RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Ny.Enung NO RM 1 4 0 0 4 6 5 3Umur : 48 tahun JK P Ruang Fresia 2 (12/2)

Tanggal : O8-05-14 Jam : 07.00 DOKTER PEMERIKSA :Widi Palupi Ayu PDari : Penderita

(autoanamnesa)KELUHAN UTAMA

: Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUSSejak 7 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas yang terjadi secara mendadak yaitu

pada saat pasien bekerja. Sesak nafas tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas dirasakan semakin bertambah berat dan tidak berkurang dengan istirahat. Penderita tidak merasakan sesak nafas yang disertai rasa mudah lelah, dan tidak pernah terbangun malam hari karena sesak nafas. Tidak terdapat riwayat trauma pada dada sebelumnya. Terdapat keluhan batuk sejak 2 hari SMRS. Batuk disertai dahak berwarna putih dan kental. Tidak terdapat panas badan, keringat dingin malam hari ataupun penurunan berat badan drastis. Tidak terdapat keluhan nyeri dada, dada berdebar ataupun pingsan. Tidak terdapat riwayat batuk lama bercampur darah yang disertai panas badan hilang timbul. Tidak terdapat riwayat pengobatan paru selama 6 bulan dan tidak terdapat riwayat kontak dengan penderita TBC. BAK tidak terdapat keluhan, warna kuning jernih, tidak terdapat nyeri pinggang. BAB tidak ada keluhan warna kuning kecoklatan dan tidak cair. Karena keluhannya penderita berobat ke RS Al-Ihsan dan dilakukan terapi uap namun tidak ada perbaikan, kemudian dirujuk ke RSHS dengan diagnosis asma dalam serangan.

Tidak terdapat riwayat tekanan darah tinggi. Tidak terdapat riwayat keluhan mudah lapar dan haus atau sering BAK. Tidak terdapat riwayat BAK berpasir atau berbatu. Tidak terdapat riwayat sesak nafas sejak kecil atau asma. Tidak terdapat keluarga atau kerabat dengan keluhan serupa atau batuk lama.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit sedang STATUS GIZI :

KESADARANTEK. DARAH

::

Compos Mentis120/80 mmHg

PERNAFASAN : 26 x/menit TBBB

::

cmKg

HR =Nadi : 80 x/menit (re.ic) SUHU : 36,3OCKepala : Konjungtiva anemis, sklera tak ikterik, PCH (- ), SPO (- ), mukosa

bibir dan lidah basah

Leher : JVP 5+2cm H2O, KGB tak membesar, trakea di tengah

Thorax : Bentuk dan gerak tidak simetris, Batas paru-hepar ICS V kanan, peranjakan 2 cm

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid Clavicula Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Pulmo : Hemithorax dekstra: VBS (+) normal, sonor, VF (+) normal, VR (+) normal, Rh +/+ kasar, Wh +/+Hemithorax sinistra: VBS (+) menurun, hipersonor, VF (+) menurun, VR (+) menurun, Rh +/+ kasar, Wh +/+

Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tak teraba, R. Traube kosong.

BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin Hitung Jenis Leukosit Urine Rutin Feses RutinHemoglobin Basofil Warna Warna Hematokrit Eosinofil Kejernihan Konsistensi Lekosit Batang Blood Darah Eritrosit Segmen BJ Lendir Trombosit Limfosit pH Nanah MCV Monosit Nitrit Parasit MCH Protein Eritrosit MCHC Glukosa Leukosit

Keton Telur cacingKimia Darah Analisa Gas Darah Urobilinogen Amoeba Ureum pH BilirubinKreatinin PCO2 EritrositGDS PO2 LeukositNatrium HCO3

- EpitelKalium TCO2 KristalAlk fosfatase BE BakteriSGOT Sat O2

SGPTBil totalBil direk

EKG : irama sinus, axis normal, HR : 92 x/m, gel. P : 0,04”, 0,1 mV, PR int : 0,12”, QRS kompleks 0,12”, Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (-), R/S V1 < 1, SV1+RV5 < 35mmKesan : sinus rhytme

FOTOTHORAX

: Pneumothorax sinistra

DIAGNOSA KERJA : Pneumothorax sinistra spontan primer (post pemasangan CTT)Bronkitis akut

TINDAKAN Bedrest O2 3L/menit Diet 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB/hari IVFD RL 1000cc/24 jam Ambroksol 3x1 tab p.o Cefixime 2x100mg p.o Salbutamol 3x1 tab p.o Nebulisasi combivent 1 amp+NaCl 0,9% 3cc setiap 8 jam Cek sputum (BTA, kultur resistensi), PPD5TU Follow up bedah thorax

Monitor TNRSIO

Jawaban Jaga II EMG (dr.)Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN

Reaksi pengobatan yang tidak diinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

Hak dan Kewajiban Pasien :

Telahdiketahui dan dimengerti olehpenderita/keluarga penderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

dr.

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

dr. Fauliza Rakhima

MENGETAHUISupervisor Jaga IPD

dr.