nursing management in traumatic wounds · 3/3/2016 · tehnik wound dressing – topical dressing....

Nursing Management InTraumatic WoundsSiti Anisah

[email protected]

Pokok Bahasan1. Prinsip perawatan luka traumatik – acute

wound2. Konsep perawatan luka kotor – cronic

wound3. Tehnik perawatan luka traumatik4. Penatalaksanaan luka saat kontrol 3 hari

dan seterusnya5. Tehnik perawatan luka bakar6. Tehnik wound dressing – topical dressing

1 2 34

5 5

6

7

8

9

10

Skin: Constitution and Function Protectionagainst cold,heat, radiation

Protectionagainst pressureand friction

Protectionagainstchemicals

Protectionagainstmicrobes

Absorption ofactive agents Regulation of

circulation andtemperature

Protection againstloss of temperatureand water

Sense of pressure, touch,pain and temperature

Wound Healing Physiology

• Imflammatory Phasecoagulation, activation to controlinfection

• Proliferative Phase“dead space” inhibition andprolongation of healing, wound gap

• Remodeling Phasestronger fibers for repaired scartissues

Role of activation of different cells in woundhealing process

Witt

e M

B a

nd B

arbu

l A :

Sur

g C

lin N

orth

Am

, 77.

3,19

97

Tipe penyembuhan luka

• Primary intentionhealing

• Secondary intentionhealing

• Tertiary intentionhealing

Trauma Nurse Coordinator (TNC)

Contoh klasifikasi luka trauma• Glass injury• Damage to deep

structures• Nerves, tendons

• Lasecaration• Wound edges may

non viable

• Abrassion• Fall onto face, low

energy skid• Ussually just

epidermal

• Shearing (degloving)• Skin necrosis• Patient run over by

vehicle

• Cavitating• High velocity gunshot

wound

Factors in the repair of the acute wound1. Oxygen essential for the wound healing processes. Oxidative

bacterial killing, collagen synthesis, angiogenesis, epithelialization.Tissue hypoxia is major contributor to wound complications.

2. Stress the effects of stress related change immune response –negative effect on healing (Kiecolt-Glazer et al, 2002)

3. Hypothermia induced vasoconstriction has decreasedsubcutaneuos oxygen tension

4. Hyperglycemia undiagnosed DM, monitoring and achieveindividual target

5. Obesity BMI equal or more than 30

6. Nutrition decreased quality and quantity of collagen deposition

Strategies to support acute wound healingSymphateticnervousSystemactivatiors

Interventions to optimize perfusion

cold Provide active warning to maintain normothermia(sweaters, blankets, warmer)

pain Medication for comfort (adequate pain level)hypnotherapi

fear Teaching to reduce fearMedication if needed

smoking Refer patient to a tobacco cessation programCheck adequate blood pressure

hyperglycemia Maintain glucose level between 80 – 180 mg/dl

Assessment of healing the acute woundCRITERION POSSIBLE POINTS

A Additional therapy 10

S Serous exudate Daily 0-5

E Erythema Daily 0-5

P Purulent exudate Daily 0-10

S Separation of deep tissue Daily 9-10

I Isolation of bacteria 10

S Stay greater than (hospital) 14 days 5

0-10 Satisfactory healing

11-20 Disturbance of healing

21-30 Minor wound infection

31-40 Moderate wound infection

> 40 Severe wound infection

Nursing Assessment(Questions to elicit extent of wound symptoms)•Location : Where do you feel thewound ? Please show me where ithurts.

•Character : What does it feel like ?•Severity : on scale of 0 -10, howwould you rate the discomfortyou have now ?

Wound Assessment• Type of wound• Location• Clinical appearance• Undermining• Necrotic tissue• Pyschological

implications ofwounds and wounding

• Exudatescharacteristics

• Surrounding skin color• Presence of

granulation tissue andepithelialization

• Wound history

appropriate wound management

Undermining

TIME Principlesof Wound Bed PreparationTissue nonviable or

deficient

Infection or

inflammation

Moisture

imbalance

Edge of wound non

advancing orundermined

Defective matrix andcell debris

High bacterial countsor prolongedinflammation

Decication or excessfluid

Non-migratingKeratinocytesNon-responsiveWound cells

Debridement Antimicrobials Dressing CompressionBiologicals agentsAdjunct therapistDebridement

Restore wound baseand protein

Low bacterial countsAnd controlledinflammation

Restore cellmigration,Maceration avoided

Stimulate keratinocytemigration

General principles ofwound management• Prevent futher injury• Irrigation• Tetanus prophylaxis• Antibiotics• Wound excision• Dressings• Reconstruction

• Why “moist wound care”• Kondisi kurang lembab / kering menyebabkan kematian sel,

dan tidak terjadi perpindahan epitel dan jaringan matrik• Terlalu basah menyebabkan eksudat menghambat proloferasi

sel dan menyebabkan rusaknya matrik komponen• Moisture balance memfasilitasi proses penyembuhan luka

dijaga dengan memilih jenis balutan yang sesuai

Prinsip Utama dalam Penyembuhan Luka“Moisture Balance”

Menciptakan suasana lembab :

• Konvensional, Kasa dan Na Clprinsip wet to moist, luka dikompres kasa lembab,

kasa diganti sebelum keringTidak praktis, penggantian balutan sering

• Modern , menggunakan modern dressingBalutan menciptakan keseimbangan kelembaban

lukaEfisien, efektif, produktif

Perhatikan• Luka bakar merupakan salah satu

penyebab trauma yang cukup sering yangdapat mengakibatkan mortalitas danmorbiditas.

• Dengan memperhatikan prinsip-prinsipdasar resusitasi pada trauma danpenerapannya pada saat yang tepatdiharapkan dapat menurunkan angka-angka tersebut diatas.

Prinsip dasar tersebut meliputi• Kecurigaan akan terjadinya gangguan jalannafas pada penderita yang mengalami traumainhalasi.• Mempertahankan hemodinamik dalambatas normal dengan resusitasi cairan• Mengetahui penyulit-penyulit yang mungkinterjadi akibat luka bakar khusus seperti lukabakar listrik, kimia, dingin, dan traumaledakan

a. Penyelamatan airwayTerpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh penderitaluka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada:

• Luka bakar pada wajah.• Hangusnya alis mata dan bulu hidung• Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda peradangan akut di dalamorofaring• Sputum yang mangandung arang/karbon• Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalamruang tertutup.• Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan• Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalamlingkunan api.

b. Breathing• Penilaian terhadap proses pernafasan

sangat penting setelah penyelamatanAirway dilakukan

• Lepaskan pakaian dan semua hal yangmenghambat gerakan rongga dada,berikan oksigen yang adekuat melaluisungkup atau kanul.

c. Menghentikan proses traumaLepaskan semua pakaian pakaian yang terbuat dari

bahan sintetis yang terbakar masih meninggalkanresidu panas, sehingga proses trauma bakar padatubuh tetap berlangsung

luka bakar kimia yang berbentuk cairan, lakukanpembilasan dengan air sebanyak –banyaknya.

luka bakar kimia yang berbentuk serbuk kimia,lakukan pembersihan denga caramenyapu/menyikatnya dengan hati-hati.

terpaparnya penolong dari bahan tersebut.

d. Sirkulasi/pemberian cairan• Setiap penderita dengan luka bakar

berat, diatas 20% sudah perludiberikan cairan infus.

• Setelah jalan nafas dijamin baik dancedera lainnya yang mengancamnyawa telah diidentifikasi danditangani selanjutnya penderitadisiapkan untuk pemasangan infus.

Perhatikan untuk infus..• Carilah vena-vena besar untuk memasang

jarum infus yang cukup besar, upayakanagar pemasangan infus jangan di daerahyang terkena luka bakar, kecuali terpaksakarena tidak ada derah lain yang dapatdipakai.

e. Pemasangan catheter• Salah satu cara untuk menilai kondisi sirkulasi

adalah dengan mengukur produksi urin/ jam.• Produksi urin menggambarkan sirkulasi/kondisi

hemodinamik untuk terjadinya aliran darahdalam proses filtrasi di ginjal

• luka bakar berat /diatas 20 % harus dipasangcatheter.

• Setelah urin inisial dibuang, barulah dilakukanpenghitungan produksi urin setiap jam.

• Sebagai patokan mengetahui sirkulasi yangadekuat adalah bila penderita diberi infusecairan dalam jumlah yang menghasilkan produksiurin 1 cc/kg BB/jam (untuk anak dengan BB ≤ 30kg ) atau 30 – 50 cc/jam pada orang dewasadengan berat badan Normal.

• Rumus Baxter: memperkirakan pada 24 jampertama penderita luka bakar berat derajat IIdan III memerlukan 2 – 4 cc cairan RingerLaktat/Kg BB/ % luas luka bakarmempertahankan volume sirkulasi dan fungsiginjal yang adekuat.

Perhitungan Kebutuhan Cairan• Rumus : Kebutuhan cairan dlm 24 jam I = 4cc x

Berat Badan x Persentasi luas luka bakar

• ½ dari volume terhitung diberikan dalam 8 jampertama setelah trauma

• dan ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jamberikutnya.

Rumus Luas Luka BakarBuat gambar skema bagian tubuh yang terkena luka bakar sehinggacukup informatif untuk diketahui oleh petugas berikutnya. Danmempermudah dalam, perawatan luka sesyai dengan derazat/dalamnya luka bakar.

• ‘Rule of ten’ pada orang dewasa:Seluruh kepala dan leher muka belakang 9 %Badan bagian depan 18 %Badan bagian belakang 18 %Lengan kanan 9 %Lengan kiri 9 %Tungkai kanan 18 %Tungkai kiri 18 %Genitalia 1 %

total : 100 %

Rules of Nine dari Wallace

Pencucian dan Perawatan Luka• Tindakan pencucian, debridement /nekrotomi, dan

teknik pembalutan memerlukan pemahaman yangbaik oleh karena banyak metoda dan preparat yangditawarkan khususnya dalam merawat luka bakar

• Prinsip utama penyembuhan luka harus dijadikandasar dalam memilih teknik dan preparat tersebut,sehingga perawatan luka yang dipilih cukup efektifdan efisien.

Topical dressing

HidrogelsThey have the

following useful effect• Provide a moist

environment• Do not adherence to

the wound• Relieve pain• Aid autolytic

debridement

Expected Outcome• Rapid removal of nectrotic

tissue• Rehydrasi dry wounds• Reduce heat and pain

Alginates(calsium obtained seaweed)They have thefollowing useful effect

• Provide a moistenvironment

• Provide homeostasis• Do not adherence to

the wound

Expected Outcome

• Absorb exudates & moist forgranulating

• Apply to donor sites• Effective to bleeding• Comfortable dressing

HYDROCOLOIDTopical therapy yang berfungsi untuk

mempertahankan luka dalam keadaan lembab,melindungi luka dari trauma dan menghindari resikoinfeksi, mampu menyerap eksudate minimal.Baik digunakan untuk luka yang berwarna merah,

abses atau luka yang terinfeksi.Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis.

Ex : Cutimed Hydo L dan Cutimed Hydro B

Tulle Grass Tulle Grass

* non woven* Berbentuk ‘jaring-jaring’* Untuk luka akut* Jangka pendek

Ex : Cuticell, dan Cuticell Classic

Literatur :

TERIMA KASIH

nursing management in traumatic wounds · 3/3/2016 · tehnik wound dressing – topical dressing....

Documents