nutrição e deglutição no paciente com megaesôfago chagásico§ão... · nutrição – ufba,...
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UNVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
MESTRADO EM ALIMENTOS NUTRICcedilAtildeO E SAUacuteDE
ANA CATARINA MOURA TORRES
Nutriccedilatildeo e Degluticcedilatildeo no Paciente com
Megaesocircfago Chagaacutesico
Salvador
2011
ANA CATARINA MOURA TORRES
Nutriccedilatildeo e Degluticcedilatildeo no Paciente com
Megaesocircfago Chagaacutesico
Orientador Dr Jorge Carvalho Guedes
Salvador
2011
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa
de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Alimentos
Nutriccedilatildeo e Sauacutede da Escola de
Nutriccedilatildeo ndash UFBA para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de mestre em Alimentos Nutriccedilatildeo
e Sauacutede
Ficha catalograacutefica elaborada pela Biblioteca Universitaacuteria de Sauacutede
SIBI - UFBA
T689 Torres Ana Catarina Moura
Nutriccedilatildeo e degluticcedilatildeo no paciente com megaesocircfago
chagaacutesico Ana Catarina Moura Torres ndash Salvador 2011
38 f
Orientador Prof Dr Jorge Carvalho Guedes
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal da Bahia
Escola de Nutriccedilatildeo 2011
1 Nutriccedilatildeo 2 Degluticcedilatildeo 3 Doenccedila de Chagas I Guedes
Jorge Carvalho II Universidade Federal da Bahia III Tiacutetulo
CDU 61639
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de
tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea
conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir
segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes
consistecircncias 28
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes
conformaccedilotildees dentaacuterias 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago
chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados
alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e
fariacutengea da degluticcedilatildeo 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
ANA CATARINA MOURA TORRES
Nutriccedilatildeo e Degluticcedilatildeo no Paciente com
Megaesocircfago Chagaacutesico
Orientador Dr Jorge Carvalho Guedes
Salvador
2011
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa
de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Alimentos
Nutriccedilatildeo e Sauacutede da Escola de
Nutriccedilatildeo ndash UFBA para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de mestre em Alimentos Nutriccedilatildeo
e Sauacutede
Ficha catalograacutefica elaborada pela Biblioteca Universitaacuteria de Sauacutede
SIBI - UFBA
T689 Torres Ana Catarina Moura
Nutriccedilatildeo e degluticcedilatildeo no paciente com megaesocircfago
chagaacutesico Ana Catarina Moura Torres ndash Salvador 2011
38 f
Orientador Prof Dr Jorge Carvalho Guedes
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal da Bahia
Escola de Nutriccedilatildeo 2011
1 Nutriccedilatildeo 2 Degluticcedilatildeo 3 Doenccedila de Chagas I Guedes
Jorge Carvalho II Universidade Federal da Bahia III Tiacutetulo
CDU 61639
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de
tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea
conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir
segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes
consistecircncias 28
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes
conformaccedilotildees dentaacuterias 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago
chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados
alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e
fariacutengea da degluticcedilatildeo 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
Ficha catalograacutefica elaborada pela Biblioteca Universitaacuteria de Sauacutede
SIBI - UFBA
T689 Torres Ana Catarina Moura
Nutriccedilatildeo e degluticcedilatildeo no paciente com megaesocircfago
chagaacutesico Ana Catarina Moura Torres ndash Salvador 2011
38 f
Orientador Prof Dr Jorge Carvalho Guedes
Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal da Bahia
Escola de Nutriccedilatildeo 2011
1 Nutriccedilatildeo 2 Degluticcedilatildeo 3 Doenccedila de Chagas I Guedes
Jorge Carvalho II Universidade Federal da Bahia III Tiacutetulo
CDU 61639
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de
tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea
conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir
segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes
consistecircncias 28
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes
conformaccedilotildees dentaacuterias 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago
chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados
alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e
fariacutengea da degluticcedilatildeo 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de
tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea
conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir
segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos
pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes
consistecircncias 28
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes
conformaccedilotildees dentaacuterias 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago
chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados
alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e
fariacutengea da degluticcedilatildeo 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
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manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
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achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
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3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
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PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago
chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados
alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e
fariacutengea da degluticcedilatildeo 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59
anos) 17
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou
superior a 60 anos) 18
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do
Hospital Professor Edgard Santos 18
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
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4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
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8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
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achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
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10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
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41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
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Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
Sumaacuterio
LISTA DE FIGURAS 5
LISTA DE TABELAS 6
LISTA DE QUADROS 7
RESUMO 9
ABSTRACT 10
1 INTRODUCcedilAtildeO 9
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10
21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10
22 DEGLUTICcedilAtildeO 11
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12
3 OBJETIVOS 14
31 OBJETIVO 14
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14
4 MEacuteTODO 15
5 RESULTADOS 23
6 DISCUSSAtildeO 34
7 CONCLUSOcircES 39
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40
ANEXO 1 44
APEcircNDICE A 45
APEcircNDICE B 47
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
RESUMO
O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal
caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do
esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como
consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes
com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a
dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26
pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos
avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a
respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do
sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram
os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre
grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de
unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo
e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame
videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida
aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O
acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo
para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na
consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora
Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma
de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento
multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago
chagaacutesico
Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
ABSTRACT
The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal
tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus
intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which
may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe
the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional
status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated
to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation
biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have
answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the
participants were women (731) and the most encountered levels of the mega
esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant
association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic
(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90
of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of
the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral
residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly
encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total
delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to
the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the
majority of them No association was found either between mega esophagus
level and nutritional status or between mega esophagus level and video
fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly
observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed
in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to
their way of eating
Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
9
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador
Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica
Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando
morte e sofrimento2
A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto
transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos
seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase
crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil
presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4
O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos
casos56 causando a disfagia esofaacutegica
A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos
esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos
dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de
envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo
fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo
O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que
envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e
neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no
funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar
e estado nutricional
Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de
risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou
estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses
casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias
esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
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24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
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30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
10
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 DOENCcedilA DE CHAGAS
A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida
particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral
e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as
consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa
doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico
realmente comprovado de megaesocircfago13
A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o
Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de
um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia
Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se
apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas
Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos
tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas
fezes do inseto3
O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes
dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a
picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e
por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que
na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional
que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3
A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral
atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas
dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em
reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo
de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela
ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua
contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de
cana e sopas15
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
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Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
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32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
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33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
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34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
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43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
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38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
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Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
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Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
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Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
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44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
11
A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o
periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou
meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal
estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser
classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3
O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o
Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano
principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13
O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal
especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante
22 DEGLUTICcedilAtildeO
A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve
coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar
material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de
substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de
prazer do indiviacuteduo17
A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns
autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11
A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de
degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de
alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do
alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo
A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro
estaacutegios1118
1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e
triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo
trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
12
2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo
caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia
densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e
quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar
3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre
o dorso da liacutengua11 18
4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais
ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior
gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a
faringe11
A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na
orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal
pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a
dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea
no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe
Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta
via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-
esofaacutegica19
A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa
Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no
esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e
entrada do estocircmago19
23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS
A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos
sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a
desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e
ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20
No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e
Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas
desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
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43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
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38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
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Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
13
destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do
esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21
O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela
destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa
condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago
bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave
degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade
para deglutir13
O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados
pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau
no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas
para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do
equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida
ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores
que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas
A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da
doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois
para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a
ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos
pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e
ateacute a caquexia13
A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais
ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos
alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de
uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse
eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24
Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por
alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases
voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees
na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior
do esocircfago
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
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24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
14
A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia
indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses
pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar
adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia
na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees
iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar
parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase
esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves
estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo
Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas
consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas
ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado
por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de
indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento
de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos
semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do
megaesocircfago
3 OBJETIVOS
31 OBJETIVO
Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se
refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea
32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS
Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e
associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos
Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida
pastosa e soacutelida
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
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30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
15
4 MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram
utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames
laboatorias e videofluoroscoacutepico
A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se
de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram
ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a
dezembro2010
Criteacuterios de Inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade
superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico
estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios
- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um
ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi
e
- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do
tracircnsito
eou
- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano
inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do
corpo esofaacutegico
- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apecircndice A)
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010
cadastro 2010 (Anexo 1)
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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41
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
16
Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo
Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees
estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes
por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo
por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo
inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica
Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de
dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da
degluticcedilatildeo
A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre
sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice
B)
Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de
procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)
A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada
para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da
avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa
para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de
degluticcedilatildeo
A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa
corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para
verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado
nutricional
Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)
O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)
altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a
classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
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Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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41
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
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jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
17
Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os
com idade supeior igual a 60 anos
O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por
Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e
05cm
O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em
balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada
balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo
permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem
distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para
frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28
A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave
balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a
metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado
estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou
gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo
ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de
Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em
contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o
paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro
foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28
O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico
e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27
dados apresentados nos quadros 1 e 2
Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2
EUTROFIA
MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2
SOBREPESO
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
18
MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE
Fonte OMS 2004 27
Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)
IMC ESTADO NUTRICIONAL
MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO
MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2
EUTROFIA
MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO
Fonte OMS 200427
Exames Bioquiacutemicos
Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma
completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram
realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos
pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no
Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio
do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)
Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos
Exames Valores de referecircncia
Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3
Linfoacutecitos 13 ndash 40
Hematoacutecrito 42 ndash 46
Hemoglobina 115 ndash 145 gdl
Colesterol Total lt 200 mgdl
Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl
Albumina 35 ndash 55 gdl
Globulina 10 ndash 30 gdl
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
19
Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba
Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio
Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente
participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista
O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste
A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em
posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes
volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O
alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de
sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute
desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio
puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))
O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)
A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito
de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior
As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD
da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento
O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no
Apecircndice C
Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e
Qualitativamente
Tempo de Tracircnsito Oral Total
Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade
oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
20
hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
conforme descrito em Gatto (2010)30
O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos
visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final
descritos acima
Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral
total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30
Escape Oral Posterior
Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para
sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto
onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em
cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os
seios piriformes
4- Alimento jaacute em seios piriformes
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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42
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32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
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43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
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38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
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Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
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Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
21
Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030
Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico
O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um
fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro
fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de
desempate
Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo
obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes
Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral
e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
22
A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista
considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de
esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia
O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de
Rezende et al32
Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame
radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto
apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio
Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre
Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias
associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade
motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste
Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de
retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica
A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos
diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago
com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna
de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a
denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da
forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32
Anaacutelise Estatiacutestica
Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo
15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos
estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias
absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
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24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
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27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
23
central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees
foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de
Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada
estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5
5 RESULTADOS
O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes
que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo
nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi
no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de
idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade
(tabela 1)
Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo
Faixa Etaacuteria Valores N
lt 60 anos
gt= 60 anos
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
50
40
5872 anos
5900 anos
35 anos
77 anos
13
13
-
-
-
-
A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo
a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
24
Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de
megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende
Grau do Megaesocircfago Percentual N
Grau 1 304 7
Grau II 391 9
Grau III 174 4
Grau IV 130 3
Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem
ciruacutegica (Tabela 3)
Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia
Nuacutemero de
Cirurgias
Percentual
N
Nenhuma 50 13
Uma 346 9
Duas 154 4
A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos
pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus
(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
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24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
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25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
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30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
25
Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da
pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a
ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)
Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos
mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)
pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4
Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico
2690
6540
3460
7690
5770 6150
Disfagia a Pastoso
Disfagia a Soacutelido
Disfagia a Liacutequido
Sensaccedilatildeo de bolus
Pirose Dor Retroesternal
N= 17
N= 9
N= 20
N= 20 N= 16
380
1920
3850
2690
770
380
Soacutelido
Pastoso
Liacutequido
Pastoso e liacutequido
Soacutelido pastoso e liacutequido
Soacutelido e liacutequido
N = 7
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
26
Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o
diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso
346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77
aumentaram
O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos
eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e
magreza (26)
Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)
A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)
26
48
26
Estado Nutricional
Magreza
Eutrofia
SobrepesoObesidade
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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42
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26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
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27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
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28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
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32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
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33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
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34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
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36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
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43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
27
Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico
Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade
inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os
demais resultados estatildeo descritos na tabela 4
Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados
Colesterol Proteiacutenas Totatis
Albumina Globulina
Meacutedia
Mediana
Valor miacutenimo
Valor maacuteximo
Exames alterados
Valores acima da referecircncia
Valores referecircncia
Valores abaixo da
19278
19612
9000
31300
385
385
462
741
720
640
910
154
154
692
414
405
320
550
38
0
808
319
335
220
480
462
462
308
380
3080
2690 2690
770
380
2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
28
referecircncia 0 0 38 0
N 22 22 22 20
O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido
pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais
consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10
segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a
fase inicial e final
Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias
tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid
60
50
40
30
20
10
0
22
22
19
16
16
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
29
A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior
nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
inferiores
Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias
A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute
denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi
predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando
Ausencia
superiores e
inferiores
Ausencia de
dentes
posteriores
Ausencia de
dentes
supeiores-
posteriores e
Inferiores-
poster
Ausencia totalAusencia de
dentes
inferiores
posteriores
todas as
unidades
Dentes
60
50
40
30
20
10
Te
mp
oso
lid
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
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8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
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achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
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10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
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41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
30
9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288
ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes
posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407
O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos
(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias
apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade
No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-
liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)
apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais
observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)
nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada
Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de
semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)
Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi
encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou
aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido
As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
31
Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo
VARIAacuteVEL
Denticcedilatildeo
Ausecircncia Total
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores
Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores
Ausecircncia de dentes posteriores
Ausecircncia de dentes superiores inferiores
Presenccedila de todas a unidades
Mastigaccedilatildeo
Anterior
Posterior
Amassamento
Escape Posterior ndash Soacutelido
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Pastoso 10ml
1
2
PERCENTUAL
296
185
185
74
111
37
407
333
26
111
74
385
192
74
154
407
185
148
148
111
0
444
295
N
8
5
5
2
3
1
11
9
7
3
2
10
5
2
4
11
5
4
4
3
0
12
7
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
32
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml
1
2
25
3
35
4
Escape Posterior ndash Liacutequido
1
2
25
3
35
4
Resiacuteduo Oral
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Clearance Fariacutengeo Total
259
74
74
37
407
0
111
222
74
185
444
0
74
185
111
185
481
37
111
111
74
185
148
37
74
778
889
741
7
2
2
1
11
0
3
6
2
5
12
0
2
5
3
5
13
1
3
3
2
5
4
1
2
21
24
21
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
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12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
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13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
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16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
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41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
33
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
Penetraccedilatildeo Lariacutengea
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido 5ml
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liacutequido
Semi-liacutequido 10ml
Liacutequido
Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica
Soacutelido
Pastoso 5ml
Pastoso 10ml
Semi-liquido 5ml
Semi-liquido 10ml
Liacutequido
100
963
926
481
296
37
0
0
0
37
37
37
0
0
0
0
37
0
0
37
37
704
852
778
27
26
25
13
8
10
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
19
23
21
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre
os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
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22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
34
Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a
presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo
6 DISCUSSAtildeO
Aspectos Alimentares e Nutricionais
O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma
digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334
entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este
percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas
mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa
Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos
jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de
30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da
faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que
o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o
diagnoacutestico
Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal
ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada
um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno
a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila
frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago
Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico
natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo
Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos
ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual
458 dos casos natildeo realizou cirurgias
O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela
desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das
pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina
ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
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18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
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20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
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21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
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48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
35
abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando
sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir
principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade
em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem
causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados
neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura
Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os
alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees
para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que
funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia
Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos
alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo
A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de
nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o
conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo
Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico
essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado
encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia
das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar
ingerindo pequenos volumes
Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de
sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo
difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante
nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional
aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido
influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes
no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees
nutricionais
Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes
com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras
carboidratos simples e sedentarismo37
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
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manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
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muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
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10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
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3-7
41
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Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
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15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
36
Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo
O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo
estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em
populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta
em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que
aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo
um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi
observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na
populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como
dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo
com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39
Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria
da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo
do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria
mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de
tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo
O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e
semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da
mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo
sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento
posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041
Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta
de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume
ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior
escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido
no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado
O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a
faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-
prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-
articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
37
posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via
aeacuterea encontra-se desprotegida42
A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se
significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado
pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a
limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido
A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes
pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo
agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da
degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e
anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44
No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais
apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo
faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou
resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem
maior viscosidade que a semi-liacutequida
A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular
orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que
contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida
talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida
propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso
por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade
Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o
semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse
alimento o suficiente para realizar a limpeza completa
Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que
tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de
transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila
de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
38
pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea
ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
39
7 CONCLUSOcircES
Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado
nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico
de eutrofia foi o mais encontrado
A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de
escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica
na consistecircncia semi-liacutequida
Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o
estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos
Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na
escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees
uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e
voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo
mais vezes
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
40
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo
(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria
da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo
do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social
Niteroacutei- 2006
2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede
Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede
Sucam 1989 52p
3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais
Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005
4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a
forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em
httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97
5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated
muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic
achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002
8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal
esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic
achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006
9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar
FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke
baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7
Sep 2005
10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy
D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004
3-7
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
41
11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB
Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998
12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede
Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007
13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo
Satildeo Paulo 2005
14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute
Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo
PauloSP Jan 1998
15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos
Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e
Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal
Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008
16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave
Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
41(3)296-300 mai-jun 2008
17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de
Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004
18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases
morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de
Extensatildeo 2001
19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das
Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash
no 1 ndash janmar 2004
20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos
fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83
jul-dez 1987
21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal
manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998
22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the
nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol
48(3) 345-61 Jun -2004
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
42
23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia
Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001
24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias
Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21
25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba
NutroCliacutenica 2003 9-13
26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit
of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008
27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246
de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE
28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual
Champaing Human Kinetics 1988
29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica
de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004
27 (2) 78-86
30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da
Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista
Botucatu 2010
31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas
1993
32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med
198228187ndash91
33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002
34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago
Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia
pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994
35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com
Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho
2007
36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal
Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
43
37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas
Disease BJID August 2007
38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes
classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas
Gerais 2 (1) 16-20 1996
39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity
Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6
40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma
populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de
Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010
41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and
food consistency effects on bolus transport and swallow initiation
Dysphagia 200722100-7
42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia
da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da
Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62
43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo
em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001
44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo
videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do
esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
44
ANEXO 1
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
45
APEcircNDICE A
ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo
O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS
NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ
DA VIDEOFLUOROSCOPIA
A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento
Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres
Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga
Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa
Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF
Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso
46
do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
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do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada
Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981
Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)
Data _____________
___________________________________________
Nome do Participante RG
___________________________________________
Assinatura do participante ou representante legar
___________________________________________
Assinatura do Investigador Polegar do participante
ARTIG
Contato com a pesquisadora responsaacutevel
Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres
Tel (71) 8836 6225
E-mail anacathihotmailcom
47
APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
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APEcircNDICE B
Protocolo de Coleta de Dados
Ndeg______ Data_________
Dados de identificaccedilatildeo
Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________
Telefone ____________________________________________
Endereccedilo________________________________________________________________
Dados de prontuaacuterio
6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________
Doenccedila de Chagas
Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________
Nuacutemero de Cirurgias________________________________
Anamnese
Aspectos alimentares
14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo
15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L
16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________
17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________
18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo
( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros
19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso
( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou
21Estaacute em acompanhamento nutricional
48
( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
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3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
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( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________
22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal
( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo
23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza
( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
_____________________________________________
49
APEcircNDICE C
Anaacutelise Videofluoroscoacutepica
EXAME _________________
1 Unidades dentaacuterias
Todas as unidades ( )
Ausecircncia de unidades o Superior ( )
Anterior ( ) Posterior ( )
o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
o Ausecircncia total ( )
Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial
Inferior ( ) Superior ( )
o Total
Inferior ( ) Superior ( )
FASE ORAL
SOacuteLIDO
2 Mastigaccedilatildeo
Tipo de Mastigaccedilatildeo
o Posterior o Anterior o Amassamento
3 Tempo de tracircnsito oral total
Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral
Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua
TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______
4 Escape posterior
50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
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50
1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula
2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula
25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral
3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula
35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes
4-Alimento jaacute em seios piriformes
Soacutelido __________________________
Pastoso 5ml __________________________
Pastoso 10ml __________________________
Semi-liquido 5ml __________________________
Semi-liquido 10ml __________________________
Liacutequido10ml _______________________________
4- Presenccedila de resiacuteduo oral
Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________
FASE FARIacuteNGEA
5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L
Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
51
3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L
SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago
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