nutrición en las hepatopatías

JUAN RIVERA MEDINA 1

NUTRICION EN HEPATOPATIAS DE LA NUTRICION EN HEPATOPATIAS DE LA INFANCIAINFANCIA

Dr. Juan F. Rivera MedinaDr. Juan F. Rivera Medina

Servicio de GastroenterologServicio de Gastroenterologíía e Investigacia e Investigacióón n NutricionalNutricional

INSNINSN

LimaLima-- PerPerúú

CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009”


HepatopatHepatopatíía cra cróónica originada en la Infancianica originada en la Infancia

•• El HEl Híígado en el nigado en el niñño:o:

•• 1/20 del peso corporal (en el adulto 1/50)1/20 del peso corporal (en el adulto 1/50)

•• Palpable normalmente a 2Palpable normalmente a 2-- 4 cm. del reborde costal 4 cm. del reborde costal y del apy del apééndice xifoidesndice xifoides

•• Primer Primer óórgano fetal, de comunicacirgano fetal, de comunicacióón con la placenta n con la placenta y la madre.y la madre.


HEPATOLOGIA PEDIATRICAHEPATOLOGIA PEDIATRICA

�� El tracto El tracto hepatobiliarhepatobiliar en desarrollo es especialmente en desarrollo es especialmente vulnerable a la injuria_ Debido a la vulnerable a la injuria_ Debido a la ““inmadurez en las inmadurez en las funciones metabfunciones metabóólica y excretoria.lica y excretoria.

�� Los niLos niñños tienen enfermedades hepos tienen enfermedades hepááticas especificas y ticas especificas y úúnicas, tal como la nicas, tal como la ““hepatitis neonatalhepatitis neonatal””, y la atresia biliar., y la atresia biliar.


HEPATOLOGIA PEDIATRICAHEPATOLOGIA PEDIATRICA

�� Existen importantes aspectos especExisten importantes aspectos especííficos de la hepatitis ficos de la hepatitis viral en niviral en niñños.os.

�� Algunas enfermedades hepAlgunas enfermedades hepááticas que aparecen en la ticas que aparecen en la infancia son precursores de enfermedades en el adulto.infancia son precursores de enfermedades en el adulto.


NINIÑÑO CON PROBLEMAS HEPATICOSO CON PROBLEMAS HEPATICOS

•• El hEl híígado recibe el 75% de la sangre gado recibe el 75% de la sangre procedente del sistema porta y 25% de la procedente del sistema porta y 25% de la arteria heparteria hepáática.tica.

•• Es el principal ejecutor del metabolismo Es el principal ejecutor del metabolismo intermediario de proteintermediario de proteíínas, carbohidratos y nas, carbohidratos y llíípidos.pidos.

•• La enfermedad hepLa enfermedad hepáática interfiere con estos tica interfiere con estos metabolismos, con la activacimetabolismos, con la activacióón de vitaminas y n de vitaminas y hormonas y con la excrecihormonas y con la excrecióón de sustancias n de sustancias toxicas.toxicas.


Funciones del Higado

• Metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas• Activación y deposito de vitaminas• Detoxificacion y excreción de substancias


HepatopatHepatopatíía cra cróónica originada en la Infancianica originada en la Infancia

•• HEPATOPATIAS GRAVES:HEPATOPATIAS GRAVES:• Las principales causas de enfermedad hepática

grave en niños son:• la atresia biliar extrahepática, • las colestasis intrahepaticas familiares y • Las metabolopatías.


HepatopatHepatopatíía cra cróónica originada en la nica originada en la InfanciaInfancia

SIGNOS CARDINALES:SIGNOS CARDINALES:

•• HEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIA

•• HIPERAMONEMIAHIPERAMONEMIA

•• HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

•• ENCEFALOPATIASENCEFALOPATIAS


NINIÑÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: O CON PROBLEMAS HEPATICOS: Riesgo NutricionalRiesgo Nutricional

•• DisminuciDisminucióón de ingestan de ingesta•• MalabsorciMalabsorcióón de ln de líípidospidos•• AlteraciAlteracióón en el metabolismo de los aminon en el metabolismo de los aminoáácidos y cidos y

llíípidospidos•• Aumento de necesidades energAumento de necesidades energééticasticas•• Dietas insDietas insíípidaspidas•• CompresiCompresióón de vn de víísceras abdominales o ascitissceras abdominales o ascitis•• VVóómitos y RGE.mitos y RGE.


Factores asociados a la DN en Hepatopatías

• Además:• Malabsorción incrementada por:

• Deficiencia de sales biliares• Sobre crecimiento bacteriano• Enteropatía Portal • Medicamentos

• Diuréticos, colestiramina, lactulosa, neomicina

• Insuficiencia Pancreática


Desnutrición en Hepatopatias

• Común en Hepatopatias crónicas con o sin cirrosis• 20% con enfermedad compensada• 65-90% con enfermedad avanzada• Correlación entre la severidad de l enfermedad y la severidad de

la DN.• Colestasis: déficit de calorías y vitaminas liposolubles• No-colestasis: deficiencia de proteínas

McCullough AJ et al. AJG 1997;92:734

Zaina FE et al. Transpl Proc 2004;36:923


Nutrición en Hepatopatias

• Desnutrición en enfermedades hepáticas1. Limitación o disminución de la ingesta2. Alteración de la digestión y absorción de

nutrientes3. Interferencia en el metabolismo de los

nutrientes4. Otros : Disgeusia, síntomas GI

A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano: Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18



•• AnomalAnomalíías del flujo hepas del flujo hepáático y funcitico y funcióón n hepatobiliarhepatobiliar: alteraci: alteracióón en la depuracin en la depuracióón de n de áácidos biliares:cidos biliares:•• MalabsorciMalabsorcióón de n de ÁÁcidos grasos de cadena cidos grasos de cadena

largalarga•• EsteatorreaEsteatorrea y alteraciy alteracióón absorcin absorcióón de n de

vitaminas A, D, E y K.vitaminas A, D, E y K.•• HT Porta, congestiHT Porta, congestióón de vasos linfn de vasos linfááticos ticos

mesentmesentééricos y disminuciricos y disminucióón de funcin de funcióón exocrina n exocrina del pdel pááncreas:ncreas:•• AlteraciAlteracióón de la digestin de la digestióón y absorcin y absorcióón intestinaln intestinal


Evaluación Nutricional

• Historia Clínica:• Síntomas GI • Perdida de Peso• Aporte dietético: Calorías• Preferencias dietéticas

• Examen Físico• Retención de Fluidos• Debilidad Muscular


Evaluación NutricionalConsideraciones

• Índice Masa Corporal (IMC)• ? IMC ajustar por ascitis

• Pruebas Bioquímicas• Albúmina, prealbumina

Campillo B et al. Gastro Clin Biol 2006;30:1137

Vida media de las proteínas sericas

ProteínasVida media

Albúmina 18 d

Transferrina 8 d

Prealbumina 2–3 d

Proteína ligada al Retinol

2 d

Ferritina 30 h


ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARESHIGADO Y VIAS BILIARES

NutriciNutricióónn

•• LLíípidos: TCM, considerar los pidos: TCM, considerar los áácidos grasos cidos grasos esencialesesenciales

•• ProteProteíínas: No restriccinas: No restriccióón en el caso de no n en el caso de no encontrarse con encefalopatencontrarse con encefalopatíía hepa hepááticatica

•• Carbohidratos: PolCarbohidratos: Políímeros de glucosa para meros de glucosa para incrementar la densidad calincrementar la densidad calóórica.rica.



•• Alteraciones hormonales:Alteraciones hormonales:

•• Aumento del Cortisol, aldosterona, Aumento del Cortisol, aldosterona, catecolaminascatecolaminas, , insulina y insulina y glucagonglucagon

•• Alteraciones de la Inmunidad:Alteraciones de la Inmunidad:

•• Deficiente inmunidad celular y humoral.Deficiente inmunidad celular y humoral.


Predisponen al hipermetabolismo

• Infecciones• Ascitis• Alteraciones en el metabolismo energético

• Intolerancia a la Glucosa/hiperinsulinemia/resistencia a la insulina

• Disminución de deposito de glucógeno• Incremento del metabolismo proteína• Disminución de la síntesis de proteína• Glucogenosis Acelerada derivada de AA• Incremento del catabolismo lipidico

McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265

Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150


NINIÑÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: O CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo NutricionalManejo Nutricional

• Manejo especifico • Manejo general

Evaluar la condiciEvaluar la condicióón cln clíínicanica



• GALACTOSEMIA:• Restricción absoluta de lactosa

• INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA:• Excluir por completo la fructosa, sacarosa y

sorbitol• TIROSINEMIA:

• Limitación de tirosina y fenilalanina.• NTBC• Suplementación de Vt D, Ca y P

• METABOLOPATIAS:• Vigilar glicemia y disminuir aporte de proteínas


NINIÑÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS: O CON PROBLEMAS HEPATICOS: Manejo NutricionalManejo Nutricional-- ObjetivosObjetivos

•• Prevenir y manejar la DNPrevenir y manejar la DN

•• SuplementaciSuplementacióón de vitaminas para prevenir n de vitaminas para prevenir deficienciadeficiencia

•• Reducir el riesgo de hipoglicemia, encefalopatReducir el riesgo de hipoglicemia, encefalopatíía, a, infeccionesinfecciones

•• Mejorar el crecimiento y desarrolloMejorar el crecimiento y desarrollo

•• Mejorar la calidad de vida y estado nutricional Mejorar la calidad de vida y estado nutricional PrePre--transplante.transplante.



•• VVíías de administracias de administracióón:n:

•• Se prefiere la vSe prefiere la víía orala oral

•• Cuidado con el uso de SNG (varices Cuidado con el uso de SNG (varices esofesofáágicas)gicas)

•• Evitar la gastrostomia Evitar la gastrostomia



•• CALORIAS:CALORIAS:

•• LIPIDOS:LIPIDOS:

•• PROTEINAS:PROTEINAS:

•• VITAMINAS:VITAMINAS:

•• MINERALES Y OLIGOELEMENTOSMINERALES Y OLIGOELEMENTOS

•• MEDICAMENTOS:MEDICAMENTOS:



•• CALORIAS:CALORIAS:

•• Aportar 130Aportar 130-- 150% de los 150% de los recomendado por RDArecomendado por RDA

•• DistribuciDistribucióón caln calóórica:rica:

•• CHO:CHO: 5050-- 60%60%

•• LLíípidos:pidos: 2525--30%30%

•• ProteProteíínas:nas: 1010--15%15%

•• Suplementos de polSuplementos de políímeros de glucosa: meros de glucosa: 1515--20 g/20 g/kg.kg.//diadia



•• LIPIDOS:LIPIDOS:

•• A predominio de TCM 50A predominio de TCM 50--60% y 40 % 60% y 40 % de TCLde TCL

•• ÁÁcido linoleico: 3cido linoleico: 3--4% de las calor4% de las calorííasas

•• PROTEINAS:PROTEINAS:

•• No reducir proteNo reducir proteíínas (de preferencia nas (de preferencia aminoaminoáácidos de cadena ramificada), cidos de cadena ramificada), solo en caso de Insuficiencia hepsolo en caso de Insuficiencia hepáática: tica: 0,5 a 1 g/Kg./d0,5 a 1 g/Kg./díía.a.



•• VITAMINAS: VITAMINAS:

•• Vitaminas liposolubles: el triple de las recomendadas en Vitaminas liposolubles: el triple de las recomendadas en caso de caso de colestasiscolestasis..

•• Vitamina A: 5000 a 15000 UI/dVitamina A: 5000 a 15000 UI/dííaa

•• Vitamina E: 25Vitamina E: 25-- 50 UI/Kg./d50 UI/Kg./díía VOa VO

•• Vitamina K: con flujo biliar: 2,5 a 5 Vitamina K: con flujo biliar: 2,5 a 5 mgmg/d/díía VO a VO sin flujo biliar: 10mg parenteral cada 15 dsin flujo biliar: 10mg parenteral cada 15 díías.as.

•• Vitamina D: 1,25(OH)Vitamina D: 1,25(OH)22D: 0,05 a 0,2 D: 0,05 a 0,2 mcgmcg//kg.kg.//diadia VO.VO.

•• Vitaminas Hidrosolubles: Dar 1 a 2 veces las necesidades Vitaminas Hidrosolubles: Dar 1 a 2 veces las necesidades diariasdiarias



•• MINERALES Y OLIGOELEMENTOS:MINERALES Y OLIGOELEMENTOS:

•• Zinc: sulfato de zinc: 1 Zinc: sulfato de zinc: 1 mgmg//kgkg//diadia VOVO

•• Hierro: RDAHierro: RDA

•• Evitar compuestos con aluminioEvitar compuestos con aluminio

•• MEDICAMENTOS:MEDICAMENTOS:

•• Evitar Evitar hepatotoxicoshepatotoxicos

•• Vigilar los de uso frecuente: Vigilar los de uso frecuente: fenobarbital, fenobarbital, colesteraminacolesteramina, Acido , Acido ursodesoxicolicoursodesoxicolico. (Efectos colaterales).. (Efectos colaterales).


Guías Generales Nutrición en Hepatopatias

• Consumir 6-7 porciones pequeñas/día incluyendo una toma pequeña antes de dormir (rica en CHO)

• Iniciar aportes entérales cuando el aporte oral no es adecuado:• Nasoenteral vs. gastrostomia

• Identificar y corregir las deficiencias nutricionales• Alcohol/HCV – tiamina, folatos• Colestatico – vitaminas liposolubles

• Restricción de Sodio – por retención de líquidos• Restricción de Fluidos – si el sodio < 120 mEq/L


Falla Hepática Aguda

• No estudios controlados que muestren los beneficios del soporte nutricional

• Cambios metabólicos similares al “Síndrome de stress agudo”(hipercatabolismo)• Catabolismo Proteico Severo con incremento de AA y

disminución de AACR (BCAA)• ? Beneficios al suplir BCAA y no AA convencionales

• Alteración de la función hepática impide una buena tolerancia del soporte nutricional

Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975


Falla Hepática Aguda

• Recomendaciones Generales

• Limitar el aporte de líquidos; prevenir la hipoglicemia

• Requerimientos Hípercalóricos y aportes proteicos cuidadosos

• Limitar las proteínas (0.5 g/kg/día) en Falla hepática (? Rol de los BCAA)

• Adecuación de acuerdo a la condición del paciente

• Iniciar la NE tan pronto mejore la condición digestiva

Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975


DISEÑO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

Aportar desde 30 hasta 50 cal/kg/día según el enfermo

6060--65%65%

1010--15%15%

Las proteínas vegetales tienen un efecto

terapéutico ventajoso por su contenido

aminoacídico, fibra y amonio

Las proteínas se darán a razón de 1 a 1.5 g/Kg./día

(70% origen vegetal)

2020--25%25%

Calculo energético: GER+Gasto por actividad física+ Gasto por enfermedad

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