numwan's short note draft1

DRAFT Version 1/2010 Rx24kku หนา 1

1 :: Numwan’s Short Note :: HIV

เปน RNA virus ตระกล retrovirus (RNA DNA)

การด าเนนของโรค

1. Primary HIV infection (1-6w)ไข, เจบคอ, ปวดเมอย, ผน, ตอมน าเหลองโต, N/V, ถายเหลว, มฝาขาวในชองปาก

ชวงน anti-HIV negative เพราะฉะนน เชอ↑↑

2. Asymptomatic คงนาน 8-10 ป HIV Ab+ผป ไมมอาการ แตเปนพาหะ

3. Symptomatic Ab+มอาการอยางใดอยางหนงในนมากกวา 3 เดอน

ไข>37.8 , ทองเดนเรอรง, นน.ลด>10%, ตอมน าเหลองโต>1แหง, ฝาขาวในปาก, งสวด

4. AIDSภมคมกนเสอมเตมท, CD4<200, โอกาสตดเชอฉวยโอกาสสง

การเรมยา :

Goal: CD4>200cell, viral load<50 copies/mL

อาการทางคลนค CD4 ค าแนะน า มอาการ หรอ pregnancy, nephropathy แมไมมอาการ เทาใดกตาม เรมยาทนท ไมมอาการ <200 เรมยาทนท ไมมอาการ 200-350 ตรวจ CD4 ทก 3 เดอน ไมมอาการ >350 ตรวจ CD4 ทก 6 เดอน

สตรแนะน า 2NRTI + 1NNRTI (or 1 PI+booster)

1. d4T + 3TC

2. AZT + 3TC

*EFV ใชแทน NVP เมอ ผป.แพ หรอเกดตบอกเสบจาก NVP

EFV หามใชในหญงตงครรภ (ใชไดในไตรมาสแรก)

ยาทไมควรใชรวมกนคอ d4T + AZT -> ม antagonism

ผป.ตบบกพรอง ลดdose IDV เพราะมผลตอตบ .. ตวอนไมตองปรบ

ผป.ไตบกพรอง ลดdose ยากลม NRTI ตาม CrCl (AZT, d4T, 3TC, ddI, TDF) ..NNRTI and PI ไมตองปรบ

GPO-VirS : 4dT + 3Tc + NVP / GPO-VirZ : AZT + 3Tc + NVP

การใหยา HIV ในคนไขวณโรค

ยา TB & HIV : ท าใหเกดผลขางเคยงทผวหนงและตบ

กอนเรมยาHIV : Rifampicin(สตรยาระยะสน) กต. Enz CYP450 and เพม g-plycoproteinท าใหระดบยาของ NNRTI and PI ใน

เลอดลดลง

การเรมยา HIV :

ถาไมม Rifamในสตร = ใหยาตามปกตเลย

ถาม Rifamในสตร : ใหใช EFV แทน

ถา ผป ทน EFV or NVP ไมได ใหใชสตร TB ทไมม Rifamรวมกบ PI=based regimen

ถาผ ปวยได NVP ใน HAART อย แลวมาเปน TB สามารถใช rifamได

ใช gp41 ≡ CCR-S (ทฝงcell) เชนกน

ใช gp120 จบกบ rec CD4 เขาส cell

+ NVP/EFV/IDV+RTV(booster,enz inhibitor)


2 :: Numwan’s Short Note :: Side Effect

1. NRTIs <โครงสรางคลาย neucleosideแยงจบ reverse transcriptase ez.>

๑. AZT : N/V, myopathy(minor), ซด(กดไขกระดก), neutropenia, เลบมสคล า

๒. d4T : peripheral neuropathy ( ยงก าเรบถาใชรวมกบ ddI), enzตบขน, lipoatrophy (แกมตอบ, ไขมนใตผวหนงหาย),

แขนขาออนแรง, TG ขน, hyperlactenemia, lactic acidosis ไมควรใหเกน 2 ป

๓. 3TC : ตบออนอกเสบ เปนยาทอาการขางเคยงนอย

๔. ddI : peripheral neuropathy, pancreatic, ผมรวง, lactic acidosis

i. ไมทนกรด, หามละลายกบน าผลไม

๕. TDF : พษตอไต กระดก

2. NNRTIs <rash, hepatitis>

๑. NVP : rash, hepatitis

๒. EFV : rash นอยกวา, ไขมนในเลอดสง, ฝนราย(กนกอนนอน), Cat D

3. PIs<hyperlipid>

๑. IDV : N/V, นว, ดซาน, น าตาลในเลอดสง, hemophilia, ไขมนสง( TG,LDLสง , HDLต า) ซงยาทดน ามาลดไขมนได

คอ Pravastatin (ไมผาน CYP)

๒. RTV

i. : GI N/V

ii. PI booster/CYP3A4 inh

iii. แชเยน

4. Fusion inhibitorenfurirtide (SC)

Oppotunistic Infection

A. Fungi

1.Candidiasis (Orapharyngeal candidiasis) อาการทบงบอกวา ผป. เขาระยะ symptomatic แลว

ยาหลก : Clotrimazol oral troches 10mg หรอ vaginal tab , อม 4-5 times daily x 10-14 วน

ยา 2nd: Nystatin Solution, Fluconazole 100 mg 1x1 (7-14 d)

Itraconazolesusp. 100 mg 1x1

คนทอง ใช Ampho B

2.PCP( Pneumocytis pneumonia )

1st prophylaxis : Bactrim SS (80/400) 2x1 (ปองกน Toxoไดดวย )

ในเดก ให TMP 5mg/kg + SMX 750 mg/ตร.ม./วน แบงให 2 dose 3d/w

ยาอนๆ : Dapsone 100 mg 1x1 or 50mg + pyrimethamine 50mg

Dapsone 50mg OD + pyrimethamine 50 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg

1d/w


3 :: Numwan’s Short Note :: Dapsone 200 mg OD + pyrimethamine 75 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg 1d/w

หยดยาเมอ CD4 > 200 cells/mLนาน 3 เดอน

การรกษา : Bactrim ( TMX 15-20 mg/kg/d or SMX 75 mg/kg/d) x 21 days

TMX 15 mg/kg/d + Dapsone 100 mg/d x 21days

Clindamycin 600 mg IV q.8h or 300-450 mg q.6h + primaquine 30mg/d x 21days

คนทอง,ใหนมบตร กใหไมตางกน แตใหระวง Kernicterusแรกเกด

2ndprophylax = เหมอน 1stprophy

3.Cryptococcus( CD4< 100) / นกพราบ

1st pro : Fluconazole 400 mg 1d/w

หยดยาเมอ CD4 > 100 cells/mLนาน 3 เดอนขนไป

การรกษา :

Induction : Ampho-B 0.7-1 mg/kg/d IV x 14 d

Consolidation : Fluconazole400 mg/d 8-10w

ในหญงทองแนะน าใหใช amphoB ไมควรใช Fluco, Itra

2nd pro : Fluconazole 200 mg/d or Itraconazole 2-5 mg/kg 1x1

B. Protozoa

Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 100) >>ไข, ปวดหว, อาการทางระบบประสาท

1st pro : BactrimSS 2x1 = DS 1x1

Treatment :

Pyrimethamine 200mg 1x1 ตามดวย 50-75mg/d + sulfadiazine 1-1.5g 1x4 + folinic a 10-20

mg/d นาน 6 สปดาห

กรณแพ sulfa Clinda 600mg q 6-8 hr or Azithromycin 800-1200 mg/d

2nd pro: Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 500-1000 mg 1x4 + folinic 10-25 mg/d

C. virus

Cytomegalovirus (CD4<50) ~ retina พบการตดเชอมากสด (CMV retinitis)

1st pro : ไมแนะน า ยาแพง และประสทธผลต า

Treat : Gancyclovir 5 mg/kg q 12 h IV ( 2-3 w) ฉดเขาตา

2nd : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 24 hr or Foscarnet 90-120 mg/kg IV

D. Bacteria

Mycobacterium avium complex (MAC) CD4< 50 อาการทาง GI&RI

อาการ : ไขเรอรง, นน.ลด , ออนเพลย, ทองเสยเรอรง, WBC ต า

1st pro: Clarithromycin 500 mg 1x2 or

Azithromycin 1200 mg 1 d/w

Treatment : Clarithromycin 500mg 1x2 + Ethambuthol 15 mg/kg/d

Azithromycin 500-600 mg/d + Etham 15 mg/kg/d

ปองกนเกรดเลอด

ต า

หยดยาเมอ CD4 > “100”

นาน 3 เดอน


4 :: Numwan’s Short Note :: คนทองใหใช Aziเลยงการใช clarithroเพราะ Aziม DI นอยกวาclarithroซงผานCYP3A4(inh) เลยมผลกบ

PI, NNRTI, rifam, ergot ..

2nd pro : as 1st pro หยดยาเมอ CD4 > 100 or ไดรบยา MAC มา 12 m

MCV ( Mean Corpuscular Volume)บงบอกขนาดของ RBD

MCV = Hctx10 mcm3 or fl

RBC count (million/mcL)

MCH ( Mean Corpuscular Hemoglobin)บอก น าหนก เฉลยของ Hbใน RBC

MCH = Hbx10 / RBC count pg/cell

*ใชเพอแยก hypocromic and mycrocytic anemia ไมได

MCHC ( Mean Corpuscular Hemoglobin Conc)คาปกต 32-36 g/dL: บอบอก concของ Hbตอ RBC 1 หนวยปรมาตร

MCHC = MCHx100/MCV or Hbx100/Hct

o ดกวา MCH แยก hypochromic and microcytic anemia ได

o คาต ากวาปกตในภาวะ hypocromic anemia &Thalassemia

คาปกต RBC normocytic 82-97

Higher RBC macrocytic ขาด B12, folic, liver dz, alcohol

lower RBC microcytic รางกายขาด Fe, Thalassemia

High (28-33 pg/cell) Macrocytic anemia

Low Microcytic&hypocromic (Iron def)

เสรม


5 :: Numwan’s Short Note :: Thalassemia

ความผดปกตของยนทควบคมการสรางHbทอยภายใน RBC ท าให RBC ทสรางนนมรปรางทผดปกตไปแตกและถกท าลายงาย

และมอายสนกวาคนปกตทวไปเพราะวา RBC ขนสง O2 ดงนนเดกทเปนโรคนจะมอาการซดและโลหตจางและอาจมตบมามโต (RBCท

ผดปกตถกก าจด)

RBC :เลก, ซด

อาการ :ซด, เพลย, ทองปอง, จมกแบน. กระดกใบหนาเปลยน, โหนกแกมสง, ฟนบนยน, แคระแกรน

การรกษาทวไป

มกใหเลอดเขาไปทดแทนทก 4-12 wk

กนอาหารครบทกหม

ระมดระวงการตดเชอ ..ถาไขสง ผป จะซดลงมากควรเชดตวและใหยาลดไข

ให Folic acid 2-5mg เพอชวยสราง RBC (RBCถกท าลายงาย) กรณเปนไขอาจใหสงถง 5-10mg

เลยงการกนยาบ ารงเลอดทมเหลกและยาจ าพวก oxidant drug ex. Sulfonamide

การรกษาทจ าเพาะ

ใหเลอดเพอรกษาระดบHb ท10 g/dl และเฉลยประมาณ 12 g/dl

การตดมาม (เมอ ผป ไดเลอดมากกวา 200 ml/kg/ป)

การใหยาขบเหลก เชน Desferoxamine (sc)

การปลกถายไขกระดก

การใหวตามนเสรม

Gene therapy

ภาวะแทรกซอน

1. Infection -> ตดเชอจากทงแบคทเรยและไวรสบอยกวาคนปกตเพราะวา RE system ของ ผป ตองท างานหนกมากกวาในการ

ก าจด RBC ทผดปกตท าใหมความบกพรองในการก าจดเชอโรคและมความเสยงสงตอการรบเชอจากการใหเลอด

2. Heart & Pericardium

a. การใหเลอดไมสม าเสมอ (Hb ↓) อาจท าใหหวใจตองท างานหนกเพอให นย.ตางๆไดรบ O2 เกด hyperdynamic

circulation -> หวใจโต

b. Arrhythmia : จากการมเหลกไปเกาะกนทหวใจมากท าใหหวใจท างานผดปกต

Vit B12 & Folic acid : มความส าคญในการสราง DNA และโปรตน มผลในการแบงตวของ RBC

การขาดจะท าใหมการแบง นวเคลยส ของเมกเลอดแดงผดปกต

DOSE : Folic acid : ผป.>1 ป ให 5 mg OD.

การใหเลอด (PRC)

การใหเลอดประคบประคอง : เมอ ผป. มอาการเหนอย ออนเพลย เพอแกปญหาเฉพาะหนา ไมไดเพม Hb

การใหเลอดสม าเสมอ เพอหวงผลเพมระดบ Hb > 7g/dl

เสรม

α

β


6 :: Numwan’s Short Note :: การใหเลอดสม าเสมอจนหายซดระดบสง เพอยกระดบ Hb ใหใกลเคยงกบคนปกต (~ 10g/dl)

การให PCR จะใหเมอ protransfusion Hb = 6-7 g/dl

ปรมาตรเลอดทใหคอ 10mg/kg นาน 3 hr.

การใหในกรณทผป.มปญหา การท างานของ หวใจ และ Hb < 5 g/dl

ปรมาตร PCR เปน 2 เทาของระดบ Hb (แตไมเกน 5 mg/kg )

อตราการให < 2mg/kg/hr ( ใหนอยแตบอย ทก 24-48 hr)

พจารณาให diuretic กอนให PCR


7 :: Numwan’s Short Note :: Anticoagulant, Antiplatelet, Thrombolytic drug การเกด clot

1. สราง thromboplastin จาก intrinsic factor(5,8,9,10,11,12) & extrinsic system (Factor 5,7,10)

2. Thromboplastin เปน proteolytic enz มายอย prothrombin thrombin

3. “-----------------------------------------------------“ fibrinogen fibrin

สารทยบยงการแขงตวของเลอด

1. Prostacyclin (PGI2) สรางท endothelium ยบยงการจบกลมของเกลดเลอด

2. Protease inhibitor ex. α1-antiprotease, α2-macroglobulin, α2-antiplasmin, antithrombin 3

3. Heparin sulfate proteoglycan สรางโดย endothelium กต.การท างาน antithrombin

4. Protein C&S ยบยงการแขงตวของเลอด Cofactor Va & VIIIa

5. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) พบใน lipoprotein จะยบยง factor Xa & VIIa

6. Antithrombin (AT) เปน inactive serine protease IIa, IXa, Xa, XIIa

Anticoagulant Drug : ( Heparin, Hirudin, Wafarin )

ยาทยบยงการแขงตวของเลอด (clot) & ไมให clot ขยายมากขน

1. Heparin (gen.1) พบใน granule ของ mast cell (ถกท าลายงาย) Mw 750-1000 kDa

Pharmacology : จบกบ antithrombin & ยบยง clotting factor (2a,10a,11a) & เรงการท าลาย thrombin

LMWH(Enoxaparin) (gen.2) 1-10 kDa , ยบยง activated factor X , มผลนอยตอ factor thrombin (2)

Efficacy ไมตาง แต F ตาง เพราวา ม F > เมอฉด sc & ระยะการออกฤทธนาน (ฉด 1-2 /d )

Protein binding ต ากวา

ขนาดเลกกวา, จบจ าเพาะกวา

ไมตองเจาะ aPPT เพราะวาคาดผลได

ไมตองปรบขนาดยาตาม PTT ยกเวนผป.ไตบกพรอง และคนทอง

Enoxaparin จะใหกรณปองกนการเกด clot หลงผาตด 50 mg OD 1x2

PK : IV or SC ( หลกเลยง IM เพราะการดดซมไมแนนอน อาจเกด local bleeding)

ไมผานรกและน านม จงใชไดในคนทอง

SE: bleeding, transient thrombodytopenia, Alopecia, Osteoporosis

DOSE: start bolus 5000-10,000 unit & cont. infusion 900 unit/hr

Antidote : Protamine (เบส) จบกบ heparin (กรด) complex

Fundaparinux (gen.3) :

2. Hirudin specific thrombin inhibitor

ใหใชเมอ ผป. เกด thrombocytopenia จาก heparin

3. Wafarin (Coumarin anticoagulant)

โครงสรางคลาย VIT.K

S form แรงกวา R-form 4เทา

Oral anticoagulant


8 :: Numwan’s Short Note :: กลไก : ไมมฤทธ anticoagulant ภายนอกรางกาย

o Vit K antagonist

o จะยบยง -carboxylation ของ glutamate ท าให clotting factor สรางไดไมสมบรณ (ไมมผลตอ clotting

factor เดม ดงนน onset = 8-12 hr & ฤทธสงสดภายใน 2-3 วน)

o มผลตอ factor 2,7,9,10

PK: ยาผานรกได ... cat X

Antidote : VIT.K <phytonadione> 0.5-2 mg IV , กรณรนแรง อาจให Fresh frozen plasma ดวย

โดยพจารณาตามคา INR

INR <5 Hold next dose & resume at lower dose when INR ปกต 5-9 Hold 1-2 dose >9 Hold wafarin & give Vit.K , check INR q. 24h การปรบขนาดยา: ผป ทวไปใช 3-5 mg OD

ไมควรเกน 20% ของขนาดยาใน 1 wk

ปรบ 5-10% หาก INR อยนอกเปาหมาย ≤ 0.5

10-20% “------------------------------“ ≥ 0.5-1

PT ( Prothrombin time) < 11-13 sec >

วนจฉยความผดปกตของระบบการแขงตวของเลอด (stage3) และใชวดการท างานของ factor V,VII,X

INR = PTผป / PT control

aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (20-30 sec)

ประเมนความผดปกตของ intrinsic thromboplastin system (stage I )

PT, INR เชคใน wafarin / aPTT เชคใน heparin

เสรม


9 :: Numwan’s Short Note :: Antiplatelet Drugs (Antithrombotic drug)

การท างานของเกลดเลอดถกควบคมโดย..

1. สารทจะจบกบ platelet membrane receptor ex. Catecholamine, collagen, thrombin, prostacyclin

2. สารทสรางภายในเกลดเลอด เชน ADP, PGD2, PGE2, Serotonin

3. สารทสรางภายในเกลดเลอด & ออกฤทธภายใน cell เกลดเลอด เชน PG endoperoxides, TXA2, cAMP, cGMP, Calcium ion

กลไก : สารเหลานจะ กต. Phospholipid ใหสราง PG TXA2 กต.การจบกลมของ เกลดเลอด

1. Aspirin ( ยบยง metabolism ของ PG) TXA2 ↓

Irreversible inhibit COX1

Dose : antiplatelet : 75-327 mg/day

2. Dipyridamole (vasodilator)

ยบยง enz. Phosphodiesterase(PDE) ท าให cAMP ↑ , PGI2 ↑ <คลายกลไก Viagra>

3. Ticlopidine(Prodrug) & Clopidogrel

ยบยง ADP-induced platelet aggragration / ขดขวางการจบท ADP rec บนผนงหลอดเลอด

Onset 3-5 วน ( ฤทธเตมท) duration ~10 วน

Clopidogrel : thrombocytopenia & leucopenia นอยกวา Ticlopidine

Efficacy = ASA ใน 2nd prevention stroke & ใหหลงท า angioplasty อยางนอย 1 ป (synergist effect)

Dose : Ticlipidine : 250 mg 1x2 with meal (2nd thromboemboli stroke prevention)

Clopidogrel : LD 300 mg , MD 75 mg/day

4. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor

Abciximab ใชใน percutaneous coronary intervention & acute coronary syn

Eptifibatide & Tirofiban

Thrombolytic Agents ~ ละลาย clot ทเกดมาแลว

ชวยละลาย thrombus โดยเรงการสราง plasmin ↑ (proteolytic activity)

1. Streptokinase (non-specific fibrin) เรงการเปลยน plasminogen plasmin

ADR: ไข, allergic, anaphylaxis (ไมควรใชซ าภายใน 6-12 เดอน)

2. Urokinase : แนะน าใหใชกรณแพ Streptokinase

3. Anistreplase ( Streptokinase : plasminogen )

4. rt-PA ( recombinant human tissue-type plasminogen activator)

pretein ในกระแสเลอดทชวย กต. การเปลยน plasminogen plasmin

specific fibrin (ตองให heparin ซ า)

Fibrinolytic inhibitor £-aminocaproic aicd, transexamic acid


10 :: Numwan’s Short Note :: COPD Neutrophil เดน

เดน เสมหะ,ไอ,หอบ

โรคทมการอดกนของทางเดนหายใจ กลบคนเปนปกตไดไมสมบรณ มกเกยวของกบการอกเสบของปอด อนเปนผลมาจากสารพษ

หรอกาซ เกดจาก 2 โรค

1. โรคหลอดลมอกเสบเรอรง(Chronic bronchitis) : ภาวะทมการสรางเสมหะเพมขนในหลอดลม จนท าให ผปไอมเสมหะ

เกอบทกวน อยางนอย 3m/1 year (ตดตอกน 2ป)

2. โรคถงลมโปงพอง (Emphysema) : โรคทมาการท าลายถงลมปอด ท าใหถงลมทอยบรเวณปลายตอของหลอดลมฝอย

สวนปลายพองโตกวาปกต

ปจจยเสยง :

การสบบหร ( กระตนให neutrophil มารวมตว&หลง protease ยอยเนอปอด )

Air pollution

α-1 antityrpsin deficiency (neutrophil elatase ยอยสลาย elastin)

Airway hyperresponsiveness

อาการน า : ไอเรอรงมเสมหะ มกไอตอนตนเชา เหนอยงาย หายใจล าบาก มเสยงหวดรวม

Spirometry : FEV1/FVC < 70% (แบง โรค )

ส าหรบความรนแรงจะใช FEV1% คด (แบงstage)

DLco (Diffusing capacity ตอ CO) จะลดลง

Pack-year = จนบหร ตอวน x จ านวนปทสบ / 20

การแบง stage

I (Mild) FEV1 ≥80 Short acting bronchodilator II (Moderate) 50% ≤ FEV1 ≤ 80% One or more bronchodilator III (Severe) 30% ≤ FEV1 ≤ 50% Add inhaled steroid

(บรรเทาอาการ แตไมชวยลดอตราการตาย) IV (Very severe) FEV1 ≤ 30%

หรอ FEV1 ≤ 50% + respiratory failure/ SatO2 < 80%

Add O2

การรกษาดวยยา

1. ยาขยายหลอดลม (β2-agonist, anticholinergic, theophylline)

Short acting anticholinergic ออกฤทธขยายหลอดลมไดนานกวา short acting β2-agonist

Theophyline ประสทธภาพในการรกษาคอนขางต า และ SE,DI สงดวย

2. Glucocorticosteroids : ไมใช 1st line ใชกรณ severe, exacerbation

Short term oral glucocorticosteroid ผลใน stable COPD ยงไมชดเจน

Prednisolone 30-40 mg/day 7-10 วน

Inhaled glucocorticosteroid ใชใน ผป ทม FEV1 < 50% และม exacerbation

การใหรวมกบ LABA พบวามประสทธภาพทดกวาการใหยาเดยวๆ

3. ยาอนๆ


11 :: Numwan’s Short Note :: Vaccine : วคซนไขหวดใหญ ปละครง สามารถลดความเจบปวยทรนแรงและการตายใน ผป COPD ไดถง 50%

วคซน pneumonia : แนะน าใหฉดในผป COPD อาย 65 ปขนไป

4. ยาปฏชวนะ : ไมควรใชปองกน ใชกรณตดเชอเทานน เพราะการตดเชอจะกระตน exacerbation

5. ยาละลายเสมหะ : ไมแนะน าใหใช อาจใชถาผปมเสมหะเหนยวขนมาก (acetyl cysteine, ambrozol)

6. Antioxidant : ex. N-acetyl cysteine ชวยลดความถการเกด exacerbation ได

7. ยาระงบไอ : ไมแนะน าใหใช

ยาพน Aerosol กรณอนภาค

1-5 µm = เขาปอดไดด

< 2 µm = Alveoli

< 1 µm = หายใจออก

*COPD 1-5 / Asthma 2-5

5A 5R Ask Relevant

Advise Risk Assess Reward Assist Road block

Arrange Repetition

เสรม


12 :: Numwan’s Short Note :: Asthma

โรคทมการอกเสบของหลอดลมซงเกดจากสงกต.หลายชนด ท าใหหลอดลมของ ผป. ม ปฎกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและ

สวล มากกวาคนปกต ท าให ผ. มอาการแนนหนาอก หายใจมเสยงหวด หอบเหนอย (แตตอบสนองตอยาขยายหลอดลม)

ตอบสนองตอกระบวนการอกเสบผาน mast cell( หลง histamine, PG, LT) & eosinophil เปนหลก (COPD=neutrophil)

การเพมของ mast cell จะถก กต. จากสารทจบกบ IgE rec ได

ผล LAB :

ผป ม reversible airway obstruction (FEV1 เพมขนจากเดม)

FEV1 >12%, PEF >20% หลงจากสดยาขยายหลอดลม

PEFR variability > 20%

PD20 < 8 mg/ml (normal > 13)

ระดบความรนแรง

สมยกอนแบงแบบ mild , moderate, severe แต ณ ปจจบนแบงตามการคมอาการของโรค

Control Partial control Uncontrol

Daytime symptoms Twice/wk > Twice/wk 3 or >3 of partly control present in anyweek Limit of activity None Any

Nocturnal None any Need reliever Twice/wk > Twice/wk Lung func (PEF or FEV1) Normal < 80% Exacerbation None One or more /yr Any /week

GINA guideline

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 1. As need

β2-agonist

2. Controller options

Select one Select one Add one or more Add one or more Low dose ICS Low dose ICS + LABA Med or high ICS + LABA Oral steroid (low dose) Leukotriene modifier

Med or High ICS LT modifier Anti-IgE Low dose ICS + LT modifier theophyline Low dose ICS + theophyline

Step up เมออาการแยลง (ท าทนททมอาการ) , แตตองดดวยวา compliance ดไหม

Step down: เมอควบคมโรคตอเนองได 3 เดอน , โดยลดยาหรอ dose

หยดยา/dose นอยสด : เมอควบคมโรคตอเนองนาน 1 ป

ยาทใช

1. Controller > ลดการอกเสบของผนงหลอดลม หรอมฤทธควบคมอาการทยาว

ICS : ลดการตอบสนองของ cell ทเกยวของ ex. Mast cell, eosinophil, T-lymp, neutron ..etc

เกดการลดลงของ collagen,ปองกนการเกด airway remodeling, ลดการอกเสบและความไวของหลอดลม, ลดอาการ

หอบก าเรบ, ลดการตายจากหด


13 :: Numwan’s Short Note :: ยบยงการท างานของ NFKB & AP-1 ทควบคมการแสดงออกของยนสทเกยวของกบการสรางสาร cytokine (ผาน

cystolic rec) ทหลอดลมและเซลลบผนงหลอดลม

SE: เสยงแหบ, เชอราในชองปาก (systemic effect ต า) แกไดโดย บวนปาก, spacer (ลดขนาดอนภาคทเขาปาก)

กรณเปนแลว แกโดย clotrimazole vaginal tablet, Nystatin กลวแลวกลน

LABA

ไมนยมใชเปนยาเดยว, efficacyสง เมอใหรวม ICS

จบ B2-rec ใน กน.เรยบของผนงหลอดลม - adenyl cyclase ↑

การเปลยน ATP cAMP ↑ กระตน protein kinase A Ca ใน cell ↓ กน.เรยบคลายตว ท าใหหลอดลม

ขยาย, mucocilliary clearance ↑

SE: เพมอตราการเตนของหวใจ, HT, glc ในเลอด↑, hypokalemia

Onset : Duration

Rapid short : Fenoterol, Salbutamol(Albuterol), Terbutaline

Long : Formoterol

Slow Long : Salmeterol

Sustained release theophyline <add on>

เพม cAMP โดยลดการท าลายจากการยบยง PDE

Dose ต า (5-10mg/L) มฤทธ anti-inflamation

SE: N/V, ใจสน, ปวดทอง, เบออาหาร, หนาแดง, hypotension

แบงเมดยาได แตหามบดเคยว

Leukotriene modifier (Antileukotriene) <not add on/ไมใชกบICS>

เหมาะใน allergic rhinitis, NSAID induced asthma

LT เปนสารทท าใหเกด bronchospasmได, mucus secretion↑

กลไก : ยบยง 5-lypoxygenase ex. Zileuton

ยบยงทตวรบ LT ex. Montelukast, Zafirlukast

SE: ปวดหว(ดงนนใหกนกอนนอน) ,วงเวยน, ปวดทอง, ไอ, ez liver↑

Anti-IgE ( Omalizumab)

ไดผลดใน ผป ทมภมแพรวม

ปองกนโดยไปจบ IgE กอนท IgE จะไปจบกบ mast cell ดงนน สง กต. จะจบ IgE ไมได

SE: inj site reaction, viral infection, sinusitis, headache

Systemic glucocorsteroids (>2w ↑)

SE: > การใช ICS

Dose < reliever

2. Reliever : ใชประจ าอาจท าใหเกด bronchial hyperesponsiveness ↑ (เกดการดอยาได)

SABA : บรรเทาอาการหอบ และปองกนหลอดลมตบกอนออกกลงกาย

SE: มอสน, ใจสน, ปวดหว, hypokalemia, hyperglucose, lactic acidosis .. ใชนานๆอาจท าให S-isomer เกด BHR

(S ไมมฤทธขยายหลอดลม และ กระตน BHR และ.. )


14 :: Numwan’s Short Note :: Systemic glucocorticosteroids แบบ high dose 5 days

o ใชใน ผป ทมอาการหอบก าเรบเฉยบพลน (Pred 40-50 mg/d x 5-10 days)

o SE: เจรญอาหาร, PU, hyperglycemia, HT, กระดกพรน, cushing syndrome

Anticholinergic ออกฤทธสน <ipratopium>

o บรรเทาอาการฉกเฉน หรอ ใชรวมกบ SABA ใน acute exacerbation ใหผลดกวาใชยาเดยว

o SE : ปวกแหง, คอแหง, ตาพรา

Methylxanthine ออกฤทธสน <Aminophylines : ฤทธแรงกวา theophyline แต half life สนกวา

Combined drugs

Ipratopium + Salbutamol = Combivent

Ipratopium + Fenoterol = Beradual

Salmeterol + Fluticasone = Seretide

Formeterol + Budesonide = Symbicort


15 :: Numwan’s Short Note :: Allergic rhinitis

คลาย asthma เดนทจมก

โรคทมอาการทางจมกทเกดขนจาก IgE-mediated inflammation ของเยอบจมกตอสารกอภมแพ

อาการส าคญ : คน จาม น ามกไหล คดแนนจมก

สาเหต : พนธกรรม, สารกอภมแพ, precipitating factor(โรคตดเชอ,สารระคายเคอง,จตใจ,อณหภม)

ปฏกรยาภมแพ : IgE จะถกสรางจากการ กต. ของสารกอภมแพ IgE จะไปจบบน mast cell & basophil เกด ≡ ท าให cell ปลอย

histamine, LT ท าใหมการอกเสบเรอรง

ความรนแรงของอาการ : Intermittent : อาการนอยกวา 4 d/wk or < 4wk /yr

Persistent : อาการมากกวา 4d/wk or 4wk/yr

การรกษา

1. หลกเลยงหรอก าจดสงทแพ

2. การรกษาดวยยา:

Intermittent: mild oral antihistamine or intranasal antihis

Mod/sever “---------------------------------------------“

Oral + decongestant

Intranasal corticosteroid

Persistent : mild oral antihis or intranasal antihis

Oral antihis + decongestant

Mod/severe intranasal steroid

Oral steroid 1-2 wk or decongestant 10 วน

3. Allergen immunotherapy

ใหเมอ ผป มอาการมาก, เปนนาน 1-2 yr, มหดรวม, ไมสามารถคมดวยยาได หรอ ทน SE ไมได

กรณพเศษ

ผป.ทมโรคหดรวมดวย จะแนะน า intranasal corticosteroid

ผสงอาย : ใหเลยง 1st antihis ( ใช 2nd antihis เพราะมนไมม anticholinergic)

เลยง oral decongestant เพราะมผลตอ หวใจและความดน

นกกฬา เลยง decongestant & corticosteroid doping drug

ญ ตงครรภ ไมควรใชใน trimester 1 : ยาทแนะน าคอ CPM, loratadine, ceterizine

SE

1. Antihis : 1st -> งวง, anticholinergic

2nd -> ไมมผลตอระบบประสาท

2. Intranasal corticosteroid : ระคายเคองเฉพาะท

3. LT-antagonist : ผป ทนตอยาได ปวดหว ดงนนใหทานกอนนอน


16 :: Numwan’s Short Note :: 4. Decongestant : HT, ใจสน, นอนไมหลบ, ปสสาวะคง, ตอหน, ไทรอยดเปนพษ

5. Intranasal mast cell stabilizer (cromoglycate, Nedrocromil) ผป.ทนยาได

1. Antihistamine

H1 ท าให ผปคน, ปวด, หลอดเลอดขยาย, กน.เรยบหดตว, กต. Parasym สวนปลาย, เพม vascular permeability

1st gen : ex. CPM. Diphen, hydroxyzine, ketotifen, cypohep กลมนม T1/2 สน

2nd gen : cetirizine, loratadine

3rd gen : active metabolite (ไมผานตบ) ex. Fexofenadine, desloratadine, levocetirizine

Intranasal : ลด SE, ลดอาการคน&จามได

2. Decongestant ex. Phenylephrine, pseudoephedrine

มผลตอ 2-rec ท masal mucosa & 1 2 ท CNS, heart, หลอดเลอด

3. INSs : efficacy ↑↑ (ยาแตละตวไมตางกน)

ลด T-helper cell 2 cytokines, IgE, Eosinophil

4. LT rec antagonist ex. Montelukast (cat.B)

เสรมฤทธ antihis แตไมดเทา INS

5. Mast cell stabilizer

ลด Ca ทจะเขา mast cell บนสวนทจบกบ Ag ปองกนการแตกของ mast cell

6. Anti-IgE ex. Omalizumab

รบกวนการจบกบ Ag ของ IgE มประโยชนในผ ปวยโรคหด และ ลด dose steroid ได

SE: ปวดหว, ปวดขอ, งวงซม. วงเวยน


17 :: Numwan’s Short Note :: Thyroid ตอมไทรอยด: - Thyroxine (T4) & Triiodothyronine (T3)

- Calcitonin (ควบคม Ca)

T3 & T4 เปนกรดอะมโน tyronine ทม I2 อยดวย

การสงเคราะห <all step ใช thyroid peroxidase>

1. การจบ I- I2 (food) ดดซมจากล าไสและเขามาอยในเลอดในรป I- เขาสตอมแบบ active transport โดยม TSH กต. (autoregulation)

~ ถาตอมม I- ↓จะเพมการจบเขาตอม ↑ <การเคลอนยายจะถกยบยงโดย thiocyanate, perchlorate

2. Oxidation & iodination

I- เขาส cell I2 (อยในรป I+)

I+ จบ tyrosine residue ใน thyroglobulin MIT & DIT

3. การสราง T4, T3 (Coupling reaction)

MIT + DIT = T3

DIT + DIT = T4

ปกต T4 : T3 = 4:1 (T3 ฤทธ > T4 5 เทา)

4. การหลง thyroid hormone

Thyroglobulin-T3 proteolytic T3 or T4 ถกเกบอยใน colloid

5. การเปลยน T4T3 (โดย นย สวนนอก)

ใช 5-deiodinase ชวยเปลยน ( PTU ยบยง enz นได)

ความผดปกต เปนคอพอกไดทงสองแบบ

1. Hyperthyroidism 1-2 yr

Grave dz = Toxic goiter ~ autoimmune dz ~ ตอมท างานมากกวาปกต

Toxic uninodular/multinodular goiter

อาการ : หว, ผอม, ขรอน(hot intorelance) , ผวหนงชน, metabolism สง, มอสน, ใจสน, วตกกงวล, ล าไสเคลอนทมาก, กระดกบาง, AF

ยารกษา

1.1 Antihyperthyroid drug :

o อนพนธของ thioureylenes (Thionamides) -> ม PTU เปน prototype

o กลไก : ยบยง thyroid peroxidase ท าใหไมเกด 1.oxidation 2. Iodination 3. Coupling

(PTC ยบยง deiodination ท นย. สวนนอกไดดวย)

o PK: PTU ~ T1/2 สน (76 min) , PB 75%, ขบออกทางฉ

MMI ~ T1/2 นาน ( 4-6 hr), ไมจบ PB, ผานรกและน านมได

o มกใชในคนทยงเปนไมมาก, อายและอาการนอย

o ใชรวมกบ radioactive I2 เพอคมอาการ

o ใชกอนการผาตดตอมไทรอยด เพอใหตอมปกตกอน (euthyroid) ~ 6wk then ให KI Solution 2wk เพอลดเลอดทมา

เลยงตอม จะผางายขน (การผาตดนยมใน ผป อายนอยแตมกอนโต หรอ คนทอง หรอเดกทแพยารกษา)

o SE: agranulocytosis**, 2-3 m ปรกจะมไข,เจบคอ,WBC↓

peroxidase Iodination

≡ oxidation ถก กต. โดย

thyroid peroxidase

TSH


18 :: Numwan’s Short Note :: 1.2 Ionic inhibitor (anion) ex. Thiocyanate, Percholate, Fluoborate

1.3 Iodides (รบกวนการสราง Wolff-chaikoff effect) negative feedback

o มกใหกอนทจะมยาตานไทรอยดใช (ใหผลเรวภายใน 24hr) ~ แตผลการรกษาไมแนนอน

o กลไก ยบยงการเคลอนยายของ I2

ยบยงการสงเคราะหของ iodotyrosines & iodothyronine

ยบยงการหลง thyroid hormone (proteolysis)

o ประโยชน ใชเตรยมกอนการผาตดตอม เพอใหตอมแขง(ไมไดท าลาย), ไมยยงาย (เพราะเลอดมาเลยงนอยลง)

ให ประมาณ 7-10 วนกอนผา

ใชรวมกบ ยาตานไทรอยด & propanolol ใน thyrotoxic crisis

ปองกนเนอเยอไทรอยดจากการสมผสสารกมมนตรงส

o ไมควรใชเกน 1-2 w (ลดการ rebound)

o Ex. Lugol’s solution : 5%I2 + 10%KI

SSKI (38 mg/drop) แรงกวา

1.4 Radioactive iodine ex. I131, I 123 (ท าลายตอมถาวร)

o กลไก I131 จะถกตอมจบ และสงเคราะหเปน iodothyronine ~ ปลอย β-particles ออกมาท าลาย นย. ของตอมไทรอยด

o มกใชในคนสงอาย, มโรคหวใจรวม, ใชยานานแลวไมไดผล

o หามใชในหญงตงครรภ, ผป.เดก

o หยดยาตานกอนใช ประมาณ 3-7 วน ( ผป. ควรอยในภาวะ euthyroid กอน)

1.5 BB

o ยบยง peripheral conversion (T4T3) ไดเหมอน PTU & ลด tremor

o Goal : HR < 90 (brady <60)

o หามใชใน asthma, COPD, HF, pregnant (2,3)

o อาจใช diltiazem แทนได

2. Hypothyroidism

Myxedema ~ ขาด I2 ท าใหขาดฮอรโมนอสระ

Hashimoto’s thyroiditis ~ autoimmune dz

Cretinism ~ ตอมผดปกตตงแตก าเนด

อาการ : ผมหยาบ, ผวแหง, เสยงแหบ, ซม, นน.เพม, งวง, ไมอยากอาหาร, ขหนาว, ทองผก, ซด, ปจด.มาไมปกตออกมาก

ยารกษา

1. Levothyroxine sodium ( L-T4, Eltoxin (50-100 µg) ~ T1/2 นาน ให OD ได

2. Liothyronine sodium (L-T3, Tertoxin) ~ T1/2 สน ไมนยม

3. Thyroid extract สกดจากตอมไทรอยดของโค

4. Mixture T3&T4 (Liotrix) T4:T3 = 4:1 ไมนในไทย และผลรกษาไมตาง

เสรม

Amiodarone, Li, Interferon induce thyroid dz ได


19 :: Numwan’s Short Note :: Acne การอกเสบเรอรงของรขนและตอมไขมน

ลกษณะ

1. Non-inflammatory : comedone open (สวหวด า)

Close (สวหวขาว)

2. Inflammatory : มกเกดจาก 1 หรอไมกได นาจะเกดจาก micro comedone

พยาธก าเนด

1. ตอมไขมน&ไขมน (sebum&sebaceous gland) : ม androgen ควบคมใหสรางไขมน, การสรางไขมนจะม circadian rhythm (สง

ในตอนเชาและต าในตอนเยน)

2. ฮอรโมน : androgen มผลในการสรางไขมนและแบงตวของ cell

อกทงบรเวณผวหนงจะมการ metabolized testosterone DHT ~ กต ตอมไขมน

3. Microorganism ex. Proprionibacterium acnes, P.granulosum, P.andum เปน anaerobe จะใช sebum เปนอาหาร

4. Inflammatory response : การอกเสบจะดง WBC มา ท าให comedone แตก แลว อกเสบ

การรกษาสว

1. Topical :

1. ยาทา เชน tretionin, adapthalene(ละลายcomedone), ATB ex. BP, Erythro, Clinda

2. การใชเครองมอ เชน กดหวสว

3. ฉด steroid

Topical retinoids (Comedolytic ดทสด) :

เรง epidermal call turnover ท าให comedone หลดออก และ ปองกน lesion ดวย

ลดการอกเสบ

เพม blood flow, กระตนการสรางเลอดฝอย

เพมการสะสมเนอเยอใหมอยางชาๆ จะเกดหลงใชยาไปหลายเดอน (photoaging)

ขอบงใช : ผนสวชนด comedone, ผนสวทกชนดรวม ATB, สวจากสารเคม, prophylaxis สว, สวอกเสบเมอcontrolได

แลว, catX

ขอควรระวง : หลกเลยงแสงแดด, ใชยาอยางนอย 2-3 เดอน

Benzoyl peroxide :

การออกฤทธ : ฆาเชอ G+ & yeast แตไมฆา normal flora เหมอน ATB (ยาจะปลอย O2 เพอไป oxidize protein ของ

P.acne ท าใหเชอ↓ ), กต. Hyperkeratosis

*ยาไมมผลตอ comedolytic, irritating ปานกลาง

ขอบงใช : mild-moderate papulopustular acne แตไมมผลใน comedonal acne

ขอควรระวง : ไมตองลางออก, ระคายเคองผว/ผวแหง, เกดการแพได

หากใช BP รวมกบ isotet ชนดทา ควรทาแยกเวลากน เพราะหากทารวมกนจะลดฤทธทงสองชนดได

Topical ATB ex. Clinda, Erythro :

การออกฤทธ : มฤทธฆาเชอ เปนทง static & cidal

5α-dihydrotestosterone


20 :: Numwan’s Short Note :: ขอบงใช : สวอกเสบทกชนด

ขอควรระวง : ทาเฉพาะตมทอกเสบเทานน

Azelaic acid :

การออกฤทธ : inh. Tyrosinase, ฆาเชอ P.acne, free FA↓, comedolytic effect

ขอบงใช : mild-moderate acne

2. Systemic oral

Tetracyclin :

ยบยง bacteria lipase แรงกวา erythro, FFA ลดลง

ไมมผลใน cpmedone acne (500-1000 mg/d max=1500mg/day)

ขอบงใช : moderate papulopustular acne

Or Doxy 100 mg/d (ใหผลส tetra ไมได)

Isotretionin (13-cis-retinoic acid) :

เลอกใชเฉพาะสวชนดรนแรง/รกษาวธอนไมไดผล (teratogenic effect)

ขอหามใช : ทอง, แพ paraben (มใน gelatin capใชเปน preservative)

Pharmacologic effect

Sebum suppression (dose dependent) เกดเรวภายใน 2wkแรก

Comedolytic effect ~ ยาoral ตวเดยวทปองกนการเกด comedone ได

Anti-inflammation

ไมมฤทธ bacteriostatic/cidal แตเชอลดลงไดเพราะยาไปลดsebum

Immunomodulator ยบยง delayed hypersent ได กต. T-cell เกดการ relapse cyto (แตไมมฤทธตอการสราง Ab)

ผลขางเคยง : cheilitis & vestibulitis , ผวแหง, ตาแหง, cornea ขน, ลด night vision, skin infection, sunburn

Cotrimazole :

Sulfone (DDS,dapsone) :

Estrogen & OC :

ใชในหญงอายมากกวา 16 ป ทสวอกเสบรนแรง, หนามนมาก

อาจตองใชรวมกบ topical tretionin & ATB (oral)

Ex. Estrogen, Glucocorticoid, CPA, ald antagonist

ฤทธยบยง androgen

SE: menstrual abnormality, breast tenderness, N/V, fluid retention, headache, melasma,

coronary&peripheral thrombosis


21 :: Numwan’s Short Note :: Heart Failure

CO = HR x SV (Stroke volume = ปรมาณเลอดทถกฉดออกจากหวใจ)

ปจจยทก าหนด

1. Preload (venous return) ~ ก าหนดแรงบบตวของหวใจ (กต.การยด กน.หวใจ)

2. Inotropic state ~ การบบตวของหวใจทไม กก. กน. หวใจ ~ Symp&NE มาเกยวของ, ยา

3. Afterload ~ ความดนทผนงหวใจ LV สรางเพอบบเลอดออกจากหวใจ

Ejection fraction(EF) : อตราสวนของเลอดทถกฉดออกจาก LV ในชวง systole/diastole

EF ปกต >60% , ใน CHF คา < 40%

HF = ภาวะทหวใจไมสามารถสงฉดเลอดไปเลยง organ อนๆได ท าใหเกดการขาด O2

NYHA classification (function) Stage of Progression (ACC/AHA) I: ไมมอาการ, ปกต A: แคมความเสยง II:ออกแรงมากจะเหนอย B: มความผดปกตของหวใจ แตไมมอาการ III:มขอจ ากดในการท ากจกรรมปกต C: มอาการ IIII: มอาการขณะพก D: มอาการทรนแรง

Compensatory to increase CO

เมอ CO↓ 1. เพม HR&Contraction กต. Symp NE & ald ↑

2. Increase Prelod - vasoconstric เพอลดเลอดไปเลยง organ ทไมส าคญ

- เพมการหลง rennin เพมการดดกลบของน าและเกลอทไต

3. Ventricular hypertrophy & Remodelling

** อาจเกด Pulmonary congestion ได

อาการ:

R ลมเหลว ->การคงของเลอดในหลอดเลอดด า(venous congestion) บวม, เหนอยหอบ(เพราะCO↓), ตบโต, JGVโปง, เบอ

อาหาร, แนนทอง

L ลมเหลว -> Pulmonary congestion, dyspnea, orthopnea, หอบกลางคน, น าทวมปอด, มนงง, ซม, ออนเพลย


1. Non-Pharmaco : จ ากด Na (<3g/day), ออกก าลงกาย, ควบคมปจจยชกน า

2. Pharmacologic therapy

1. Vasodilators -> ลด preload & afterload

ACEI = ขยายหลอดเลอดด า&แดง, ลดการกระตน symp ~แนะน าใหใชในทก stage

ARB (ไมแนะน าใหใช ARB+ACEI+Ald antagonist ==> hyperK)

Hydralazine + oral nitrate

2. Diuretic -> ลด preload ไมจ าเปนตองใหทกราย

ไมไดชวยชะลอการด าเนนของโรค&อตราการตาย (ไมใชเปนยาเดยว)

3. BB -> ลดการกระตน SYMP & RAAS , ลด afterload

ลดอตราการตายได (bisoprolol, carvidilol, metroprolol, nebivolol)

ไมควรใชใน acute HF เพราะอาจเกด decompensate รนแรงได

4. Digoxin -> เพมการบบตวของหวใจ และลดการกระตน SYMP (จงลด preload)


22 :: Numwan’s Short Note :: ใชแคในคนทใช ACEI,BB,diuretic แลวยงไมดขน

ไมไดลดอตราการตาย

5. Spironolactone&Eplerenone -> ald antagonist

แนะน าใหใชใน ผป. Class 3-4

6. CCB ไมพบประโยชนใน systolic HF & เพมอตราการตายดวย

ถาจ าเปนตองใช ใหเลอก amlodipine เพราะไมเพมอตราการตาย

Diastolic HF เลอก diltiazem&verapamil (ลด HR ได)


23 :: Numwan’s Short Note :: Acute coronary syndrome (ACS) โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

มอาการเจบหนาอกแบบ angina pectoris รนแรง หรอเจบขณะพก >20 นาท

Coronary artery disease (CAD) or Ischemic heart disease(IHD) (โรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบหรอโรคหวใจขาดเลอด)

โรคทหลอดเลอดแดงทหวใจตบ โดยมกเกดจากไขมน(LDL)&นย.สะสมทผนงหลอดเลอด ท าใหเยอบทผนงหนาและตบ ถาตบ

>50% ผป.จะมอาการ

อาการ : เจบหนาอก, ใจสน, เหงอออก, หมดสต, เสยชวต, acute pulmonary edema

ปจจยเสยง : DLD, smoking, HT, DM, อาย(ช ≥45, ญ ≥55), พนธกรรม, อนๆ (inflame,infection,homocysteine,obesity,life style)

อาการทาง clinic stable angina(เจบคงท)

Acute coronary syndrome (เจบขณะพก 20≥ นาท)

1. Acute coronary syndrome

สภาวะของหลอดเลอดหวใจเสอมหรอแขงตว(Artherosclerosis)แลวเกดอาการฉกขาดทดานในอยางเฉยบพลน(plaque rupture) เกรดเลอด

จะมาเกาะกลม(platelet aggregation) จากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด(thombus formation) อยางรวดเรว

1.1 Partial occlusion : ขาดเลอดไปเลยง กน.หวใจ บางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท(unstable angina) โดยยงไมม กน.

หวใจตาย

1.2 Complete occlusion : ท าใหเกด กน. หวใจตายเฉยบพลน (avute myocardial infarction)

ACS แบงเปน

1 STEMI : ST segment elevation หากไมท า PCI มกเกด MI ตามมา

2 NSTEMI : ST depression & T-wave inversion หากไมท า PCI อาจเกด MI หรออาการทเลา(UA)

3 Unstable angina :ไมไดปลอย ez. ท าลายกลามเนอหวใจ

*STEMI&NSTEMI จดเปน acute myocardial infarction (เจบ>30min) , ทงสองชนดมการปลอน ez. ท าลายกน.หวใจ แต STEMI

นน ลมเลอดจะอดตนหลอดเลอดสนท

Cardiac biomarker -> บงบอกถง myocardial damage/ injury

Troponin -> ไวตอการตรวจจบ myocardial cell damage ผป.จะม positive+

นยมใชแยกกลมเสยงนอยกบมาก (มกมคาขนภายใน 3-12 ชม.) ถา UA คาT จะสงเลกนอย

Creatinine kinase (CK) ไมจ าเพาะ (สงไดทงกน.หวใจตาย, การผาตด/ท างายกน.ทวไป,โรคทางสมอง)

CK-MB : ขนเฉพาะภาวะกน.หวใจตายเฉยบพลนทง Q-wave, non Q-wave, MI สวน UA คา CK&CK-MB จะอยในเกณฑก ากง

Treatment

1. STEMI : เปดเสนเลอดหวใจทอดตนใหเรวทสด

Thrombolytic agent (ลดอตราการตายได 30% ใหภายใน 1 hr) (Streptokinase,Alteplase, Tenecteplase)

ควรใชเมอ ผป.มอาการภายใน 3 ชม. Ex. Streptokinase, t-PA, Reteplase

Antiplatelet agents (กรณไมทน) (ASA, Ticlopidine, Clopidogrel)

ASA ใน acute myocardial infarce จะให ASA 160-325 mg เคยว then 75-160 mg/day

Ticlopidine 250 mg bid (onset ชา & SE: neutropenia)

รนแรง

CAD :

o Chronic = stable : plaque ยงไมแตก,ยง

ไมมการอกเสบ

o ACS : plaque แตกและมการอดตนแลว

ลมเลอดอดตนสนท

ไมสนท

1. ใชยาละลายลมเลอด

2. การขยายหลอดเลอดแดงดวยบอลลน


24 :: Numwan’s Short Note :: Clopidogrel LD 300mg then 75 mg/d (onset เรวกวา)

Gb 2b/3a antagonist -> กรณ

Antithrombin(anticoagulant) ( UFH, LMWH, Gp 2b/3a antagonist)

Unfractional heparin (UFH) ยบยง thrombin & factor Xa

LMWH

ใหภายหลงการได t-PA, เจบหนาอกชนด UA/NSTEMI, มกอนเลอดท LV

ขนาด -UFH : Bolus 60-70 u/kg IV --then---> 12-15 u/kg/h (PTT = 1.5-2.5 เทาของ control

นาน 2-5 วน)

-Enoxaparin : 1mg/kg/dose SC bid นาน 3-7 วน (LD 30 mg IV)

Beta-blocker -> ลดการเกด MI & ปรมาณกลามเนอตายได ดงนน ACS ทกรายควรไดรบยาน

ระวงในผป. Bradycardia, CHF, depress, Peripheral vascular disease

ขอหามใช : HR<50, SBP<90 mmHg, severe HF, shock, asthma, 2nd or 3rd AV block

ขนาด : atenolol 25 mg 1x1 - - -> 100 mg OD

Metoprolol 50 mg bid - - - > 100 mg bid

Nitroglycerin & nitrate -> ขยายหลอดเลอดแดง&ด า แตไมไดลดอตราการตาย

ใชรกษาอาการเจบหนาอกแบบ angina ( NO กต. GC cGMP ↑~ กน.คลายตว)

SE : ปวดหว, ความดนต า, หวใจเตนเรว, methemoglobinemia

*หามใชรวมกบ sidenafil

*nitrate-free interval = 8-12 hr

Statin ( Goal : LDL<100 mg/dL)

ACEI : ควรเรมใชเมอ ผป. กลบบาน โดยเฉพาะผป. DM, HT, CHF, LVEF<40%)

2. NSTEMI ASA, heparin or LMWH, BB, nitrate, ACEI, statin

3. UA ASA,BB,Nitrate, ACEI,statin (severe +heparin/ LMWH)

*ถา ผป. เปน asthma พจารณาให diltiazem แทน BB. ในราย NSTEMI/UA

เสรม

อาจแบงยาไดเปน

1. Anti-ischemic drug = nitrate, BB, CCB

2. Antiplatelet = ASA, ticlopidine, clopidogrel

3. Anticoagulant = UFH, LMWH, GP2b/3a antagonist

4. Thrombolytic = streptokinase, alteplase, tenecteplase

Enoxaparin <75yrs : 30mg IV bolus + 1mg/kg SC q 12 hr

>75 yrs : 0.75 mg/kg SC q 12hr (max 75 mg for first 2 dose) <งดIV bolus>

Streptokinase ใหครงแรกจะเกดการกระตนการสราง Ab ท าใหถาใหครงท2 ยาอาจกลายเปน Ag กอการแพได นอกจากนยงจะถก Ab

จบหมด และไมมฤทธรกษาได

NSTEMI/UA : วางแผนท า PCI & ท าเสรจ

STEMI : ท า PCI เรงดวน

Target does


25 :: Numwan’s Short Note :: การแยกUA&NSTEMI : โดยดจากคา troponin-T ถาขน เปน NSTEMI / ถาไมขน = UA

การแยก STEMI&NSTEMI : ดจาก EKG

หาก ผป. มประวต MI หาม off statin แม ผป. จะสามารควบคมไขมนไดกตาม

2. Chronic stable angina (อาการคงท ไมกลบเปนซ าในชวง 2 เดอน)

อาการ : เจบแนนหนาอกเมอออกแรง มอาการไมเกน 5 นาท , อม nitrate แลวดขน

การรกษา :

ยาปองกน MI ex. ASA low dose, statin, ACEI

ลดอาการปวด, ลด ischemia ex. BB, nitrate (ถาให BB ไมได ให CCB แทน)

Life style modification ex. หยดสบบหร, ลดHT, คมDM, ลดไขมน, ลด นน., ออกก าลงกาย


26 :: Numwan’s Short Note :: Cerebrovascular disease (Stroke) ความผดปกตของเลอดทไหลเวยนไปเลยงสมอง แบงได 2 แบบ

1. Ischemic stroke (80-85%) : เกดจากการอดตนหรอตบตนของหลอดเลอด ท าใหสมองขาดเลอด

สาเหต : artherosclerosis, cardioembolic stroke, small-artery lacunar infarction, การอดตนของหลอดเลอดแดง/หลอดเลอดสมอง

2. Hemorrhagic stroke : เกดภาวะเลอดออกจากการแตกของหลอดเลอดในกระโหลดศรษะ

ยาตานลมเลอดใน ผป ทมประวต ischemic stroke /TIA (<24h)

ASA 50-325 mg (initial therapy ในการปองกน recurrent stroke)

Dipyridamole + ASA : 200mg dipyridamole + 25mg ASA

Ticlopidine efficacy↑ แต SE↑ (neutropenia) 250 mg bid

Clopidogrel 75mg OD : efficacy ≥ ASA แตแพง

2nd prevention : ASA 81mg

การรกษา Stroke

1. Warfarin ใชกบ ผป. AF, thrombus, MI

2. ASA gr.1 (75mg) ยาพนฐาน

3. Clopidogrel กรณใช ASA ไมได

4. Dipyridamole กรณใช Clopidogrel&ASA ไมได

5. ASA + Dipyridamole เมอผ ปวยเสยงตอการเกด stroke ซ า

*ระยะแรกไมควรใหยาลดความดน(ปลอย compensateเอง) เพราะเสยงตอการเกดสมองขาดเลอด ยกเวน >220/120 จงจาย

*อาจมการใหสารน า เชน manitol, NSS แตหามให dextrose

* ASA+ Clopidogrel= ระวง bleeding = ไมแนะน า

*Cardioembolic stroke (~20%) BP140/85 mmHg

เสรม

1. ผป AF แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) ถาใชไมได -> ASA 325 mg/d

2. ผป acute MI ทพบ thrombus จนเกด stroke แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) เปนเวลา 3m-1y (add on ASA 160mg/d)

3. ผป rheumatic mitral valve dz (AF) แนะน าใหใช wafarin (INR 2-3) ไมควรให ASA b/c bleeding

แตถาผป เกด recurrent stroke/TIA or embolism อาจให ASA 80mg/d รวมดวย

4. ผป aortic valve dz ไมม AF ควรให antiplatelet / ถาม AF ควรให wafarin

5. ผป เปลยนลนหวใจแบบ mechanical heart valve แนะน า wafarin (INR 2.5-3.5) และถาเกด recurrent stroke /TIA ขณะ

รบ wafarin ควรเพม ASA 75-100mg/d (target INR same)

Heart & stroke = ให folic, B6, B12 เพอปองกนและชะลอการเสอมของหลอดเลอด โดยการไปลด homocysteine (คลาย cholesterol) ชวย

ลด artherosclerosis ได แตกลด vascular event ไมได ดงนน จงยงไมเปน standard treatment


27 :: Numwan’s Short Note :: Atrial fibrillation

สญญาณไฟฟาเกดขนท นย หวใจหองบน >350ครง/นาท (400-700) ท าใหการบบตวของหวใจไมมประสทธภาพ นอกจากน

สญญาณไฟฟาทสงมายงหองลางจะไมสม าเสมอ

Paroxysmal AF : เปนๆหายๆ ไมตองรกษา หวใจกสามารถกลบมาเตนไดปกต

Persistent AF : จะปกตไดตองรกษาแบบ cardioversion ถาเปนนานๆเปนป อาจกลายเปน permanent AF

มความเสยงท าใหเกดลมเลอดไปอดตนบรเวณตางๆ และเพมความเสยงในการเกด stroke ไดถง 5 เทา

Wafarin มบทบาทในการปองกน stroke > ASA แตกพบ intracranial haemorrhage ↑ เชนกน

ยารกษา

1. Class 1 : Na channel blocker

Prolong repolarization ex. Quinidine, Procainamide, Disopyramide

shorten repolarization ex. Lidocaine, tocainide, phenytoin

little effect on repolarization ex. Encainide, flecainide

2. BB ex. Propanolol, esmolol, sotalol*, acebutolol

3. K channel blocker ex. Amiodarine, Ibutilide, sotolol*

4. CCB ex. Verapamil, diltiazem

BP ใน stroke

BP < 220/120 mmHg & no organ damage = ไมใชยา anti-HT

SBP≥ 220 & DBP 120-140 ใช..

Nicardipine

Labetalol

Sodium nitroprusside

Goal : BP↓ 15% ใน 24hr แรก

เสรม

Digoxin จะควบคมไดแคสาเหตจากหวใจ (CHF) แตไมไดลดอาการ ดงนนตองใช BB/CCB (non-dyhydropyridine and long acting(SR))


28 :: Numwan’s Short Note :: Vulvular heart disease

ความผดปกตทลนหวใจ มกสมพนธกบ acute rheumatic fever(strep. Gr.A)

Mitral stenosis (LA&LV) ~ เลอดคงท LA -> P -> LA enlargement

Mitral regurgitation (ลน mitral รว) ~ เลอดคงท LA,LV

Aortic stenosis ~ LV ม P ↑ หวใจโต หวใจวายได


1. ปองกน rheumatic PenV 250mg bid or benzathine PenG 1.2 u ทกเดอน

Erythro 250 bid

2. ใหยาปองกน HF digoxin + ACEI + BB + diuretic

3. ให wafarin มAFรวม,ผาตดเปลยนลนหวใจเทยมทไมใช mitral (INR 2-3)

ผาตดเปลยนลนหวใจเทยมmiral valve (INR 2.5-3.5)

Thromboembolism อดตนเสนเลอด และการอกเสบของผนงเสนเลอดกบ นย. บรเวณรอบขาง

การรกษา LMWH ex. Enoxaparin 1mg/kg SC q.12hr + wafarin ไปดวยในชวงแรก เพราะ enoxa onset ชา


29 :: Numwan’s Short Note :: ยาทใชใน CVS 1. Antiplatelet > ASA, Clopidogrel, Ticlopidine

2. Anticoagulant > warfarin, heparin

3. Fibrinolytic > streptokinase, t-PA

4. α–adrenergic blocking

5. β–adrenergic blocking

6. CCB

7. ACEI&ARBs

8. Diuretics

9. Nitrates

10. Antiarrhythmic drug

α–adrenergic blocking agent

การท างานของ กน. & อวยวะ ถกควบคมดวยระบบประสาท ex. Sympathetic

ระบบหวใจ&หลอดเลอด > symp กต. การเตนของหวใจ↑, ↑CO, vasoconstrict - -> peripheral resistant↑

ระบบกน.เรยบ > symp กต. การควบคลายตวของ กน.เรยบ แตถา กน.เรยบทหลอดเลอดหรอหรดจะใหผลตรงขาม คอหดตว

ระบบตอม

α–antagonist - Non-selective irreversible : phenoxybenzamine

reversible: phentolamine, tolazoline

- selective α1 : prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin

- selective α2 : yohimbin

กลไก α1 antagonist จบ rec α1 แบบ competition

เกดการหดตวของหลอดเลอดของอวยวะภายใน

ลดการหดตวของรมานตา

ลดความดน

ขยายหลอดเลอดด าและแดง

β–adrenergic blocking agent

การกระตน β จะท าใหเพม CO, peripheral vascular resistant↑, RAAS จะกต.ผานทาง β-rec

กลไกยา : ลด CO, ลด sympathetic activity, ลด venous return, ลด peripheral vascular resistant

กลไกเพมเตม -partial agonist (ISA-> intrinsic sympathomimetic activity)

-selectivity

β1-agonist เหมาะในการรกษา HT ใน ผป. DM (β2 -> กระตน glycogenolysis -> น าตาล↑)


30 :: Numwan’s Short Note :: SE: หวใจเตนชา, ภาวะถอนยา (การใชยานานจะท าให rec เกด up-regulation ..พอไมมยา β1 rec จะถก กต.อยางรนแรง -> tachycardia),

หลอดเลอดสวนปลายหดตว, TG↑&HDL↓, ฝนราย(พบมากในยาทลล.ในไขมนไดด เชน propanolol, metoprolol, labetolol), หลอดลมหด

เกรง, HT(block β2 -> หลอดเลอดตบตว), K↑ (ยบยง RAAS จากการปดกน βrec)

การน ามาใช

− ภาวะ CHF : ด .. ยาปดกนผลของ catecholamine ตอหวใจ

− ภาวะ AF : sotalol

− DM type 2 :

− MI : atenolol, Metoprololm propanolol, timolol

− CHF : carvediol, metoprolol

CCB

ขอบงใช HT, angina pectoris, AF, subarchinoid hemorrhage, migraine, esophageal spasm, bipolar disorder

กลไก ยบยงการ คท. ของ ca ผาน ca channel (L-type) การท างานของ cell ปป.

กน. เรยบ&ลาย : ca ท าใหหลอดเลอดหดตว & หวใจหดตว

PK : met ผาน CYP3A4, first pass ↑

SE: postural hypotension, N/V, ทองผก, บวม (nifedipine)

ยา phenylamine = verapamil

Non-Dihydropyridine = diltiazem

Dihydropyridine = amlodipine, felodipine, nicardipine => หวใจ

ACEI

ACEI ยากตามการจบ Zn2+ ท active site ของ ACE

1. ม sulfhydryl : captopril (active drug, short T1/2)

2. ม dicarboxyl : enalapril, ramipril, lisinopril

3. ม phosphoryl : fosinopril

กลไก : ยบยงการสราง Ang 2 (ทกระตนการหลง ald, vasoconstriction)

ดงนน หลอดเลอดคลายตว, ลดการท าลาย bradykinin, ลดการหลง ald

P’co : ฤทธตอหลอดเลอด : vasodilate (ด า&แดง), ลดความตานทานหลอดเลอด, BP↓, ชะลอและปองกนการ ปป. คส. หลอดเลอดได

ฤทธตอหวใจ : ลด HT & ไมท าใหเกดreflux tachycardia, ลด CO&ลดafterload, ชะลอและปองกนการปป.โครงสราง กน.หวใจ

ฤทธตอ rennin : Ang2↓ - -> negative feedback --> renin↑\

อนๆ .. ลดการหลง ald ดงนน ปองกนการคงน าและเกลอในรางกาย

PK : prodrug(ความแรวนอยกวา met 100-1000x) & active metabolite (ยกเวน captopril&lisinopril)

ขบทางไตเปนหลก ดงนนผป.ไตตองปรบขนาดยา

SE: hypotension, hypokalemia,rash,dru cough, angioedema

ปย: ลดความดน&โรคอนรวม(angina pectoris, MI, DM, ไต, CHF)

หลอดเลอด


31 :: Numwan’s Short Note :: ARB

block Ang1 rec ….affinity > Ang2

ยาอยในรป active ม prodrug--> candersartan, cilexetil, olmesartan

ประสทธภาพใกลเคยง ACEI

SE: คลาย ACEI แต amgioedema พบนอยกวา, ไมพบไอแหง เพราะยาไมท าใหสะสม bradykinin

Nitrate (prodrug)

น ามาใชใน UA, stable angina, MI, CHF ex. Nitroglycerin, ISDN, ISMN (ดดซมไดดทกทาง)

กลไก : denitration ทตบใหเกด NO -> GTP -> cGMP -> vasodilate เดนหลอดเลอดด า (nitroglycerin ไดทงด าแดง)

ดงนน จง↓preload (ด า) , afterload (แดง)

ขอบงใช: รกษาและปองกนภาวะ angina pectoris (SL<NG, ISDN>)

อนๆ เชน NTG IV ~ลด HT (hypertension crisis)

ขอหามใช: severe anemia, close-glaucoma, postural hypotension, hemorrhage early MI, หามใชรวมกบ PDE-inhibitor (sidenafil)

การทนตอยา: ตองม nitrate-free interval (6-8hr)

SE: ปวดหว, วงเวยนหนามด, วตกกงวลสบสน, ฝนราย, หวใจเตนเรว, hypotension


32 :: Numwan’s Short Note :: Antibiotic

Bacteriostatic >> S T E P T C (Sulfa, tetra, erythro, Pyrimethamine, trimet, chloram)

Bacteriocidal(time-dependent) >> Pen, Cep, Aminogly, Co-trimox, FQ

Penicillin (กระจายไมดใน prostate, eye, CSF)

R C

O

HN

N

S

O

CH3

CH3

COOH

AB

C

D

กลไก ยบยงการสราง cell wall โดยยบยง ez. Transpeptidase (ez. ทท าใหเกด cross-link ของ peptidoglycan ~ ขนตอน

สดทายของการสราง cell wall)

การแบงกลม

1. Natural pen ex. PenG (กนไมได, syphilis), PenV (กนได, prophylactic Rheumatic fever)

ใชกบ แกรมบวก (ถกท าลายโดย penicilinase) เชน strep(แตใชกบ becteroids fragilis ไมได), Enterococci

2. Penicillinase resistance penicillin ex. Methicillin(prototype), cloxa, dicloxa <skin>

ใชกบ S.aureus, S.epidermis ได (MRSA ไมได) ใชกบ MSSA only

3. Ampi & Amoxy ดกบ strep > stap

เนน URI, แพงาย, ทองเสย

Extended release (รกษา g- ไดดวย) ex. H.influenza, E.coli, Proteus mirabilis, Enterobacterioccae*, H.pylori

มกใหรวมกบ ↓-lactamase inh

4. Anti-pseudomonal ex. Carbenicillin, Ticarcillin

5. Extended spectrum ex. Piperacillin

ตาน P.seudo auruginosa ได + Enterobacteriaceae ดวย, anaerobe ดวย

PK-PD

1. Conc-dependent (prolong persistant effect) (ม LD แหยดยากยงมฤทธ PPE)

a. Ex. Aminoglycosides, fluoroquinolones, daptomycin, ketolides

2. Time-dependent (minimal or no persistent effect) (ระดบยาตอง>MIC)

a. Ex. Pennicillin, cephalosporins, carbapenems,astreonem

3. Time-dependent (minimal or no prolong persistent effect)

a. Ex. Macrolide, clinda, tetra

G - / ทนกรด

G+

A= thiazolidine ring

B= β-lactam

C= site of penicillinase action

D= site of amidase

WD grp.

ทนกรด

ลดการท าลายโดยท า steric effect

เกดการแพได

ใหทางปากได


33 :: Numwan’s Short Note :: กลไก

1. Cell wall synthesis > Pen, Cep, vanco, monobactam, carbape, bacitracin

2. Nucleic a synthesis > Quinolone, metronidazole

3. Protein synthesis > 30s = tetra, amonogly

50s=macrolide, chloram, clinda

tRNA=mupirocin

4. Folic&metabolism >Sulfa&trimethroprim

5. Cell membrane > polymyxins

*การสลายตวของ Pen

1. Ring opening nucleophile(-)ex. H2), OH- เขา attack ท C ซงเปน electric site(+) = beta lactam เปดออก

2. Neighboring grp. Participant ในสภาวะกรด C จะรบ e- จากตวมน (NH-) จะทนกรดเมอ R เปน e- withdrawing

Cephalosporin

1st ex. Cefazolin, cephalexin(oral)

2nd ex cefaclor, cefoxitin, cefuroxime(prodrug)

3rd ex cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefdinur(omicep)

4th ex cefeprime (กต.การเกด ESBL↓)

R1 C

O

HN

N

S

OR2

C

OH

O

PK : สวนมากขบออกทางไต ม2ตวขยผานทางตบ คอ ceftriaxone, cefoperazone

Spectrum : ใชไมไดกบเชอ enterococci, listeria, MRSA, acinobacter

1st : PEK : strep, stap (เชอทดอ pen&MRSA ใชไมได) ตองใช vancomycin

2nd : HENPEK : มผลตอ g- มากขน คลมเชอ E.coli, Klepsialla, proteus, H.influenza, M.catarrhalis (เพมฤทธครอบคลม

becteroides spp.)

3rd : ครอบคลม enterobacteriaceae, N.gonorrhoeae, S.pneumoneae, strep pyrogen, (ผาน BBB ได)

** Ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefeprime = ไดผลตอ P.auroginosa

Cefotaxime ไดผลดกบ S.pyrogen & S.aureus เทยบเทา 1st gen

Cep ทขบทางน าด(ตบ) = ceftriaxone, cefperazone

Ceftriaxone อาจท าใหเกด biliary pseudolithiasis ได (reversible) เมอใชยา >2g/g

Cefazolin(1st) -> ปองกนการตดเชอกอนการผาตด (t1/2นาน)

Dihydrothiazine ring

ยดหยนกวา pen ดงนนไมไวตอการเกด

Olefin linkage & atoxy grp. (good LV)

ดงนน เกด≡ได


34 :: Numwan’s Short Note :: 4th > like 3rd แตทนตอβ –lactamase มากกวา

Sulperazone (cefoperazone+salbactam) = NMTT structure (คส.คลายvit.K ~ยบยงการดดซม vit.K ได) จงให

vitK เสรม 10mg/wk

Cefoperazone = ม NMTT อาจเกด thrombocytopenia ได ดงนนตองใหรวมกบ vitK

Cefoxitin (2nd) ฆา anaerobe ได , ปองกนการตดเชอกอนผาตดในชองทอง

NMTT = cofamandole, cefotetan, cefmetazole, cefoperazole, moxalactam

Carbapenems ( Imipenem, Meropenem, Ertapenem )

Ring คส. จะคลาย pen แตเปลยน “S””C” & ม db ใน ring ขวา ดงนนจงมฤทธกวางและทนβ-lactamase มากกวา

ใชไดทง G+/G-, anaerobe (serious hospital-acquired infection or mix infection)

Imipenem = มก + cilastatin (จะมฤทธนานขน)

เพราะยาถกท าลายงายโดย DPH1 ท brushborderทไต ท าใหเกด mephrotoxic ได แตตว cilastatin จะยบยง enz.

Dehydropeptidase ทไตนได จงท าใหยามฤทธยาวนานขน

Ertapenem = ถกท างายยากมาก, t1/2↑, คส.ใหญ จบ PB=94%

Meropenem = ไมถกท าลายทไต

P.aeroginosa&A.bomb ใช imi&mero ไดแต ertapenem ไมได

*Ertapenem ใชกบ only ESBL

*ESBL = extended spectrum beta-lactamase

Monobactram >> Aztreonam

Only G- ไมมผลกบ G+, anaerobe

ไมม cross-reactivity กบ pen ดงนนใชในคนแพpenได

ขบออกในรปเดมทางปสสาวะ

Vancomycin

ยบยง cell wall synthesis (คนละกลไก)

ไดผลดกบ G+

especially MRSA (IV), pseudomembranous colitis (oral) (2nd line รองจาก metronidazole), clostridium difficile

เกด phlebitis บรเวณทฉดได, red man syndrome (เพมการหลง histamine)

ADR: ototoxicity, red man, phlebitis, nephrotoxic (minor)

*enterococcus -> vanco เปนแค –static

Beta-lactamase inh -> ถกท าลายแทนยา แบบirreversible

Ex. Clavulanic a, Sulbactam


35 :: Numwan’s Short Note :: Macrolide ->weak base, Mw ใหญ ลล.น านอย

กลไก : reversibly binding 50s ribosome (P.site) (ไมเกด protein translocation) so สงเคราะหโปรตนไมได

Erythromycin(ac): estolate (jaundice↑,ดดซมสมบรณ, irritate) ADR = หดบ ตบไหม

Roxi (ac) : T1/2↑

Clarithro(pc/ac) : met ผานตบ, 1st line ใน H.pyroli

Azithro (ac) : DI นอยสด, ใชใน UTI ได ..หนองในแท 2gOD, หนองในเทยม 1g OD

*ม lactone ring ใน คส. ดงนนสามารถ form เกด ketal -> GI cramping

Acid labile : มกท าในรป enteric coat or ester form

Indication: ครอบคลมเชอ URI,LRI มกแทน penicillin, MAC, หนองในเทยม

Lincosamide : คลาย macrolide

Ex. Lincomycin (prototype), clindamycin (semi-synthesis)

กลไก : เหมอน macrolide

ครอบคลม aerobe&anaerobe(เหนอกระบงลมขนไป,ถาใตกระบงลมจะใช metronidazole)(ไมคลม MRSA)

ADR : ทองเสย, pseudomembranous colitis

Indication : คนทแพ pen (strep/stap), anaerobe, PCP(คนแพsulfa), toxo

Chloramphenical Palmitate (ขมนอยลง)

Hemisuccinate(inj) – ลล.น าไดมากขน

กลไก : inh peptidyl transferase ท าใหสรางพนธะ peptide ไมได

DOC : Typhoid fever, Brain abcess (severe anaerobe)

PK : ละลายไขมนไดสง, ผานรกและน านม, ขบออกทางน าด

ADR : Gray baby syndrome

Tetracyclin -> derivatives ของ polycyclic nepththacenecarboxamide

กลไก : block การจบของ Aminoacyl-tRNA ท receptor site on mRNA ท าใหเกด ribosome complex

มกใชรกษาหนองในเทยม, สว (นยม doxy)

Isoelectric points =5 จบกบ divalent ion ได

จะผาน membrane ได ตองขนสงแบบ active transport เพราะโมเลกลใหญ

ADR : สะสมทฟน, กระดก และท าลายไดดวย (หามใน <18 ป, ญทองหรอใหนมบตร), photosense, hepatitis, vestibular toxic,

Fanconi syndrome (renal toxic เกดกบยาทหมดอาย)

เกด complex กบนท, ยาลดกรด, พวกโลหะอออน ได

ครอบคลมเชอ aerobe & anaerobe ทง G+. G- (broad spectrum)

1st : Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma

2nd : Acne, Syphilis, Lepto, URI/LRI, Malaria

เปน carcinogen


36 :: Numwan’s Short Note :: กลมใหมๆ เชน Doxy, minocyclin lipophilicity ↑ = ขนสงแบบ passive ได

Aminoglycoside -- > gentamycin, treptomycin, amikacin, netilmycin

กลไก : จบกบ 30s ribosome ยบยงการสรางโปรตน

ครอบคลมเชอ G- เปนสวนใหญ

-Enterobacteriaceae -P.aeroginosa (genta & amikacin)

-Empirical therapy ใน Endocarditis, meningitis

ใช O2 ขนสง ดงนนใชในพวก anaerobe ไมไดผล, ทภาวะกรด ยาจะฤทธไมด

มกไมใชเดยวๆ

ADR : nephrotoxic (reversible), ototoxic (irreversible), NMJ block-respiratory paralysis (reverse ดวย Ca gluconate),

neostygma

ม PAE (conc dependent)

Fluoroquinolones (รนแรก = nalixidic acid-> ใชใน thyphoid)

คม aerobe G- (กลมใหมพฒนาใหคลม G+ มากขน)

กลไก : ยบยง enzyme gyrase (topoisomerase 2(G-) & 4(G+)) ซงท าหนาทท าใหสาย DNA คลายตวระหวางการ replication &

transcription การแยง cell จงหยดชะงก

ดดซมด แตถกรบกวนโดย divalent cation

กระจายด แตอยใน serum นอย (ไป CSF, bone, prostate fluid มาก)

ก าจดทางไต

NN

HN

F

O

COOH

X

1st : Nalixidic (คม G- E.coli, Klebsiella, Proteus แตไมนยม เพราะฤทธแคบ), only UTI

2nd : Oflox, Norflox, Levoflox, Ciproflox .. คม G- มากขน ใชใน UTI ได, Pyelonephritis, STD, Prostatitis

* Ciproflox เปนยากนทฆา pseudomonas ได

*Norflox ดดซม 30-40% ดงนนกน pc แกทองเสย

3rd : gatifloxacin, moxifloxacin ใชกบ streph ได

4th : Trovafloxacin ~ ตบวาย ถอนแลว

ADR : cartilage toxicity (arthropathy), Photosense

DI : CYP1A2 ( Ciproflox เพมระดบ theophyline ได)

Modify ตรงน


37 :: Numwan’s Short Note :: Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (5:1) SS : 800/160

DS : 400/80

กลไก : ยบยงการสราง folinic acid

นยมใชใน PCU, UTI

ADR : rash, SJS, Cystalluria, BM suppression, Kernicterus(ยาแยง PB~biliribunเลยวางไปสะสมสมอง↑), Hemolitic

anemia, นว (metabolite บางตวไมละลายน า)

Para-amino benzoic

Dihydrofolic acid

Tetrahydrofolic

Purines DNA

*หามใช sulfa ใน G6PD & คนทอง หรอ หลงคลอด อาจกอ hemolytic anemia ได

Polymyxins, Gramicidin

เพม permeability ของ cell membrane ของเชอ bac

Bacteriocidal แต low selectivity ดงนน มแตแบบ topical form

Polymyxin B = Superficial skin (+)

Gramicidin = Gram –

เสรม (new ATB)

Fosfomycin = ยบยง cell wall ตงแต state แรก

ใชไดกบ MRSA , ปรบขนาดในผป.ไต

Linezolid = กลม oxazolidinone

ใชกบ MRSA ได แตแพง

F = 100%, Dose oral = IV

Dihydropteroate synthase

Dihydrofolate reductase

sulfonamide

Trimethoprim

Para-aminobenzenesulfonamide (sulfonamide)


38 :: Numwan’s Short Note :: Psychiatry

Anxiety disorder : sym catecholamine(NE) ↑ 5-HT ↑ GABA ↓ REM ↓

อาการทางกาย : Trembling, Muscle tension, Shortness of breath, fatigability, autonomic hyperactivity, parenthesis

อาการทางใจ : ตนตระหนก, ระแวดระวง, insomnia ไมมสมาธ

Type : Panic, agoraphobia, generalized anxiety disorder, specific phobia, social phobia, obsessive-

compulsive, posttraumatic

Treatment :

Benzodiazepine = alprazolam, chlorazepate, diazepam, lorazepam …. onset ไว....ควรเลอกตว T1/2 สน

Non-BZD : barbiturate

Phenobarbital, sedative นยมใชใน anticonvulsion มากกวา

Beta-block : propanolol

Antidepressant, antipsycotics, 5-HT agonist/partial (onset ชา) ex. buspirone

กลไก จบท BZD-site on GABA receptor ชวยเสรมรดให GABAA ท างานดขน (ไมมผลทปลายประสาท)

GABA rec A: จบกบ Cl- channel เมอถกกระตน hyperpolarization

B: ควบคม Ca channel เกยวกบการหลง Neurotransmitter ท presynaptic

PK : A: เรว (lipid solubility faster onset)

D: protein binding ↑ (ผานรก, ขบออกทางน านมได)

M : CYP450

BZD antagonist = Flumazenil

Therapeutic effect : anxiolytic, sedative, anticonvulsant, amnestic, muscle relaxant, antistress, hypnotic

BZD : ใชรวมกบยาสลบ, บรรเทาอาการถอนยา

สรป BZD ใชไดมากมาย, เวน Antidepressant**

Ex. Alprazolam : short half life (12hr) -> panic/anxiety disorder

Diazepam : long half life (100hr) -> seizure, muscle strain, alc withdrawal

Lorazeoam : short half life (15 hr.) > insomnia, anxiety, alc withdrawal

ADR : CNS = งวงนอน, ความจ าลดลง, ภาพหลอน, กาวราว,ดอยา, ตดยา (ถอนยา...วตกกงวล, นอนไมหลบ, tremor

psychosis)/ DI กบ alc, ท าให digoxin ↑


39 :: Numwan’s Short Note :: Sleep disorder มอาการอยางนอย 1 m (Chronic = >3m)

ระยะเวลาการนอน

NREMS : stage I (เหมอนฝนไมนาน) Stage II ( ปลกงาย)

Stage III-IV (รางกาย relax BP,HR ↓ หลบลก ปลกยาก)

REMS : stage IV : ฝน และ จ าความฝนได ( 1 คน = 4-6 cycle)

Neurotransmitter ทเกยวของ

Serotonin : ระยะเวลาการกลบ ↑ (ลด REM sleep)

Dopamine: กต.ใหตนตวอยเสมอ (กก.การหลบตน)

NE: ยบยงการเกด REM

Ach: กต. ใหเกด REM

GABA: ชวยใหหลบตา, ลดการตนตว

สาเหตเพมเตม เชน กาแฟ, แอลกอฮอล, CNS stimulants


1. Nonpharmacological therapy : ผอนคลาย, หลกเลยงสารกระตน

2. Pharmacological therapy

a. BZD DOC

b. Barbiturate

c. Non-BZD & non-barbiturate : Chloral hydrate, Zolpidem, Zaleplon

d. Antihistamine : Diphenhydramine, hydroxyzine

e. Antidepressant

f. Melatonin (chronobiotic) : ปรบ circadian rhythms or reset biological clock

*BZD : นยมมากทสด

Met ทตบ เพราะงน DI เยอะ ยกเวน Temazepam, lorazepam, oxazepam

Short acting : triazolam, temazepam (onset เรว duration สน)

Long acting : flurazepam (ม active metabolite T1/2 ยาว)

ADR: daytime sedative, tolerance , hangover, rebound-insomnia, anterograde amnesia( มกเกดใน

triazolam, midazolam)


40 :: Numwan’s Short Note :: Barbiturate : ex. Amobarbital, Phenobarbital, thiopental

กลไก.. จบ rec บน GABA rec (barbiturate binding site) Cl- ionophore complex

ขอเสย..ดอยาเรว ปจจบนไมใชแลว, ตดยาไดทงกายและใจ ตายไดเมอใช overdose, เปน ez inducer

Thus.. ไมใชเปนยานอนหลบ หรอ ยา antidepressant - b/c กดการหายใจ

หลกการเลอกยานอนหลบ

1. นอนไมหลบเรอรง ยาทม T1/2 สน,ปานกลาง ... ใชยาจตเวชรวม

2. นอนไมหลบชวคราว .. เลอกยาทไมมผลขามวน

a. นอนหลบยาก.. เลอก onset ไว ex midazolam, triazolam, zopidem

b. ตนบอย .. เลอกทรดนาน เชน temazepam, diazepam

c. ตนเรว ... Tamazepam, lormerazepam

3. ผป.ทมความกงวล ... ยา T1/2 นาน, flurazeopam

4. ตบบกพรอง .. ยาทไมผาน phase 1 (temazepam, lormerazepam)

5. คนแก ... เลอกตวทไมเกดผลขามวน (temazepam, lormerazepam)

Schizophrenia : กก. 5-HT ,D2 เปนไดทงสงและต า

ความผดปกตทางความคดและพฤตกรรม อาจมอาการหลงผด ประสาทหลอนรวมดวย

Biological factor : DA ↑, 5HT↓, NE ↑, GABA↓ = schizophrenia

แบงเปน

Positive symptom : หลงผด, หแวว, ภาพหลอน, ฉนเฉยวเกรยวกราด, ไมเปนมตร เดน D2

Negative symptom : เฉยเมย, นง ไมพดจา วตก หมดก าลงใจ เดน 5-HT

การรกษา ทางกาย .. antipsychotic, DA antagonist, 5HT/DA antagonist

ทางใจ : พฤตกรรม, สงคมบ าบด, ฝกทกษะทางสงคม

Antipsychotic ยามสองกลม

1. Conventional :

Block DA receptor (esp. D2)

เดนผลทาง positive

S/E EPS สง


41 :: Numwan’s Short Note :: ตวอยางยา

Phenothiazine : chlorpromazine = ยาสะสมทเลนส,คอรเนย, แพแสง,sexual dysfn

Thioxanthines : Flupenthizol, Zuclopenthixol

Heterocyclic cpd: Droperidol, Haloperidol, Pimozide, Molindone

2. Atypical (กลมใหม) : block 5-HT ท าให DA หลงมากขน ดงนน EPS จงต ากวา

Block 5HT2A rec > D2 rec

รกษาไดทง positive/ negative symptom/ EPS นอยกวา

เชน clozapine (S/E : น าลายไหลมาก, agranulocytosis), olanzapine (wt ขน), risperidone,

ziprasidone(potential QT prolong), aripiprazole

SE ของยากลมเกา

Nigrostriatal tract : ท าใหเกด EPS (การประสานกนของกลามเนอ)

Mesocortical tract : มผลตอ cognitive function กก neg symp

Mesolimbic tract : กก. อารมหรอพฤตกรรม เกยวกบ positive symptom

Tuberoinfundibular tract : ท าให prolactin หลงมากขน ถามายบยง เพราะ โอปามนเปนตวยบยงการหลง

prolactin

*EPS (Extrapyramidal symptom) : akathisia, Parkinson, dystonia, tardive dyskinesia, neuroleptic malignancy

Mood disorder

1. Bipor dis : Panic (NE/DA↑) + Depress (NE, 5HT↓)

2. Depressive dis

พยาธก าเนด .. DA↓ NE↓ 5HT↓ cortisol↑


Antidepressant

TCA : ยบยงการ reuptake ของ Ne&5HT (non-selective)

Ex. Nortryp, amitryp, imipramine, clomipramine, desipramine

Amine

1 – 1R

2 -2R : nortryp, desipramine

3-3R : amitryp, imipramine

MAO/COMT = PKS

MAO = mood disorder


42 :: Numwan’s Short Note :: MAO inhibitor : ท าลายรดของ MAO ( DA,NE,5HT,histamine)

Nonspecific = phenelzine, specific = selegeline(B), moclobemide(A)

ระวงเกด.. cheese like effect : ปวดหวมาก, อาเจยน, ตวรอน, เจบหนาอก, กน.กระตก, ความดนสง

(tyramine↑) b/c ยาออกรดทล าไสไดดวย

NE↑ = hypertensive crysis ได

SSRI : Fluoxetine (suicidal effect, ไมอยากอาหาร), fluvoxamine, sertaline(Zoloft), citalopram,

Triazolam(งวงมาก), Bupropian(SE นอยแตอาจชกได)

Mood stabilizer

Lithium : แยงจบกบ โซเดยม ลดการกระตน ประสาท และลดการเกบกลบของสารสอประสารท

รกษา bipolar disorder (acute&maintain)

PK : narrow therapeutic index (0.6-1.2 mcg/L)

ขบออกทางไตในรปเดมทงหมด onset นาน(4-6 wk)

ADR: N/V, diarrhea, เบออาหาร, สน, ฉบอย, hypothyroid goiter

Lithium toxicity: หลงๆลมๆ, มอสน, กน.ออนแรง, สบสน, ความดนต าหรอสง

Antiepileptic : carbamazepine, valproic (ใชไดใน mania)

Alzheimer’s dz : Ach ลดลง

ความผดปกตในเนอสมองสวน hippocampus and other

Amyloid plaques : เกดการสะสมของ beta-amyloid peptide ภายในเซลลประสาท เมอสบายจะท าใหเกด

free radical -> toxic (apoptosis)

Neurofibrillary tangle : เกดการรวมตวของ phosphorylation form ของ tau protein ภายใน เซลลประสาท ..

ท าลายการท างานของเซลล

สารสอทผดไป .. Ach ↓ (memory loss)

DA & 5HT (Behavioral disturbances)

Glutamate ↑ cell death


เปาหมาย .. เพมปรมาณและลดการท าลาย Ach


43 :: Numwan’s Short Note ::

Cholinesterase inhibitor : mild- moderate

Tacrine : SE มาก , กก CYP1A2 inh, เสรมรดกบยาทมพษตอตบ ดงนน ไมนยม

Donepezil & Galantamine : CYP3A4 substrate

Rivastigmine (Exelon) : ไมผาน CYP เกด DI นอย, แตถกเปลยนแปลงโดย ez” esterase

Pyridostigmine (Mestenon)

ADR: N/V, syncope, เบออาหาร, bradycardia, insomnia, muscle cramp

NMDA rec antagonist : memantine = moderate-severe

ยาท าหนาทคลาย Mg โดยไปจบกนทางเขาของ Ca2+

ADR: N/V, เวยนหว, กระสบกระสาย, ประสาทหลอน

Parkinson’s dz

Progressive neurodegeneration condition

DA at nigrostiatal pathway ลดลงในสวน substatia nigra ซงควบคม fine movement ท าให กน. มดเลกๆ

ท างานผดปกต

อาการ สน, เคลอนไหวชา, เกรงตวของกลามเนอ, ทรงตวไมด


1. DA precursor : L-Dopa (Main)

มกใหรวมกบ peripheral Dopa decarboxylase inh ค เพอให L-DOPA ไป ปป. ในสมองมากขน (ไมถกท าลายกอน)

เชน Carbidopa <sinemed>, Benserazide<mardopa>

High protein food : ลดการดดซมยาได

*ยาตวนมกใหคนแก อายมากกวา 65 ป (ยาดอไว)(honeymoon) ถาอายนอยกวาน ให DA agonist ไป

กอน+COMT or MAO inh

ADR: hallucination, insomnia, hypotension, inh prolactin

ขอเสย :

On-Off phenomenon = การตอบสนองตอยาลดลง ไมสมพนธกบเวลาทใหยา คาดคะเนไมได ทางแก ให SR form, DA ago

Wearing-Off : ยาออกรดสนลง เมอใชไปนานๆ คาดการณได ทางแก ใหรวมกบ MAO-B, COMT inh/ ใหยาถขน



2. DA agonist (efficacy < L-dopa) แตจะเพาะกบตวรบ

Ex… ergot : Bromcriptine (ไมแนะน าใน ผป dementia), lisuride, pergolide (ถอนแลว๗

Non-ergot : Pramipexel, Ropinirole, Apomorphine

3. MAOB-Inhibitor ( for end stage)

Ex selegeline ( ลดการท าลาย DA & ลด free rad) , rasagiline ADR : นอนไมหลบ

*Cheese effect (tyramine ) – hypertention crisis , serotonin syndrome

4. COMT-inhibitor ( for add-on L-DOPA เสมอ – ไมใชเปนยาเดยว )

Ex Entacapone, Tolcapone

#ยาทท าใหเกด Parkinsons : Phenothiazines, Butyrophenones, CCB (flunarizine, cinnarizine), Haloperidol,

Valproic & phenytoin, Metoclopamide, Li, Amiodarone

5. ยากระตนการหลง DA

Ex Amantadine block การ reuptake ของ DA, also inhibit NMDA receptor

6. Anticholinergic drug :

Ex Benztropine, Trihexylphenidyl, Biperdinm Orphenadine

*เดนทลดอาการสน (autonomic symptom) แตไมมผลตอการเคลอนไหว

SE: ปากแหง ตาพรา ปสสาวะคง confusion hallucination, cognitive impairment

//// Antidote = physostigmine

เสรม - -

การใช L-DOPA + MAO-inh or Anticholinergic อาจเพมอาการขางเคยงจาก LDOPA ได โดยเฉพาะดาน

psychiative


45 :: Numwan’s Short Note :: Peripheral Neurophaty

ความผดปกตของระบบประสาทสวนปลาย (motor, sensory, autonomic)

อาการ : ชา ปวด/เจบคลายถกเขมแทง (symmetry)

Ex. Diabetic neurophaty, Drug, Alcohol, Inflamatory, ขาด B12

Treatment

1. ยารกษาอาการปวด : Para, NSAID, Opioid, Capsaisin(Topical)

2. Corticosteroid : รกษาอาการอกเสบได ทไมไดมาจากการตดเชอ

3. Anti-seizure : บรรเทาอาการปวดทรนแรง (block presynapthic) เนองจากเสนประสาทเสยหาย เชน

Gabapentin, Carbamazepine

4. Antidepressant : บรรเทาอาการปวดทเรอรง ออกฤทธทเนอเยอประสาทโดบตรง

Ex. TCA ( Amitryp, Nortryp, Imipramine, Doxepin, Clomipramine)

Epilepsy

ความผดปกตของเซลลสมอง โดยมการปลดปลอยคลนกระแสประสาทออกมามาก มากระตนสมองสวนอนๆ ม

ทงแบบ partial และ generalized seizures

Excitatory neurotransmitter (Glutamate : NMDA, AMPA, kainate ) มากกวาปกต หรอขาด

Inhibitatory neurotransmitter (GABA)

ประเภทของอาการชก แบงตาม ILAE

1. Generalized (ชกทวตว ผดปกตทสมองทงสองซก ทวๆ) – หมดสต

a. Absence (Petit mal) > ชกเหมอ

b. Tonic : หมดสต เกรงทงตว

c. Clonic : ชกกระตก หมดสต

d. Tonic-Clonic(Grandmal/GTC/ ลมบาหม) – ชกเกรงกระตกสลบกน ------ พบไดมากสด

e. Myoclonic : ชกสะดง

f. Atonic : กลามเนอออนแรง

2. Partial seizure (Focal) เกดเฉพาะทบางสวน บางซก

a. Simple seizure : ชกแบบมสต อาจเกดขางเดยว

b. Complex seizure : ชกบรเวณหนงๆ แตหมดสต

c. Secondary generalized : เคยเปน Partial มากอน


46 :: Numwan’s Short Note :: 3. Status epilepticus (first line = lorazepam, Diazepam)

ชกตอเนอง 5-30 นาท เซลลประสาทอาจถกท าลาย คกคามชวต

กลการรกษา

1. เสรมการทานของ synap ประสาทยบยง - - เสรมรด GABA

2. ลดการท างานของ synap กระตน - - ตานรด Glutamate, Aspartate

3. เพมเสถยรของ ion channel Depolarization (Na,Ca)

Repolarization (K,Cl)

เชน ใหปดนานขน เปนตน

ยารกษาอาการชก (Std. treatment)

1. Phenytoin - - enz inducer ทแรง, รกษา grandma ไดด, PB สง, sub : 2C9

ADR : มาก ..... gingival hyperplasia, nystagmus, Ataxia

Mechanism : inhibit at Na channel

*IV ตอผสมใน NSS ( หามผสมใน D5W เพราะจะตกตะกอน) - -Phenytoin = weak acid

10-20 mg/ml

S/E - - - 10-20 : Nystagmus

20-30 : Ataxia

20-40 : Coma

2. Phenobarital (barbiturate group) enz inducer, sub : 2c19

ADR : paradoxical, serum sickness

Mechanism : กระตน GABA receptor

10-40 mg/ml

3. Carbamazepine enz inducer and autoinducer, subs : 3A4

Met ผาน CYP3A4 ได epoxide - - neutropenia กอชกได

ADR : N/V, ซม. เดนเซ. เหนภาพซอน. SIADH, aplastic anemia

4. Sodium Valproate - -> ** enz inhibitor (2C9)* * // มกม D ตองคอยๆ drip ถา drip เรวไป - - Heart block

Block Ca channel ไดด

ADR : Thrombocytopenia, เพม PTT, น าหนกเพม ตบ/ตบออนอกเสบ, hyperammonemia

ใชไดกบ Absence*, Myoclonic, atonic, clonic etc . . .


47 :: Numwan’s Short Note :: *status epilepticus : เดมให diazepam IV แตเกด redistribution ออกจากสมองได ๖ลลไขมนด๘ แลวกลบมา

ชกอก ดงนนจงนยมให lorazepam (Ativan) แทน

ยากนชกกลมใหม (มกขบผานทางไต ลด ADR กลมเกา)

1. Topiramate ( ท าให นน. ลด )

2. Gabapentin

3. Lamotrigine (aromatic ring structure) - - safe ในคนทอง

4. Levetiracetam ( cat C )

5. Oxcarbazepine

6. Vigabetin

7. Ethosuximide -- first line Absence seizure

เสรม

ยากนชกและกลไกการออกฤทธคราวๆ

Antiepileptic drugs

Blockage of Na+ channels

Enhancement of GABA-mediated excitation

Blockage of Ca2+

channels

NMDA antagonist

AMPA antagonist

Phenytoin +

Carbamazepine +

Phenobarbital + +

Valproate + + +

Benzodiazepines + +

Ethosuximide +

Diazepam +

Gabapentin + + +

Felbamate + + + +

Lamotrigine +

Topiramate + + +

Tiagabine +

Vigabatrin +

Zonisamide + +


48 :: Numwan’s Short Note :: Blood

Hematopoitic stem cell

Lymphoid Myeloid Erythoid

B-cell, T-cell, NK cell N,E,B,Mast cell,Macrophage RBC,platelet

การสรางเมดเลอด

1. Erythropoitin ( from kidney 90%) > ชวยสราง erythroblast

2. Iron ( Fe3+ (Ferric) - - GI กรด - > Ferrous (Fe2+ ) > สปก. Hb ถก transferin พาไปสะสมในรป ferritin

การท าลาย

ท าลาย Hb - - > Iron + Hgb

Anemia (Hb ลดลง ช < 13.5 g/dl, ญ < 12 g/dl )

1. Iron-deficiency anemia (IDA)

RBC : เลก / ซด

LAB : ferritin , MCV

Cause: Malnutrition, GI bleed, Hook worm

Treatment: Fe 200 mg/day ( Fe fumarate = Fe 33% )

Ps. กนตอนทองวาง หรอ พรอมน าสม/น ามะนาวเพอเพมการดดซม....เลยงการดมนม, milk product, ยาลดกรด

, tetracycline

2. Vit B12 deficiency anemia

RBC : ใหญ

LAB: MCV

อาการ : ชาปลายมอปลายเทา, กน.ออนแรง. กก.เสนประสาท

รกษา : วตามนบ12 cyanocobalamine IM

globulin recycle

Heme billirubin


49 :: Numwan’s Short Note :: 3. Folic acid deficiency anemia

RBC : ใหญ

LAB: MCV

อาการ .. คลายคนขาด B12 แตจะไมมอาการทางประสาท

สาเหต : Alcoholism, 3rd trimester, hemodialysis

Treatment : Folic acid 1-5 mg/day นาน 4 เดอน

4. Anemia of chronic disease

RBC : normal

Cause: RBC มอายสนลง, สราง EPO ลดลง, โรคตดเชอ, CA, ไต, ตบ, หวใจ

การรกษา : EPO, rhEPO ( + Fe เสรมถา ferritin < 100 ng/ml)

(ขนาดทใหขนกบโรคทเปน) IV or SC /// ADR = HT (DBPสง), ชก

5. Drug induced hemolytic anemia

RBC : Normal

Cause : ขาด กต. โดย Oxidant ex. Ascorbic acid, quinolone, chloroquine, sulfa, dapsone,

nitrofurantoin, chloram, primaquine, ASA, vit K

6. Aplastic anemia > Bone marrow ผดปกต สราง RBC ไดลดลง - - - Pancytopenia

Treatment: ปลกถาย BM, immunosuppressant, Hematopoietic growth factor ( G-CSF, GM-CSF)

7. G6PD deficiency

กลไก - เอนไซม G6PD ท าให RBC แตกงาย

Genetic ( sex-linked) ชาย แสดงอาการมากกวา หญง , X-chromosome

อาการ – acute hymolutic : เมอไดรบ drug induction, infection, DKA

Congenital : เปนตงแตเดก

Favism : กนถวปากอา ( Fava bean)


50 :: Numwan’s Short Note :: Bleeding disorder

Intrinsic pathway - กต. โดยพนผวทมประจลบ เชน แกว, kaolin, celite

Extrinsic pathway - กต. โดยการเกดอนตรายตอเนอเยอ

Vit K - สมพนธตอ prothrombin factor (factor 2,7,9,10)

Bleeding

1. Acquired prothrombin complex deficiency (APCD)

โรคเลอดในทารก ขาดปจจย (factor ทตองอาศย vit K) ตอบสนองตอการรกษาดวย vit k

การปองกน : ให vit K แกทารกแรกคบอดทกราย

2. Hemophilia

โรคทางพนธกรรม รางกายขาด factor 8(A), 9(B), 11(C) <sex-linked recessive> เปนตลอดชวต มกม

เลอดออกในขอ เลอดออกงาย หยดยาก

การรกษา : หามเลอด, ให fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate (แยกจาก FFP ม factor 8 ), cryo-

removed plasma(factor 11), fresh dry plasma (ผงแหง), factor concentrate (8,9)

3. Acquired Platelet Dysfunction with Eosinophilia (APDE)

ม Purpura เพราะเกลดเลอกท างานผดปกต และม eosinophil สง - มจ าเขยวอยเสมอ

การรกษา : ไมตองรกษา หายเองได

4. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

เลอดออกจากเกลดเลอดต า โดยรางกายสราง platelet Ab มาท าลายตวเอง

การรกษาจ าเพาะ : Pred 1-2 mg/kg/day, ตดมามออก (เดก > 4ป ถงท าได)

Coagulation disease - - > APCD, Hemophilia

Platelet disease - - > ITP, APDE


51 :: Numwan’s Short Note :: Immune Allergic reaction & Pseudoallergic

Drug allergy

1. Allergic ADR : อาการรนแรงกวา พบนอยกวา คาดเดาไมได ไมไดเกดจาก pharmaco ม 4 type

Type 1 : Immediate type hypersensitivity reaction (anaphylactic)

กระตนใหเกดการสราง IgE IgE เกาะทผนง Mast cell –กต.การอกเสบ

mast cell หลง histamine

อาการ : คน, ผน, bronchospasm, hypoteni=sion

เกดไดทนท – 72 ชม.

Type 2 : Cytotoxic type ( Complement-mediate Ab)

ยา + Ab drug-Ab complex จบผวcell & ท าลาย cell (platelet, WBC)

ท าใหเกดการท าลายอวยวะตางๆ เชน ไต, ตบ, เลอด, เสนประสาท, กลามเนอ

Type 3. : Immune complex type (Serum sickness type/ Arthus reaction)

มกเปน IgG & IgM + ยา Immune complex จบหลอดเลอด และ กระตน complement

เกด inflame ท าลายเสนเลอด

อาการ : ปวดขอ, ไตอกเสบ, เสนประสาทอกเสบ, ตบอกเสบ, ผนลมพษ

Type 4. Delayed type (allergic contact dermatitis)

Ag ไป กต. Lymphocyte Sensitized-T cell (sensitization phase) then ยาเดม +

sensitized lymp lymphokines - - เกดการอกเสบ

2. Pseudoallergic ADR – เกดไดตงแตรบยาครงแรก

คลาย (1) แตไมเกยวกบระบบ immune โดยตรง ไมมกระบวนการเรยนรจดจ า (กระตน mast cell โดยตรง)

Anaphylactoid reaction (ใหยาไดอก – แตตองลด rate ลง)

เชน vancomycin, opoid, amphotericin


52 :: Numwan’s Short Note :: Immunization -ขบวนการกระตนใหรางกายสรางภมคมกน ม 3 แบบ Natural, Passive, Active

Vaccine : กระตนรางกายสรางภมคมกน

สปก : Ag, Adjuvants ( สารชวยเพมการกระตน immune), Haptens

Toxoid ex.

Inactives/killed : DTP, IPV, พษสนชบา, JE, heap/B, ไขหวดใหญ เกบในตเยน

Live attenuated : OPV, BCG , MMR

** ไมใหในผทภมคมกนบกพรอง / หรอไดสารกดภม

SLE - autoimmune disease ( ญ > ช )

อาการมหลายระบบ เชน ไข, เบออาหาร, ขออกเสบเหมอน RA (แตไมมการท าลาย), butterfly rash. Nephritic,

pericarditis, ชก, anemia, cotton wod spots etc.

พบบอย คอ อาการทางผวหนง ขอ กลามเนอ

ยาทใชรกษา

1. NSAID

2. Antimalarial drugs ex. Chloroquine, hydroxychloroquine

3. Corticosteroids ex. Prednisolone, methylprednisolone

4. Cytotoxic drugs – Azathioprine, cyclophosphamide, MTX



Dermatology Bacterial infection

1. Impetigo : พยาธสภาพของชนผวหนงก าพรา ( stratum corneum)

เชอ : stap aureus - -> Bullous Impetigo (ตมน าใหญ)

Strep gr.A - - > Impetigo Contagiosa ( ตมน าเลก)

Treat : Local = ลางแผลดวย NSS bid เพอใหสะเกดหนองแหง (ไมตองใช ATB)

Or 2% mupirocin ทาวนละ 3 ครง/week

Systemic = ATB ex. Dicloxa, Erythro, Cefalexin, Bactrim

2. Ecthyma : คลาย 1 แตลงลกถงชนหนงแท (Dermis) มกเปนรอยแผลเปน

การรกษา – เหมอน 1 แตคสรให systemic treatment > topical เพราะตดเชอลก

3. Folliculitis : ตดเชออกเสบตามรขมขนตงแตศรษะถงเทา อาจเกดจากสาเหตอนๆ

สาเหต - - S.aureus & Other

Symptom : Superficial folliculitis, Deep folliculitis

Tx : ก าจดสาเหต, ATB : cloxa 2-4 g/d 7-10 days or Erythro 1-2 g/d 7-10 days

4. Erysipalas > การตดเชอของชนหนงแทสวนบน และการอกเสบของทอน าเหลอง

มผนนนหนาแยะจากผวหนงปกตอยางเหนไดชดเจน

สาเหต – strep. Gr. A (มกพบหลงผาตด เชอเขทางบาดแผล)

การรกษา – Pen V 500 mg or Erythro 500 mg 1 x 4

5. Cellulitis > การตดเชอในชนลกใตผวหนง มกเปนอาการแทรกซอนของแผลหรอโรคผวหนงอนๆ

สาเหต – strep. Gr. A, S.aureus, H.influenza, G –ve ตางๆ

อาการ – ผนบวมแดง เจบ ไขสง ปวดเมอย ตมน าใส ตอม าเหลองโต

** สามารถแยกจาก Erysipalas ไดคอ ขอบเขตผนไมชดเจน

การรกษา – systemic ATB (same as erysipelas

Sycosisbarbae : หนวด

Furunculosis : ฝ

Carbuncle : ฝฝกบว


54 :: Numwan’s Short Note :: Virus infection 1. เรม (Herpes Simplex) – มตมน าใส ตน.ทพบบอยคอ รมฝปาก,แกม,จมก,อวยวะเพศ

สาเหต – HSV-1 (ผวหนง,ปาก), HSV-2 (อวยวะเพศ)

Primary = facial-oral herpes simplex

Genital herpes simplex (ระยะพกตว 2 wk)

Recurrent : ปจจยกระตน -- แสงแดด, ความเครยด, ออนเพลย, รอบเดอน

Oral = 1-4 times/years, genital = 3-4 times/year

Symptom : ตมน าใส 2-3 มม. อยเปนกลม, ตมตกสะเกด/รอยถลอก, ตอมน าเหลองโต

การรกษา – wet dressing = ผาชบน าเกลอหรอน าสะอาดประคบแผลวนละ 3-4 ครง

ยากน – ยงใชเรวยงด เพอหยดการเพม จน. ของไวรส - - แตถาตมน าแตกแลวไม

แนะน าใหใช เพราะไวรสหยดการเพม จน. แลว

Primary: Acyclovir 200 mg 1x5

400 mg 1x3

Famcyclovir 250 mg 1x3

Valacyclovir 1000 mg 1x2

Recurrent : Acyclovir 200 mg 1x5

400 mg 1x3

Famcyclovir 125 mg 1x3

Valacyclovir 500 mg 1x2

ยาทา Acyclovir 5% cream q 4 hr (1x5) 5-7 days

**เดก = บวนปากดวยน าเกลอ, ใช glycerin borax or gencienviolet ปายชองปาก วนละ 3-4 ครง

**หามทา steroid –แผลจะรกลาม

2. Wart (หด) - - > human papiloma virus (HPV)

ตมแขงขนาดตางๆ อาจเหนจดเลอดออกเลกๆของเสนเลอดทมาเลยงหด

ตดตอโดยการสมผส

การรกษา salicylin 10-15% ทาบนหดวนละ 2-3 ครง

Podophylline รกษาหดหงอนไก

จเยน N2 เหลว (-186C)

5 days


55 :: Numwan’s Short Note :: Fungi infection (Superficial infection) 1. Dermatophytosis (กลาก)/ ringworm

เชอ – Genus Dermatophytes ex. Trichophyton SP., Microsporum SP., Epidermpphyton SP.

Factor : อากาศรอน, สมผสสตวหรอคนทเปนโรค, ภมคมกนต า

การวนจฉย – ขดผวหนงมาตรวจดวย KOH – จะพบสายใยทมผนงกนและปลองของเชอรา

ลกษณะทางคลนก

macule เลก คนและขยายออก (เปนวงขอบเขตชดเจน, ตรงกลางมวงแหวน = annular lesion)

**ชอจะเรยกตาม ตน. การเกดโรค เชน Tinea capititis(Head), Tinea corporis (body), Tinea cruris(ขา

หนบ),Tinea pedis(foot), Tinea ulgium(nail)

Treatment:

ยากน : Griseofulvin 500 mg OD (only กลาก) - - ระวง photosense

Or Ketokonazole 200 mg OD 15 days

Itraconazole 100 mg OD 15 days

Fluconazole 150 mg 1time/week (2-4 weeks)

ยาทา: Tonaftate cream (only กลาก ) : ไมแนะน าใหทาทเลบและผม

Imidazole & triazole (Board)

Terbinafine Hcl (ยบยงผยง cell wall)

Ciclopirox (ระวงการใชใน pregnant & เดก <16ป)

2. Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) “เกลอน”

เชอราชนนอกสด (stratum corneum) - - Malassezia furfur (ยสต)

ปจจย – เหงอ, อบชน, ผวมนมาก

ลกษณะ – macule patch(วงกลม/รปรางไมแนนอน) สจางหรอขาว สด าน าตาลหรอแดง

***ไมคน (ถากลากจะคน)


ยากน ketoconazole(Nizorol®) 200mg OD 10-14 days (same as กลาก)

Itraconazole(Sporal®) 200 mg OD 7 days

ยาทา Selenium sulfide (Selsun®) ฟอกเกดฟองทงไว 15-30 นาท ตอเนอง 1 w

Sodium Thiosulfate Solution 25% ทาทงไวไมตองลางออก ตอเนอง 2-4 w

Kelatolytic agent ex. Whitfield ointment ( Salicylic + benzoic )

Imidazoe derivaive


56 :: Numwan’s Short Note :: 3. Candidiasis ( Candida albican)

มกเกดกบขอพบของรางกายทชนแฉะ (ผนเรยบสแดง แฉะๆ และคน**)

ปจจย : คนอวน, อากาศรอน, อบชน, ภมตานทานต า หญงทอง, คนททาน ATB broad spectrum &

steroid นานๆ


ยากน - ketconazole 200 mg bid 5 days

Itraconazole 100 mg OD 15 days

Fluconazole 150 mg/week 2-4 wk

ยาทา - Nystatin (Candida only**) -- ใชไดในคนทอง

ยาอม- nystatin syrup, clotrimazole

Acne

Cause:

1. Hypercornification ททอของรขมขน (มทอตอมไขมนมาเชอม) เพราะกรด linoleic ในไขมนมนอยลง และ

การระคายเคองจากไขมน ท าใหรขมขนลดลง การขบออกไขมนจงยากขน

2. Testosterone hormone (ในเลอด) เปลยนแปลง - - > dihydrotestosterone(เนอเยอ) ท าใหตอมไขมน

ใหญขน การสรางไขมนมากขน

3. ไขมนม FFA, squlaene - - > กต. ใหเกดสว และอกเสบได

4. Bac ( Propionibacterium acnes) - - ยอยไขมนในรขมขน - - > FFA & หลง enz ทท าใหอกเสบ (preteus,

hyaluronidase)

ปจจยกระตน

1. พนธกรรม

2. ยา (steroid, OC, INH, I2, phenytoin)

3. เครองส าอาง, น าหอม,สบ

4. ความเครยด

5. เพม progesterone ในชวง 1 สปดาหกอนม รอบเดอน

ลกษณะโรคและอาการ

1. Non-inflamatory acne // Comedone

open/black head –comedone – การขยายตวของรเปดทอไขมน มไขมนอดแนนเหนเปนสด า

Closewhite head comedone - - สวนจะพฒนาเปนสวอกเสบได รเปดทอไขมนเลกมาก

เหมอนกลาก


57 :: Numwan’s Short Note :: 2. Inflammatory acne

Acne vulgaris -- > Hormone ปป. ท าใหเกดความมน เมอ bac มาท า ปฏกรยา จะเกดการอกเสบได

Treatment : ลดการสราง sebum, keratin / ลดจ านวนเชอ และการอกเสบ

ยาทาภายนอก (gel ดกวา cream แตระคายเคองมากกวา)

การทาใหทาทวบรเวณทเปน ไมใชแคหวสว

1. Tretionin (Trans-retinoic acid; vit A) (Retin A®) - - > ชอบไขมน

เปน comedolytic agent ทดทสด และลดจ านวนชน stratum corneum ทปกตดวย - - > ชวยใหยาอนผาน

ได

เหมาะกบสวหวด าและหวขาว (comedo acne)

อาจใชรวมกบ Benzoyl peroxide & ATB ได

ขอแนะน า - - ท าใหหนาแดง และลอกได (ถาระคายเคองใหใชแบบครม)

Photosense มาก ใหทากอนนอน

ประมาณ 3 เดอนจะเรมเหนผล

การใชรวมกบ ATB (BP&ATB)

**หามทาเวลาเดยวกน (BP & Tretinoin) เพราะ BP เปน reactive oxidant ยาอาจท าลายซงกนและ

กนได ดงนนแยกทา BP เชา Tret กอนนอน

2. Adaptalene (Differin®) > synthetic retinoid ตวใหม

ไดผลดกบสวอกเสบ และมอาการขางเคยงลดลงกวา Tret และ stable มากกวาเมอถแสง

ทาตอนเชาได ไมถก oxidize เมอทารวมกบ BP

Photosense เหมอนกน

3. Salicylic acid

ลด microcomedone ได, มฤทธ keratolytic&comedolytic เลกนอย, ตานเชอออนๆ

ยาทา ATB

1. Benzoyl peroxide (BP, Panoxyl®,Benzac®)

มฤทธท าลายเชอ P.acne ลดการอกเสบและปรมาณ FFA (ยาสลายตวตอ cystein ทผวได freeO2 มา oxidize

โปรตนของ Bac - - > เชอ )

ไดผลดตอสวหวหนอง อกเสบ

วธใช คอ แรกๆทา 5-10 นาทแลวลางออก หรอ ทาหลงลางหนาแลว 30 นาท

2. Azelaic acid

Bacteriostatic ตอ P.acne สามารถลด FFA & ยบยง 5α reductase dihydrotestosterone - - ท าใหการสราง

keratin ปกต


58 :: Numwan’s Short Note :: 3. อนๆ เชน clinda, Erythro, Tetra

ใชไดผลกบสวอกเสบ หวหนอง

ลด P.acne ท าให FFA จงลดการอกเสบได

การใชยารวมกน

Tret + BP : ชวยให BP ผานผวหนงมากขน ลดการระคายเคองของ Tret ได

BP + ATB : BP เปนตวพา Erythro ไปยงเนอเยอทม P.acne ps. Erythro ไมละลายในไขมน

ยากน ATB

1. Oral ATB : รกษานานประมาณ 6 เดอน

ลดจน. P.acne และ FFA , ลดการอกเสบ

Tetracycline = 1-2g/day (2-4 ครง ac) : 3-4 wk

Erythromycin = “--------------------- pc “

Co-trimoxazole 2x2 (ไมแนะน าเปนตวแรก)

Doxycycline 1000 mg OD

Minocycline 100 mg OD - -ละลายไขมนด และดดซมไป sebaceous follicle ด

Clindamycin 300-450 mg/day - - ไดผลดมาก

2. Retinoid

-isotretinoin : ลดขนาดตอมไขมน และการผลตไขมน ( 3-6 months : ตอมไขมนฝอตวลง)

ลดการหนาตวของ C.corneum ทรขมขน และลด FFA

ลดปรมาณ FFA ท าให P.acne ลดลง และลดการอกเสบได

ขนาด : 0.5-1 mg/kg/day ดดซมดเมอใหกบอาหาร (รกษาตอเนอง 3-4 เดอน)

SE : ระคายเคองผว, ปากแหง คอแหง, teratogenic (cat X) - - > หยดกอน 1-3 months, TG เพม, ความ

ผดปกตของกระดก (epiphyseal plate ปดเรว)

3. Hormone

ex. Estrogen > กดการท างาน และลดขนาดตอมไขมนโดยตรง

CPA, spironolactone : จบ androgen rec โดยตรง

Pred, Dexa : ยบยงการหลง androgen จากตอมหมวกไต


59 :: Numwan’s Short Note :: Melasma (ฝา)

การเพมจน.เมดส melanin ทผว(แสงแดดกต.)ท าใหผวเปนรอยปนสคล า

ลกษณะ สน าตาลเปนหยอม (symmetry) มกเกดกบสวนทสมผสแดดบอยๆ

สาเหต melanocyte ผลต melanin มากกวาปกต จากการกระตนโดย แสงแดด, ฮอรโมน (กนยาคมนานๆ),

เครองส าอาง, พนธกรรม


ปองกนไมใหมฝามากขน หลกเลยงปจจยกระตน และทาครมกนแดด

เชน PABA, micronized titanium dioxide, oxybenzene

การท าใหฝาจางลง

Ex. Hydroquinone : ยบยง enz tyrosinase – ท าใหการสราง melanin ลดลง ( FDA หาม

ใสใน cosmetic แตอยภายใตการดแลของแพทยได), Retinoic acid, Topical steroid,

Natural extract (licorice, vitC, vitE)

Psoriasis (สะเกดเงน หรอ เรอนกวาง)

ปจจยภายนอก : เคม (Li, ยา malaria, BB), ชวะ (เชอ), ฟสกส

ปจจยภายใน : การปป.สรระวทยา

ลกษณะ : บรเวณทมการเสยดส จะมลกษณะปนหนา มสะเกดสขาวคลายเงน ถาแกะจะพบจดเลอดออก

(Auspits sign) , ขออกเสบ, etc

**เพมเตม.. เปนโรคเรอรง รกษาไมหาย แตคมโรคได พยายามเลยงสาเหต

การใชยา

1. ยาทา

Tar (กดการสราง DNA) ทาผนเชา เยน, แชมพสระ

Corticosteroid ผนหนา.. steroid + salicylic acid

ผนบาง .. steroid low potency

Dithranol (Anthalin) - - กดการสราง DNA (ผนหนา)

Calcipotriol - - กดการสราง keratinocyte, ลดการสราง cytokine

2. ยากน

MTX 2.5-25 mg/w

Retinoid : ลดการแบงตวของเซลล

Colchicine*

Tetracycline (Pustular psorosis)


60 :: Numwan’s Short Note :: Steroid - -ไมใช Pred ใน ผป เรอนกวาง เพราะอาจกอ rebound effect

Antihistamine - - itching

Biological agent

3. การรกษาทางเลอก

Ex. Immunosuppressant, Phototherapy, rational therapy, combinatory therapy

ยาทาอนๆ . . น ามนดน, antralin, Vit D3

Eczema or Dermatitis

โรคผวหนงทเกดจากภมแพ จากพนธกรรม มกมอาหารคน มสะเกด รอยแหง

มการเพมของ IgE (mitogenic response) or leukocyte ผดปกตไป

Eczema Endogeneous > Atopic/Seborrhic dermatitis : : จากภายในรางกาย/ความบกพรองของผวเอง

Exogenous > contact dermatitis (irritant, Allergic, Photo)

อาการ :

1. Acute eczema : ผนแดง บวม พพอง มตมแดงนน น าเหลองไหล

การรกษา wet dressing - - > steroid ( + ATB) ถาคนใหยาแกแพรวม

2. Subacute >> ตมแดง ผนนอยลง มตมน าเลกนอย มสะเกดและขย รอยแตก

การรกษา steroid(แรงขน) - - > emollient เพมความชมชน

3. Chronic : ผวหนงแหง คน หนาขน (lichen fraction) ผวหนงคล าขน

การรกษา แผลแหง เกดรองทผวหนง ตดเชองาย ไมท า wet dressing แลว

Steroid + keratolytic ( oral steroid 5-7 days กรณเปนมากๆ)

เพมเตม

**Wet dressing : : สามารถใชไดหลายอยางเชน NSS 0.9%, Burow solution 5% (Al acetate), K permanganate,

Ag nitrate, acetic acid ( ไมควรใช Boric acid)

Atopic dermatitis : อกเสบเรอรงทไมทราบสาเหต

การรกษา : steroid, emollient (oilatum ~ mineral oil)

Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus, Pimecrolimus)

Seborrheic dermatitis อกเสบทตอมไขมนหนาแนน อาจเกดจากราได

การรกษา – Tar shampoo, selenium sulfide 2%, ketoconazole, steroid


61 :: Numwan’s Short Note :: Topical corticosteroid

ลดการแบงตวของเซลล ลดความหนาของผว

ลดการอกเสบ

กดภมคมกนของผวหนง และยบยงการแตกตวของ liposome

ความแรง

- ออนสด Hydrocortisone acetate (0.1%) , Prednisolone (0.5%)

- ออน Triamcinolone acetonide (0.02%) ~ Aristocort®

- ปานกลาง Triamcinolone acetonide (0.1%), Betamethasone valerate (0.1%)

Momethasone furoate (0.1%) - - Elomet

- แรง Amcinonide (0.1%), Desoximetasone (0.25%), Betamethasone dipropionate(0.05%)

- แรงทสด Betametasone dipropionate (0.5%)

Clobetasol propionate (0.05%) - - Dermovate®

Parasite infection

หด - - > ขดโพรงอยใตผวหนง มกเปนตามงามมอ งามเทา


62 :: Numwan’s Short Note :: Oncology

ลกษณะ : overexpression, hypoxia (จากการทเซลลมนรวมเปนกอนแนน), หลอดเลอดหงกงอ, การปป.flux transport,

ม enz reductase มา metabolize ยามะเรงได (กต. Reduction)

Staging : T N M (T1-T4,N0-N3,M0-M1) บอกจ านวน CA

ขนาด Tumor การกระจายไป lymp metastasis

การเตรยม cytotoxic drug:

เตรยมท “vertical” laminar air flow ทตดตง biological safety carbinet (Biohazard)

BSA (m2) = wt(kg)0.425 x ht(cm)0.725 x 0.007184

Or BSA(m2) =

Aseptic technique

Milking technique : การดดยาสลบกบการดนอากาศทละนอย

Chemotherapy

Neoadjucant : ใหยากอนผาตด/ฉายรงส

Adjuvant: ใหยาหลงผาตด/ฉายรงส

Pallitative : ใหยาแกผป.ขนสดทาย เพอบรรเทาความทรมาน และ เพมคณภาพชวต

Chemotherapy -specific : Antimetabolite(S-phase), vinca alkaloid(M-phase)

-Non-specific: alkylating agent, ATB type

Purine synthesis Pyrimidine synthesis

Ribonucleotides

Deoxyribonucleotides

DNA

mRNA

Protein

Microtubules

Enzyme


63 :: Numwan’s Short Note :: Alkylating agents

เตมหม alkyl(-) ใน DNA(+) ท าใหสายแจกออก = inh DNA synthesis

Nitrogenmustard (ม NS ตรงกลาง) เชน cycophosphamide, Ifosfamide ( ใช dose สง จงม SE

มาก)

ADR: Hemorhaggic cystitis (from acrolein) แกไขโดยให

1. Mesna (ม SH gr. จบ acrolein -> inactive ลล.น าออกไป): 15 min ac/4 hr pc/8 hr pc

2. hydration

Platinum ex. Cisplatin, carboplatin

ADR: N/V *****, nephrotoxicity(Mg,K), ototoxicity

1. Antimetabolite > inhibit DNA/RNA synthesis (ท าตว false substrate)

Folate antagonist

ex. MTX (โครงสรางคลาย dihydrofolic acid จงจบกบ dihydrofolate

reductase(DHFR) ได จงยบยงการเปลยน folic->folate)

Antidote= leucovorin rescue (ปองกนพษของ MTX ตอเซลลปกต)

ADR: Mucositis, severe N/V(high dose), nephrotoxic, hepatotoxic

Purine analogue(2ring)

Ex 6-MP, 6-TG

ใน 6-MP ระวงการใหรวม Allopurinol เพราะยาถก oxidizeโดย XO ถาไมม กอาจกอพษได ทางแกคอ

ลด dose 6-MP 50%

Pyrimidine analogue(1rings)

Ex 5-FU มการ + leucoverin เพอ เสรมฤทธ เพราะจะท าให 5dUMP จบกบ

Thymidase enz แนนขน

ADR: IV drip : 5-f dump (DNA) -> mucositis (Gi toxicity)

IV bolus (5 FUTP)(RNA) -> BM suppression

Cytarabine (ARA-C) - - > Chain terminator”

ADR: ตาแดง** (หยอด steroid ชวย), neurotoxic


64 :: Numwan’s Short Note :: 2. Antitumor ATB : สงเคราะหจาก streptomycin

Topoisomerase 2 inh. (Anthracyclin)

ex. Doxorubicin, Daunorubicin

กลไก : เกด free rad จบ CA (DNA) ไดโดยตรง (เสรมฤทธท าลาย)

Mitoxantrone(synthesis) : -> ลด SE - - เพราะสราง free rad ไมได แต eff กลดลงดวย

ADR: Radiation recall, Cardiotoxicity**, Extravasation(ประคบเยนแก)

Antibiotic

Ex. Bleomycin, Mitomycin

สามารถ form alkylating & superoxide free radical

ADR: vesicant, pulmonary toxicity, fever

3. Antimicrotubule (M-phase arrest) > ยบยงการ depomerization ของ microtubule DNA เลยแยกจากกน

ไมได

Vinca alkaloid ex. Vincristine, vinblastine - - - ไดมาจากตนแพงพวย (catharanthus rosea)

ADR: vinblastin = BM suppress, extravasation

Vincrist = กก. Neuro (จ างายๆนกถง CNS), extravasation

** extravasation : แกโดยประคบรอน

Taxanes ex. Palcitaxel, Docetaxel (semi-synthesis)

กลไก : lock mitotic spindle ท าใหดงแยกจากกนไมได

ADR:

Palcitaxel ใช cremophor สกดจากเปลอก Pacific Yew

- - - hypersensitivity ได ทางแกคอ give Premed

Docetaxel ไมคอยแพ, Edema**

4. Topoisomerase inhibitors

I : Irinotecan, Topotecan : Diarrhea**, cholinergic effect

II : Etoposide, Tenoposide : hypotension, myelosuppression

5. Miscellaneous

a. Asparagease (enz ทสงเคราะหจาก bac จะเปลยน L-asparagine-> aspartic acid)

มการพฒนา +PEG = การปลดปลอยชาลง แพนอยลง และ T1/2 นานขน

b. Hydroxyurea (HU) (S-phase) - - inh ribonucleotide reductase enz

c. Hormone ex. Antiestrogen (Tamoxifen)

Aromatase inh (Anastrozole)


65 :: Numwan’s Short Note :: Cancer Pain Management

1. Nociceptive pain : ปวดจาก นย.บาดเจบ

Somatic pain : กต.ดวยความแรง ปวดตบๆ บบๆ

Visceral pain : กต.อวยวะภายใน ปวดเสยด ปวดราว

2. Neuropathic pain : ปวดจากพยาธสภาพเสนประสาท

ระบบประสาทผดปกตไป (hyperexcitability etc). ไมตอบสนองตอ opoid ใชพวก adjuvant

Severe pain

Strong opioid

±Adjuvant

Moderate pain

Weak opioid

±Non opioid

±Adjuvant Mild pain

Non opioid

±Adjuvant


66 :: Numwan’s Short Note :: Drug

1. Opioid analgesics

Mild

Codeine (CYP2D6 substrate)

Tramadol (max 400 mg/d_ - - inh. 5HT & NE reuptake :::ระวงในผป.ลมชก

Strong

Morphine (mu agonist) MST(tab)

Kapanol (pellet in capsule)

Inj (sc, iv ,im)

Morphine sulphate syrup - - -ใชใน breakthrough pain

ADR: กดการหายใจ + กด CNS , งวง, สบสน, delirium, ทองผก(ไม tolerance), N/V

Fentanyl (ฤทธ > Morphine 100 เทา) - - - ลล.ไขมนด (transdermal)

Pethidine ไมเหมาะในคนแก ผป.ไต ( met มพษตอ CNS=ชก)

**Opioid Rotation : การเปลยนยา, route แตใหผลการรกษาเทาเทยม

2. Adjuvant drugs

a. Anticonvulsant ex. Carbamazepine, phynytoin, gabapentin

b. Antidepressant ex. TCA (amitryp)

c. Steroid

d. Anxiolytic ex. BZP (diazepam)

3. Non-opioid analgesics

Ex. Para, aspirin, NSAID ( ไมม tolerance แตม ceiling dose)

GI toxic management

Nausea - -> Retching(ขยอน) - - > Vomiting,Emesis(อาเจยน)

1. Acute (withing 24 hr) - - 5HT, D2, NK1 (5HT + steroid)

2. Delay (>24hr) จะตอบสนองยาต า (D2 antagonist + steroid)

3. Anticipatory ควรไดยาปองกน Ondansetron + Dexa/lora

Metroclopramide + Dexa

4. Breakthrough

Controlled release


67 :: Numwan’s Short Note :: Anti-emetic drugs

5HT3 antagonist (Ondansetron: met ผาน CYP2D6) - - > ยบยง 5HT in GI ::: ใชใน Acute

D2 antagonist (Metroclopamide) - - > block D2(ใน Delay) ใน CTZ & เพม GI motility(prokinetic)

Corticosteroid (Dexa, methypred) - -> ลด PGs(ใน Delay) & ลดระดบ 5HT ในสมอง

BZP (diazepam, lorazepam) - - > ลดความเครยด ใชใน anticipatory

***มกใหยาปองกนกอนใหยา 5-30 นาท & around the clock (prn if breakthrough)

Mucositis

Drug induced = Anthracycline, 5-FU, MTX, ….etc

Stomatitis cocktails : lidocaine(5cc) + diphenhydramine(5cc) + antacid(5cc)

บวนปากกอนกนขาว 5-15 นาท

Cryotherapy = อมน าแขงกอนใหยา 30 นาทและหลงใหยา 30 นาท

Etc . . .


68 :: Numwan’s Short Note :: Hypertension

SBP DBP Life Drug Normal <120 and <80 No Pre-HT 120-139 or 80-89 Yes No Stage 1 140-159 or 90-99 Yes Single Stage 2 ≥160 or ≥100 Yes Combine HTN crisis >180 >120 Yes

Goal : ลด cardiovascular risk (CV risk)

คนทวไป <140/90 , DM/CKD < 130/80 ( or 85), Proteinuria > 1g - - > <125/75

CKD = GFR<60ml/min, SCr > 1.3-1.5 or albuminurea > 300 mg/day

BP = CO (แรงทบบเลอด) x TPR (แรงตานทานจากสวนปลาย)

ยารกษา (once-daily drug) - - BP มกสงในตอนเชา

1. Diuretic

Thiazide : ยบยงท Na+Cl- cotransport (distal)

Ex. HCTZ: start 12.5 – 25 mg OD … MAX dose = 50 mg/day; max effective dose : 25 mg/day

Indapamide(ถา+ Perindopril : ใชใน previous stroke)

ใชกรณ CrCl > 30

ADR : metabolic effect ( uric, blood sugar, lipid )

Loop diuretic > inh Na/K/Cl ATPase

Ex. Furosemide ( When CrCl < 30 or resistance to HCTZ)

K-sparing > ลด Na+ absorption at collecting duct

Ex. Spironolactone : Ald antagonist นยมใชใน compelling HF แตไมใช 1st line --> ACEI/diuretic

amirolide ( มก + HCTZ = moduretic®)

2. Beta-blocker

Negative chronotropic & inotropic , ลดการหลง rennin ได**

1st line in ischemic heart, MI, HF

ระวงการใชใน COPD, asthma, bronchitis,DM ( ยาเรา inh insulin secretion),peripheral arterial disease

ADR : bradycardia ( monitor HR, FBS), metabolic SE (HDL , TG, suger b/c insulin )

Cardiac factor

BB

CCB

Adrenegic

Circulating volume

ACEI/ARB

Diuretic

Aldosterone antagonist


69 :: Numwan’s Short Note :: เสรม**

ISA ( agonist & antagonist) : Pindololm Carteolol, Acebutalol

High lipid soluble : C,P,M <met ผาน CYP2D6(SSRI)>

Vasodilate BB : atenolol, metoprolol, bisoprolol (MBA)

ใชใน HF : B,C,M,N selective ทม trial

3. ACEI

ยบยงการเปลยน Ang 1 -- > Ang 2

(Rennin สรางจาก Juxtaglomerulus apparatus)

ขยาย efferent arteriole - - > ลด glomerulus pressure - - > Protein urea

มกใชรกษา compelling indication : DM, CHF, Post-MI, CKD, Previous stroke

PK : Captopril (active drug)

Enalapril, Perindopril, Fosinopril, Ramipril (Prodrug)

ADR : HyperK, BUN&Scr, ไอแหง, Angioedema

ไมใชใน ผป. SCr < 3 or K > 5.5 or >30%base

ไมใชใน ผป. ทม bilateral stenosis

เสรม **Lisinopril ละลายน าได ไมถก Metabolize

4. ARB :: same same as ACEI แต ไมกอการไอ

5. CCB : 3rd line in CHF(non-hydro)

Block Ca channel ทหลอดเลอด(smooth muscle cell) ท าให BP หลอดเลอดขยายตว

Slow-rating CCBs : block AV conduction ท

1.Dihydropyridine CYP3A4 substrate

nifedipine เดน เสนเลอด บวม

2.Non-dihydropyridine CYP3A4 inh

Verapamil, diltiazem เดน หวใจ หวใจเตนชา

CCB ทลด protein urea ไดคอ Diltiazem

ADR : Verapamil(constipation) & Diltiazem = bradycardia, heartblock

Dihydropyridine : : Ankle edema (แกโดยเปลยนกลม), headache, flushing

6. Alpha-blocker : มกใชกบ BPH (ระวง syncope = first dose hypotension) ออกฤทธ peripheral เปนหลก

เชน Doxazosin, Prazosin, Terazosin

7. Renin inhibitor ex. Aliskeren

ADR : hypotension, angioedema (efficacy ดพอๆกบ ACEI & SE )

8. Nitrate : ขยายหลอดเลอดด า มกใหใน MI


70 :: Numwan’s Short Note :: “Hypertensive crisis” - - กรณ BP > 180/120 (อยางใดอยางหนง) แบงเปน 2 ชนด

1. Hypertensive urgency : ความดนสง รกษาโดยคอยๆลด BP โดยการเพม dose หรอ เพมยาอน & monitor BP

2. Hypertensive emergency : involve organ , กอเสยหาย จงตองรบลด BP อยางรวดเรว โดยให Na nitroprusside (SE) or

Nitroglycerin(นยม)

โดยม Goal คอ - MAP ใหได 25% ใน 1 ชม. แรก

- Stable; BP 160/100-110 in 2-6 hr

- Std. goal BP within 24-48 hr

DM เกยวของกบระบบ Metabolic ทแสดงออกโดยการมภาวะน าตาลสง เกดจากความบกพรองของการหลงอนซลน หรอการออกฤทธของอนซลน

ปกต DPP-4 จะ กต. GLP-1 ทอย GI ท าให insulin หลงเพมขน+ลดการท างานของ glucagon

Post-Pandial glucose : in DM type2 (200 mg/dl) จะ > type 1 (150 mg/dl)

อาการ : Polyuria, Polydipsia, นน.ลดไมทราบสาเหต, polyphagia, ตอกระจก, ชา, ตดเชองาย, เกดแผลรกษายาก สมรรถภาพทางเพศ

อาการของชนดท 1 จะรนแรงกวาชนดท 2 - - - - severe hyperglycemia (จากการขาด insulin)

รางกายสลาย TG เกด ketone body = = => ketoacidosis

Ketoacidosis : ปสสาวะบอย, กระหายน ามาก, นน.ลด, ปวดทอง, dehydration, hypotension, tachycardia, hyperventilation,

hyperthermia, N/V, งวงซม. โคมา

ยารกษาคนทองทเปน DM = insulin

เกณฑการวนจฉย

Pre-diabetic DM

IFG; FPG 100-125 > 126 mg/dl -IGT; -2-h PG กน75mgsugar ไปแลว 2 ชม. มาวด

140-199 > 200 mg/dl

Goal

A1C < 7%

Prepandial 90-130 mg/dl

Peak postpandial PG <180 mg/dl

BP : 130/80

LDL < 100, TG < 150, HDL ช>40, ญ>50

ยารกษา DM

Insulin secretagogue : กลมยากระตนการหลง insulin, ตบออนตองพอท างานได

1. SU : 1st = chlorpropamide (long T1/2)

2nd = short acting : Glipizide, Glicazide

Long acting : Gliben (Gliburide), Glimepiride


71 :: Numwan’s Short Note :: กลไก : กต.การหลง insulin จากตบออน โดยยาจะไปจบท SU receptor บน β–cell ของตบออน โดยท าให adenosine

triphosphate-dependent K channels ปดสงผลตอ membrane depolarization - - > Ca influx - - > insulin จงหลง

ADR: weight gain, hypoglycemia ( BB อาจบดบงอาการได เวน sweating*), Chlopropamide -> Na (หลง ADH),

disulfuram-like effect

2. Non-SU : ออกฤทธเรว และ สน( skip dose ไดถาไมกนขาว) จงลด Post pandrial ไดด

Ex. Rapaglinide (ผาน CYP3A4), Nateglinide ( CYP2C9)

กลไก : เหมอน SU แตโครงสรางไมใช ซลฟา/ ประสทธภาพขนกบระดบกลโคสในเลอด (แต SU ไมขน)

SE : นอยกวา SU

Insulin sensitizer : creatine protein จงลด microvascular ได

3. Biguanide : Metformin (ใชใน DM type 2 ท นน.ปกต หรอ BMI > 25)

กลไก : ลดการสรางกลโคสจากตบ เพมการตอบสนองตอ insulin ทตบและ นย.สวนปลาย โดยเพม insulin-stimulated uptake –

น ากลโคสไปใช, ลดการดดซมกลโคสทล าไสเลกใหชาลงดวย

สามารถ HDL, TG ได

เดน ลด microvascular**

ขบทางไต ใชไดในโรคตบ

ADR : metallic taste, lactic acidosis, N/V, HF, dehydration, alc abuse

4. Thiazolidinediones ex. Rosiglitazone, pioglitazone

กลไก : กต. Nuclear transcription factor (PPAR-gamma) ทควบคมการเปลยนแปลง carbohydrate&ไขมน จงชวยเพมความไว

ในการตอบสนองตอ insulin ท เซลลกลามเนอลายและไขมน ท าใหมการน ากลโคสไปใชมากขน และเพมการตอบสนองตอinsulin

ทตบดวย

ระวงในผป.ตบ - - แตผปไตใชไดโดยไมตองปรบโดส ***

ADR: คงน า+บวม, โลหตจาง, นน.เพม hepato toxic

หามใชใน ผป. CHF stage 3&4

Alpha-glucosidase inhibitor ex. Acarbose, voglibose

ชวยลดการดดซมารโบไฮเดรต ท าใหน าตาลในเลอดลดลง

กลไก ยบยง α–glucosidase บรเวณ brush boarder ในล าไสเลก ดงนนมนจงยอยเปน monosaccharide ไมได ระดบกลโคสใน

เลอดจง

ADR: ทองอด ทองเสย อาหารไมยอย เพมเอนไซมตบ

ยายบยง dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)

ยบยง DPP-4 ซงเปน ez. ทใชท าลาย incretin GLP-1 & GIP (จงท าใหพวกนไมถกท าลาย กไปกระตน insulin เมอทานอาหาร)

Ex. Sitagliptin (Januvia®)

numwan's short note draft1

Documents