nutrición enteral en el paciente crítico.pdf

Cmo citmica. Me

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-681; No. of Pages 9Med Intensiva. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Nutricin enteral en el paciente crtico coninestabilidad hemodinmica

J.L. Flo

a Servicio db Servicio d

Recibido el

PALABRNutricinShock;Paciente

KEYWOEnteral nShock;Critical i

Autor paCorreos

aurosel@gm

http://dx.d0210-5691/ar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodin-d Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002

rdels Lasierraa,, J.L. Prez-Velab y J.C. Montejo Gonzlezb

e Medicina Intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Legans, Madrid, Espanae Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

25 de febrero de 2014; aceptado el 4 de abril de 2014

AS CLAVE enteral;

crtico

Resumen El benecio de la nutricin enteral en el paciente crtico ha sido demostrado envarios estudios, especialmente si esta es iniciada precozmente, en las primeras 24-48 h deingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y en la actualidad esta prctica es recomendadapor las principales guas de prctica clnica. El inicio de nutricin enteral en el paciente cr-tico con inestabilidad hemodinmica es una decisin controvertida, fundamentalmente debidoal potencial riesgo de isquemia intestinal asociado a su empleo. Sin embargo, existen datosprocedentes de estudios animales y de estudios observacionales en humanos que permitenplantear la hiptesis sobre su efecto benecioso y seguridad. Son necesarios ensayos clnicosde intervencin que establezcan una relacin causa-efecto. 2014 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

RDSutrition;

llness

Enteral nutrition in the hemodynamically unstable critically ill patient

Abstract The benet of enteral nutrition in critically ill patients has been demonstrated byseveral studies, especially when it is started early, in the rst 24-48 h of stay in the IntensiveCare Unit, and this practice is currently advised by the main clinical guidelines. The start ofenteral nutrition is controversial in patients with hemodynamic failure, since it may triggerintestinal ischemia. However, there are data from experimental studies in animals, as well asfrom observational studies in humans that allow for hypotheses regarding its benecial effectand safety. Interventional clinical trials are needed to conrm these ndings. 2014 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

ra correspondencia.electrnicos: [email protected],ail.com (J.L. Flordels Lasierra).

Objetivos de la revisin

1. Comprender la siopatologa del tracto gastrointestinaldel paciente crtico con inestabilidad hemodinmica y elpotencial benecio de la nutricin enteral (NE).

oi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002 2014 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Cmo citmica. Me

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-681; No. of Pages 92 J.L. Flordels Lasierra et al

1

Mucosa

Submucosa

Arteriamesentrica

Muscularis

Resistencia alflujo heptico2 3 4 5

Figura 1 Esquema dzacin inteniveles (preredistribuciFigura reprocon permiso

2. Revisar benec

3. Resumirprctica

4. Aportarinvestig

Recuerd

La siologque conocbsico es fuse producenmica. Enel 20-25% desplcnica.sable del 3la alimentaa duplicarspuesta hipefundamentvasodilatactmica de con plexoscosa y mudel ujo elar a nivelel ujo sanprecisa (gcularizacivena discurrio. Esta dide bajo pedesde la abio contrarelevante, diente des

Ve

Ar

2 a d

inteosidaolecte. Ecentrdad.

la pdad situajo cnica fusi

un o a ituacres ds epiteliales. En consecuencia, los gradientes detracin de solutos entre los compartimentos apicallateral se pierden, producindose edema intrace-necrosis y apoptosis. La consecuencia nal de estaResistencia regulableEsfnteres regulablesCapacitancia regulableCapilares con capacidadde regulacin

Venamesentrica

La microvascularizacin intestinal (i).e la distribucin anatmica de la microvasculari-stinal. Existe la posibilidad de regulacin a varioscapilar, capilar y poscapilar), lo que permite lan del ujo.ducida a partir del artculo publicado por Folkow3,.

la evidencia disponible hasta la fecha sobre losios y riesgos de la NE en este tipo de pacientes.

las recomendaciones de las principales guas de clnica.

ideas prcticas y el punto de vista de un grupoador en este campo.

o siolgico y siopatolgico

a de la circulacin esplcnica es compleja, aun-ida desde hace varios anos, y su conocimientondamental para comprender las alteraciones quen en el paciente crtico con inestabilidad hemodi-

situacin de reposo y en condiciones normales,el gasto cardaco se encuentra en la circulacin

La actividad metablica a este nivel es respon-0% del consumo corporal de oxgeno. Durante

O2

FiguraEsquemzacinla vellpeso mcorriende convellosi

base avellosi

En de uesplcla percionaroxgenEsta scelulaclulaconceny basolular, ar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enteral end Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.0

cin, el ujo sanguneo esplcnico puede llegare a travs de un fenmeno conocido como res-rmica posprandial. Esta respuesta est mediadaalmente por factores locales, dando lugar a unain esplcnica marcada1,2. La disposicin ana-la microvascularizacin intestinal es compleja,

arteriales y venosos a nivel de mucosa, submu-scular propia, con capacidad de redistribucinn caso de disminucin del volumen intravascu-

de la circulacin sistmica. Esto permite queguneo esplcnico pueda ser regulado de forma. 1). A nivel de la vellosidad intestinal, la vas-n se dispone de tal manera que la arteria y laren paralelas, pero con ujos en sentido contra-sposicin anatmica permite el paso de molculasso molecular (como el oxgeno) de forma directarteria hasta la vena (mecanismo de intercam-corriente), que en condiciones siolgicas no espero que en caso de hipoperfusin genera un gra-cendente de presin tisular de oxgeno desde la

alteracin la barrerade traslocala microcirtuar la reshacia el sncondicionaun crculo del pacientdiversas inel soporte o los disposcirculacinConsideranpacientes vista concpaciente cun aumennivel intesvasodilatacnLinf

t

La microvascularizacin intestinal (ii).e la distribucin anatmica de la microvasculari-stinal (arteria, vena y vaso linftico) a nivel ded. Se ilustra el paso de molculas de pequenoular con puntos, as como el mecanismo de contra-l tringulo de la izquierda representa el gradienteacin de oxgeno desde la base hasta la punta de la

unta de la vellosidad (g. 2). As, la punta de laes especialmente sensible a la hipoxia tisular.cin de shock se produce una redistribucinon vasoconstriccin a nivel de la circulaciny tejidos perifricos en un intento de mantenern cerebral y coronaria4. Esto puede condi-disbalance en la relacin aporte/demanda denivel intestinal, con la consiguiente isquemia.in conduce a una deplecin de los depsitose ATP, con rotura de las uniones estrechas entre el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

de la microcirculacin intestinal es la rotura de epitelial intestinal, favoreciendo fenmenoscin bacteriana. Esta afectacin persistente deculacin en el paciente en shock5 puede perpe-puesta proinamatoria y favorecer la evolucindrome de disfuncin multiorgnica, que a su vez

una mayor hipoperfusin esplcnica, cerrandovicioso que aumenta la probabilidad de muertee (g. 3). Adems, en este complejo escenario,tervenciones realizadas sobre el paciente, comovasoactivo e inotrpico6, la ventilacin mecnicaitivos de soporte hemodinmico, actan sobre la

esplcnica con efectos difcilmente predecibles.do lo anterior, el soporte nutricional en estossupone un autntico reto. Desde un punto deeptual y siopatolgico, la NE administrada alrtico con inestabilidad hemodinmica inducirato tanto en los requerimientos de oxgeno atinal como en el ujo sanguneo esplcnico porin a este nivel. As, en caso de predominar el

Cmo citmica. Me

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-681; No. of Pages 9Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica 3

SHOCK

SD

Aumento pinte

translocacirespues

Leyenda: Citoq =

Figura 3 esplcnica.citoq: citoc

primer efemientras qesplcnicamicrocircu

Beneciopaciente

En los ltivados de mestudios clcioso asoinestabilid

Modelos a

La informahemorrgicEn la maydos similamicrocircubilidad hemalteracionemetros hemmedia, trafenmeno cias vasocla angiotenxido ntrila microcirdel ujo sade la muccin multiexperimenla NE es atemida isqhipermica

la isquemia esplcnica11,12 e, incluso, disminuir los fen-menos de traslocacin bacteriana13,14. Como contrapartida,existen estudios en los que tras inducir una hipoperfusinextrema a nivel intestinal (obstruccin completa de la arte-ria mesentrica superior), el inicio de NE puede agravar la

ia eos estolog

y plaE. Siplicas y la

ios c

normelloradoin e es

resuudioonalmenudiopo dcin ca, mellos

necortertics enrimecal/a eno coentoero

isquee vaMO Hipoperfusinesplcnica

Endotoxinascitoq

proinflamatorias

ermeabilidadstinal

n bacterianata inmune

Isquemiaintestinal

citoquinas; SDMO = sndrome de disfuncin multiorgnica

Esquema de la relacin entre shock e hipoperfusin

inas; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica.

cto podra predisponer a la isquemia intestinal,ue en el segundo caso aumentara la perfusin

y podra contrarrestar la alteracin a nivel de lalacin presente en el paciente en shock2,7.

s de la nutricin enteral en el inestable

mos 15 anos se han ido conociendo datos deri-odelos experimentales animales, as como de

nicos en humanos, a favor de un efecto bene-ciado al empleo de NE en el paciente crtico conad hemodinmica.

nimales

cin existente es amplia, con modelos de shock2

isquemTod

siopashock,a la Ny de amismo

Estud

Como ra de posopepretacpermittabla 1les estnutricinmicalos estel gruutilizacardaTodos 18 fuede sopintraamientode calode 25 Kiniciadacuerdincremlos primcomo tico fuar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enteral end Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.0

o, sptico, quemado e isquemia-reperfusin .ora de estos estudios se reproducen resulta-res en cuanto a las alteraciones a nivel de lalacin intestinal inducidas en situacin de inesta-odinmica, y el efecto producido por la NE. Estass persisten a pesar de la normalizacin de par-odinmicos clsicos, como la presin arterial

s la reanimacin inicial. La explicacin para estees mltiple: aumento en los niveles de sustan-onstrictoras endgenas, como la endotelina i osina ii, disminucin de vasodilatadores como elco, y lesin de isquemia-reperfusin a nivel deculacin8. Se ha demostrado que esta reduccinnguneo esplcnico se asocia a lesin isqumica

osa intestinal, traslocacin bacteriana y disfun-orgnica9,10. La gran mayora de estos estudiostales reproducen resultados en la misma lnea:decuadamente tolerada, sin desencadenarse lauemia intestinal. De hecho, debido a la respuesta

inducida por la NE, esta es capaz de revertir

correspondlos balancehallazgo ina medida qy dopaminhan sido regador indela NE precUCI y de acblecido) encardaca cotes incluido48 h de ingtorio con bmecnica ccorprea veobjetivo engresivamensuperponibfactible en el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

splcnica15.tos estudios han permitido conocer con detalle laa de la circulacin esplcnica en el paciente enntear la hiptesis del efecto benecioso asociadon embargo, existen limitaciones metodolgicasbilidad clnica que restringen la utilidad de los

extrapolacin de conclusiones.

lnicos en pacientes

a general, debe senalarse que la inmensa mayo-s son observacionales y realizados en pacientess de ciruga cardaca. Esto condiciona la inter-que puede realizarse de sus resultados, quetablecer asociaciones, pero no causalidad. Lame los hallazgos ms importantes de los principa-s clnicos publicados hasta la fecha sobre soporte

enteral en el paciente crtico inestable hemodi-te. En la presente revisin, solo se comentarns considerados ms relevantes. En el ano 2005,el Dr. Chiolero public su experiencia con lade NE en 70 pacientes posoperados de cirugaediante un estudio observacional prospectivo16.

presentaban inestabilidad hemodinmica y enesaria, adems, la implantacin de un sistema

mecnico como el baln de contrapulsacino. Basndose en estudios previos sobre requeri-ergticos en este tipo de pacientes por mediotra indirecta, se estableci un objetivo calricokg de peso y da a alcanzar en 4-6 das. La NE,

los 2-3 primeros das de ingreso en la UCI y den un protocolo previamente establecido, con un

prudente y progresivo del aporte energtico ens das de NE, no se asoci a complicaciones gravesmia intestinal. Sin embargo, el aporte energ-riable (promedio 1.360 620 Kcal/da), lo quei al 70 35% del objetivo calrico. De hecho,s energticos fueron claramente negativos. Otroteresante fue que el aporte energtico disminuyue se incrementaban las dosis de noradrenalinaa. Las principales conclusiones de este estudioproducidas recientemente por un grupo investi-pendiente17, que ha evaluado prospectivamenteoz (iniciada en las primeras 48 h de ingreso enuerdo con un protocolo de NE previamente esta-

37 pacientes crticos posoperados de cirugan inestabilidad hemodinmica. Todos los pacien-s requirieron soporte vasoactivo en las primerasreso, y 11 precisaron soporte mecnico circula-aln de contrapulsacin intraartico, asistenciairculatoria y/u oxigenacin de membrana extra-noarterial por shock cardiognico refractario. Elergtico fue de 25 Kcal/kg/da a alcanzar pro-te el cuarto da de NE. Las conclusiones fueronles a las del grupo de Chiolero: la NE precoz fue

estos pacientes, no se asoci a complicaciones

Cmo

citar este

artculo: Flordels

Lasierra JL,

et al.

Nutricin

enteral en

el paciente

crtico con

inestabilidad hem

odin-m

ica. M

ed Intensiva.

2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.m

edin.2014.04.002

ARTICLE IN PRESS

+Model

MED

IN-681;

No.

of Pages

9

4

J.L. Flordels

Lasierra et

al

Tabla 1 Resumen de los principales estudios en pacientes crticos con nutricin enteral precoz e inestabilidad hemodinmica

Autor Ano Diseno n Pacientes incluidos Principales conclusiones Complicaciones

Berger et al.40 2000 Observacional, prospectivo 45 POQC (23 con inestabilidadhemodinmica). Seis controlessanos

El intestino mantiene sufuncionalidad y capacidadabsortiva

No descritas

Revelly et al.41 2001 Observacional, prospectivo 9 POQC. Todos requirieronfrmacos vasoactivos (dosis nodescritas)

Mejora hemodinmica trasinicio de NE precoz

No descritas

Kesek et al.42 2002 Observacional, prospectivo 73 POQC o torcica. Situacinhemodinmica no descrita

La NE precoz ajustadaindividualmente es factible,con escasas complicaciones

No se detectancomplicaciones graves

Berger et al.16 2005 Observacional, prospectivo 70 POQC. Todos inestableshemodinmicamente.Dieciocho precisaron BCIAo

La NE fue posible, perohabitualmente los aportesfueron insucientes


Lukas et al.43 2010 Observacional, retrospectivo 48 Pacientes con ECMO (35 VA y 13VV por fallo respiratorio).Treinta y nueve coninestabilidad hemodinmica

La NE fue posible en pacientescon ECMO. Solo se alcanza el55% del objetivo nutricional


Khalid et al.18 2010 Observacional, retrospectivo 1.174 Pacientes mdicos connecesidad de vasopresores

Menor mortalidad en el grupode NE precoz. Mayor efecto amayor gravedad y nmero devasopresores

No descritas

Rai et al.44 2010 Observacional, retrospectivo 43 Pacientes spticos. Treinta ytres con shock sptico. APACHEII 20 8. Dosis de frmacosvasoactivos no descritas

A pesar del enlentecimiento enel vaciamiento gstrico, la NEsegn protocolo deberaconsiderarse en el shocksptico

No descritas

UmezawaMakikadoet al.20

2013 Observacional, prospectivo 7 POQC con fallo hemodinmicograve y necesidad de ECMO VA

La NE precoz es factible ysegura, bajo supervisinmdica adecuada


Ferrie et al.19 2013 Observacional, retrospectivo 86 31 pacientes con ECMO VA.Cincuenta y cinco pacientescon ECMO VV

Alcanzado el 79,7% de losobjetivos energticos.Dieciocho pacientes requierenNP complementaria

No se describencomplicaciones graves

FlordelsLasierra et al.17

2013 Observacional, prospectivo 37 POQC con inestabilidadhemodinmica

La NE precoz es factible. Elalcance del objetivonutricional es difcil


Mancl yMuzevich27

2013 Observacional, retrospectivo 259 48% shock sptico, 23% shockcardiognico

La mayor parte de lospacientes que reciben NE yvasopresores toleran la NE

3 casos (0,9%) deperforacin/isquemiaintestinal

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; BCIAo: baln de contrapulsacin intraartico; ECMO: oxigenacin de membrana extracorprea; NE: nutricin enteral; NP: nutricinparenteral; POQC: posoperatorio de ciruga cardaca; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; SNG: sonda nasogstrica; VA: venoarterial; VV: venovenoso.

Cmo cit l enmica. Me .04.0


graves, pero difcilmente alcanz los objetivos nutricionalespor s sola. El objetivo energtico planteado solo se alcanzen el 40% de los pacientes, y los balances energticos acu-mulados, especialmente a partir de los 7 das de estanciaen UCI, fuepermiten pparenteraldel estudiocin entre frmacos vdestacar quintestinal, fue elevadms frecue(27%). La msolamente der transitque es impuna monitogtico, asde alarma

En el anel que se amplia bascine (IMPACprospectivcrticos cotabilidad hvasoactivociencia resepsis. Se precoz (decin mecnpacientes cen el momgastroparemica o rotpacientes intubados.ajustando un anlisisNE en la mforma signque el grupcomo los svariante. Emayor inemayor requde los misvasopresortivo y sin ano permiteobliga a un

En el lde ellas retcon 7 pacprecoz, ende ingresodiognico con oxigencomo puenrecuperaci

acuerdo con un protocolo conocido por el equipo asisten-cial. En ambas series se llega a la conclusin de que la NEprecoz es posible y no se asocia a complicaciones graves.

Todos estos estudios son observacionales y esto con-imitaciones de diseno que obligan a interpretar susdos nci

istraica p

os d

plicel paonseoporplcn/demtesti

comidade cida. registicaidada enntics evaedeca deomo

El 3signinto ta ciciao coaciniar eos nal ndas mulabargminiporttes istra

de loni

alarsgo arseo destabbe ce nutcacio, laar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enterad Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014

ron francamente negativos. Estas observacioneslantearse la potencial indicacin de la nutricin

complementaria en estos pacientes. A diferencia de Chiolero, no se demostr una clara asocia-el aporte energtico por va enteral y la dosis deasoactivos. En cuanto a las complicaciones, cabee, aunque no se detect ningn caso de isquemiala frecuencia de complicaciones asociadas a la NEa (62% de los pacientes), siendo la complicacinnte el estrenimiento (46%), seguido de la diarreaayor parte de estas complicaciones fue leve y

en el 24% de los pacientes fue necesario suspen-oriamente la NE. En ambos estudios se destacarescindible la aplicacin de un protocolo de NE,rizacin cuidadosa del aporte y del balance ener-

como una monitorizacin estrecha de los signosde isquemia intestinal.o 2010, Khalid et al. publicaron un estudio18 en

realiz un anlisis retrospectivo a partir de unae de datos de la Society of Critical Care Medi-T Project). Estos datos fueron incluidos de forma

a y multicntrica. Se incluyeron 1.174 pacientesn ventilacin mecnica al menos 48 h y con ines-emodinmica que requiri el inicio de frmacoss. La causa ms frecuente de ingreso fue la insu-spiratoria grave en ambos grupos, seguida de ladividi a los pacientes en 2 grupos: grupo de NEntro de las primeras 48 h del inicio de la ventila-ica) y grupo de NE tarda. Se excluyeron aquelloson contraindicacin absoluta o relativa para la NEento del ingreso: obstruccin o sangrado GI, leo,sia, pancreatitis aguda, peritonitis, colitis isqu-ura esofgica. Tambin se excluyeron aquellosque recibieron nutricin parenteral antes de ser

Se realiz un anlisis estadstico multivariante,por variables de confusin. Se realiz, asimismo,

de supervivencia para evaluar el efecto de laortalidad. El grupo de NE precoz present de

icativa una menor mortalidad y estancia en UCIo de NE tarda, habiendo ajustado por variables

cores de gravedad o la edad en el anlisis multi-l efecto fue superior en aquellos pacientes constabilidad hemodinmica, entendida esta comoerimiento de vasopresores en cuanto al nmero

mos y en cuanto a la duracin del tratamiento. El diseno del estudio (observacional, retrospec-signacin aleatorizada a cada grupo de estudio)

extraer conclusiones de causalidad del mismo ya interpretacin cautelosa de los resultados.timo ano se han publicado 2 series de casos, unarospectiva, con 31 pacientes, y otra prospectiva,ientes, donde se describe la utilizacin de NEtendida como la iniciada en las primeras 24-48 h

en UCI, en pacientes crticos con shock car-refractario y necesidad de asistencia mecnicaacin de membrana extracorprea venoarterialte al trasplante cardaco o como puente a lan19,20. Una vez ms, la NE se administr de

lleva lresultainterveadmindinmfecha.

Riesg

La comral en como cuna prneo esaportemia inde unamortaltorio dconocide un traummortalcuencide ideautoreran prningunnas, ctarda.minal momeque escin inacuerdla situde inic

En lintestide sonde frSin emfue adlles impacienadminclnica

La mnos dealto rieclasicNingunpara ecia desoportcompligstric el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

con cautela. Es necesario un ensayo clnico den que evale la ecacia y seguridad de la NEda a pacientes crticos con inestabilidad hemo-ara conrmar las hiptesis planteadas hasta la

e la nutricin enteral precoz

acin ms temida del soporte nutricional ente-ciente inestable hemodinmicamente, producidacuencia del aumento del consumo de oxgeno encin no adecuada al aumento del ujo sangu-ico, con la consiguiente alteracin de la relacinanda a nivel de la mucosa intestinal, es la isque-

nal, especialmente de tipo no oclusivo. Se trataplicacin poco descrita, aunque con una alta

asociada: entre el 11 y el 27% en el posopera-ruga cardaca21. Su frecuencia es escasamenteEn un estudio retrospectivo realizado a partirtro de 4.311 pacientes crticos con enfermedad22, se describi una incidencia del 0,3%, con una

asociada del 44%, y se detect con mayor fre- la segunda semana de ingreso en UCI. Tratandoar un perl de riesgo para su desarrollo, losluaron variables clnicas y analticas que pudie-ir su aparicin, llegando a la conclusin de que

ellas era lo sucientemente especca, y algu- la distensin abdominal, fueron de aparicin1% de los casos present lesin traumtica abdo-cativa. En el estudio no se especica en qupreciso se inici la NE: nicamente se senalaomenz una vez nalizada la fase de reanima-l. Tampoco se deni si esta se administr den un protocolo establecido en todos los casos, ni

hemodinmica de los pacientes en el momentol soporte nutricional enteral.ltimos anos se han comunicado casos de isquemiao oclusiva tras NE, especialmente tras el empleode alimentacin pospilricas y con la utilizacins nutricionales ricas en bra no fermentable23.o, en la mayora de estos estudios la NE nostrada de forma precoz, y se desconocen deta-antes como la situacin hemodinmica de losal iniciar el soporte nutricional o la forma derlo, as como el seguimiento diario de la situacinos pacientes24.torizacin diaria y minuciosa de los posibles sig-ma de isquemia intestinal en estos pacientes deresulta de vital importancia. Estos signos pueden

en clnicos, analticos o radiolgicos (tabla 2). ellos es lo sucientemente sensible o especcolecer un diagnstico de certeza, pero su presen-onducir a valorar la suspensin transitoria delricional enteral hasta poder descartar esta graven. Signos clnicos como el aumento del residuo

distensin abdominal, el aumento de la presin

Cmo citmica. Me


Tabla 2 Signos de alarma de isquemia intestinal

Clasicacin Signos Comentarios

Clnicos Residuo gstrico > 500 cc

Analticos

Radiolgic

CT: tomog idadoTabla mod ado e

intraabdomasocia a olcin hemodposibles innal. Determla leucocitsuele ser ta las prueles dilatadla neumatoporta o enesta complangiorresonutilidad enaunque su prevalentedinmica, sistemas deayudar a co

Mancl yestudio dopacientes y administa conclusioen los pactrica/perfconsideradtnea descdescripcindad para cdesarrollo intestinal aaplic un p

ue ses actar una deaciacialeerendiferizaDistensin abdominalDolor abdominal intensoPresin intraabdominal > 15 mmHgleo Oliguria Shock

Hiperlactacidemia Acidosis metablicaLeucocitosis

os Sin alteraciones signicativas (20-25%)

Neumatosis intestinalLquido libreAsas intestinales dilatadas y engrosadasAire en vena porta o neumoperitoneo

rafa computarizada; RM: resonancia magntica; UCI: Unidad de Cuicada a partir del captulo del libro publicado por Umezawa Makik

inal por encima de 15 mmHg, especialmente si seiguria reciente, o el deterioro brusco en la situa-inmica del paciente se deben interpretar comodicadores de una situacin de isquemia intesti-inaciones de laboratorio como la lactacidemia o

osis pueden ser de utilidad, aunque su aparicinarda en caso de isquemia intestinal. En cuantobas de imagen, la presencia de asas intestina-as y engrosadas en la radiografa de abdomen,

sino qcon ladicionla horsu ecsustanlos difde las monitoar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enteral end Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.0

sis intestinal o la presencia de aire en la vena la cavidad peritoneal deben hacer sospecharicacin. Tcnicas como la ecografa doppler, laancia magntica y la arteriografa son de gran

el diagnstico de la isquemia intestinal oclusiva,papel en la isquemia intestinal no oclusiva, ms

en el paciente crtico con inestabilidad hemo-es ms limitado25. La disponibilidad de nuevos

tomografa computarizada multidetector puedenrmar el diagnstico26.

Muzevich27 han publicado recientemente unnde se realiz un anlisis retrospectivo de 259crticos con necesidad de frmacos vasoactivosracin concomitante de NE. A pesar de llegarnes positivas acerca de la tolerancia a la NEientes, describen 3 casos de isquemia mesen-oracin intestinal. Esta frecuencia (0,9%) esa similar a la de perforacin intestinal espon-rita en el paciente crtico que recibe NE. La

de estos 3 casos clnicos puede ser de utili-onocer las caractersticas clnicas asociadas alde isquemia mesentrica no oclusiva o necrosissociada a la NE. En el estudio se senala que no serotocolo especco de NE en todas las unidades,

rizaron. PoDiscusin, un protocotener espeel primer cinici la NEabdominal,que la distinterpretadse acompade 15 mmHpensin dede alto rNE, en conpreviamenescalonadaforma msinterrupcialarma. Enque a pesacin hemodinicial a la

En concno oclusivaMenos able en pacientes sedados

No especco, tardoNo especco, tardo

Todos inespeccos, y con frecuencia, tardos

Todos inespeccos. Pueden requerir eltransporte del paciente fuera de la UCI. La CTmultidetector puede ser de utilidad para eldiagnstico. La angio-RM, el ecodoppler y laangiografa aportan informacin en la isquemiaoclusiva. Menos utilidad en la isquemiaintestinal no oclusiva

s Intensivos.t al.45.

realiz un manejo multidisciplinar de acuerdouales guas de prctica clnica. Esto puede con-a variabilidad entre diferentes profesionales a

iniciar el soporte nutricional y de monitorizar y seguridad. De hecho, se aprecian diferenciass en cuanto al modo de suministrar la NE entretes pacientes. Tampoco se describen la denicinrentes complicaciones ni los parmetros clnicosdos, as como la frecuencia con la que se monito- el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

r otro lado, los mismos autores, en el apartado desenalan la necesidad de poner en funcionamientolo especco de NE en su centro. Como datos paracialmente en consideracin, senalaremos que enaso descrito de isquemia intestinal no oclusiva se

a dosis plena, y que, tras detectarse distensin no se interrumpi la misma. Debe recordarseensin abdominal en estos pacientes debe sera como un signo de alarma, especialmente sina de cifras de presin intraabdominal mayoresg. Esto debera haber conducido a una sus-

la NE. Adems, dadas todas las circunstanciasiesgo descritas con anterioridad, el soportesonancia con los estudios prospectivos citados

te16,17, debera iniciarse de forma progresiva y, permitiendo de esta manera monitorizar de

estrecha la tolerancia del paciente a la NE y sun inmediata en caso de detectarse algn signo de

el segundo caso clnico descrito resulta llamativor del deterioro brusco y signicativo en la situa-inmica del paciente tras una buena toleranciaNE, no se interrumpiera el soporte nutricional.lusin, el diagnstico de la isquemia intestinal

es complejo y debe basarse en la combinacin



de una alta sospecha clnica con hallazgos de laboratorio ypruebas de imagen28.

Revisin de las guas de prctica clnica

Las guas no abordaen el pacLas guas pcin ParenSociedad Eblecen queinestabilidpletamentEstas recoestudios chistricos,la denicien profundrecomendamiendan ereferenciapero no espaciente in

Las guaIntensiva, Espanola den sus recguas recotras la reauna fase dperfusin (dosis metapresin artadems, qude intoleraestablecendamente cmotivos dehabitualmecasos, las en la opini

Al margcritas con aen el ano 2aproximactipo de patoria mdide la situacin de laclnica unarecientemenutricionalbrana extr

Aspectos

Basndose estudios lleconsideransoporte nu

ciruga cardaca, as como la monitorizacin de su ecaciay seguridad, con el objetivo de aportar un punto de partidaorientativo al lector. Se sigui el protocolo de NE delServicio de Medicina Intensiva de nuestro centro, debiendoeste ser conocido por el personal mdico, de enfermera y

res. la m

asocrven

Socies C

u

rte nomo

obje

en 25 K

ndi25 Kcsa col/kg

o ini

se te aor ssentautiva. A n aual 10

gs2 h einima cono m

do i

erdospanrias3

l paos voper

o moal?

datoe apn, ldo calorde laar este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enterad Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014

de prctica clnica disponibles hasta la fechan con la suciente claridad el inicio de la NEiente crtico con inestabilidad hemodinmica.ublicadas por la Sociedad Americana de Nutri-teral y Enteral29, as como las publicadas por lauropea de Nutricin Parenteral y Enteral30, esta-

la NE no debera iniciarse en pacientes conad hemodinmica hasta que se encuentren com-e reanimados y/o estables hemodinmicamente.mendaciones estn basadas en resultados delnicos no aleatorizados, estudios con controles

series de casos y opiniones de expertos. Adems,n de estabilidad hemodinmica no es abordadaidad, lo que resta aplicabilidad prctica a dichasciones. Por su parte, las guas canadienses31 reco-l inicio de NE precoz en el paciente crtico, hacen

al estudio publicado por Khalid et al. en 201018,pecican con claridad la actitud a seguir en elestable hemodinmicamente.s publicadas por la Sociedad Espanola de MedicinaCrtica y Unidades Coronarias y por la Sociedade Nutricin Parenteral y Enteral dan un paso msomendaciones respecto al resto de guas. Estasmiendan iniciar la NE en el paciente sptico32

nimacin o, al menos, cuando se haya alcanzadoe shock estable con una adecuada presin dedosis de frmacos vasoactivos estabilizadas, aci-blica y lactato estabilizados y/o en descenso,erial media mayor o igual a 60 mmHg). Senalan,e es necesario un control estrecho de los signosncia intestinal. En cuanto al paciente cardaco33,

que cuando la funcin cardaca est profun-omprometida, la NE es posible y su inicio, por

prudencia ante el riesgo de isquemia intestinal,nte se demora ms all de las 24-48 h. En ambosrecomendaciones estn basadas principalmenten de expertos.en de las principales guas de prctica clnica des-nterioridad, debe senalarse la revisin publicada009 por Turza et al.34, que trata de realizar una

in prctica al soporte nutricional enteral en estecientes siguiendo 4 pasos: evaluacin de la his-ca y nutricional previa del paciente, evaluacincin siolgica actual del paciente, organiza-

logstica para iniciar la NE, y monitorizacin vez iniciada la misma. Del mismo modo, muynte se ha publicado una revisin sobre el soporte

enteral en el paciente con oxigenacin de mem-acorprea35.

prcticos

en la experiencia acumulada en sus diferentesvados a cabo, los autores de la presente revisin

oportuno describir el modo en que se inici eltricional enteral en sus pacientes posoperados de

auxiliacomo cionesde intepor laUnidad

Por q

El sopotrica c

Qu

Basadorico decon uncomo de ma25 Kca

Cm

La NEpacienagua pde preconsecpositivdar, collegar residuocada 1Para mcionadelevad

Cun

De acudad ECoronacin defrmacde hip

Cmenter

Como de estrevisicalculay las clargo el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

En l se especic el modo de iniciar la NE, asonitorizacin diaria de las diferentes complica-iadas a ella. Remitimos al lector a los algoritmoscin nutricional en el paciente crtico publicadosedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica yoronarias para una mayor informacin36.

va iniciar la nutricin enteral?

utricional enteral se administr por va nasogs- norma general.

tivo calrico establecer?

estudios previos, se estableci un objetivo cal-cal/kg de peso y da. Sin embargo, para pacientesce de masa corporal menor a 20 kg/m2, se calculal/kg de peso ideal. Para pacientes con ndicerporal superior a 30 Kg/m2, se estableci comode peso ideal ms un 30%37.

ciar la nutricin enteral?

inici despus de comprobar la tolerancia del lquidos. Para ello, se administraron 100 cc deonda nasogstrica a intervalos de 3 h. En casor un dbito gstrico menor a 200 cc en 2 intentos

os, se consider que la tolerancia a lquidos eracontinuacin, se inici una frmula de NE estn-mentos progresivos del aporte en un 25%, hasta0% del objetivo el cuarto da de NE. El volumen detrico se monitoriz cada 6 h el primer da de NE,l segundo da y diariamente los das siguientes.izar la posibilidad de aspiracin y neumona rela-

la ventilacin mecnica se mantuvo el cabeceros de 30 durante la administracin de NE.

niciar la nutricin enteral?

con las ltimas guas publicadas por la Socie-ola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades2, debe iniciarse cuando tras la fase de reanima-ciente se consiga una estabilizacin en la dosis deasoactivos e inotrpicos, as como de los signosfusin.

nitorizar la ecacia de la nutricin

orientativo, y teniendo en cuenta lo amplioartado, que excede los objetivos de la presenteos autores utilizaron el balance energtico,omo la diferencia entre las caloras aportadasas objetivo, de forma diaria y acumulada a lo

estancia. Asimismo, se calcul la tolerancia



nutricional como el cociente entre las caloras aportadasy las caloras objetivo. A partir de estos resultados deecacia, debera valorarse de forma individualizada laindicacin de nutricin parenteral complementaria.

Cmo moenteral?

Debe realizles complicgstrico, daspiracin monitorizatinal.

Ideas c

- En el mcionalinesta

- Existetales ehumancirugasobre

- Hasta en humcausa-

- Debidopaciensenta complasocia

- ResultNE, elenergnos deisquem

- El alcaNE en Por elly el bapapel estos p

Conicto

Los autoresSe han tenlas respons

Agradeci

Al personaIntensiva eayuda en la

Bibliografa

1. Takala J. Determinants of splanchnic blood ow. Br J Anaesth.1996;77:50---8.

2. Cresci G, Ce J. The patient with circulatory shock: To feed or to fekow enterpa Ese toruf Jlogy or Opin JM

n in ---9.bault

shoc-45.oga Gtablect. 2djari

JC. od A in pttanamesethe inck. 1tenscg min4;2:3amiauencthe 8;22ssie erfusis re---43.nottilk CLtburndomis KA,e intenterger Mriticdiopurdelsres Sly enowinp://dnt].lid I,es o

chanrie racorrospe9---94ezawino al. Ear este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enterad Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014

nitorizar la seguridad de la nutricin

arse una denicin protocolizada de las principa-aciones asociadas a la NE: aumento del residuoistensin abdominal, diarrea asociada a la NE,de la dieta, etc. Debe hacerse hincapi en lacin de los signos de alarma de isquemia intes-

lave

omento actual, la indicacin de soporte nutri- enteral precoz en el paciente crtico conbilidad hemodinmica es controvertida38.

evidencia procedente de estudios experimen-n animales y de estudios observacionales enos (la mayor parte de ellos en posoperados de

cardaca) que permite plantear la hiptesissu efecto benecioso, tolerancia y seguridad37.la fecha, no existen estudios de intervencinanos que permitan determinar una relacin

efecto. a sus caractersticas siopatolgicas, elte crtico inestable hemodinmicamente pre-un alto riesgo para isquemia intestinal. Estaicacin es grave y muestra una alta mortalidadda.a fundamental la aplicacin de protocolos de

inicio prudente y progresivo de los aportesticos y la monitorizacin estrecha de los sig-

alarma (clnicos, analticos, radiolgicos) deia intestinal.nce de las necesidades nutricionales solo coneste tipo de pacientes es francamente difcil.o, la monitorizacin diaria del aporte calricolance energtico es de suma importancia. El

de la nutricin parenteral complementaria39 enacientes no ha sido denido hasta la fecha.

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.ido en cuenta las instrucciones para los autores yabilidades ticas.

mientos

l de la UCI Cardiolgica del Servicio de Medicinan el Hospital 12 de Octubre. A Aurora Ruiz por su

elaboracin de la gura 2.

not3. Fol

tro4. Cep

pon5. Ash

sioCur

6. Alletio335

7. Thinic35--

8. ZalunsPra

9. SaysonbloDN

10. Waof on Sho

11. Bordin199

12. KazInon 199

13. Grorepsit 939

14. GiaChaposran

15. KlebatPar

16. Berin ccar

17. FloTorEarfollhttpri

18. Khacomme

19. Ferextret198

20. UmColet el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

ed? Nutr Clin Pract. 2008;23:501---9.B. Regional adjustments of intestinal blood ow. Gas-ology. 1967;52:423---32.P, Fuh KC, Bulkley GB. Mesenteric hemodynamic res-

circulatory shock. Curr Opin Crit Care. 2003;9:127---32.F, Bruining HA, Ince C. New insights into the pathophy-f cardiogenic shock: The role of the microcirculation.n Crit Care. 2013;19:381---6.. Vasoactive substances and their effects on nutri-the critically ill patients. Nutr Clin Pract. 2012;27:

R, Pichard C, Wernermann J, Bendjelid K. Cardioge-k and nutrition: Safe? Intensive Care Med. 2011;37:

P, Roberts PR, Marik P. Feeding the hemodynamically patient: A critical evaluation of the evidence. Nutr Clin003;18:285---93.

R, Beerthuizen GI, Townsend CM, Herdon DN, Thomp-Bacterial translocation and its relationship to visceralow, gut mucosal ornithine decarboxylase activity andigs. J Trauma. 1991;31:639---44.sirichaigoon S, Menconi MJ, Delude RL, Fink MP. Effectnteric ischemia and reperfusion or hemorrhagic shocktestinal mucosal permeability and ATP content in rats.999;12:127---33.hlager L, Roberts PR, Black KW, Zaloga GP. Enteral fee-imizes liver injury during hemorrhagic shock. Shock.51---4.s P, Kotzampassi K, Koufogiannis D, Eleftheriadis E.e of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemiaseptic origin of splanchnic ischemia. World J Surg.:6---11.Jr VB, Weisbrodt NW, Moore FA, Moody F. Ischemia/ion-induced disruption of rat small intestine tran-versed by total enteral nutrition. Nutrition. 2001;17:

L, Alexander JW, Nelson JL, Fukushima R, Pyles T,. Role of early enteral feeding and acute starvation on

bacterial translocation and host defense: Prospective,zed trials. Crit Care Med. 1994;22:265---72.

Wallig MA, Tappenden KA. Luminal nutrients exacer-estinal hypoxia in the hypoperfused jejunum. JPEN J

Enteral Nutr. 2001;25:246---53.M, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutritionally ill patients with severe hemodynamic failure afterlmonary bypass. Clin Nutr. 2005;24:124---32.

Lasierra JL, Prez-Vela JL, Umezawa Makikado LD,nchez E, Colino Gmez L, Maroto Rodrguez B, et al.teral nutrition in patients with hemodynamic failureg cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013,x.doi.org/10.1177/0148607113504219 [Epub ahead of

Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and out-f critically ill patients treated with vasopressors andical ventilation. Am J Crit Care. 2010;19:261---8.S, Herkes R, Forrest P. Nutrition support duringporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults: Active audit of 86 patients. Intensive Care Med. 2013;39:.a Makikado LD, Flordels Lasierra JL, Prez-Vela JL,Gmez L, Torres Snchez E, Maroto Rodrguez B,arly enteral nutrition in adults receiving venoarterial



extracorporeal membrane oxygenation: An observational caseseries. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:281---4.

21. Venkateswaran RV, Charman SC, Goddard M, Large SR. Lethalmesenteric ischaemia after cardiopulmonary bypass: A commoncomplication? Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:534---8.

22. Marvin RG, McKinley BA, McQuiggan M, Cocanour CS, Moore FA.Nonocclusive bowel necrosis occurring in critically ill traumapatients receiving enteral nutrition manifests no reliable clini-cal signs for early detection. Am J Surg. 2000;179:7---12.

23. Munshi IA, Steingrub JS, Wolpert L. Small bowel necrosis asso-ciated with early postoperative jejunal tube feeding in a traumapatient. J Trauma. 2000;49:163---5.

24. Gwon JG, Lee YJ, Kyoung KH, Kim YH, Hong SK. Enteral nutritionassociated non-occlusive bowel ischemia. J Korean Surg Soc.2012;83:171---4.

25. Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, Desjardins B, Flamm SD,Francois CJ, et al. ACR Appropriateness Criteria imaging ofmesenteric ischemia. Abdom Imaging. 2013;38:714---9.

26. Mitsuyoshi A, Obama K, Shinkura N, Ito T, Zaima M. Survivalin nonocclusive mesenteric ischemia: Early diagnosis by multi-detector row computed tomography and early treatment withcontinuous intravenous high-dose prostaglandin E(1). Ann Surg.2007;246:229---35.

27. Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutri-tion in critically ill patients receiving intravenous vasopressortherapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:641---51.

28. Bjrck Msion syn2010;23

29. McClaveTaylor Bof nutriSociety for PareEnteral

30. KreymanKazandjIntensiv

31. Canadiaintake. http://w

32. Ortiz Ledelines criticallof Intenof Parenwith sep

33. Jimnez Jimnez FJ, Cervera Montes M, Blesa Malpica AL. Gui-delines for specialized nutritional and metabolic support in thecritically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Societyof Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Societyof Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Cardiacpatient. Med Intensiva. 2011;35 Suppl 1:81---5.

34. Turza KC, Krenitsky J, Sawyer RG. Enteral feeding andvasoactive agents: Suggested guidelines for clinicians. PractGastroenterol. 2009;33:11---22.

35. Ulerich L. Nutrition implications and challenges of thetransplant patient undergoing extracorporeal membrane oxy-genation therapy. Nutr Clin Pract. 2014;29:201---6.

36. Montejo JC, editor. Grupo de trabajo de metabolismo y nutri-cin de la SEMICYUC. Algoritmos de intervencin nutricional enel paciente crtico. Barcelona, 2010. ISBN: 978-84-693-2614-5.

37. Berger MM, Chiolero RL. Enteral nutrition and cardiovascularfailure: From myths to clinical practice. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2009;33:702---9.

38. Yang S, Wu X, Yu W, Li J. Early enteral nutrition in criticallyill patients with hemodynamic instability: An evidence-basedreview and practical advice. Nutr Clin Pract. 2014;29:90---6.

39. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, CostanzaMC, et al. Optimisation of energy provision with supplemen-tal parenteral nutrition in critically ill patients: A randomisedcontrolled clinical trial. Lancet. 2013;381:385---93.

40. Berger MM, Berger-Gryllaki M, Wiesel PH, Revelly JP, Hurni M,eux gery. elly JEarly

in ppromek DRdiothas G

Ridg ext0;12:

SS, Oritiondy. Cezawtejo

diac oartem R,ical car este artculo: Flordels Lasierra JL, et al. Nutricin enterad Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014

, Wanhainen A. Nonocclusive mesenteric hypoperfu-dromes: Recognition and treatment. Semin Vasc Surg.:54---64.

S, Martindale RG, Vanek WV, McCarthy M, Roberts P,, et al. Guidelines for the provision and assessmenttion support therapy in the adult critically ill patient:of Critical Care Medicine (SCCM) and American Societynteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J ParenterNutr. 2009;33:277---316.n KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Mollet P,iev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition:e care. Clin Nutr. 2006;25:210---23.n Clinical Practice Guidelines. Early vs. delayed nutrientMarch 2013. [consultado 1 Feb 2014]. Disponible en:ww.criticalcarenutrition.com/docs/cpgs2012/2.0.pdf

yba C, Montejo Gonzlez JC, Vaquerizo Alonso C. Gui-for specialized nutritional and metabolic support in they-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Societysive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Societyteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Patientsis. Med Intensiva. 2011;35 Suppl 1:72---6.

Caysur

41. RevR. tioncom

42. Kescar

43. LukCD,vin201

44. Rainutstu

45. UmMoncarvendracrit el paciente crtico con inestabilidad hemodin-02

C, et al. Intestinal absorption in patients after cardiacCrit Care Med. 2000;28:2217---23.P, Tappy L, Berger MM, Gersbach P, Cayeux C, Chiolero

metabolic and splanchnic responses to enteral nutri-ostoperative cardiac surgery patients with circulatoryise. Intensive Care Med. 2001;27:540---7., Akerlind L, Karlsson T. Early enteral nutrition in theoracic intensive care unit. Clin Nutr. 2002;21:303---7., Davies AR, Hilton AK, Pellegrino VA, Scheinkestelley E. Nutritional support in adult patients recei-racorporeal membrane oxygenation. Crit Care Resusc.230---4.Connor SN, Lange K, Rivett J, Chapman MJ. Enteral

for patients in septic shock: A retrospective cohortritical Care Resusc. 2010;12:177---81.a Makikado LD, Flordels Lasierra JL, Prez-Vela JL,

Gonzlez JC. Early enteral nutrition in postoperativesurgery patients with severe hemodynamic failure andrial extracorporeal membrane oxygenation. En: Rajen-

Preedy VR, Patel VB, editores. Diet and nutrition inare. Springer. En prensa 2014.

Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmicaObjetivos de la revisinRecuerdo fisiolgico y fisiopatolgicoBeneficios de la nutricin enteral en el paciente inestableModelos animalesEstudios clnicos en pacientes

Riesgos de la nutricin enteral precozRevisin de las guas de prctica clnicaAspectos prcticosPor qu va iniciar la nutricin enteral?Qu objetivo calrico establecer?Cmo iniciar la nutricin enteral?Cundo iniciar la nutricin enteral?Cmo monitorizar la eficacia de la nutricin enteral?Cmo monitorizar la seguridad de la nutricin enteral?

Ideas claveConflicto de interesesAgradecimientos

nutrición enteral en el paciente crítico.pdf

Documents