sebuah postsynaptic disfungsi otot yang meningkatkan

konsentrasi kalsium intraselular melalui saluran kalsium reseptor

Ryanodine yang bocor pada membran retikulum sarkoplasma, atau melalui

sistem messenger kedua yang dimediasi adrenergik yang melibatkan

protein kinase C dan siklik-AMP, yang memulai interaksi aktin myosin,

juga dapat menyebabkan kontraksi otot, Dan merupakan pertimbangan

tambahan untuk pengembangan kontraksi yang terus-menerus. Daerah

endapan otot dari persimpangan neuromuskular dianggap sebagai domain

disfungsi fisiologis yang menyebabkan perkembangan titik pemicu.

4. Sensitisasi Sensitivitas Peripheral pada Myofascial Pain Syndrom

Sensitisasi saraf perifer dikenal dengan baik dalam sindrom nyeri kronis

yang belum ditangani pada MPS dimana penekanan telah ditempatkan

lebih pada perubahan otot daripada di saraf. Meskipun demikian,

tampaknya masuk akal bahwa sensitisasi saraf perifer adalah konsekuensi

dari nyeri myofascial kronis seperti pada sindrom nyeri kronis lainnya.

Beberapa manifestasi syaraf MTrP jelas terkait dengan tulang belakang,

seperti gejala kedutan lokal. Penelitian lain menunjukkan bahwa ada

integrasi sentral pada tingkat sumsum tulang belakang pada model titik

pemicu hewan Peran saraf perifer pada sambungan neuromuskular dan

hubungannya dengan fungsi selada anterior di MPS, sedikit banyak

dipelajari. Satu studi tentang perubahan saraf pada MPS menunjukkan

bahwa jitter neuromuskuler dengan elektromiografi elektrik tunggal yang

dirangsang memiliki perbedaan bermakna berturut-turut yang signifikan

pada otot sikat trapezius dan lift pada subyek dengan MPS dibandingkan

dengan kontrol. Ketidakstabilan fungsi periferal perifer dapat dikaitkan

dengan degenerasi dan regenerasi aksonal motor perifer motorik, atau

degenerasi motor neuron dengan pengembangan reinnervasi agunan. Ini

berarti bahwa MTrP memiliki disfungsi motor perifer dan / atau sentral

yang kompleks serta kelainan sensorik dengan hipersensitisasi perifer dan

/ atau pusat.

5. Hipoksia dan Iskemia

Zona pemicu atau daerah myofascial bersifat hipoksia, konsisten dengan

konsep bahwa ada kompresi kapiler dan iskemia. Iskemia dan hipoksia

pasti terkait. Ada daerah desaturasi oksigen yang parah pada inti yang

diduga, dikelilingi oleh daerah peningkatan oksigenasi, seolah-olah intinya

adalah iskemik dan dikelilingi oleh zona hiperemik. Demikian juga, studi

suhu pada zona pemicu dilaporkan, menunjukkan adanya kenaikan suhu di

daerah titik pemicu. Ini akan konsisten dengan daerah hyperemic

sekitarnya zona pemicu, tetapi tidak konsisten dengan inti zona hipoksia

pemicu. Dengan berbagai tetapi alamat hanya jaringan titik pra-trigger,

dan bukan inti dari titik pemicu itu sendiri.

6. Biokimia dari Trigger Point Daerah

Peningkatan substansi P, CGRP, bradikinin, serotonin, dan sitokin

ditemukan di aktif titik pemicu relatif terhadap Konsentrasi lingkungan zat

ini titik di daerah laten dan otot yang normal memicu. Sebagai probe maju

Menuju titik pemicu, Konsentrasi sejumlah zat Peningkatan, Sampai

kedutan terjadi dan konsentrasi zat ini jatuh Menjelang berbagai standar,

tapi kemudian perlahan-lahan naik ke Konsentrasi tinggi awal selama 10

sampai 15 menit. PH wilayah titik pemicu rendah pada pH 4 sampai 5

Dibandingkan dengan pH normal 7.4. DEMIKIAN, pemicu titik aktif

Shows lokal Peningkatan substansi P lingkungan yang Bisa Meningkatkan

kebocoran kapiler Menyebabkan edema lokal, dan dapat mempotensiasi

aktivasi nociceptive perifer. Bradikinin ditinggikan zat lain Itu adalah

mempotensiasi reseptor nosiseptif. CGRP Juga meningkat, adalah reseptor

aktif Kedua sensorik pada sambungan neuromuskuler dan pada. pH rendah

dapat mencerminkan iskemia, dan dapat menghambat aktivitas

acetylcholinesterase. Peningkatan kadar sitokin Berkorelasi Dengan rasa

sakit lokal. The Konsentrasi beberapa zat ini berada pada daerah titik

pemicu Juga aktif ditinggikan Dibandingkan dengan daerah tidak ada titik

pemicu pada otot lokasi jauh. The Konsentrasi PALING zat ini meningkat

pada daerah tanpa titik pemicu di sebuah situs yang jauh di mata pelajaran

Dengan poin pemicu aktif Dibandingkan dengan subyek Dengan hadir

atau laten poin memicu.

4. Hipermobilitas

Hipermobilitas atau kelemahan ligamen Tampaknya menjadi faktor risiko

untuk pengembangan relevan MPSS. Mekanisme ini dianggap lebih

kontraksi konstan otot yang diperlukan untuk stabilitas sendi Bahwa

ligamen tidak dapat memberikan. Orang-orang Dengan dislokasi sendi

berulang besar atau subluksasi tampaknya berisiko lebih tinggi terkena

pemicu poin.1,4

2.4 PATOFISIOLOGI

Sindrom nyeri myofascial adalah sebuah kondisi nyeri otot ataupun fascia,

akut maupun kronik, menyangkut fungsi sensorik, motorik, ataupun otonom, yang

berhubungan dengan myofascial trigger points (MTr Ps). Gejala motorik dapat

berupa disfungsi motorik atau kelemahan otot akibat inhibisi motorik, terbatasnya

gerakan dan kekakuan otot. Gejala sensorik dapat berupa nyeri tekan, nyeri alih,

hiperalgesia, ataupun alodinia. Gejala otonom dapat seperti berkeringat, aktivitas

pilomotor, perubahan suhu kulit, lakrimasi, dan salivasi. Aktivitas sistem saraf

simpatis akan meningkatkan aktivitas motorik dan menyebabkan nyeri.

Myofascial trigger points adalah suatu titik/ tempat hiperiritabel berlokasi di

struktur otot atau fascia yang menegang, jika ditekan dapat menyebabkan nyeri

lokal atau menjalar. MTrPs sering ditemukan di sekitar daerah leher dan

punggung.5

Nyeri myofascial dapat bersifat lokal atau regional, seperti pada leher, bahu,

punggung atas dan bawah, biasanya unilateral atau lebih berat di salah satu sisi.

Nyeri otot dapat menetap dengan variasi dari ringan hingga sangat berat; biasanya

tidak hilang dengan sendirinya. Ciri khas nyeri ini adalah terdapatnya trigger

point.

Terdapat 7 ciri khas sindrom nyeri myofascial disebabkan trigger points

yaitu:

(a) Nyeri lokal TP (trigger points)

(b) Nyeri referred

(c) Pemendekkan sarkomere

(d) Respon Kedutan Lokal (LTR)

(e) Kesulitan Metabolik

(f) Efek theraputik yang timbul dari meregangkan otot yang berkaitan

(g) Kelemahan dan kelelahan

4.1. Nyeri Lokal TP

Mekanisme Nyeri lokal yang disebabkan oleh TP boleh dijelaskan oleh

sensitisasi akhir saraf grup III dan grup IV nosisepsi otot. Sensitisasi adalah salah

satu mekanisme yang bertanggungjawab terhadap Nyeri lokal TP dan nyeri yang

berkait dengan jaringan yang rosak dan proses inflamasi6. Sensitisasi pada saraf

aferen seperti polymodal nociceptor akan menyebabkan saraf tersebut

memberikan respon terhadap ambang yang lebih rendah untuk meningkatkan

respon kepada suatu rangsangan. Oleh kerana itu, sensitisasi saraf akan

menyebabkan pemicuan spontan saraf yang selalunya tidak memicu dengan

spontan. Zat-zat yang selalunya mensensitisasi jaringan adalah zat potassium,

bradykinin, prostaglandins, serotonin, substans P, histamine dan leukotriene. Satu

studi klinis yang dikerjakan oleh Frost7. secara spesifik mengimplikasikan

prostaglandins sebagai agen sensitisasi TP. Beliau menemukan bahwa menyuntik

suatu agen inhibisi prostaglandin seperti diclofenac ke dalam myofascial TP

memberikan efek yang lebih baik daripada lidocaine.

4.2. Nyeri referred

Sensitisasi saraf akhir grup III dan grup IV juga dapat menghasilkan impuls

yang disalahartikan oleh otak dan diprojeksi sebagai nyeri referred dan Nyeri.

Empat mekanisme fisiologis boleh menyebabkan terjadinya nyeri referred yaitu;

(i) Convergence-projection

- Apabila satu sel tunggal di saraf medulla spinalis menerima nosisepsi

melalui saraf pada organ, otot atau kulit, otak tidak bisa menentukan

jika impuls ini diterima dari organ somatik atau dari viscera. Menurut

mekanisme ini, otak akan menginterpretasi sinyal ini sebagai datang

dari kulit atau otot dan bukan dari organ visera

(ii) convergence facilitation

- Kebanyakkan saraf sensori mempunyai aktivitas dorman sehingga

aktivitas ini berganda apabila berespon terhadap satu stimuli yang

boleh merosakkan jaringan. Apabila mengikuti mekanisme ini aktivitas

yang sebelumnya dorman akan bertambah impulsnya pada traktus

spinothalamikus oleh impuls berlebihan yang didapatkan dari organ

viscera atau dari suatu TP.

(iii) serabut perifer nosiseptor aferen primer

- Dengan axon yang bercabang dari satu saraf sensori bisa ke bagian

tubuh yang lain sering kali bisa dimisinterpretasi oleh otak supaya

datang dari bagian tubuh yang lain

(iv) aktivitas nervus simpatetik

- Saraf simpatetik bisa menengahi nyeri referred sebagai berasal dari TP

dengan melepaskan zat yang bisa mensensitisasi aferen akhir primer

pada regio nyeri referred. Saraf simpatetik selai itu, juga dapat

menimbulkan nyeri dengan mengkonstriksi aliran darah pada

pembuluh-pembuluh darah yang suplai saraf sensori5.

Band Tegang yang Teraba

Band tegang yang teraba (Palpable taut band) adalah satu tanda

karakteristik TP miofascial dan sangat berguna untuk identifikasi TP apabila

memeriksa otot superfisial. Karateristik band tegang bisa digambarkan dengan

lebih jelas pada mekanisme pemendekkan sarcomere dan local twitch response

(LTR).

4.3. Pemendekkan Sarkomere

Untuk mekanisme pemendekkan sarcomere, palpasi pada otot berkait akan

menunjukkan tegangan otot secara berlebihan oleh kerana tautness dari band

teraba. Saraf motorik yang mensuplai otot yang berkait akan mempamerkan

eksitibilitas yang berlebihan pada aktivitas sukarela dan bisa dianggap suatu

spasme otot. Otot yang berada paralel dan berdekatan dengan otot berkait pula

bisa mempamerkan protective splinting (spasme) yang bisa diukur sebagai

aktivitas elektromiografi. Untuk mengkompensasi pemendekkan sarcomere pada

suatu TP, sarcomere yang berada jauh dari TP pada persimpangan

musculotendinous akan menjadi lebih panjang dari ukuran yang biasa. Dengan

memperkirakan susunan serial sarcomere pada serat otot dan perubahan jelas pada

kekuatan sarcomere pada perubahan panjang dan fungsi normal bergantung pada

semua sarcomere mempunyai panjang yang sama sewaktu pemanjangan ataupun

pemendekkan, fenomena ini bisa menjelaskan kenapa dapat dirasakan nodule dan

bukan band. Secara klinis pasien akan mengalami nyeri apabila tegangan pada

serat otot tersebut meningkat. Seperti yang bisa dilihat pada gambar di

bawah.

Gambar 1 : Gambar diatas menunjukkan sarcomere yang panjangnya selaras pada

otot yang sihat dan dibandingkan dengan distribusi yang tidak seragam pada serat

palpable taut. Pemendekkan sarcomere pada region TP akan meningkatkan

tekanan pada otot berkait.

4.4. Respon Kedutan Lokal (local twitch response)

Manakala, local twitch response (LTR) adalah satu kontraksi sementara yang

terjadi hanya pada serat otot dalam band tegang dan berkait dengan respon

kedutan. LTR bisa dilihat sebagai suatu kedutan sementara berdekatan dengan

serat musculotendinous. Sehingga sekarang, observasi klinis yang bisa

diperhatikan pada projeksi LTR ( apabila palpasi pada band tegang pada satu otot

menimbulkan respon LTR pada otot berbeda tapi berdekatan) mengindikasi

bahwa terjadinya mekanisme reflek spinal.

4.5. Kesulitan Metabolik

Regio TP adalah region yang juga terjadi kesulitan metabolik akibat

berkurangnya ATP. Disfungsi metabolik yang terjadi mungkin juga menjadi

penyebab generasi zat sensitisasi dan kompromi klinis suplai tenaga bisa

memburukkan lagi kesulitan metabolic yang menyebabkan lagi disfungsi TP.

Terdapat beberapa bukti eksperimental yang mengatakan region TP mengalami

distress metabolik oleh kerana kombinasi peningkatan permintaan tenaga dan

penurunan suplai oksigen dan tenaga mungkin disebabkan oleh restriksi sirkulasi

lokal dan kombinasi ini bisa berterusan dalam satu siklus jika tidak dikoreksi,

seperti yang digambarkan pada gambar dibawah.

Gambar 2: Proses ini akan bermula dengan pelepasan calcium yang terionisasi

dari reticulum sarkoplasmik yang pecah. Lalu aktivitas kontraktilitas yang kuat

meningkatkan permintaan metabolik lokal. Pemendekkan sarkomere secara kuat

dan cepat akan pula menyebabkan terjejasnya sirkulasi lokal dan menimbulkan

keadaan anemi hipoksia yang menjejaskan suplai tenaga adenosine triphosphate

(ATP) kepada sarkoplasmik reticulum. Pompa kalsium yang rusak pada

sarkoplasmik reticulum ini akan menyebabkan kalsium yang terionisasi bebas

untuk menimbulkan aktivitas kontraktilitas.

4.6 Efek therapeutik yang timbul akibat regangan otot

Meregangkan sarcomere yang berkenan adalah sangat sukar tetapi segera

akan menimbulkan efek therapeutik kerana permanfaatan ATP akan berhenti dan

tegangan kontraktilitas akan dilepaskan dan keseimbangan metabolisme akan

kembali secara biasa. Jika distres metabolic sebelumnya melepaskan zat

sensitisasi seperti prostaglandins yang menimbulkan iritasi TP, menyeimbangkan

metabolisme akan menyingkirkan sumber sensitisasi dan menghapuskan Nyeri

lokal dan fenomena nyeri referred.

Kebaikan meratakan panjang setiap sarcomere pada otot menjelaskan manfaat

atlet-atlet melakukan aktivitas regangan otot sebelum dan setelah aktivitas fizik.

4.7. Kelemahan dan Kelelahan

Kelemahan dan kelelahan yang dapat diperhatikan pada pasien TP mungkin

terjadi kerana berkurangnya sirkulasi dan hipoksia pada otot-otot yang berkenan.8

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan nyeri miofasial biasanya datang dengan keluhan nyeri yang

meluas dan tidak dapat dilokalisir pada otot dan persendian. Selain itu terdapat

keluhan sensoris seperti mati rasa. Manifestasi klinis lain yang dikeluhkan oleh

pasien yaitu:9

1. Secara khas trigger point dapat meningkatkan terjadinya nyeri ketika

terstimulasi.

2. Durasi dari terjadinya reffered pain bervariasi, dalam hitungan detik,

jam ataupun hari.

3. Dipersepsikan sebagai nyeri yang dirasakan dalam, sakit dan

membakar walaupun kadang-kadang dirasakan sebagai nyeri

superfisial.

4. Nyeri dapat dirasakan menyebar ke arah kaudal maupun kranial.

5. Intensitas dan luas area nyeri yang dirasakan berkaitan erat dengan

tingkat aktivitas (iritabilitas) dari trigger point.

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Fibromialgia

Nyeri miofasial didefinisikan sebagai keluhan sensorik, motorik dan

otonom, yang disebabkan oleh adanya titik pemicu atau Trigger Point

(TrP). Sedangkan pada fibromialgia dapat ditegakkan dengan

anamnesis berdasarkan rasa sakit umum dan rasa sakit pada minimal

11 dari 18 titik nyeri yang dapat ditentukan lokasinya secara tepat.

Pasien dengan fibromialgia bisa disertai dengan keluhan-keluhan

lainnya yang sangat tidak spesifik. Membedakan nyeri miofasial

dengan gangguan otot lainnya hanya dapat dilakukan dengan

melakukan palpasi pada trigger point.10

2.7 DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

Anamnesis dilakukan berdasarkan “Sacred Seven and Basic Four”. Selain itu

dilakukan juga pemeriksaan fisik. Kriteria diagnosis untuk nyeri miofasial

menurut IASP 2009 ada tiga kriteria minimum (1-3) dan enam sembilan kriteria

lainnya (4-9):9

1. Dirasakan taut band saat dilakukan palpasi pada otot skeletal

2. Terdapat titik hipersensitif pada taut band

3. Dihasilkannya sensasi reffered pain pada titik yang distimulasi

4. Terdapat respon kedutan lokal dan terasa gertakan pada palpasi taut

band

5. Terdapat “jump sign”

6. Pasien merasakan adanya peningkatan nyeri

7. Terdapat pola pada referred pain

8. Kelemahan otot atau kontriksi otot

9. Nyeri saat melakukan peregangan kontraksi pada otot yang mengalami

nyeri

2.8 TATALAKSANA

Terdapat dua tatalaksana yang tertentu untuk menangani nyeri miofascial yang

bisa dibagi kepada

(a) Farmakologis

(b) Non-farmakologis

Tatalaksana farmkologis dapat dibagi lagi ke 4 jenis obatan yang sering

digunakan yaitu obat analgesia, obat penenang otot, obat antikonvulsan dan obat

antidepresi.

1. Obat analgesia

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah obat yang paling umum

digunakan untuk MPS karena tersedia dan memiliki profil efek samping

yang relatif ringan. Penggunaannya sangat menarik karena sifat analgesik

dan anti-inflamasinya. Meskipun penggunaannya meluas, tidak ada uji

coba terkontrol acak (RCT) yang secara khusus mengevaluasi NSAID oral

dalam pengobatan MPS. Oleh karena itu, ada kekurangan bukti kuat untuk

peran antiinflamasi pada MPS1. Beberapa penelitian ada yang

menunjukkan bukti kuat untuk mendukung NSAID dalam mengobati

gangguan MSK akut, terutama nyeri punggung bawah (LBP)

Manakal, penghambat siklooksigenase-2 (COX-2) memiliki efek analog

terhadap NSAID tradisional dengan profil efek samping yang relatif lebih

dapat ditolerir. Serupa dengan NSAID, hanya ada beberapa RCT

pendukung dan bukti keberhasilannya di MPS. Penelitian telah

menunjukkan bahwa COX-2-selective inhibitor adalah agen yang efektif

dan dapat ditolerir dengan baik untuk LBP akut1.

Tropisetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 dan agonis reseptor alfa-7-

nikotin baru-baru ini digunakan sebagai analgesik untuk fibromyalgia dan

nyeri myofascial dengan ketersediaan komersial terbatas. Efeknya mulai

cepat dan bertahan lebih lama dibanding anestesi lokal. Meskipun ini

mungkin tampak sebagai pengobatan yang menjanjikan bagi MPS.

Lidocaine patch adalah persiapan anestesi lokal transdermal yang

mengubah kemampuan saraf untuk melakukan impuls nyeri. Lidokain

topikal telah menunjukkan harapan sebagai terapi untuk MPS dan sangat

menarik karena ini bukanlah obat sistemik oral.

2. Obat Pelemas otot

Tizanidine adalah agonis alfa-2-adrenergik terpusat, yang mengurangi

kejang otot. Sebuah studi label dosis terbuka titrasi tizanidin untuk MPS

mendukung penurunan intensitas nyeri dan kecacatan yang signifikan dari

awal (P

menyarankan bahwa tizanidin harus dipertimbangkan sebagai agen lini

pertama untuk pengobatan MPS1.

Thiocolchicoside (TCC) adalah antagonis GABAA yang kompetitif dan

agonis glycine yang juga berfungsi sebagai anti-inflamasi dan analgesik,

serta relaksan otot. A RCT dalam setting nyeri myofascial serviks

menunjukkan peningkatan keparahan nyeri secara statistik yang signifikan

(P

kemanjurannya pada sindrom nyeri kronis menunjukkan adanya

peningkatan peran pada MPS saat perawatan konvensional gagal6.

Manakala, untuk penanganan non-farmakologis terdapat pula teknis ‘dry

needling’, injeksi trigger point (MTrPs) dan terapi manual seperti yang dihuraikan

di bawah.

1. Dry Needling

Suntikan ke MTrPs adalah pengobatan yang umum dan efektif, mungkin

karena gangguan mekanis oleh jarum dan penghentian aktivitas

disfungsional motor penutup yang terjadi. Suntikan MTrP dapat

menggunakan jarum kering, anestesi pendek atau panjang, atau steroid.

Kering jarum secara tradisional digunakan sebagai salah satu cara tercepat

dan paling efektif untuk menonaktifkan MTrPs dan membantu

meringankan rasa sakit yang menyertainya. Jarum ditempatkan pada MTrP

dengan teknik in-and-out di berbagai arah, untuk menonaktifkan MTrP.

2. Injeksi Trigger Points

Trigger point suntikan mirip dengan dry needling; Namun, mereka

menyuntikkan berbagai solusi, biasanya obat bius lokal. Studi

menunjukkan kemanjuran yang serupa pada jarum kering namun dengan

sedikit ketidaknyamanan1. Sebuah artikel terbaru tentang terapi jarum

untuk MTrPs menemukan bahwa, berdasarkan bukti medis terkini, "sifat

zat yang disuntikkan tidak membedakan hasilnya dan bahwa jarum basah

tidak secara terapi lebih unggul dari jarum kering".

3. Terapi Manual

Terapi manual adalah pengobatan yang umum digunakan untuk MPS

karena telah dianggap sebagai salah satu teknik paling efektif untuk

inaktivasi MTrPs. Ada berbagai sumber dalam literatur, yang secara

khusus menggambarkan modalitas yang efektif, termasuk pijat bertekanan

dalam, terapi peregangan dengan semprotan (di mana sebuah band yang

kencang diregangkan segera setelah semprotan dingin), panas yang

dangkal, dan pelepasan myofascial. Meskipun ada banyak teknik yang

telah dijelaskan dalam merawat MPS dengan hasil yang efektif, belum ada

studi terkontrol yang membuktikan efektivitas jangka panjang yang

signifikan5.

2.9 PROGNOSIS

Prognosis nyeri miofasial sangat tergantung pada durasi penyakit dan

faktor pemicu yang dapat dikendalikan. Diagnosis dini dan penanganan segera

akan menghasilkan luaran yang baik. Nyeri yang memiliki etiologi jelas biasanya

memiliki prognosis baik.8 Trigger point yang aktif dapat dihilangkan dengan

penanganan adekuat sehingga pasien dapat merasakan ruang gerak penuh tanpa

nyeri. Pasien dengan nyeri alih yang stabil dan tidak disertai dengan penyebaran

ke otot sekitarnya biasanya merespon lebih baik (bisa sembuh dengan mengoreksi

faktor pemicu dan penanganan adekuat) ketimbang nyeri yang berlangsung

progresif memburuk. Apabila penanganan yang diberikan tidak adekuat dan nyeri

menetap lama, sensitisasi sentral segmental dapat terjadi yang akhirnya berujung

pada nyeri kronis. Pada kasus tersebut, apabila sensitisasi sentral menyebar maka

akan terjadi nyeri kronis yang menyebar luas dan fibromyalgia.8,9

Meskipun trigger point aktif tampaknya sudah dinonaktifkan, beberapa

trigger point aktif dapat berubah menjadi trigger point laten. Trigger point laten

dapat menjadi aktif kembali ketika otot bekerja berlebihan atau terekspos faktor

pemicu lagi. Disabilitas dan keterbatasan ruang gerak yang ditimbulkan oleh

trigger point laten bisa menetap hingga bertahun-tahun. Masih tidak jelas

mengapa ada trigger point yang bisa sembuh total dan mengapa ada yang justru

berubah menjadi laten. Beberapa orang tampaknya lebih rentan mengalami

pembentukan trigger point dan lebih sulit untuk mencegah reaktivasi trigger point

laten dalam dirinya. Pada orang-orang tersebut, trigger point bisa berakumulasi

sepanjang hidupnya sehingga penting untuk terus menerus menghindari faktor

pemicu dan mencegah kerja otot berlebih. Pada semua kasus, faktor pemicu nyeri

harus sebisa mungkin dihilangkan, pasien harus diposisikan seoptimal mungkin,

serta dilakukan program latihan yang optimal di rumah.10

BAB 3

SIMPULAN

Sindrom nyeri miofasial adalah suatu kondisi nyeri otot atau fasia, akut maupun

kronik, menyangkut fungsi sensorik, motorik, atau otonom yang berhubungan

dengan myofascial trigger points (MTrPs). Sindrom nyeri miofasial merupakan

masalah kesehatan yang signifikan, dimana 85% populasi umum pernah

mengalami nyeri miofasial pada satu waktu dalam hidupnya dengan prevalensi

per tahun sekitar 46% dan insiden antara laki-laki dan perempuan hampir sama.

Nyeri miofasial dapat bersifat lokal atau secara regio, seperti pada leher,

bahu, punggung atas dan bawah, biasanya unilateral atau lebih berat di salah satu

sisi. Nyeri otot dapat menetap dengan variasi dari ringan hingga sangat berat, dan

biasanya tidak hilang dengan sendirinya. Terdapat 7 ciri khas sindrom nyeri

miofasial disebabkan trigger points yaitu nyeri lokal trigger points, nyeri alih,

pemendekkan sarcomere, respon kedutan lokal (LTR), masalah metabolik, efek

theraputik yang timbul dari meregangkan otot yang berkaitan, kelemahan dan

kelelahan.

Diagnosis nyeri myofasial dapat ditegakan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Anamnesis dilakukan berdasarkan “Sacred Seven and Basic

Four”. Pada anamnesis biasanya pasien mengeluhkan nyeri tekan, nyeri gerak

pada otot, nyeri pada leher dan bahu sering menjalar ke atas dan menyebabkan

sakit kepala sedangkan pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi, palpasi untuk

menentukan trigger point dapat dilakukan dengan tiga teknik manuver dasar yaitu

tekanan jari langsung, palpasi rata, dan palpasi menjepit. Saat palpasi ditemukan

taut band yaitu berbentuk seperti tali yang membengkak pada badan otot yang

membuat pemendekan serabut otot terus menerus, sehingga terjadi peningkatan

ketegangan serabut otot.

Penegakkan diagnosis nyeri miofasial dapat menggunakan kriteria dari

Simons dkk atau IASP. Fibromyalgia adalah diagnosis banding terdekat dan

terpenting nyeri miofasial karena keduanya muncul sebagai nyeri otot dan sering

muncul bersama-sama. Penanganan nyeri miofasial dapat dibedakan menjadi

nonoperatif dan operatif. Penanganan nonoperatif diawali dengan tindakan awal,

kemudian dilakukan terapi untuk meredakan nyeri, menghilangkan trigger point,

dan mengembalikan fungsi normal otot. Manajemen operatif adalah pilihan

terakhir bagi pasien. Prognosis nyeri miofasial akan lebih baik bila durasi

penyakit singkat, faktor pemicu berhasil dikendalikan, deteksi dini, dan segera

mendapat terapi yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Simons DG, Travell JG, Simons L. Travell Simons’ myofascialpain and

dysfunction: the trigger point manual. 2 ed. Vol. 1,Upper half of the body.

1999, Baltimore: Williams & Wilkins.

2. Fernendes de las penas ,c, Cuadrodo M L Ardent Neils L.Simsns D G

Pareja J A (2007).Myofacial trigger points and sensitization an update pain

model for tension type eadache . Cephalgia 27(5) ,383-393

3. Gerwin R D (2001) Classifications, Epidemiology and naturals history of

myofascial pain syndrome . current pain and headache eports 5(5), 412-

420

4. Bron C. Dommerholt JD (2012) Etiology of myofacial trigger points

Current Pain and headache reports 16(5),439-444

5. Simons, David MD : Myofascial Pain Syndrome due to trigger points,

November 1987

6. Frost A: Diclofenac versus lidocaine as injection therapy in myo-fascial

pain. Scand J Rheumatol 15:153-156, I986

7. Perl ER: Unraveling the story of pain. In: Advances in Pain Research and

Therapy, Vol. 9, edited by H.L. Fields, et al. Raven Press, New York, I985

(pp. 1-29).

8. Desai, M., Saini,Vickramjeet., Saini, Shawnjeet.,: Myofasical Pain

Syndrome

9. IASP. 2009. Global Year Against Musculoskeletal Pain: Myofascial Pain

10. Chochowska, Molgarzata. 2015. Differential Diagnosis between

fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome. Journal of Pre-

Clinical and Clinical Reasearch.