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Conferência Peter Furst
Mar
ia d
e Lo
urd
es T
eixe
ira
da
Silv
a
Nutrição em pré e pós-operatório
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Nutrição em Cirurgia
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Câncer – desnutrição x prognóstico
Van Bokhorst-de van der Schueren, 1998
PP > 10% em 6 meses complicações pós-op.
A
C > 15% > 80% complicações pós-op.
10-15% 50% complicações pós-op.
B
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“ ... tradicionalmente desnutrição define
estados secundários a deficiência, mas
parece mais apropriado incluir outros
desvios do estado nutricional, como
obesidade ou deficiência de
micronutrientes ...”
Síndrome da Desnutrição
Jensen , 2008 ASPEN
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Desnutrição em câncer de cabeça e pescoço (CCP)
Cauch e col, 2007 Argirir e col, 2004
PP
> 2
0%
pre
-tra
tam
en
to
Resposta ao ttmo inefetiva
Prejuízo do estado funcional
Redução da qualidade de vida
Redução da sobrevida
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Desnutrição x cicatrização
Redução da
ingestão no pré-op.
Windsor e col, 1988
Haydock e col, 1987
Schroeder e col, 1991
Impacto importante na síntese do colágeno
Intervenção nutricional pré-operatória = prevenção
Desnutrição
crônica
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0
Estado nutricional normal
0
NC normal
1 - Leve
PP> 5% em 3m ou
Ingestão < 50-75% última
sem
1 - Leve
Fratura de quadril +
cirrose, DPOC,
hemodiálise, diabetes
2 -
moderado
PP>5% em 2m ou
IMC 18,5 a 20,5 + ingestão <
25-60% última semana
2 -
moderado
Cirurgia abdominal
maior, AVC, pneumonia
grave, d. maligna
hematológico
3 - grave
PP>5% em 1m (15% em 3m)
ou IMC <18,5 + ingestão
< 0-25% última semana
3 - grave
Lesão de cabeça, TMO,
paciente crítico
(apache > 10)
NRS-2002 prejuízo do estado nutricional gravidade da doença
Idade se ≥ 70 anos = somar 1 ponto
≥ 3 pontos = risco nutricional – iniciar plano de cuidado nutricional
< 3 pontos = triagem semanal ; cirurgia maior = cuidado preventivo ?
Kondrup e col, 2002
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NRS-2002 Validada para paciente cirúrgico
Diagnóstico/n. Complicação NRS-2002 (%)
Liu, 20013
Ca reto 641 Deiscência anastomose
<3 = 2,1 ; ≥3 = 6,9% p=0,002
Jie, 2012 Cirurgia abdominal 1085
Complicações P H
<5 = 26 ; ≥5 = 51% p=0,008 <5 = 14 ; ≥5 = 18d p=0,018
Wu, 2011 Ca coloretal 285 complicações <3 = 24 ; ≥ 3 = 38% p=0,007
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Terapia Nutricional
0
2
4
6
8
10
12
todos ND D 0
2
4
6
8
10
12
14
todos ND DM DG
6,1
2,3
10,1
Permanência Hospitalar (dias)
8
6
9
13
%
Brasil – IBRANUTRI : 4000 pacientes
0
20
40
60
80
100
todos ND DM DG
Desnutrição
52,4
35,2
12,4
100
%
ND = não desnutrido
DM = desnutrido moderado
DG = desnutrido grave
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Desnutridos Nutridos66,9%
40,7%
IBRANUTRI - CÂNCER
p < 0.01
Waitzberg e col, 1998
Com câncer Sem câncer
794 pacientes (20%)
Desnutridos
Nutridos
31,1%
20,6%
5,9%
14,4%
complicações
mortalidade
Correia e col, 2002
RR=1.58
IC= 1.0 - 2.4
RR=1.58
IC= 1.0 - 2.4
4000 pacientes – 50% desnutrição
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Evans et al, 2014
NCP
Suporte para
cicatrização
Evita perda excessiva de massa magra
Modulação inflamatória
Modulação da
resposta imune
Atenua o hiper
metabolismo
Controla a
glicemia
Prove macro e micronutrientes
para recuperação
Reduz
infecção
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Desnutrição, Infecção e Imunidade Keuschi, 2003
Ferramentas mais sofisticadas – sistema imune : - mediadores imunológicos - década das interleucinas - micronutrientes interferindo no sistema imune
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Adams, 1986
Kalfarentzos, 1997
Kudsk, 1992
Moore, 1992
Woodcook, 2001
Young, 2002
total `
NE x NPT
Efeito nas
complicações
infecciosas
▪
▪
▪
▪
▪
▪
◄ ►
a favor NE a favor NPT
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1 • Imunidade humoral e celular
2 • Liberação proteína de fase aguda
3 • Cascata inflamatória
4 • Liberação de hormônios (insulina)
5 • Melhora a síntese proteica
Farmaconutrientes Impacto clínico na Cirurgia Eletiva
Zheng e col, 2007
Cerantola, 2010
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Fórmulas Imunomoduladoras
sepse
pe
rigo
so
clínico
cirurgia eletiva
trauma
be
néf
ico
Mizock, Nutrition, 2010
Arginina Ômega 3 Nucleotídeos Anti-oxidantes Glutamina
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n. Pac. p
Heys, 1999 11 1009 <0,01
Beale, 1999 12 1482 <0,006
Heyland, 2001 22 2419 <0,001
Waitzberg, 2006 17 2305 <0,0001
Zheng, 2007 13 1269 <0,00001
Marik, Zaloga,
2010 21 1918 <0,00001
Cerantola, 2011* 21 2730 <0,0001
Drover, 2011 35 3445 <0.01
Marimuthu, 2012 26 2396 <0,01
Osland, 2014 21 2005 <0,001 R
ed
uçã
o d
e in
fecç
ão e
PH
Imunonutrição
em Cirurgia Eletiva
Metanálises
* mais de 70% nutridos
sinergismo
Arginina +
ômega 3
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Imunonutrição
Cirurgia eletiva - Câncer
Metanálise, 21 estudos
2005 pacientes
Peri e Pos: Redução
Infecção
Complicações
permanência hospitalar
Osland,
JPEN, 2014
Pre 5 ; Peri 2 ; Pos 14
Arginina + AG W3
Peri: deiscencia anastomose
Pos: complicações não infec
Nutrientes específicos
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1 • Estimula proliferação de cel T
2
• Produção de IL-2
3
• Efeito citotóxico de cel T killer
4
• Geração de cel T killer ativada
5 • Produção de hidroxiprolina
6 • Produz NO: melhora ef. macrófago e
atividade bactericida
Farmaconutrientes
Arginina
Ações
Zheng e col, 2007
Cerantola, 2010
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1 • Modula síntese de eicosanoides
2
• Reduz adesão de plaquetas e leucócitos endotélio
3 • Regula membrana celular
4 • Reduz lesão oxidativa
5 • Produz resolvinas e protectinas
Farmaconutrientes
Ômega 3
Ações
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n. Pac. p
Novak, 2002* 14 1009 <0,01
Jiang, 2004 13 355 <0,002
Zheng, 2006 9 373 <0,04
Wang, 2010 14 587 <0,02 Re
du
ção
de
infe
cção
Glutamina
em Cirurgia Eletiva
Metanálises
* Paciente cirúrgicos e críticos
Doenças diferentes
Cirurgias diversas
Doses variadas
Nutridos e desnutridos
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1 • Precursor de glutationa
2 • Reduz IL-6, TNF-α e NF-κβ
3
• Aumenta peso e proteína mucosa,
enzimas borda escova
4
• Limita translocação bacteriana e
barreira mucosa
Farmaconutrientes
Glutamina
Ações
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10-14g/d
8-10g/d
2-4g/d Trauma cirúrgico
70 kg linfócitos
proliferação cel. T
citocina pró-inflamatória
Fürst et al, Clin Nutr 2004; Supp. 1:3
amoniogênese
-12g/d
PERDA
Balanço de Glutamina em Trauma Grave
metabolismo, função intestinal
barreira mucosa intestinal
diminui permeabilidade intestinal
4g/d
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Pré-opetatorio
Farmaconutrientes
Início ideal
pré-operatório pós-operatório perioperatório
Braga e col 2013
JPEN
Capacidade de fagocitose
Mitogênese linfocítica
Perfil de citocinas
7 dias
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Mendelson, 1946
Jejum pré-operatório
Porque devemos reduzir
Indicação para jejum noturno: baseado em estudos
retrospectivos – broncoaspiração em parturientes
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Jejum pré-operatório
Porque devemos reduzir
Jejum prolongado de 6 a 8h parece o ideal para
cirurgiões e anestesistas – baseados em conceitos
antigos Maltbay, 2006
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Jejum pré-operatório
Porque devemos reduzir
Jejum mais prolongado que o prescrito – frequentemente
mais de 12h
Aguilar-Nascimento, 2009
Ampliar a resposta ao
trauma
Aumenta resistencia a
insulina
Aumenta resposta de fase aguda
Aumenta perda de massa magra
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Maltodextrina 12,5% - 50 g noite, véspera 25 a 50g 2 a 4h antes cirurgia
Reduz
resistencia insulina
Reduz resposta trauma: PCR, IL6
Reduz ansiedade, PH, sede, fome, náusea, vômito
Feguri e col, 2012 Awad e col, 2013 Hausel e col, 2001
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Tempo de Jejum pré-operatório
Sociedades de Anestesiologia
sociedade Sólidos Líquidos
Canadense , 2013 4h leite materno
6h refeição leve
8h carne / alimentos gordurosos
2h
Europeia, 2011 6h sólidos 2h
Americana, 2011 4h leite materno
6h refeição leve / leite
8h alimentos gordurosos
2h
Grã-Bretanha, 2010
4h leite materno
6h sólidos
2h
Escandinavia, 2005 4h leite materno
6h sólidos
2h
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Protocolo para abreviar jejum pré-operatório
Cirurgia eletiva: anestesia geral, regional, sedação
Admissão hospitalar pré-operatória
Dieta normal até 21h do dia que antecede a cirurgia
Pacientes que apresentam: - Refluxo gastroesofágico / Hérnia de Hiato / Diafagia / Íleo / Gastroparesia - Obstrução intestinal / Gestação / Diabetes / Obesidade Mórbida
Sim
Jejum convencional 8h de jejum para sólidos
Protocolo
Não
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Protocolo para abreviar jejum pré-operatório
Protocolo Cirurgia pela manhã
Alimentos sólidos até 22h do dia que antecede a cirurgia
Cirurgia à tarde
Alimentos sólidos até 6h do dia da cirurgia
I - Às 23h umas das alternativas: - bebida com maltodextrina = 400 ml - suplemento nutricional isosmolar = 1 frasco - leite ou café com leite = um copo - refeição leve = líquido claro* com 2 torradas
Às 11h ou 2h antes da cirurgia bebida com maltodextrina 200ml
II – As 6 ou 2h antes da cirurgia: Bebida com maltodextrina 200ml
Atraso de cirurgia: de até 6h – repita I de até 2h – repita II
• Líquido claro = bebida com maltodextrina, caldo coado, suco de fruta sem a polpa, soluções isotônicas, água de coco
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Motilidade e Esvaziamento gástrico
D líquida
D semi-líquida
D sólida
f. retenção f. esvaziamento
tempo (min.)
Glicose 1,0
kcal/ml
Glicose 0,5
kcal/ml
Glicose 0,2
kcal/ml S Fisiológico 0,9% NaCl
Hipertônico 800 mOsmol
Hipotônico 10 mOsmol
Isotônico 280
mOsmol
Líquidos Líquidos
Líquidos claros e CHO esvaziamento gástrico em 1h: chá, suco frutas, isotônicos, café
Bebida-CHO : 290 mOsm/kg, 12,5% carbo, 50kcal/100ml
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Vantgens – NE precoce
NE precoce pós-operatória
Melhora a imunocompetência
Reduz a taxa de infecção clínica
Mantém a estrutura e função intestinal
Atenua a resposta catabólica ao estresse
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Abstinência ou desuso intestinal (com ou sem NP)
Deterioração da integridade
estrutural e funcional
Redução da massa mucosa (10 a 15%)
Reduz a proliferação da cel. epitelial
Redução da altura dos vilos até atrofia (tempo dependente)
Aumento da permeabilidade (jejum + lesão dependente)
Redução motilidade hipercrescimento de bactérias
Redução de bile e Ig A: aderência da bactéria na parede
Redução de Ig A após 5 dias de jejum com ou sem NP
Redução do GALT
Translocação bacteriana
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Quando iniciar a NE
NE precoce – doente crítico e cirúrgico
Marik, 2001 até 36h 15 estudos ↓ infecção
753 p ↓ p. hospitalar Lewis, 2001 até 24h 11 estudos ↓ infecção
837 p ↓ p. hospitalar
↑ risco vômito Heyland, 2003 até 48h 8 estudos ↓ infecção
↓ mortalidade
Simpson, 2005 até 24h 11 estudos ↓ mortalidade
Doig, 2009 até 24h 6 estudos ↓ pneumonia
↓ mortalidade
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NE precoce = 24h pós-op.
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Bufo e col, 1994
Resnick e col, 1997
Estômago 1-2 dias
I. Delgado 6-12 horas
Colon 3-5 dias
Cirurgia do TGI alto NE precoce jejunal
Cirurgia do TGI baixo, ginecológica, vascular,
urológica
Dieta oral precoce
Íleo pós-operatório NE precoce ? Proposta
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Redução íleo pós-
operatório
Dieta oral/enteral
precoce
Redução resposta
catabólica
Redução do estresse
cirúrgico
Melhorar resultados
Pós-operatório
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Cuidados cirúrgicos tradicionais
Preparo de
colon
Repouso no
leito
Sonda
nasogástrica
Jejum
prolongado
Drenos na
cavidade
Dieta em
etapas
Desnecessários ?
Nocivos ?
Kehlet e Wilmore, 2002
Kehlet e Dahl, 2003
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Cirurgia minimamente invasiva
Intervenção farmacológica
Bloqueio neural aferente
Outras intervenções
Kehlet e Wilmore,
Ann Surgery, 2008
É possível reduzir o estresse cirúrgico ?
Redução do
estresse cirúrgico
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Íleo pós-operatório
Tratamento do íleo pós-operatório
Prevenir náusea e vômito
Proteger a anastomose
Reduzir infecção
Silk e Gow,
BJM, 2001
Lewis e col,
BJM, 2001
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Farmacológico Opióide, anestésicos Inibe SNI GI e musculatura
Inflamatório Peritonite, Trauma dos tecidos
Estimula atividade simpática Inibe SNI GI e musculatura
Hormonal Substância P, VIP, NO, opioide endógeno
Inibe SNI GI e musculatura
Metabólico Hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidose,
hipotermia, hipóxia
Inibe SNI GI e musculatura Mecanismo desconhecido
Fisiológicos GI Jejum SNG
Falta de estímulo GI Interrupção de reflexos GI normais
Neurológicos Dor, trauma inflamação Aumenta atividade simpática Reduz atividade parassimpática
Fisiológicos ansiedade Aumenta atividade simpática
Miscelânia Repouso no leito Edema intestinal
Inibe SNI GI e musculatura
Fatores que contribuem para o íleo pós-operatório
Mattei e col, World J Surg, 2006
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Olesen e col, 1984
Cirurgia coloretal n=97
NS
Buer e col, 1985
Cirurgia GI grande porte n=200
NS
Savassi-Rocha e col, 1992
Cirurgia GI - EPRC n=107
NS
Cheatham e col, 1995 *
Cirurgia GI – metanálise 26 estudos, n=3.964
s/SNG= < febre, < atelectasia, <pneumonia, VO + precoce mais vômito e distensão
Nelson e col, 2005
Cirurgia GI – metanálise 28 estudos, n=4.194
s/ SNG = retorno do peristaltismo mais rápido
Nelson e col, 2007
Cirurgia GI – metanálise 33 estudos, n=5.270
s/ SNG = retorno do peristaltismo mais rápido, < complicação pulmonar
Ouresh e col, 2009
Cirurgia ID n=112
s/ SNG= < complicações pulmonar < permanência hospitalar
Pós-operatório : Descompressão gástrica com e sem SNG
* Um em cada 20 pacientes vão necessitar de descompressão gástrica
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Deiscência de anastomose x dieta oral precoce
Argumento: dieta oral após cicatrização da anastomose
Dieta oral precoce
Resistência anastomose
Resistência tecidos
Distensão abdominal
Ausência de dados científicos
Lewis e col Metanálise – BMJ, 2001
Schroder e col, JPEN, 1991
Lassen e col Ann Surg, 2008
Bozzetti e col Lancet, 2001
Heslin e col Ann Surg, 1997
Favorece cicatrização
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Cirurgia GI – NE precoce (24h) x NE tardia Metanálise
13 estudos – 1173 pacientes
complicações
mortalidade
vômito
Lewis e col, 2009
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Autor, ano n. população início sucesso
McDonald, 1991 106 Queimado 6h 85%
McCarter, 1997 167 Cirurgia digestiva 24h 78%
Heslin, 1997 195 Cirurgia digestiva 24h 80%
Velez, 1997 46 Pós-operatório 12h 81%
Hedberg, 1999 225 Pós-operatório 12h 85%
Braga, 2002 650 Pós-operatório 12h 91%
Difronzo, 2003 86 Pós-operatório -
cólon 48h 97%
James, 2004 170 Whipple 24h 85%
NE precoce no pós-operatório
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Fístula Digestiva
Sitges-Serra, 76 p. pós-operatório
NPT : 25-45 kcal
n f. esp. mort.
Gr. 1A < 500 ml/d 35 97% 6%
Gr. 1B > 500 ml/d 26 54% 32%
Gr. 2 drena ferida 14 7% 60%
Gr. 3 apend.-cecal 12 92% -
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Incapacidade de obter o acesso enteral
Fístulas de alto débito (>500ml/dia)
Intolerância GI do uso de NE
Menos que 100 cm de remanescente intestinal funcionante
Sirca e Birch, 2007
Slatter, 2009
NP - indicações
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
NE
gástrica
≥ 122 cm
abaixo do
ângulo de
Treitz
f. polimérica
1 kcal/ml
300 mOsm/kg
NE
jejunal
Esôfago
Estômago
duodeno
Fórmula
polimérica
• Fechamento espontâneo de Fistula - NE
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Fístula Digestiva – Terapia Nutricional
1,0-1,5 g prot/kg/d
max. 30% fonte lipídica
Desnutrição : 55 – 90%
1,5 a 2,0 vezes GEB ; 35-45ml/kg/de água
1,5 – 2,5 g prot/kg/d ; 30-40kcal/kg/d
2 vezes vitaminas e elementos traços
5-10 vezes vitamina C
1,5 vezes zinco
Alto débito
Baixo débito
Dudrick e col, 1999
Berry e Fischer, 1996
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Abdome
Hostil
Cavidade abdominal aberta e a cicatriz
dentro de uma massa sólida formada pelas
alças intestinais aderidas, frequentemente
complicadas com fístula enterocutânea ou
enteroatmosféricas
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
desnutrido
NP hemodinamicamente normal?
sim não
fístula enteroatmosférica?
não
não
sim
sim sim
NE em 48h estabilizado ou melhora nutricional
não
tolerou bem NE
não aceita bem NE após 5 dias continua tentando NE continuar NE
Friese, NCP, 2012
Abdome hostil Terapia Nutricional
Friese, NCP, 2012
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Manuseio da fístula enteroatmosférica
Proteção
Terapia Nutricional
Manuseio hidroeletrolitico
Controle do débito
Resolução da Fístula
proteção da víscera
drenagem por sucção
acesso a ferida por pessoas treinadas
Inibidor de bomba octreotide
nutrição enteral fistuloclise
6 a 12 meses
Redução do débito
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina
Fistuloclise Administração da nutrição enteral
através da mucosa da fístula, em
pacientes com descontinuidade do
TGI – com ou sem infusão do quimo
Taubner e col, 2004
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Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina