número 42 • mayo de 2014 t.p.r. vence...

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Contenido 42

Revista Revista ODONTOS, órgano de difusión y divulgación científica de la Fundación UniCIEO, dirigida a profe-sionales, estudiantes y usuarios de la salud oral; in-forma sobre los avances científicos y tecnológicos del área. Promueve las demandas y ofertas de productos y servicios disponibles tanto en el mercado nacional como en el internacional. Es una publicación semes-tral con ISSN 0123-7810 del 18 de junio de 1998.

EditorDr. Edgar Torres Durán

Comité EditorialDr. Jaime Rodrigo RiveraDra. Beatriz Cepeda de RomeroDr. Álvaro Martínez OcampoDr. Gerardo Ardila

Fundación CIEOCra. 5a. Nº 118-10Tel. (1) 637 1160 - 637 1170Fax: (1) 214 3299Apartado Aéreo 100634Bogotá, [email protected]

Diagramación e ImpresiónEditorial Kimpres Ltda.

Indexada por:– Indice Bibliográfico Nacional Publindex, Categoría C– Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas

Publicidad ODONTOS:Leonardo [email protected]

Portada ODONTOS 42

El contenido de cada uno de los artículos es responsabilidad de cada uno de sus autores. Esta publicación no puede ser reproducida parcial o totalmente, archivada en un sistema de recuperación o transmitida por medios electrónicos, mecánicos, de grabación u otros, sin el permiso previo de derechos de autor. Los interesados en enviar artículos científicos o de tecnología del área pueden hacerlo al correo: [email protected] a nombre del doctor Edgar Torres D.

Página

Editorial ................................................................................................ 3Doctor: Edgar Torres Durán

NotaS al MarGEN ................................................................................. 5Doctor: Enrique Mejía Burgos

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍfICArEHaBilitaCiÓN oralCoMParaCiÓN dE la EXaCtitUd EN la PoSiCiÓN dE iMPlaNtES aNÁloGoS UtiliZaNdo tÉCNiCaS dE iMPrESiÓN CoN Y SiN FErUliZaCiÓN.Dra. Lady Sulay Gutiérrez, Dr.Diego Javier Cruz V ............................................................................. 7rESiStENCia a la CoMPrESiÓN dE la rESiNa FlUida SUrEFil Sdr FloW ® VS rESiNa CoNVENCioNal P60 ®

Máximo Alcibiades Polonia García, Javier Camargo Rincón, Gustavo Andrés Acosta Peinado, Dr. Juan Carlos Cabrera Rojas ......................................................................................................... 20

ortodoNCiaCoMParaCiÓN dE la diStriBUCiÓN dE ESFUErZoS Y dEForMaCioNES EN la UNidad dENto alVEolar, El alaMBrE Y El BraCKEt UtiliZaNdo arCo dE GUMMEtal Y NitiNolDra. Diana Isabel Pacheco Blanco, Dra. Piedad Malaver, Dra. Claudia Marcela Forero, Dra. Andrés Felipe Girón, Dra. Diana Catalina Sánchez ..................................................................... 27CaMBioS EN El PatrÓN dE CrECiMiENto dE loS MaXilarES dE PaCiENtES CoN ortodoNCia toMaNdo CoMo rEFErENCia El oVt dE riCKEttSDra. María Claudia Reyes, Dr. Fernando Zárate, Dra. Andrea Karina Vásquez, Dr. Armando Yanez ....... 37

iMPlaNtoloGía oral Y rECoNStrUCtiVaCoMParaCiÓN dE la adaPtaCiÓN MarGiNal dE CoFiaS MEtÁliCaS SoBrE iMPlaNtES ElaBoradaS EN CoBalto-CroMo UtiliZaNdo doS tÉCNiCaS SiNtEriZaCiÓN lÁSEr Y Colado Por PrESiÓN VaCíoDr. José Luis Novoa Díaz, Dr. Edgar Torres Durán ................................................................................. 50

REPORTE CLÍNICOENdodoNCiaaltErNatiVa dE trataMiENto Para UN diENtE joVEN: rEPortE dE CaSo ClíNiCoDra. Libia Stella Castilla Díaz, Dra. Mirta Tatis Benítez, Dra. María Alejandra Valencia Tafurt, Dra. Carolina Caicedo Trujillo ............................................................................................................ 59HallaZGoS radioGrÁFiCoS dE odoNtoNES aNtEriorES EN MUjErES CoN MioMaS UtEriNoS.Dra.Claudia Vanesa Ordosgoitia Suárez .............................................................................................. 65

CliNiCo-tECNolÓGiCoPrÓtESiS HiBrida /Fija iMPlaNtoSoPortada ElaBorada Por MEdio dE SiNtEriZaCiÓN lÁSErDr. Hernán Giraldo Cifuentes ................................................................................................................... 71

oPCioNES EN rEHaBilitaCiÓN oral PartE 5Dr. Edgar Torres Durán ..................................................................................................................... 78

ARTÍCULOS DE REVISIÓNMÉtodoS BioEStadíStiCoS Para El dESarrollo E iMPlEMENtaCiÓN dEl riGor CiENtíFiCo EN laS iNVEStiGaCioNES PartE iiiDr. Gerardo Ardila Duarte ............................................................................................................... 82

CULTURAEdUCaCiÓN CoNtiNUada. UN dEBEr MoralDra.Olga Marcela Malagón Baquero ............................................................................................... 96

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iSSN 0123-7810 - 18 jUNio/98

Editor:Dr. Edgar Torres Durán Comité Científico:Dr. Enrique Mejía BurgosDr. Jaime Donado ManotasDr. Hernán Giraldo CifuentesDr. Eduardo GalvisDra. Amparo Varón de Gaitán

Comité Editorial:Dr. Jaime Rodrigo RiveraDra. Beatriz Cepeda de RomeroDr. Álvaro Martínez OcampoDr. Gerardo Ardila

Asesores Nacionales:Dr. Humberto José GuzmánDr. David TroncosoDr. Herney Garzón RayoDr. Salvador InsignaresDra. Patricia VergaraDra. Midori Tanaka

Asesores Internacionales:Dra. Karim Rosero (Italia) Dr. Hernando Pulido (USA)

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editorial

GlobalizaCión

En el momento de la Indexación de la Revista Odontos se adquirió con la comunidad Odontológica y con Publindex, rama de Colciencias encargada de este aspecto por medio del Sistema Nacional de Indexación de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Colombianas, la responsabilidad de tener una publicación con todos los requisitos por ellos exigidos.

Dentro de estos requisitos esta el hecho de buscar la globalización de la información científica en Colombia por medio de la publicación de artículos de diferentes entidades educativas diferentes a las de la entidad editora, logrando de esta manera que se tenga de esta manera un concepto mas universal de la información.

En este número empezamos a cumplir con este compromiso , publicando artículos dentro de las áreas de conocimiento escogidas por el Comité Editorial de la Revista Odontos y que cumplan obviamente con los requisitos descritos para este fin.

Esperamos que esta nueva política de publicación ayude a la evolución del conocimiento y a su dispersión en el medio odontológico nacional o inclusive internacional, permitirá también la compa-ración entre lo que están haciendo cada una de las Facultades del País con respecto principalmente a la investigación.

Al realizar procesos investigativos en la revista Odontos y en UniCIEO somos convencidos de que compartir el conocimiento es la manera más práctica de hallar o intentar, por lo menos, lograr la excelencia.

“lo que merece ser hechomerece ser bien hecho”

notas al marGen

PlanifiCaCión

Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, Planificación se define como: “Plan general, metódicamente organizado y frecuentemente de gran amplitud, para obtener un objetivo determinado, tal como el desarrollo armónico de una ciudad, el desarrollo económico, la investigación científica, el funciona-miento de una industria, etc.” La aplicación de este termino en el área odontológica es de vital importancia para el éxito de un tratamiento.

Aunque en nuestra actualidad digital, existen muchos programas en 3D que permiten realizar planificaciones implantológicas y protésicas como ya se han mostrado en esta columna, existen métodos sencillos al alcance de todo para permitir realizar este tipo de planificaciones.

En esta oportunidad se mostrara el manejo de placa de acetato de 0,20, como material que permite variadas aplicaciones, tanto en planificación como en ejecución de tratamientos.

Figura 1. Acetato 0,20 en Modelo de Estudio

Notas al margen6

Figura 2. Acetato 0,20 utilizado para control de espesor de preparaciones

Figura 3. Acetato 0,20 utilizado para realizar provisionales

Figura 4. Acetato 0,20 utilizado como guía para personalizar pilares protésicos sobre implantes

Figura 5. Acetato 0,20 utilizado como guía para control de espesor de estructuras cerámicas

* Especialista en Rehabilitación Oral Fundación CIEO** Docente de postgrado de Rehabilitación Oral Fundación CIEO-UniCIEO

RehabilitaciÓn ORalCOMPARACIÓN DE LA EXACTITUD EN LA POSICIÓN DE IMPLANTES ANÁLOGOS UTILIZANDO TÉCNICAS DE IMPRESIÓN CON Y SIN FERULIZACIÓN

Recibido para publicación: 10-05-2013

Aceptado para publicación: 11-07-2013

ReSUMenObjetivo: Comparar la exactitud de la posición de implantes análogos utilizando técnica de impresión directa con y sin ferulización, con implantes angulados a 0 ó 15 grados, por medio de estereomicroscopía. Método: Se fabricaron dos modelos mandibulares en resina poliestérica con 4 implantes marca Biohorizons ® para cada uno; un modelo/paciente A en donde se colocaron 4 implantes paralelos (0°) y un modelo/paciente B en donde se colocaron 4 implantes no paralelos (15°); se obtuvieron 4 réplicas de cada modelo/paciente a las que se les denominó modelos maestro. Por medio de la técnica de cubeta directa o de cubeta abierta se tomaron 4 impresiones de transferencia con silicona de adición de un paso, a cada modelo. En estos modelos se colocaron los tornillos de transferencia ferulizados con seda dental y acrílico autopolimerizable (Pattern resin GC ®) para dos modelos y en los otros dos no se ferulizaron los tornillos de transferencia. Se fabricó una llave de medición para cada modelo. Se tomaron las medidas en estereomicroscopio óptico por medio del software AXIOVISION Versión 4.8.2 Resultados: En los modelos paralelos A que presentaron diferencia significativa se encontró que la mayor distancia (mediana) se generó en los ferulizados (14,78 µm) seguida de los no ferulizados y el modelo/paciente con 14,72 y 14,34 µm respectivamente. En los modelos no paralelos B la mayor distancia (mediana) se generó en no ferulizados (17,93 µm). El mo-delo B y los modelos ferulizados B f no presentaron diferencia significativa entre sí y la mediana fue 16,34 µm. Conclusiones: Al utilizar técnicas de impresión de cubeta abierta con implantes paralelos y no paralelos es necesario ferulizar los tornillos de transferencia para la toma de impresión de transferencia. Pese a que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, todas las distancias se encuentran por debajo de 40 micrómetros que no son relevantes y son clínicamente aceptables.Palabras clave: Rehabilitación oral. Técnicas de impresión, exactitud, implantes, modelos maestros

abStRactObjective: To compare the accuracy of the implant analog position using a direct impression technique with transfer screws either splin-ted or not splinted, with implants having an angle of 0 or 15º, taking measurements by computerized stereomicroscopy. Method: Two mandibular models in polyester resin with 4 Biohorizons ® implants for each model were made; the model/patient A had the 4 implants parallel (0°) and the model/patient B had the 4 implants non parallel (15°). Four copies of each model/patient were prepared and taken as master models. Using the direct or the open tray technique four one-step addition silicone impressions were taken for each model/patient. In two models transfer screws splinted with dental floss and self-polymerization acrylic resin Pattern GC ® were placed while in the other two models the transfer screws were not splinted. A measurement key was prepared for each model/patient. The gap measurements were taken under a light stereomicroscope equipped with the software AXIOVISION Version 4.8.2 Results: In the parallel A models there was a significant difference between them; the highest distance (median) was generated in the splinted models (14,78 µm) followed by those non splinted and the model/patient with 14,72 and 14,34 µm respectively. In the angled B models, the highest distance (median) was generated in non-splinted models (17,93 µm). The model B and the splinted B models did not show significant difference between them and the median distance was 16,34 µm. Conclusions: When open tray impression techniques with parallel or non-parallel implants are used it is necessary to splint the transfer screws to obtain an accurate transfer impression. Although there are significant differences among the groups, the gap measured was always rather small, under 40 µm; therefore it is negligible and clinically acceptable.Key words: Oral Rehabilitation. Impression techniques ACCURACY GAP, implants, models.

*Dra. Lady Sulay Gutiérrez**Dr.Diego Javier Cruz V

Rehabilitación Oral

Comparación de la exactitud en la posición de implantes análogos utilizando técnicas de impresión con y sin ferulización

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intRODUcciÓn

El hombre en su afán y necesidad de sustituir o remplazar dientes perdidos, ya sea por motivos di-versos tales como enfermedad periodontal, caries o trauma, ha encontrado a través del tiempo dife-rentes elementos como alternativa para restablecer la función y estética oral. Hallazgos arqueológicos reportan reemplazo de dientes en cadáveres como una forma de embellecimiento de los mismos. (1)

Se busca rehabilitar al paciente con prótesis que funcionen y armonicen estéticamente en boca, para lo cual se deben usar todos los conocimientos de técnicas aprendidas e integradas tanto de ana-tomía, oclusión y función en conjunto con el fin de evitar el posible fracaso. (2)

El primer paso para lograr una prótesis exacta de ajuste pasivo, es reproducir la orientación tridimen-sional del implante que se produce intraoralmente.

Los principales factores que se deben tener en cuen-ta a la hora de planificar un tratamiento son un buen diagnóstico, una correcta evaluación clínica y una adecuada utilización de ayudas diagnósticas, tenien-do como base radiografías, tomografías computa-rizadas y/o resonancia magnética, las cuales ayu-darán al odontólogo especialista en una correcta elección de tratamiento, material de impresión y uso de cubetas individuales entre otros. (3)

El éxito del implante depende de algunos factores entre los que se encuentran la correcta planificación quirúrgica y un adecuado tratamiento, lo cual permi-te una apropiada distribución de cargas funcionales al implante y los tejidos perimplantares. (4)

El desarrollo de técnicas de impresión precisas para lograr la más exacta reproducción de posición del implante se ha convertido en un reto de exactitud del molde principal que garantice el ajuste pasivo de una prótesis en implantes. (5,6)

Un ajuste no pasivo e impreciso puede resultar en consecuencias mecánicas y biológicas que pueden dar lugar a prótesis desadaptadas, aflojamiento o fractura de los tornillos, una oclusión inadecuada, como también a la pérdida de los implantes al afectar los tejidos perimplantares. (6)

Un ajuste pasivo se define como la adaptación pre-cisa y sin esfuerzos friccionales entre el implante y la restauración en donde se distribuyen uniformemen-te las cargas funcionales. (7-8)

Las impresiones de baja calidad y los procedimien-tos inadecuados del laboratorio pueden generar imprecisiones en la transferencia de la posición espacial de los implantes de la cavidad oral al mo-delo maestro. (9)

En implantología oral se usan varias técnicas de im-presión: 1. Cubeta abierta o de técnica directa ya sea ferulizando ó no los tornillos de transferencia. 2. Cubeta cerrada – técnica indirecta con tornillos de transferencia para cubeta cerrada. 3. Técnica de cestillas ( snap/on ). (10,11,12)

El problema surge cuando se utilizan para la con-fección de una prótesis sobre implantes las mismas técnicas, materiales de impresión y elaboración del modelo de trabajo que se usaría para una prótesis fija o removible. (12)

La ubicación exacta de los implantes es necesaria para que las restauraciones definitivas no soporten tensiones o cargas inadecuadas que generarán fraca-so total en los mismos. Los implantes angulados po-drían dar lugar a impresiones inexactas así como pue-de intervenir una mala técnica de impresión. (13) Con la intención de evitar movimientos de los aditamentos dentro del material de impresión se han descrito múl-tiples métodos de ferulización. La mayoría, pretenden unir los tornillos de transferencia entre si y para ello emplean diversos materiales como acrílicos de auto-polimerización de baja contracción (Duralay, Pattern



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Resin ó Resin 74) yeso, silicona de condensación, si-licona de adición, gel fotopolimerizable y calcinable, copolímeros, entre otros. (14) Bränemark en 1985, en-fatizó la importancia de los tornillos de transferencia ferulizados con seda dental, embebidos con resina acrílica de auto-polimerización para la impresión de transferencia; hoy en día aún ésta misma técnica es usada pero con pocas modificaciones, demostrando ser un procedimiento confiable. (15) Assuncao y cola-boradores en 2004, evaluaron la exactitud del pro-ceso de transferencia bajo distintas condiciones con respecto a las angulaciones analógicas del implante, materiales y técnicas de impresión. Se concluyó que cuanto más perpendicular sea la angulación analógi-ca del implante en relación a la superficie horizontal, más exacta es la impresión. (5) Kim y colaboradores en 2006, evaluaron cuatro posibles desplazamientos de los componentes del implante de un modelo de pa-ciente a un modelo definitivo con el fin de sugerir un método estándar de comparación de la exactitud de las técnicas de impresión del implante. Se concluyó que el grupo no ferulizado fue más preciso durante la toma de impresión, pero menos exacto durante la fabricación del modelo final en yeso. (16) Del Acqua y colaboradores en el año 2010, evaluaron mediante microscopía electrónica de barrido (SEM), la exacti-tud de cuatro técnicas de impresión para implantes osteointegrados, ferulizando con resina acrílica y sin ferulización. Estos autores concluyeron que la técnica de impresión con hidrocoloide es la técnica menos exacta. Los valores de la interfase encontrados estu-vieron entre los rangos de 32 a 165 micrómetros con magnificación a 100x. Por lo anterior, se hace nece-sario desarrollar esta investigación ya que pretende aclarar la duda de si es conveniente ferulizar o no los tornillos de transferencia, lo cual arrojaría la funda-mentación adecuada para tomar una impresión de transferencia confiable minimizando tiempo y costos en el procedimiento.

Es así como la presente investigación tuvo como objetivo comparar la exactitud en la posición de

implantes análogos en diferentes angulaciones uti-lizando técnica de impresión directa con tornillos de transferencia ferulizados y no ferulizados por medio de estereomicroscopía.

MÉtODO

Para esta investigación experimental in vitro se uti-lizaron modelos en resina poliestérica, obtenidos mediante duplicación de un modelo edéntulo de preclínica seleccionado con modificaciones dimen-sionales en cera base.

Para determinar el tamaño de la muestra se aplicó la siguiente fórmula estadística:

Zα=1,96 confianza del 95%, Zβ= potencia del 90%, e= 8%, Sp=vza mancomunada, n=16 torni-llos de transferencia por grupo, es decir 32 tornillos de transferencia en total.

El método se realizó en cinco fases: Elaboración de modelos paciente y ubicación de implantes, reali-zación de cubetas metálicas y llaves de medición, obtención de modelos maestro, estereomicrosco-pía, análisis estadístico.

MODelOS Paciente

A partir de un modelo edéntulo de preclínica en yeso de uso odontológico tipo III, al cual se le hicieron mo-dificaciones con cera base para ser utilizado como contra-molde, señalando la ubicación de los implan-tes con una distancia entre implantes de 10 mm, me-dida tomada de periferia a periferia de cada uno, se fabricaron dos modelos mandibulares en yeso tipo III Orthodontic marca Whipmix. Modelo A: modelo paciente con implantes paralelos a 0° y Modelo B: modelo paciente con implantes no paralelos a 15°.



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Se seleccionaron implantes marca Biohorizons ® de conexión externa con plataforma de 3.5 mm de 9 mm, 10.5 mm, 12 mm y 15 mm de longitud (dos de cada medida).

En el modelo A se ubicaron 4 implantes parale-los (0°) y en el modelo B 4 implantes no paralelos (15°). Para la ubicación de los implantes se utilizó transportador, escuadra y nivel fijándolos cuidado-samente al modelo manteniendo la paralelización, con respecto al eje axial de cada implante. Se va-ciaron los modelos en resina poliesterica.

Figura 1. Modelos paciente A y B fabricados

RealiZaciÓn De cUbetaS MetÁlicaS Y llaVeS De MeDiciÓn

Se fabricaron cubetas individuales perforadas para cada modelo en lámina de acero Cold Rolled cali-bre 18 (1.10 mm) a las cuales se le realizó un baño de cobre por electrólisis y finalmente para dar un acabado estético se les realizó un baño en plata. Para la fabricación de las llaves de medición, se torqueó a 20 N/cm cada tornillo pasante de los análogos en forma gradual y aleatoria, se corta-ron trozos de titanio de varilla redonda de 2 mm diámetro y 1 cm de longitud aproximadamente, los cuales fueron soldados con Argón (soldadura TIG – equipo CIBERTIG) entre tornillo y tornillo de trans-ferencia. Se verificó mediante estereomicroscopía que no existieran discrepancias en las medidas an-tes y después de ser soldadas las llaves de medi-ción; para tal fin los elementos de transferencia se ajustaron a los implantes con los tornillos pasantes

a 20 N/cm y se tomaron medidas microscópicas. Una vez soldados los elementos de transferencia y elaborada la llave de medición, se acopló ésta al modelo maestro para la respectiva medición en el estereomicroscopio.

Figura 2. Llaves de medición

ObtenciÓn De lOS MODelOS MaeStRO

Para la elaboración de los modelos maestro para-lelos no ferulizados y no paralelos no ferulizados (A nf y B nf respectivamente) fue posicionado y tor-queado a 20 N/cm cada tornillo pasante de los tornillos de transferencia, en forma aleatoria y pro-gresiva en los implantes R2, L1, R1, L2.

Se tomó la impresión definitiva a cada modelo pa-ciente A y B con silicona de adición marca Panasil del fabricante Kettenbach ® siguiendo el protocolo de impresión a un paso. Se dispensaron dos por-ciones de silicona pesada por cada impresión. Se colocó el material de impresión en la cubeta abierta previamente diseñada. Simultáneamente se



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dispensó con pistola la silicona liviana cuidadosa-mente en la interfase implante y tornillo de trans-ferencia. Posteriormente se tomó la impresión po-sicionando la cubeta con el material elastomérico sobre el modelo paciente y se esperó el tiempo de polimerización de la silicona de 10 minutos según instrucciones del fabricante. Se desatornillaron los tornillos pasantes de los tornillos de transferencia y se retiró la impresión del modelo paciente; luego se posicionaron los implantes análogos a los tornillos de transferencia de la impresión con los tornillos pasantes ajustándolos con una llave hexagonal lar-ga 1.25 mm a 20 N/cm y se realizó el vaciado en yeso tipo IV Prima Rock de marca Whipmix ®, en proporción de 20 ml de agua/100 gr de polvo para cada modelo, el cual fue mezclado en el equi-po Motova 300 Bego (tiempo de mezcla mecánica 20 a 30 seg a 350 - 450 rpm). Se vibró en el equi-po Vibroboy SL marca Bego y se hizo el vaciado de la impresión por un tiempo de 1 a 2 minutos. Se colocó dentro del equipo Wiropress marca Bego por 10 minutos. La expansión de fraguado del yeso escogido corresponde al 0.13%.

Después de retirar los tornillos pasantes, el modelo final se recuperó aproximadamente 2 horas des-pués. Los equipos fueron suministrados por la Fun-dación CIEO.

Para la obtención de los modelos maestro feruli-zados (f) tanto del grupo A como del grupo B se posicionaron los tornillos de transferencia con sus tornillos pasantes con un torque a 20N/cm en forma aleatoria y progresiva en los implantes R2, L1, R1, L2. Posteriormente se realizó ferulización sin tensión a los cuatro tornillos de transferencia en el modelo paciente, con tiras de seda dental marca Oral B de 20 cm de longitud en forma de ocho con una hilada simple. Se cortó el exceso de seda previo anudado (2 nudos); se obtuvo una férula rígida con resina acrí-lica marca Pattern Resin del fabricante GC, utilizan-do varias porciones de 1 cucharadita medidora de

monómero por 5 gotas de polímero. Se mezclaron estos dos componentes que forman el acrílico auto-polimerizable de baja contracción y se aplicaron en etapa plástica sobre la seda dental, hasta finalizar el tiempo de polimerización. Con la ayuda de pimpollo para acrílico de forma cónica se estandarizó la féru-la con las medidas 3 mm de alto por 5 mm de ancho por 46 mm a 50 mm de longitud total, las cuales se verificaron con calibrador digital.

Posteriormente se tomó la impresión definitiva a cada modelo de la misma manera descrita para los modelos paciente A y B no ferulizados, para fi-nalmente obtener los modelos maestro en yeso del grupo A y B ferulizados.

Figura 3. Ferulización paralelos y no paralelos

eSteReOMicROScOPÍa

Las medidas fueron tomadas con el estereomicros-copio óptico de luz TEMI2000-C AXIOCAM ERC5S



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Zeiss STEMI2000-C por medio del software AXIO-VISION Versión 4.8.2 iluminación EASY LED-RL SCHOTT en las instalaciones de la fundación CIEO (Figura 20), previa señalización en cada implante y tornillo de transferencia, trazando una línea vertical de color diferente (negro, rojo, verde, azul) sobre la plataforma implantaría y la llave de medición para cada lado respectivamente (distal, mesial, lingual, vestibular). La unidad de medida seleccionada fue el micrómetro y el aumento 25X.

Las medidas se tomaron en los puntos que corres-ponden a la superficie de contacto circunferencial del tornillo de transferencia y de la plataforma del implante análogo.

Figura 4. Imagen medidas 1 y 2 a 25

anÁliSiS eStaDÍSticO

Para el desarrollo de la investigación se empleo el software estadístico libre R 2012 versión 15.21 y Excel. Se aplicó el análisis por Box Plot para determinar la existencia de datos atípicos, y la prueba de Shapiro Wilk para observar si las me-didas provienen de poblaciones con distribución normal.

Dado que las medidas de los modelos paciente A (paralelos) y B (no paralelos), no ferulizados y ferulizados provienen de una población que no tiene distribución normal, es decir, son datos no

paramétricos, se aplican las pruebas no paramétri-cas de Friedman, Wilcoxon, Kruskal Wallis y Mann Whitney.

En el análisis intragrupos se aplicó la prueba Fried-man para comparar los cuatro modelos paralelos y los cuatro modelos no paralelos en forma indepen-diente. Se aplicó la prueba Wilcoxon para compa-rar los modelos dos a dos y determinar dónde es-taban exactamente las diferencias. Para el análisis intergrupos se aplicaron las pruebas Kruskal Wallis donde se compararon los grupos: modelo paciente A (paralelos), modelos maestro A no ferulizados, modelos maestro A ferulizados, modelo paciente B (no paralelos), modelos maestro B no ferulizados y modelos maestro B ferulizados.

Finalmente fue necesario aplicar la prueba Mann Whitney para comparar los modelos dos a dos y determinar exactamente donde estaban las diferencias.

ReSUltaDOS

Con un total de 32 tornillos de transferencia, 4 para cada modelo maestro se analizaron las microfotogra-fías de cada espécimen para todos los grupos en los dos puntos determinados: derecha e izquierda de la línea vertical trazada sobre la interfase implante aná-logo y tornillo de transferencia. Los resultados fueron consignados en las tablas diseñadas específicamente para el análisis del estudio, por cada espécimen.

Con la prueba Friedman, en el grupo de los mo-delos A paralelos se encontraron diferencias sig-nificativas con Valor p=6.5e-06 entre el modelo paciente, los modelos maestro ferulizados y los modelos maestro no ferulizados; dado lo ante-rior se aplicó la prueba Wilcoxon obteniendo que todos los modelos paralelos presentaron diferen-cias estadísticas con un Valor p<0.034. Con la prueba Friedman, en el grupo de los modelos B



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no paralelos se encontraron diferencias significa-tivas con un Valor p=1.7 e-02, entre el modelo paciente y los modelos maestro no ferulizados y entre los modelos maestro ferulizados y los mo-delos maestro no ferulizados; dado lo anterior se aplicó la prueba Wilcoxon encontrando que únicamente el modelo paciente con los modelos maestro ferulizados no presentan diferencia esta-dísticamente significativas. Solamente se encon-traron diferencias estadísticamente significativas en no paralelos no ferulizados contra el modelo paciente no paralelo con un Valor p=5.6E-07. Por lo anterior, se aplicaron las pruebas Kruskal Wallis donde se compararon los grupos: modelo

Figura 5. Comparación posición tornillos de transferencia paralelos

paciente A paralelos, modelos maestro A no feru-lizados, modelos maestro A ferulizados, modelo paciente B no paralelos, modelos maestro B no ferulizados y modelos maestro B ferulizados en-contrando diferencia significativa entre todos los grupos con un Valor p=2.2.e-16 por lo que fue necesario aplicar la prueba Mann Whitney para comparar los modelos dos a dos y determinar exactamente donde estaban las diferencias. Se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas con un valor p<3.5 e-12 excepto entre el modelo paciente no paralelo B y los modelos maestro B ferulizados.



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Figura 6. Comparación posición tornillos de transferencia no paralelos

Figura 7. Comparación de la posición de los tornillos de transferencia ferulizados y no ferulizados – paralelos y no paralelos



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DiScUSiÓn

El presente estudio evaluó la exactitud de las diferen-tes técnicas de impresión de implantes ferulizando y no ferulizando los tornillos de transferencia con im-plantes paralelos y no paralelos mediante estereo-microscopía con magnificación a 25x. Al realizar el análisis de resultados se encontró que para el grupo de los no paralelos no hubo ninguna diferencia sig-nificativa ferulizando los tornillos de transferencia.

De acuerdo con los resultados es necesario feruli-zar los tornillos de transferencia no paralelos, pero se esperaría que al ferulizar los tornillos de transfe-rencia paralelos no existieran diferencias significa-tivas. Sin embargo la diferencia entre los tornillos de transferencia ferulizados y los no ferulizados en implantes paralelos fue de 0.06 micrómetros que es una medida clínicamente aceptable.

En los estudios revisados por el grupo investigador no se reporta un valor de discrepancia (GAP) pre-determinado que pudiera tomarse como parámetro de comparación con los resultados. Sin embargo el parámetro considerado por la A.D.A., establece que la desadaptación clínicamente aceptable en restauraciones dentales es de 40 µm. Los valores GAP obtenidos se encuentran por debajo de este rango siendo el mayor valor 17,93 µm. (16) En el presente estudio se utilizaron tornillos de transfe-rencia cuadrados los cuales permiten una mayor retención para evitar movimientos indeseables al tomar la impresión de transferencia, así como Vi-golo y colaboradores, en el año 2003 (17), los cuales concluyeron que para lograr exactitud en el modelo maestro se debe hacer una técnica de im-presión que involucre tornillos de transferencia con geometría cuadrada unidos con resina de acríli-co autopolimerizable o tornillos de transferencia cuadrados que hayan sido arenados con partícu-las abrasivas. En el presente estudio se utilizaron tornillos de transferencia cuadrados ferulizando y

no ferulizando los mismos, así como se tuvieron en cuenta angulaciones de 0 y 15 grados a partir del eje axial de los implantes, obteniendo resultados más satisfactorios para los aditamentos de trans-ferencia ferulizados con acrílico autopolimerizable de baja contracción y con inclinación a 15 grados. El presente estudio fue realizado utilizando mode-los maestro de laboratorio e implantes análogos con angulaciones diferentes, Filho y colaborado-res en 2007 (18), compararon las técnicas de feru-lización para impresión de arrastre de implantes osteointegrados con diferentes angulaciones. Es así como Moreira y Gramani en el año 2007 (19), concluyeron que con la técnica de impresión di-recta con tornillos de transferencia cuadrados con férula de resina acrílica cortada y soldada poste-riormente, se obtiene mayor exactitud que con las otras técnicas estudiadas.

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, los tornillos de transferencia que presentaron mayor exactitud fueron los tornillos de transferencia con angulación de 15° ferulizados, lo que difiere con el estudio de Assuncao y colabo-radores, en el año 2010 (5), donde evaluaron el efecto de diversas angulaciones del implante (90°, 80°, 75° y 65°) en relación a la superficie horizon-tal. Asociaron diferentes materiales de impresión y técnicas de transferencia, demostrando que se pro-porcionó una impresión más exacta cuando menos angulado estuviera el implante.

Varias investigaciones han evaluado la exactitud de la transferencia de impresiones con la participación de cuatro a seis implantes, y utilización de diferentes técnicas ( cubeta abierta, cubeta cerrada, combina-da) y materiales de impresión ( Duralay, Patter Resin, silicona de adición, copolímeros, yeso de uso odon-toloógico, entre otros) ; así como han realizado la adaptación de los elementos a diferentes torques (10 N/cm, 20 N/cm y 35 N/cm), en el presente estudio se determinó realizar las mediciones estandarizando



16

el torque (20 N/cm) de todos los tornillos pasantes de los tornillos de transferencia tanto para modelos paciente A y B, como para todos los modelos maes-tro, para controlar variables por asentamiento de los componentes y siguiendo las recomendaciones del fabricante. (20 - 24) Comparado con los resul-tados del presente estudio en donde hubo diferen-cias significativas entre los modelos con implantes paralelos y no paralelos, Si-Hoon y colaboradores en el 2010(25), informaron que la impresión de tipo pick-up es una forma de obtener un modelo maestro más exacto con tornillos de transferencia paralelos, además, que la exactitud de la impresión no tuvo variaciones entre los grupos paralelos y angulados a 10 grados. Aunque existen diferencias estadística-mente significativas entre ferulizar y no ferulizar los tornillos de transferencia paralelos y no paralelos, las mediciones finales dadas en micrómetros (medianas entre 14,34 micrómetros y 17,98 micrómetros), no difieren con los valores de pasividad o discrepancia entre la interfase implante aditamento de transfe-rencia (GAP) reportados en los estudios revisados, que corresponden a rangos que oscilan entre los 30

micrómetros hasta 100 micrómetros; estas medidas fueron tomadas en estereomicroscopio con magnifi-caciones a 5x, 10x, 100x, 240x. (26,27)

Los valores GAP obtenidos en el presente estudio (14,34 µm y 17,93 µm), difieren de los valores GAP reportados por el fabricante de los implantes uti-lizados en la presente investigación, siendo de ± 7,62 micrómetros.

A nivel clínico, de todas maneras la reproducción tridimensional espacial de la cavidad oral del pa-ciente al modelo puede variar por la deflexión mandibular en el momento de la apertura bucal o por la viscoelasticidad ósea sobre todo a nivel maxilar. Se utilizó como material de ferulización acrílico autopolimerizable, en concordancia con estudios como el de Vigolo y colaboradores(19), Yamamoto y colaboradores(6), Del Aqua y cola-boradores(8), quienes encontraron valores GAP superiores a los del presente estudio, siendo 18,17 µm y 46,21 µm, 29,70 µm y 39,90 µm, 31,63µm y 151,21 µm respectivamente

Figura 8. Comparación posición tornillos de transferencia paralelos



17

Figura 8. Comparación posición tornillos de transferencia no paralelos

Figura 9. Comparación de la posición de los tornillos de transferencia ferulizados y no ferulizados – paralelos y no paralelos

cOnclUSiOneS

Dentro de las limitaciones de este estudio se con-cluye que es necesario ferulizar los tornillos de

transferencia para la toma de impresión al utili-zar técnicas de impresión de cubeta abierta con implantes paralelos (0 grados) y no paralelos (15 grados).



18

Los implantes angulados no ferulizados tienden a ge-nerar modelos más inexactos que los implantes per-pendiculares a la superficie horizontal del modelo.

A pesar que se encontraron diferencias estadística-mente significativas entre los grupos estudiados, los valores de discrepancia encontrados corresponden a medidas muy pequeñas, que no serían relevantes y serían clínicamente aceptables.

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REHABILITACIÓN ORALRESISTENCIA A LA COMPRESIÓN DE LA RESINA FLUIDA SUREFIL SDR FLOW ® VS RESINA CONVENCIONAL P60 ®

Recibido para publicación: 01-04-2014Aceptado para publicación: 28-04-2014

RESUMEN

Objetivo: Determinar la resistencia a la compresión que tiene la resina fluida Surefil SDR Flow ® vs convencional P60 ® comparada en dos técnicas de obturación. Materiales y métodos: Se realizó un estudio In vitro en el que se evaluaron 60 muestras confeccionadas con Filtek P60 (3M ESPE) y Surefil SDR Flow (Dentsply). Estas se dividieron en seis grupos y se sometieron a una prueba de compresión en la Maquina Universal de Ensayos Shimadzu Autograph. Resultados: La resistencia a la compresión, en mediana de la resina convencional 1 (resina más ionómero) fue la más baja de todos los grupos con 108,3 MPa. Los datos más homogéneos fueron los de la resina con-vencional 2 (solo resina) (125,5 MPa); la mayor resistencia la presentó el grupo 3 (2mm fluida, 3mm convencional) con un medianade 212,5 MPa y los datos más dispersos los presentó la resina fluida (1mm fluida, 4mm convencional) con una desviación estándar de 32,7 MPa. Conclusiones: La resina fluida Surefil SDR Flow ® presentó una mayor resistencia a la compresión que la resina convencional P60 ®.

Palabras clave: Resina fluida, Resistencia, Compresión.

ABSTRACT

Objective: To assess and compare the compressive strength Surefil SDR Flow ® vs convencional P60 ® in two filling techniques. Methods: An In vitro study was performed by subjecting 60 samples, made with Filtek P60 (3M ESPE) and the Surefil SDR Flow (Dentsply), divided into 6 groups of 10 samples each, to test compression by Shimadzu Autograph machine. Results: Median compressive strength of the conventional resin 1 (more ionomer resin) was the lowest of all groups with 108.3 MPa, yet more homogeneous data were the conventional resin 2 (only resin) (125.5 MPa) presented the highest resistance group # 3 (fluid 2mm, 3mm conventional) with a median of 212.5 MPa, and the presented data dispersed fluid resin (fluid 1mm, 4mm conventional) with 32.7 MPa. Conclusions: The resin flowable SureFil SDR Flow ®, has a higher compressive strength than the conventional resin P60 ®.

Key words: Flowable composite, Resistance, Compression.

Máximo Alcibiades Polonia García*Javier Camargo Rincón*

Gustavo Andrés Acosta Peinado*Dr. Juan Carlos Cabrera Rojas**

* Estudiantes X semestre F. de Odontología U. Santo Tomás, Bucaramanga (Colombia).** Odontólogo Especialista en Rehabilitación Oral, Docente U. Santo Tomás, Bucaramanga (Colombia).


Resistencia a la compresión de la resina fluida Surefil Sdr Flow® vs resina convencional P60®

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INTRODUCCIÓN

Las resinas deben poseer características ideales como color, dureza, resistencia al desgaste y com-presión, convirtiéndolas en un material confiable y de uso frecuente tanto por su estética como en su función mecánica. Aquí radica la importancia de tener el conocimiento completo y detallado de las propiedades físicas de un material que ha cobrado gran importancia en su uso en la actualidad como son las resinas.

Según estudios realizados, se ha observado que los materiales de restauración en el sector poste-rior, están sometidos a cargas y fuerzas, las cua-les pueden provocar disminución de su volumen, desadaptaciones, caries secundarias, pero sobre-todo fracturas(1-4), de allí la importancia de una adecuada resistencia a la compresión. Las resinas en el sector posterior, tienen que resistir las fuerzas de masticación, que en algunos casos es mayor en un paciente a otro, por lo que a menudo se encuentran casos de fractura y micro-filtración, debido al uso de una técnica inadecuada o un mal manejo de la misma al momento de realizar las restauraciones.

Las fracturas y las micro-filtraciones que se dan, conllevan a la aparición de caries secundaria o re-currente(6), esta consiste en que se forman caries en la pared marginal y/o debajo de las restauraciones ya que hubo un mal manejo del material o la téc-nica que utilizo el operador no era la correcta en el momento de realizar la restauración.

Se crea entonces la necesidad de un material con propiedades óptimas como lo son: una buena deformación plástica, que sea fluido, que ten-ga coeficiente de expansión térmica y que tenga elasticidad. En este momento el material más in-dicado para lograr un buen selle marginal sería una resina fluida por su baja viscosidad y su alta

elasticidad(3) y combinarla con una resina conven-cional. Es aquí donde la aparición en el merca-do de una nueva resina fluida indicada para el sector posterior plantea la incógnita de ¿si posee las propiedades necesarias para la resistencia a la compresión adecuada para el sector posterior así como afirma la casa comercial?

El objetivo de investigación estuvo enfocado a de-terminar la resistencia a la compresión que tienen la resina fluida Surefil SDR Flow® de la casa comer-cial Dentsply y la resina P60® de la casa comercial 3M, en dos técnicas de obturación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental In vitro con se-senta muestras confeccionadas en resina con el fin de aplicar la prueba de resistencia a la compresión; se utilizó la Filtek P60 (casa comercial 3M ESPE) y la SureFil SDR Flow (Dentsply); se seleccionaron 10 muestras a distintos espesores de cada una de las resinas, por consiguiente 60 cuerpos de prueba se sometieron al test de compresión por cada resina a evaluar.

Las muestras incluidas fueron realizadas con resina fluida del siguiente espesor:

• 1,5 mm de base intermedia más 3,5 mm de resina convencional.

• 5 mm de resina convencional.• 1mm de resina fluida más 4 mm de resina con-

vencional.• 2 mm de resina fluida más 3 mm de resina

convencional.• 3 mm de resina fluida más 2 mm de resina

convencional.• 4 mm de resina fluida más 1 mm de resina

convencional.



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Se excluyeron las muestras que presentaran bor-des irregulares, burbujas o que la resina no estaba correctamente fotopolimerizada. Dentro de las va-riables evaluadas estaban el grosor, la resistencia a la compresión y el tiempo.

PROCEDIMIENTO

Inicialmente, se trabajó sobre una loseta de vidrio para obtener una superficie uniforme, las muestras se realizaron en un disco prefabricado de 5mm de altura y 4mm de diámetro .Como primer paso se aisló las paredes del disco y la superficie de la lose-ta con lubricante No. 12 de la whip mix y un micro-brush. (Figura 1).

Figura 1

Seguidamente se colocó las capas del material, se instrumenta con un FP3 y un bruñidor de bola. (Figura 2).

Figura 2

Luego se fotofotopolimerizó durante 20 segundos cada capa (Figura 3).

Figura 3

Después de fotopolimerizar las muestras por vein-te segundos cada capa, con la lámpara de foto-curado tipo, LED marca KERR y modelo 2010, se almacenaron en agua destilada a 37° centígrados durante 24 horas3 en recipientes estériles y hermé-ticos (Figura 4).

Figura 4

Para llevar a cabo el procedimiento fue necesario usar un bruñidor de bola, FP3, loseta de vidrio, cu-bre objetos, llave Briston (instrumento para medir), disco pre-fabricado (5 mm de altura por 4 mm de diámetro). Los equipos usados fueron lámpara de fotocurado, máquina de ensayo universal Shima-dzu Autograph AG_I 250 Kn. Los materiales que se utilizaron fueron resina fluida Surefil SDR Flow, resina convencional P60, ionomero de vidrio y lu-bricante No. 12.

El diámetro de cada muestra se confecciono al te-ner en cuenta las medidas de otros estudios reali-zados2, que se ajusta a la norma ISO 4049:2000.



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La elaboración de las muestras se llevó a cabo por un solo operador para evitar errores sistemáticos o sesgos que se podrían generar producto de la subjetividad de los investigadores.

El ensayo consistió en aplicar a las muestras una fuerza compresiva en dirección longitudinal, una carga estática, que tiende a provocar una rotura de la muestra, para obtener la resistencia máxima de cada objeto se sometió a una fuerza progresiva-mente en aumento hasta la ruptura mediante una máquina de ensayo universal la Shimadzu Autogra-ph AG_I 250 Kn. La carga aplicada fue de 10kN a 0.05mm/min (Figura 5).

Figura 5

El objetivo de efectuar esta prueba era compa-rar la resistencia máxima (máxima tensión que un material puede soportar antes de fracturarse) la cual se mide en unidades Newton/metros cua-drados (N/m2=Pa) de la resina; como esta uni-dad resulta pequeña para la resistencia y tensión en estudio, se utiliza un múltiplo de ella, el Me-gapascal (MPa), que es equivalente a un millón de Newton por metro cuadrado.

ANáLISIS ESTADíSTICO

Se realizaron los siguientes análisis estadísticos, re-sistencia a la compresión por grupos de resina y técnica, desviaciones estándar y rangos intercuar-tiles (P25-P75).

Se compararon los resultados de las medianas de las mediciones entre los grupos; por tratarse de grupos pequeños de 10 muestras cada uno, se consideraron de antemano las pruebas no para-métricas para comparación de las medianas, por lo que dicha comparación se llevó a cabo me-diante la prueba de Kruskall Wallis, que evidencio si existían diferencias en las fuerzas de compresión en alguno de los grupos planteados. De ser signi-ficativa esta prueba (p < 0,05); se consideró que existen diferencias en la mediana de alguno de los grupos con respecto a otro (hipótesis nula, no existen diferencias en las medianas de todos los grupos), entonces se procedió a realizar los dife-rentes contrastes entre los grupos a través de otra prueba no paramétrica, la U de Mann Whitney, la cual demostró cuáles son los grupos en los que existen diferencias en sus medianas de la resisten-cia a la compresión, evaluadas de a dos.

Dado que las comparaciones repetitivas entre gru-pos aumentan el error y genera valores p más ba-jos, se penalizo este resultado multiplicándolo por el número de combinaciones posibles (en este caso por 10, dado que son cinco grupos), procedimiento conocido como técnica de Bonferroni.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Según la resolución Nº 008430 de 1993 donde se establecen las normas científicas, técnicas y admi-nistrativas para la investigación en salud, tomando en cuenta el artículo 11, se realizó una Investiga-ción sin riesgos.



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RESULTADOS

Se realizaron sesenta mediciones de la resistencia a la compresión (medida en mega pascales), 10 para cada tipo de resina incluyendo dos resinas de tipo convencional. La resistencia a la compresión de la resina convencional 1 (resina más ionómero) fue la más baja de todos los grupos con 108,3 MPa; sin embargo, los datos más homogéneos fueron los de la resina convencional 2 (solo resina) (125.5 MPa); la mayor resistencia la presentó el grupo N°3 (2mm Fluida más 3mm Convencional) con una mediana de 212,5 MPa y los datos más dispersos los presen-tó la resina fluida (1mm Fluida mas 4mm Conven-cional) con una DS 32,7 MPa (Tabla 1).

Tabla 1. Fuerza compresiva aplicada a las resinas (mediciones expresadas en Megapascales).

Características N Mediana DS RIC

Convencional 1 10 108,3 13,2 98-119

Convencional 2 10 125,5 9,3 121-132

1 mm Fluida, 4 mm Convencional

10 192,4 32,7 167-216

2 mm Fluida, 3 mm Convencional

10 212,5 17,6 200-227

3 mm Fluida, 2 mm Convencional.

10 186,5 14,2 178-198

D.S.: Desviación Estándar. RIC: Rango intercuartílico. mm: Milímetros

A continuación se realizaron los contrastes o com-paraciones por parejas mediante el test de U de Mann-Whitney, la cual tiene como finalidad deter-minar cuál o cuáles de las medianas eran diferentes entre sí; a estas comparaciones o contrastes se les aplicó una corrección o penalización que consistió en multiplicar el resultado del valor p por el número de comparaciones posibles entre los grupos (mé-todo de Bonferroni), dado que las comparaciones consecutivas disminuyen su valor incurriendo en un

error. Los resultados se pueden observar en las ta-blas 2, 3 y 4.

Tabla 2. Contrastes entre la resina convencional 1 (resina más ionómero) y los tipos de resinas fluidas y su

valor p aplicando el método de Bonferroni

Comparación Valor zValor p (sin penalizar)

Valor p (penalizada)

Convencional 1 vs 1F 4C

-3,781 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002


-3,781 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002


-3,782 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002


-3,781 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002

Tabla 3. Contrastes entre la resina convencional 2 (solo resina) y los tipos de resinas y su valor p aplican-

do el método de Bonferroni.




-3,781 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002


-3,781 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002


-3,782 0,0002 0,0002 * 10 = 0,002

Tabla 4. Contrastes entre los tipos de resinas fluidas y su valor p a aplicar el método de Bonferroni.



1F 4C vs 2F 3C -1,739 0,0821 0,0821 * 10 = 0,821

1F 4C vs 3F 2C 0,227 0,8204 0,8204 * 10 = 1,000

1F 4C vs 4F 1C 0,718 0,4725 0,4725 * 10 = 1,000

2F 3C vs 3F 2C 2,837 0,0046 0,0046 * 10 = 0,046

2F 3C vs 4F 1C 3,250 0,0012 0,0012 * 10 = 0,012



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DISCUSIÓN

Aunque es una técnica muy aplicada en el medio y uti-lizada por muchos años (resina convencional mas io-nomero), resulta con mejor resistencia a la compresión una combinación de resinas (fluida y convencional), técnica para ser utilizada en el segmento posterior.

Se observó que en la técnica convencional (iono-mero mas resina convencional), el ionomero fue la causa de falla ya que este es menos resistente a fuerzas compresivas y se fractura primero que la re-sina P60 ®, por este motivo se realizaron diez mues-tras en donde solo se utilizó la resina P60 ® y se de-mostró que al utilizarla sola da mejores resultados.

Se demostró que todas las medianas de la técnica de resina (resina fluida más convencional) incluso la más baja que fue 4F 1C (178,1 MPa), supera-ron a la técnica convencional (ionomero mas resina convencional) con (108,3).

Las medianas de todas las resinas fluidas SUREFIL SDR FLOW ®, resultaron diferentes con respecto a las convencionales (con mayor resistencia a la fuerza de compresión) (valor p = 0,002 para cada una). La resina convencional 1 (técnica resina más ionómero), resultó diferente y con menor resistencia a la compresión que las resinas fluidas a diferentes grosores de aplicación; así mismo, la resina con-vencional 2 (solo resina), también mostró diferen-cias estadísticamente significativas con las resinas fluidas; sin embargo, aunque no fuese una dife-rencia significativa, la resina convencional 2 (resina sola), resultó con mejor resistencia a la compresión que la resina convencional 1 (resina más ionóme-ro) (Tabla 1), lo cual se puede explicar porque el ionómero es menos resistente; es decir, se fractura más fácilmente ante fuerzas compresivas.

El grosor de la resina fluida SUREFIL SDR FLOW® 2F 3C resulta mejor que la 3F 2C y que la 4F 1C

posiblemente por la fotopolimerización, debido que este proceso es más ineficiente a mayor grosor de la resina fluida. La razón por la que 1F 4C no resulta significativamente mejor que las dos últimas es por el escaso grosor de la resina fluida, dán-dole mayor debilidad aunque su comportamiento haya sido ligeramente mejor (p no significativa pero mediana superior). Es importante aclarar que las resinas fluidas poseen partículas más pequeñas, lo-grando una mejor adhesión a las paredes. La apli-cación de las resina fluida SUREFIL SDR FLOW® de 3F 2C y 4F 1C no resultan diferentes en cuanto a la resistencia a la compresión, por la misma razón arriba expuesta relacionada con su grosor.

Para entender por qué la solución de muchos pro-blemas reside en el control del estrés de la polime-rización, es importante entender la química y física que existen detrás del proceso de polimerización, La razón por la cual la resina fluida presentó tan buenos resultados con respecto a las técnicas con-vencionales, es que se integra un módulo de po-limerización, basado en evidencia científica, que reduce el estrés sin alterar la velocidad o conver-sión de la polimerización; esto nos indica un bajo estrés de polimerización dejando intacto el grado de conversión, lo cual es ideal pues mantiene los requerimientos físico y las propiedades mecánicas de la resina(12). Debido a lo anterior, se presenta una baja contracción volumétrica, lo cual maximiza la conversión de monómeros y pre-polímeros redu-ciendo el estrés de polimerización, creando de este modo una estructura más resistente que las resinas convencionales.

Por otra parte, es importante resaltar que a mayor grosor de la resina fluida, el proceso de foto poli-merización se ve afectado, y por tanto su resistencia a la compresión también, situación que se observó en los resultados. La polimerización se debe ha-cer paso a paso para disminuir el estrés por poli-merización y haya mejor compactación para que



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las restauraciones y/o obturaciones queden mejor adaptadas y presenten mayor resistencia(13).

Según estudios, la resina P60 ®, presenta mayor re-sistencia a la compresión entre las resinas hibridas, y esta a su vez combinada con la resina fluida SU-REFIL SDR FLOW ® da los mejores resultados hasta este momento1.

Se comprobó que de acuerdo a sus limitaciones lo que dice la casa comercial Dentsply es cierto. Las nuevas propiedades que integran la resina fluida SUREFIL SDR FLOW ®, la hace una resina óptima para el uso en el sector posterior, demostrando va-lores superiores a los de la resina convencional

CONCLUSIONES

De acuerdo con el presente estudio de resistencia a la compresión de la resina fluida SUREFIL SDR FLOW

®, las siguientes conclusiones fueron redactadas:

• Se comprobó que la técnica de la combinación de resinas (resina fluida más convencional), arrojo mejores resultados en cuanto a resisten-cia a la compresión que la técnica convencio-nal (resina convencional más ionomero).

• Entre la técnica de resinas (resina fluida más convencional), el grosor más adecuado es 2F 3C, porque resiste más las fuerzas compresivas.

• Se observó que la resina convencional 1 (re-sina más ionomero), es menos resistente a la compresión que la resina convencional 2 (solo resina). En cuanto a los espesores de la 3F 2C, 4F 1C a pesar de presentar mayor resistencia a la compresión en comparación con la resina convencional 1 y convencional 2 presenta me-nor resistencia en comparación con 2F 3C.

• Con respecto a los espesores de 3F 2C y 4F 1C, se recomienda una aplicación y foto-polimerizacion en capas de 2 mm de fluida para obtener un mejor resultado, por qué se

observó menor resistencia a la compresión en estos dos grupos.

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ORTODONCIACOMPARACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE ESFUERZOS Y DEFORMACIONES EN LA UNIDAD DENTO ALVEOLAR, EL ALAMBRE Y EL BRACKET UTILIZANDO ARCO DE GUMMETAL Y NITINOL 0.018 X 0.022 MEDIANTE ANÁLISIS DE ELEMENTOS FINITOS

Recibido para publicación: 24-11-2013Aceptado para publicación: 05-02-2014

RESUMEN

Objetivo: Comparar la distribución de esfuerzos y deformaciones en la unidad dento-alveolar del molar 37, el alambre y el tubo utilizan-do arco de Gummetal y Nitinol 0.018 x 0.022 mediante análisis de elementos finitos. Métodos: Se realizó un estudio de tipo descriptivo donde la unidad de observación fue Tubo sin prescripción slot 0.018 * 0.025 con arco de Gummetal y Nitinol full site en unidad dento alveolar de molar 37 con inclinación de 20°con hueso alveolar. Con el software de Elementos finitos, Ansys 14.0, se simuló la unidad de observación. Se procedió a realizar la simulación de carga mecánica de 0.9807 Newton aplicada por estrés mecánico del arco en el tubo y distribuida a lo largo del cuadrante inferior izquierdo. Se identificó mediante una gama de colores la distribución de esfuerzo y deformación. Resultados: El arco de Gummetal genera menor esfuerzo 214.28 MPa que el Nitinol 219.93 MPa y presentan la misma deformacion 0.007mm. El molar expresa mayor esfuerzo y deformacion al usarse el arco Nitinol (0.078 MPa - 0.000000931 mm) com-parado con el Gummetal (0.056 MPa - 0.000000668mm). El hueso alveolar expresa mayor esfuerzo y deformacion al usarse el arco en nitinol (0,01615 MPa - 0,000000741 mm) comparado con el gummetal (0,01158 Mpa - 0,00000103 mm). El tubo molar expresa mayor esfuerzo al usarse el arco en Nitinol (1,502 Mpa) Vs Gummetal (1,078 Mpa) y mayor deformacion con el Nitinol (0,00000558 mm - 0,00000778 mm). Conclusión: Bajo las mismas condiciones mecánicas el Gummetal demostró menor esfuerzo y deformación comparado con el Nitinol.

Palabras Clave: Gummetal – Nitinol – Analisis de elementos finitos, Esfuerzo, Deformación

ABSTRACT

Objective: To compare the distribution of stresses and strains in the dento - alveolar unit molar 37, wire and tube using metal arc Gum 0.018 x 0.022 Nitinol using finite element analysis. Methods: This was a descriptive study where the unit of observation was counter tube slot with 0.018 * 0.025 Nitinol arch and full site Gummetal in dento alveolar molar unit 37 with inclination of 20 ° with alveolar bone. With Finite Element software, Ansys 14.0, was simulated observation unit. We proceeded to perform the simulation of Newton 0.9807 mecha-nical load applied by mechanical stress in the pipe arch and distributed along the lower left quadrant. Was identified by a color range distribution of stress and strain. Results: The arc generates less effort Gummetal the Nitinol 214.28 219.93 MPa MPa and have the same deformation 0.007 mm. The molar expresses effort and deformation when used Nitinol arch (0.078 MPa - 0.000000931 mm) compared to Gummetal (0.056 MPa - 0.000000668 mm). Alveolar bone stress and strain expresses greater when used in nitinol arc (0.01615 MPa - .000000741 mm) compared with gummetal (0.01158 Mpa - 0.00000103 mm). The molar tube expresses more effort to use the bow in Nitinol (1,502 MPa) Vs Gummetal (1,078 MPa) and greater deformation with Nitinol (0.00000558 mm - .00000778 mm). Conclusión: Under the same mechanical condition showed the least effort Gummetal and deformation compared with Nitinol.Keywords : Gummetal - Nitinol - Finite Element Analysis , Effort , Deformation

* Docentes Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia maxilar. UNICOC Bogotá.** Residentes Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia maxilar. UNICOC Bogotá

Dra.Diana Isabel Pacheco Blanco*Dra.Piedad Malaver*

Dra.Claudia Marcela Forero** Dra.Andrés Felipe Girón**

Dra.Diana Catalina Sánchez**

Ortodoncia

Comparación de la distribución de esfuerzos y deformaciones en la unidad dento alveolar

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INTRODUCCIÓN

El movimiento ortodóncico se da como respuesta a fuerzas aplicadas sobre el diente y el periodonto, siendo útil los alambres, brackets, elásticos y otros aparatos que serán insertados y activados por el ortodoncista.(1-3)

Los elementos tisulares que sufren cambios durante el movimiento dentario son principalmente el liga-mento periodontal, con sus células, fibras, capila-res y el hueso alveolar. (4-8)

Es importante evaluar las fuerzas que se generan en un procedimiento determinado del tratamiento y evaluar también la respuesta fisiológica frente a esas fuerzas.(9) El proceso fisiológico de reabsor-ción por parte de las células osteoclásticas es la actividad básica que permite que el hueso cambie y los dientes se muevan. Dado que estas células osteoclásticas son llevadas por la sangre al sitio de su actividad y traen como resultado la reab-sorción ósea, el factor clave para el movimien-to efectivo de los dientes parece ser el suministro sanguíneo que lleva a estas células y soporta su actividad. Cuando puede mantenerse un genero-so aporte sanguíneo aplicando una fuerza ligera, el movimiento dentario es más eficiente.(10) Cuan-do el suministro sanguíneo es limitado en una zona, la actividad osteoclástica de la reabsorción ósea es limitada y los dientes no se mueven o lo hacen más lentamente.(11) Las fuerzas intensas que exprimen las células sanguíneas pueden limitar la respuesta fisiológica y afectar notablemente la velocidad del movimiento dentario. Dicha fuerza no debe sobrepasar la óptima, esto con el fin de permitir una respuesta fisiológica que lleve a un movimiento dentario eficiente. Cualquier diente puede moverse en cualquier dirección con la apli-cación adecuada de presión (fuerza por unidad de área). (12)

El método de los elementos finitos es un método nu-mérico general para la aproximación de soluciones de ecuaciones diferenciales parciales muy utilizado en diversos problemas de ingeniería y física.(13,14)

Siendo útil en la simulación numérica de los dis-tintos procesos de cambio durante el movimiento dental ya que permite modelar estructuras de geo-metría compleja como los dientes, el ligamento periodontal y el hueso a través de un modelo que reproduce fenómenos físicos reales como la elasti-cidad el electromagnetismo la transferencia de ca-lor entre otros.(15) La confiabilidad de los resultados obtenidos en propiedades mecánicas con el méto-do de elementos finitos es del 97%. (16, 17)

Su aplicación no obstante se ha centrado fun-damentalmente en el campo de la biomedicina. Cattaneo en 2009 en el campo de implantes den-tales midieron las concentraciones de estrés obser-vados en la cresta del hueso cortical(18), el mismo autor en 2005 utilizó elementos finitos en estudio del soporte dental, que se sometió a una serie de fuerzas, tales como resistencia a la tracción, fuerza masticatoria, y la carga de torsión, durante elimina-ción de soporte dental.(19, 20)

Aunque los científicos conocían algunas propie-dades del Nitinol desde 1932, las primeras apli-caciones prácticas no comenzaron a desarrollarse hasta 30 años más tarde. En los laboratorios de la marina de los EE.UU. William Beuhler descu-brió una aleación de Niquel (Ni) y Titanio (Ti) que presentaba estas propiedades, en un programa de investigación encaminado a la obtención de una aleación con alta resistencia a la corrosión.(21) El equipo de investigadores que lo descubrió bautizó el nuevo material con el nombre de Nitinol (acróni-mo de Ni-Ti-Naval Ordnance Laboratory). Se trata de una aleación de níquel y titanio en proporcio-nes casi equimolares y que tiene propiedades de memoria de forma espectaculares. La memoria de

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forma se manifiesta cuando, después de una defor-mación plástica, el material recupera su forma.(22)

Es un material con una recuperación excelente y con una muy baja rigidez. Esto es de vital impor-tancia en ortodoncia, ya que las fuerzas de baja intensidad mantenidas de manera continua son las que han demostrado una mayor efectividad y un menor período de tratamiento en la corrección de maloclusiones dentales. Aleación de Nitinol su-perelástico (44,1% en peso Ti).(23, 24)

La técnica ortodontica MEAW creada por Young H Kim en los años 70 y popularizada por Sato ca-racterizado por el uso de multiloop y la utilización de fuerzas ligeras recientemente optó por el uso de arcos con aleación de titanio-niobio-tantalio-zirconio y oxigeno, llamado Gummetal(25) “Metal Gum” es una marca registrada de Toyota Central R & D Labs quienes demostraron que esta alea-ción tiene características especiales compatibles pero innovadoras con los arcos usados común-mente en ortodoncia como son los arcos de Ní-quel Titanio(26,28).

Sato en 2003, Furuta en 2005; Gutkin en 2006; Kuramoto en 2006, establecieron que el Gumme-tal ha sido desarrollado y utilizado para muchas aplicaciones técnicas debido a sus propiedades mecánicas notables. Su bajo módulo de elastici-dad y alta resistencia son útiles para hacer torni-llos precisos, marcos de gafas ligeras especiales y artículos deportivos, tales como raquetas de tenis y palos de golf con una gran flexibilidad y resis-tencia.(29-32) Laino y col, en 2011 mencionaron que el Gummetal cuenta con modulo elástico de 40.0+-3.2 Gpa.(33) Este metal ha prestado gran utilidad en técnicas ortodónticas en mecánicas de desinclinación molar siendo la inclinación mesial de segundos molares inferiores un rasgo genético predominante con marcada presencia en la po-blación latina o caucásicos(34).

Las aleaciones y calibres de los diferentes alam-bres utilizados en ortodoncia juegan un papel muy importante; ya que las fuerzas ejercidas sobre ellos son trasmitidas al diente lo que va a permitir el movimiento dental.

Siendo el Gummetal una aleación relativamente nueva es importante que el profesional conozca estudios donde se pruebe la diferencia entre esta aleación y otras usadas comúnmente en ortodon-cia como son las aleaciones de Níquel Titanio, esto con el fin de proporcionar bases científicas para su uso en todas las técnicas ortodoncicas. Por lo anterior surgió la pregunta ¿Qué diferencia existe en la distribución de esfuerzos y deforma-ciones en la unidad dento alveolar, el alambre y el bracket utilizando arco de Gummetal y Nitinol 0.018 x 0.022 aplicando una fuerza de 0.9807 Newton mediante análisis de elementos finitos?

El realizar este análisis permitirá confirmar las pro-piedades y beneficios del Gummetal así como el uso seguro de esta aleación.

El objetivo de este estudio fue comparar la distri-bución de esfuerzos y deformaciones en la unidad dento alveolar, el alambre y el bracket utilizando arco de Gummetal y Nitinol 0.018 x 0.022 apli-cando una fuerza de 0.9807 Newton mediante análisis de elementos finitos.

MÉTODOS

Estudio descriptivo donde la unidad de observación fue: tubo sin prescripción slot 0.018 x 0.025 con arco Gummetal 0.018 x 0.022, tubo sin prescrip-ción slot 0.018 x 0.022 con arco Nitinol 0.018 x 0.022, unidad dento alveolar de molar 37 con in-clinación de 20°, analizado y recreado mediante elementos finitos.

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El procedimiento que se siguió para hacer posible esta investigación fue mediante el programa Ansys 14.0 de elementos finitos. Se utilizo un procesador de 2.4 GHz con memoria RAM 1.5 Gb, Tarjeta de video RAM 64 Mb, Disco Duro de 80Gb.

Se determinó el uso de software ANSYS versión 14.0, para cargar las propiedades mecánicas de Arco 0.018 x 0.022 “Metal Gum” registrada de Toyota Central R & D Labs, Arco 0.018 x 0.022 Ntinol ORMCO, Bracket sin prescripción slot 0.018 x 0.025 RMO y hueso Tipo 3. Con ayuda de AN-SYS 14.0 herramientas work bench + desing mo-deler, se realizó la recreación de elementos finitos por etapas:

Etapa 1: Pre-procesamiento

Se realizó la descripción topográfica de las carac-terísticas de estructura de la unidad de observación (Figura 1).

Figura 1. Modelo de geometria inicial

Etapa 2: Enmallado

La geometría se definió en una malla conformada por elementos y nodos que representaron puntos en los cuales se calculó el análisis estructural. (Figura 2) Para la reproducción de la unidad de observa-ción se produjo enmallado de 151.172 Nodos y 86.982 Elementos Finitos

Figura 2. Malla de geometría

Etapa 3: Aplicación de las propiedades mecánicas (Tabla1) Se incluyen la información del módulo elás-tico de la unidad de observación como característica relevante para en sus propiedades mecánicas.

Tabla 1. Propiedades de unidad de observación

Material (Objeto) Módulo Elástico Referencias

Hueso Alveolar 0.0137 GPa Gamba 2010

Dentina 0.02 GPa Gamba 2010

Ligamento Periodontal

0,00098 GPa Cosseting 2012

Acero Inoxidable 0.193 GPa Pacheco 2012

Gummetal 40 GPa Laino 2011

Nitinol 33.8 GPa Varghese 2012

Etapa 4: Aplicación de cargas

Se aplicó carga de stress de 0.9807 newton en el tubo molar con el alambre, que se distribuyó en la unidad de observación (Figura 3)

Figura 3. Condiciones de Carga

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Etapa 5: Condiciones de fronteraSe restringió el movimiento de los cuerpos siendo posible así la medida de distribución de esfuerzo y deformación (Figura 4).

Figura 4. Grafica limitacion de frontera

Etapa 6: AnálisisSe realizó el proceso computacional de esfuerzo y deformación de la unidad de observación.

RESULTADOS

Bajo las mismas condiciones de frontera y fuerza se evaluó el esfuerzo (capacidad del material de almacenar energía) y la deformación (cambio en el tamaño o forma de un cuerpo debido a esfuer-zos internos) máxima.

Al realizar la ejecución del Ansys 14.0, se obser-va los resultados mediante una gama de colores donde genera el mayor (rojo) y menor (azul) es-fuerzo, El esfuerzo se evalua en megapascales, y la deformación en milimetros.

Al analizar el arco se produjo esfuerzo de 214.28 MPa en el Gummetal y 219.93 MPa en el nitinol. Se encontró que el Gummetal tiene mayor capaci-dad de absorver energia al ser comparado con el Nitinol. (Figuras 5, 6).

En cuanto a la deformación los dos metales repor-taron el mismo comportamiento de 0.007mm (Fi-guras 7a, 7b).

Figura 5. Esfuerzo evaluado sobre el arco de Gummetal

Figura 6. Esfuerzo evaluado sobre el arco de Nitinol

Figura 7a. Deformación evaluado sobre el arco de Gummetal.

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Figura 7b. Deformacion evaluado sobre el arco de Nitinol

Figura 8. Esfuerzo evaluado sobre el diente con Gummetal

Figura 9. Esfuerzo evaluado sobre el diente con Nitinol

En el molar al evaluar el mayor esfuerzo se obseva en el Gummetal 0.056 MPa (Figura 8) y con Nitinol 0.078 MPa (Figura 9), la deformación con Nitinol de 0.000000931mm (Figura 10ª) y con Gummetal de 0.000000668mm (Figura 10b). Se encontró que el molar expresa mayor esfuerzo y deformación al usar-se el arco en Nitinol comparado con el Gummetal.

Figura 10a. Deformación evaluado sobre el diente con Gummetal.

Figura 10b. Deformacion evaluado sobre el diente con Nitinol

El hueso alveolar reportó esfuerzo máximo de 0,01158 Mpa con Gummetal y 0,01615 Mpa con Ni-tinol (Figura 11). Deformacion de 0,000000741mm con Gummetal y 0,00000103mm con el Nitinol. Se encontró que el hueso alveolar expresa mayor esfuerzo y deformación al usarse el arco en nitinol comparado con el gummetal.

Figura 11a. Esfuerzo evaluado hueso alveolar con Gummetal.

Figura 11b. Esfuerzo evaluado hueso alveolar con Nitinol

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En el bracket se produjo un esfuerzo máximo de 1,078 Mpa con Gummetal (Figura 12) y 1,502 Mpa con Nitinol (Figura 13). Deformación de 0,00000558mm con Gummetal (Figura 14a) y 0,00000778mm con Nitinol (Figura 14b). Se encontró que el tubo molar expresa mayor esfuerzo al usarse el arco en nitinol comparado con el gummetal. Reporta mayor defor-mación al analizarlo con el Nitinol.

Figura 12. Esfuerzo evaluado en tubo molar con Gummetal

Figura 13. Esfuerzo evaluado en tubo molar con Nitinol

DISCUSIÓN

Jones en 2001, para evaluar el comportamiento del ligamento periodontal después de la aplicación de una acción externa y para demostrar cuáles serían las áreas de mayor tensión generada en el hueso al-veolar y ligamento periodontal, utilizó el Método de los Elementos Finitos en comparación con los resul-tados obtenidos in vivo en modelos experimentales en la rata. Demostró que el análisis de elementos finitos es una herramienta adecuada para estudiar el distribución de fuerzas ortodóncicas(35).

Gerson L. Ulema R. en 2010 reportan que el uso del arco Gummetal multi loop en pacientes con malo-clusión clase III con cara larga y con mordida abierta anterior, trae consigo excelentes resultados durante el tratamiento ortodóntico, dando a entender que la aleación Gummetal es una opción aceptada en ortodoncia y que demuestra excelentes resultados acompañado de la destreza del profesional.(36)

Cuoghi, O. en 2011 menciona en su estudio que el arco nitinol utilizado en el tratamiento de ortodoncia resiste fuerzas de tensión, únicamente cuando es so-metido a tratamiento térmico, lo que indica que el tratamiento térmico de los arcos de nitinol utilizados en ortodoncia establecen una condición favorable e indispensable para evitar deformaciones cuando son sometidos a tensiones.(37)

Figura 14a. Deformación evaluada en tubo molar con Gummetal.

Figura 14b. Deformacion evaluada en tubo molar con Nitinol

14a 14b

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Young-II. Soo-Jung Shin, en su estudio en el 2004 realizado con análisis de elementos finitos repor-tan que al momento de distalizar en cuerpo los dientes permanentes superiores, el arco Meaw 0.016x0.022 con tip back de 5° y aplicando una fuerza de 300gr/f, producía movimientos más uniformes, equilibrados, menos desplazamiento vertical y menor rotación de cada diente en com-paración con el arco ideal de acero inoxidable 0.016x0.022 con tip back de 5°; por lo tanto el arco Meaw es el más apropiado en el momento de realizar movimientos en masa hacia distal en la dentición permanente.(38)

Este estudio demostró en la comparación de la dis-tribución de esfuerzos y deformaciones del alam-bre gummetal y nitinol al aplicarle una fuerza de 0.9807 Newton sobre la unidad dentoalveolar y bracket, que el arco gummetal por sus propiedades particulares presenta menor esfuerzo y deformación que el arco nitinol sobre el hueso, el bracket y el diente; esto corrobora la investigación realizada por Gerson L. en 2010 donde se comprobó que el uso del gummetal obtiene excelentes resultados en los tratamientos ortodóncicos gracias a su alta capacidad de resistencia y superelasticidad.

CONCLUSIONES

1. Se concluye que el método de elementos fini-tos, permite modelar las diferentes estructuras de la geometría de los dientes, el arco, el liga-mento periodontal, el hueso y determinar bajo una fuerza ejercida los diferentes cambios de esfuerzo y deformación.

2. Bajo las mismas condiciones de frontera, y la misma fuerza ejercida sobre el arco, se con-cluye que el esfuerzo del gummetal fue me-nor comparado con el del nitinol, pero cabe resaltar que la deformación fue exactamente la misma.

3. Bajo las mismas condiciones de frontera, y la misma fuerza ejercida sobre el molar, se concluye

que el esfuerzo y la deformación del gummetal fue menor comparado con el del nitinol.

4. Bajo las mismas condiciones de frontera, y la misma fuerza ejercida sobre el hueso alveolar, se concluye que el esfuerzo y deformación del gum-metal fue menor comparado con el del nitinol.

5. Bajo las mismas condiciones de frontera, y la misma fuerza ejercida sobre el bracket, se con-cluye que el esfuerzo y la deformación del gum-metal fue menor comparado con el del nitinol.

6. La fuerza ejercida en cada una de las diferentes estructuras es la ideal y mínima para realizar un movimiento anteroposterior; por consiguiente en este trabajo se representó el máximo esfuer-zo y deformación bajo una fuerza óptima.

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ORTODONCIACAMBIOS EN EL PATRÓN DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES DE PACIENTES CON ORTODONCIA TOMANDO COMO REFERENCIA EL OVT DE RICKETTS

Recibido para publicación: 13/01/14Aceptado para publicación: 08/03/14

RESUMENObjetivo: determinar cefalométricamente si existen cambios significativos en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes con ortodoncia, tomando como referencia el OVT de Ricketts, que alteren la aplicabilidad del mismo en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodóncica en la Fundación CIEO. Método: la muestra estuvo constituida por un total de 208 radiografías; 104 iniciales (T1) y 104 finales (T2) las cuales fueron divididas según su clasificación esquelética. A dichas radiografías se les realizó el trazo cefalométrico ini-cial y final, posteriormente la predicción, usando el método descrito por el Dr. Ricketts según el área a estudiar; siendo en primera instancia el maxilar inferior para finalizar en el maxilar superior. El análisis estadístico se realizó utilizando las pruebas: Box Plot, análisis exploratorio de datos, prueba de Shapiro Wilk, Chi Cuadrado y Mann Whitney. Resultados: Solo en el maxilar superior de los pacientes clase III la predicción de Ricketts se cumplió cuando se comparó el porcentaje de casos que presentaron valores esperados contra la predicción del OVT, donde no se observó diferencia estadísticamente significativa. En el resto de los casos el OVT no se cumplió, siendo estos resultados estadísticamente significativos. Conclusiones: Existen cambios, estadísticamente significativos, en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodoncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros encontrados en los análisis pueden no ser significativas desde el punto de vista clínico. Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar superior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica. El comportamiento del maxilar inferior en los pacientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presenten una rata de crecimiento menor, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado.

Palabras clases: Predicción, OVT de Ricketts, Crecimiento, Trazos, Medición.

ABSTRACTObjective: To determinate radiographically if there are significative changes in growth patterns in patients with orthodontics treatment by reference to the Ricketts´s OVT that may alter the validity of these VTO y the Colombian patients who attempt to the orthodontic clinic at CIEO. Method: The sample consisted of a total of 208 radiographs, 104 initials (T1) and 104 final (T2) which were divided by skeletal classification. Initial and intermediate cephalometric traces were made, and then the prediction using the method described by Dr. Ricketts as the area in question, being in first instance the lower maxilla and then the upper maxilla. Statistical analysis was performed using the test Box Plot, exploratory data analysis, Shapiro Wilk test, Chi Square and Mann Whitney. Results: Only in the upper maxilla of class III malocclusions patience, no statistically significant difference was observed when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was fulfilled. When analyzing the remaining of cases, statistically significant difference was observed in all cases when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was not fulfilled. Conclusions: There are changes, statistically significant, in Colombian’s patients who come to orthodontic treatment in CIEO Foundation when these are compared with that described by Ricketts in his OVT. However, the differences found in the analysis (in millimeters) does not seems to be significant from the clinical point of view. It can be expected that the behavior of the mandible in patients class I, II and III skeletal attending at CIEO with ages between 12 and 16 years, is to present lower rate of growth, where the PM point is located in a posterior position than expected.Key words: Prediction, Ricketts´s OVT, Growth, Tracing, Measurements

* Docente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO** Residente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO

Dra.María Claudia Reyes*Dr.Fernando Zárate*

Dra.Andrea Karina Vásquez**Dr.Armando Yanez**

Ortodoncia

Cambios en el patrón de crecimiento de los maxilares de pacientes con ortodoncia tomando como referencia el OVT de Ricketts

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INTRODUCCIÓN

Uno de los factores que influyen en el éxito de un tra-tamiento de ortodoncia es tener parámetros de me-dición del crecimiento y desarrollo del paciente tanto en el maxilar superior como en el maxilar inferior. (1)

Diversos análisis ortodóncicos son enseñados para la comprensión de casos clínicos. Sin embargo, aunque se realice un análisis detallado para cada caso en particular, este no lo dirige a la determi-nación exacta de lo que se debe hacer para re-solver la problemática específica esquelética, facial y dental de cada paciente, ya que el crecimiento craneofacial reviste gran complejidad. El profesio-nal debe tener en cuenta que el paciente joven pre-sentará cambios posteriores que van a repercutir en el crecimiento, por lo tanto es esencial que se proyecte un objetivo de tratamiento basado en lo que el tratamiento ortodóncico podría contribuir al crecimiento del paciente, por esta razón dicho análisis u objetivo, se debe aplicar en fase de creci-miento del paciente.(2)

Existen en la literatura numerosas formas para pre-decir y calcular la dirección y cantidad de crecimien-to (3-7) que presentan las estructuras del complejo cráneo facial a través del tiempo, lo cual le permite al clínico tener una mejor orientación respecto al crecimiento del paciente (8), con el objetivo de poder establecer el tratamiento ideal y prevenir posibles re-cidivas producto de ese mismo crecimiento. (2-7)

Una de estas referencias es el objetivo visual de tra-tamiento de Ricketts (OVT), el cual es valiosa para el propio ortodoncista, ya que le permite establecer los objetivos clínicos por adelantado, así como también comparar la información inicial con los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento. (2)

La cantidad y dirección de crecimiento craneofacial siempre ha sido un factor vital para determinar el

éxito o fracaso de un tratamiento de ortodoncia. Existen diversos métodos para mejorar la habilidad para predecir con precisión el crecimiento, (9-25) los cuales mejoran la eficacia del plan de tratamien-to. Es necesario para el ortodoncista realizar algún tipo de predicción antes de iniciar un tratamiento, ya que no es posible saber el lugar dónde se ubi-caran los dientes, a menos que se sepa dónde se encontrara la base ósea durante y al final de la te-rapéutica. La predicción de crecimiento no es solo importante para el plan de tratamiento, sino que es igualmente importante en la evaluación durante la fase de retención y post-retención. (2)

El OVT, se realizó en una población anglosajo-na en crecimiento según edad cronológica ob-viando métodos más específicos para determi-nar el pico de crecimiento de un paciente como el análisis de carpograma.(2) Fue basada en un patrón individual con la adición de una serie de constantes representando valores promedio que han sido obtenidos como resultado de una serie de análisis diagnósticos durante varios años, lo que crea la duda si dichos cambios y resultados obtenidos por Ricketts en sus predicciones son iguales o no, a los encontrados en nuestra po-blación Colombiana que acude a consulta en la Fundación CIEO la cual está constituida por una diversidad de mezcla de razas. Por esta razón el objetivo de esta investigación fue determinar ce-falométricamente si existen cambios en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes Co-lombianos ya tratados con ortodoncia en el CIEO y comparar estos resultados con las sugerencias referidas por Ricketts en su OVT.

MÉTODO

Investigación clínica, analítica, retrospectiva. La muestra estuvo constituida por 104 historias clí-nicas de pacientes de la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO donde se analizaron las

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radiografías iniciales y finales de cada paciente. Dicha muestra fue obtenida mediante la siguien-te formula estadística:

Confianza de 95%, potencia 90% y error 2%. Se trazaron 104 radiografías iniciales y 104 radio-grafías finales para un total de 208. El error de 2% correspondió a un grupo general, mientras que el error según clasificación esquelética fue de 2.6%.

Teniendo en cuenta el objetivo de esta investiga-ción se realizó una comparación entre la predic-ción obtenida de cada paciente con su respectiva radiografía final T2 para determinar coincidencias o no de los resultados con el OVT. La muestra tuvo que cumplir los siguientes criterios:

Inclusión:• Radiografías de pacientes con edades entre 12

– 16 años. • Radiografías laterales digitales de cráneo de

pacientes, iniciales y finales, con intervalo de tiempo entre una y otra de 1 año.

Exclusión:• Radiografías laterales de pacientes en mal

estado.• Pacientes comprometidos sistémicamente, con

patologías que afecten el crecimiento y desa-rrollo normal del tejido óseo.

• Radiografías de historias clínicas de paciente que hayan referido haber tenido tratamiento previo de ortopedia funcional de los maxilares u ortodoncia correctiva.

• Radiografías de historias clínicas de pacien-tes con extracciones dentales excepto terceros molares.

Para el presente trabajo de investigación se esta-blecieron las siguientes fases para la realización completa del método:

1. Obtención de la muestra2. Trazo cefalométrico3. Predicción 4. Comparación de trazos de predicción de Ric-

ketts con Rx final5. Análisis estadístico

1. OBTeNCIÓN De lA MUeSTRA

Se recolectaron 104 historias clínicas de pacien-tes con ortodoncia o que hayan sido tratados en la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO del archivo activo e inactivo.

2. TRAzO CefAlOMÉTRICO

Se determinó el operador con menor error y ma-yor fiabilidad (mediante la prueba de Dahlberg, coeficiente de Houston y su valor “p”) quien fue el encargado de realizar dichos trazos. Una vez determinado el operador, se procedió a realizar el calco cefalométrico de inicial (T1) y final (T2) de las radiografías seleccionadas para clasificarlos es-queléticamente según el método establecido por el Dr. Ricketts, para el maxilar superior se obtiene por la distancia en milímetros del punto “A” sobre una paralela al plano de FH al plano facial. El valor normal para los pacientes Clase I, es de 2 + 2mm, estableciendo un rango para estos pacientes entre 0-4mm. Los valores superiores corresponden para los pacientes Clase II, y valores menores correspon-den a los pacientes Clase III. (2) Se ubicaron los puntos y/o estructuras anatómicas para la forma-ción de planos que se emplearon en la predicción y medición de a las áreas a estudiar; tanto en el trazo de predicción, como en el trazo T2 correspondiente a la radiografía final del paciente. Los puntos utili-zados fueron los siguientes:

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• Basion (BA): punto más posteroinferior del foramen magnum.

• Nasion (NA): Punto en el límite anterior de la sutura nasofrontal.

• Suprapogonion (PM): Punto en el borde anterior de la sínfisis donde la curvatura cam-bia de cóncavo a convexo.

• Centro de rama (Xi): centro geométrico de la rama ascendente del maxilar inferior.

• Mentón (ME): Punto de unión entre la sínfisis del mentón y el cuerpo del maxilar inferior.

• Pogonion (PO): punto más anterior de la sínfisis del mentón.

• Punto A: Punto más profundo del contorno anterior del maxilar superior.

• Centro de cóndilo (DC): centro del cóndilo donde lo cruza el plano basion-nasion.

• Porion (P): punto más superior del conducto auditivo externo.

• Orbitale (Or): punto más inferior del contor-no del piso de la órbita.

Identificados los puntos se procedió a construir los planos que son:

• Base de cráneo: unión de los puntos BA y NA.• Frankfort: unión de los puntos P y Or.• Plano facial: conformado por NA-PO.• Eje condilar: unión de DC y Xi.• Eje del cuerpo: unión de Xi y PM.

3. PReDICCIÓN

A pesar que en el presente trabajo de investiga-ción, las áreas a analizar fueron maxilar inferior y maxilar superior, se realizó la predicción de la base del cráneo para tener una referencia al mo-mento de realizar la predicción de los maxilares. Los trazos se realizaron utilizando un marcador

punta fina (Sharpie) y siguiendo paso a paso el método descrito por Ricketts, (2) obteniendo la siguiente figura correspondiente a cada área de predicción. (Figura 1).

4. COMPARACIÓN De TRAzOS De PReDICCIÓN De RICkeTTS CON Rx fINAl

Tanto el calco de predicción como el calco final T2 del paciente, fueron medidos en forma lineal en “mm”, tanto para el maxilar inferior y maxilar superior. Se cuantificó la variación en “mm” entre lo esperado (predicción) y el final (T2 del paciente) para cada área de medición.

Maxilar inferior, en el trazo de la predicción y en el trazo T2 del paciente; se obtuvo midiendo la distancia desde el punto Xi a PM. En el maxilar superior se realizó midiendo la distancia del pun-to A al plano facial, sobre una paralela al plano de FH.

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5. ANálISIS eSTADíSTICO

Se aplicaron las pruebas de Boxplot para deter-minar datos atípicos. Análisis exploratorio de los datos para determinar porcentaje de casos que presentaban valores iguales al esperado, menor al esperado y mayor al esperado con respecto a la predicción. Shapiro-Wilk para observar si los datos eran paramétricos o no. Chi Cuadra-do para comparar el porcentaje de casos que presentaron valores iguales al esperado contra lo descrito en el OVT de Ricketts. Mann Whit-ney para determinar si las diferencias encontra-das entre los valores igual al esperado, contra los valores mayores y menores al esperado, eran estadísticamente significativas.

ReSUlTADOS

Luego de aplicar la prueba de Boxplot se observó que no existieron datos atípicos en la muestra. Cla-sificación de la muestra: un primer grupo general (constituido por pacientes masculinos, femeninos, clase I, II y III), y un segundo grupo según clasifica-ción esquelética (pacientes masculinos y femeninos clase I, pacientes masculinos y femeninos clase II y pacientes masculinos y femeninos clase III). En cada grupo de estudio se analizó el comportamiento de ambos maxilares.

ReSUlTADO GeNeRAl

En el maxilar superior solo el 49% de los casos cum-plió con la predicción al final del tratamiento, sien-do altamente significativo (p= 2.4E-16) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 51% restante (43% valores menores al esperado y el 8% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores mayores al esperado (-3.5mm)

p=0.001, y entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores menores al esperado (2mm) p=6.9 e-17. En el maxilar inferior solo el 34% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.05) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 66% de los casos restantes (51% valores menores al esperado y el 15% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al esperado (5mm) p=5.9 e-12, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=6.5 e-17. (Figura 2).

Figura 2. Distribución de resultados grupo general para el maxilar superior e inferior

ReSUlTADO SeGúN ClASIfICACIÓN eSqUelÉTICA

Clase I

Para el maxilar superior solo el 35% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo altamente significativo (p= 0.003) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 65% res-tante (65% valores menores al esperado) no creció

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según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferen-cia estadísticamente significativa entre la media esperada (0.5mm) con la media de los valores menores al esperado (2.5mm) p=2.2 e-07. En el maxilar inferior solo el 30% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.002) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 70% de los casos restantes (70% valores menores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=9.4 e-08 (Figura 3).

Figura 3. Distribución de resultados para clase I en el maxilar superior e inferior

Clase II

En el maxilar superior solo el 29% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamien-to, siendo altamente significativo (p= 0.002) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 71% restante (56% valores menores al esperado y el 15% presento valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la

prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-3mm) con la media de los va-lores menores al esperado (-2mm) p=1.8 e-05, y entre la media esperada (-3mm) con la me-dia de los valores mayores al esperado (-5mm) p=0.0004. En el maxilar inferior solo el 38% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 62% de los casos restantes (44% valores menores al esperado y 18% valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media es-perada (2mm) con la media de los valores me-nores al esperado (1mm) p=1.0 e-06, y entre la media esperada (2mm) con la media de los va-lores mayores al esperado (5.5mm) p=2.5 e-05. (Figura 4).

Figura 4. Distribución de resultados para clase II en el maxilar superior e inferior

Clase III

En el maxilar superior el 90% de los casos cum-plió con la predicción al final del tratamiento, no

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siendo altamente significativo (p= 0.99) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 10% restante (10% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (0mm) con la media de los va-lores mayores al esperado (3mm) p=0.003. En el maxilar inferior el 33% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 67% de los casos restantes (47% valores menores al esperado y el 20% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamen-te significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al espera-do (3mm) p=0.0001, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=1 e-05. (Figura 5).

Figura 5. Distribución de resultados para clase III en el maxilar inferior

DISCUSIÓN

Estudios previos relacionados al OVT de Ricketts fueron hechos en pacientes con un crecimiento

libre y metodología distinta a la usada en esta in-vestigación.(3,12) Actualmente no existe evidencia clínica reportada donde se haya validado el OVT de Ricketts en pacientes con edades comprendi-das entre 12 y 16 años, utilizando aparatología ortodóncica durante su fase de crecimiento.

A pesar de los esfuerzos realizados para seleccio-nar la muestra con métodos más eficaces para determinar el pico de crecimiento de un paciente, tales como el análisis de carpograma y el análisis de maduración vertebral, estos registros no se pu-dieron obtener ya que al ser este un estudio retros-pectivo no se pudo obtener las radiografías car-pales y las historias clínicas no contaban con esta información. Adicionalmente, en muchas de las radiografías laterales de cráneo, no se pudo ob-servar bien la vértebra C3 y C4, lo que trajo como consecuencia que la muestra obtenida, usando estos métodos de selección, era poco significativa para realizar el estudio. Por tal motivo, la muestra del presente trabajo de investigación estuvo con-formada por pacientes en crecimiento según edad cronológica igual a la usada por Ricketts en 1983, lo que constituye una limitación para el presente trabajo de investigación.

En el grupo general se observó que para ambos casos existió diferencia estadísticamente significa-tiva, Este comportamiento de los maxilares pudo ser debido a que el crecimiento máximo en estos pacientes no fue entre los 12 y 16 años, o las me-cánicas ortodóncicas utilizadas durante el trata-miento disminuyeron el crecimiento de estos maxi-lares. Adicionalmente, y específicamente para el maxilar inferior, estos resultados pudieron ser de-bido a que los pacientes pudieron presentar una categoría de crecimiento 1 o 2 según Petrovic, el cual describe que es en estas categorías cuando los pacientes presentan un menor potencial de crecimiento en el maxilar inferior.(25)

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En los pacientes clase I, y luego de analizar los resultados, se observó diferencia estadística-mente significativa para cada maxilar. En estos pacientes se observó que el maxilar superior no continuo su línea de crecimiento esperado, que-dando el punto A en una posición mucho más anterior con respecto al plano facial. Este hallaz-go encontrado pudo ser debido a una perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, o un sobre estimulo en el creci-miento ocasionado por la aparatología fija, ó, porque los rangos establecidos por Ricketts en su OVT no aplican para las edades usadas en esta investigación. En el maxilar inferior, se evidenció que luego de utilizar aparatología fija, la ten-dencia de crecimiento de este maxilar disminu-yo; quedando el punto PM en una posición más posterior a la esperada, lo que hace pensar, que la etapa de crecimiento de los pacientes, no co-rresponde a las edades utilizadas en esta inves-tigación ó porque el uso de aparatología inhibe su crecimiento.

En los pacientes clase II se observó diferencia estadísticamente significativa para cada maxilar. Al analizar estos resultados se encontró que el punto A presento un posición más anterior con respecto al plano facial; mientras que en el maxi-lar inferior, el crecimiento fue menor al esperado, ubicando el punto PM en una posición más pos-terior. A pesar que estos resultados no fueron los deseados, hay que tener en cuenta que existieron variables que pudieron modificar los mismos, ta-les como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase II, que es la esta-blecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, inhibición del crecimiento de los maxilares por el uso de aparatología durante el crecimiento ó los pacientes no se encontraban en

un periodo de crecimiento activo al momento de aplicar la terapéutica.

Aunque actualmente no se cuenta con reportes de literatura que analicen el crecimiento del maxilar superior e inferior en pacientes clase III utilizando aparatología fija; en este estudio se observó que no existió diferencia estadísticamente significativa para el maxilar superior, donde el 90% de los casos presentaron gran mejoría durante la fase de ortodoncia, quedando el punto A en una posi-ción más favorable para el paciente con respecto al plano facial, cumpliéndose el OVT de Ricketts. En el maxilar inferior si existió diferencia estadís-ticamente significativa, mostrando una tendencia en el maxilar inferior a disminuir su crecimiento, quedando el punto PM en una posición más pos-terior. Así mismo, hay que tener en cuenta que a pesar que estos resultados no fueron los desea-dos, existieron variables que pudieron modificar los mismo, tales como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase III, que es la establecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, inhi-bición del crecimiento del maxilar inferior por el uso de aparatología o mecánica elástica durante el crecimiento.

CONClUSIONeS

Existen cambios estadísticamente significativos en los pacientes Colombianos que acuden a consul-ta ortodóncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros en-contrados en los análisis pueden no ser significa-tivas desde el punto de vista clínico.

Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar supe-rior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron

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una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica.

El comportamiento del maxilar inferior en los pa-cientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentan una rata de crecimien-to menor al esperado, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado.

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* Docente Fundacion CIEO-UniCIEO** Residente Postgrado Implantologia Oral y Reconstructiva Fundacion CIEO

IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVAComparaCión de la adaptaCión marginal de Cofias metÁliCas sobre implantes elaboradas en Cobalto-Cromo utilizando dos téCniCas: sinterizaCión lÁser y Colado por presión vaCío



RESUMEN

Objetivo: Comparar la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío, mediante estereomicroscopía. Método: Estudio experimental in vitro. Un total de 60 cofias implantoso-portadas, 30 cofias diseñadas en computador y 30 cofias calcinables plásticas. El grupo 1, 30 cofias diseñadas por computador (CAD) con aleación de cobalto-cromo por técnica de sinterización láser; el grupo 2 con 30 cofias calcinables plásticas prefabricadas para ser coladas con aleación de cobalto-cromo (StarLoy C ®) por técnica de colado, proporcionadas por Phibo ® Dental Solutions, S.L. Fueron adaptadas sobre 60 pilares estandarizados sobre 60 implantes Aurea, proporcionados por Phibo ® Dental Solutions, S.L. Se realizaron mediciones de adaptación marginal mediante esteromicroscopía en micrómetros, se tomaron 8 puntos fijos; vestibular, palatino, mesial y distal, anterior y posterior de cada superficie. Resultados: Las variables tuvieron distribución no paramétrica (Estadístico Shapiro Wilk). La técnica sinterizada en distal y vestibular presenta mejor adaptación marginal respecto a la de colado convencional. En mesial y palatino no presenta diferencia significativa, más sin embargo, los resultados en estos dos lados fueron mejores para la técnica de colado. El análisis global de adaptación marginal en los dos grupos mostró que la técnica de sinterizado presenta un adaptado significativamente mejor que la técnica de colado (p=1,2e-07), mostrando un valor esperado de 20 μm de mejor adaptación (Estadístico Wilcoxon). Conclusión: Las técnicas evaluadas presentan valores de adaptación marginal clínicamente aceptables para restauraciones de prótesis fija implantosoportadas individuales, presentando significativamente mayor adaptación la técnica de sinterización por láser que la técnica de colado por presión vacío.Palabras clases: Adaptación Marginal. Implantes. Cofias. Cobalto-cromo. Sinterización por Laser. Colado.

ABSTRACT

IObjective: To compare the marginal adaptation of copings on implants made of cobalt - chromium using two techniques: laser sintered and vacuum pressure casting by stereomicroscopy. Method: Experimental study in vitro. A total of 60 implant copings, 30 castable plastic copings and 30 computer- designed copings . In the group 1, 30 copings designed by computer (CAD) and made with cobalt- chromium laser sintering technique ; group 2 with 30 plastic castable prefabricated copings provided by Phibo ® Dental Solutions, SL to be cast with cobalt- chromium alloy( StarLoy C ®) by casting technique, All copings were adapted to 60 Standardized abutments on 60 implants Aurea, provided by Phibo ® Dental Solutions, SL .Measurements were performed using marginal adaptation stereomicroscopy in micrometers, 8 fixed points were taken; vestibular, palatal, mesial and distal, anterior and posterior of each surface. Results: The variables were non-nor-mal distribution (Shapiro Wilk statistic). The sintered in distal and vestibular technique has better marginal adaptation from conventional casting. In mesial and palatal no significant difference, more however, the results in these two sides were better for the casting technique. The overall analysis of marginal adaptation in the two groups showed that sintering technique has a significantly better than the casting technique (p = 1.2 e- 07), showing an expected value of 20 microns best adapted (Wilcoxon statistic) adapted. Conclusion: The eva-luated techniques show values for clinically acceptable marginal adaptation of restorations in single implant- fixed prosthesis, presenting significantly better adaptation in the laser sintering technique that vacuum pressure casting .Key words: Marginal Adaptation. Implants. Copings. Cobalt - chromium. Laser Sintering. Cast

Dr. Edgar Torres Duran*Dr. José Luis Novoa Diaz**

Implantología

Comparación de la adaptación marginal de cofias metálicas sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo

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Mientras que las técnicas de colado convencio-nal han sido comúnmente usadas para fabricar aleaciones en odontología, una nueva técnica conocida como sinterizado láser selectivo ha sido introducida recientemente al marco den-tal.(1) El sinterizado láser selectivo produce des-de el punto de vista tridimensional una prótesis completa capa por capa, fusionando selectiva-mente polvo de partículas de metal en conjunto usando un láser controlado por computador. En comparación con la técnica de colado tradicio-nal, el sinterizado láser selectivo puede producir estructuras complejas, evitar errores cometidos manualmente por el técnico, prevenir defectos en el colado, y reducir el grado de impurezas.(1) La distorsión de las coronas metal-porcelana, incluyendo cómo se ve afectado el ajuste por los procedimientos de fabricación ha sido objeto de intenso estudio.(2-5) Se han establecido como va-lores clínicamente aceptables para la longevidad de las restauraciones, discrepancias marginales entre 50 y 120 μm, encontrándose el valor más bajo dentro del grupo de aleaciones en las de alto contenido de oro con valores de discrepan-cia marginal de 25 μm.(3) Las técnicas tradicio-nales para la fabricación en metal de las cofias comprenden técnicas de cera perdida utilizando diferentes aleaciones de metal. Sin embargo, no hay datos clínicos sobre el ajuste marginal de las coronas de metal-porcelana fabricadas por método de sinterizado láser selectivo asistido por computador. La definición de ajuste como adap-tación marginal varía según diferentes estudios. Además, existen diferentes técnicas para medir los espacios marginales.(2,4,6-10) Sin embargo, las técnicas actuales para estas medidas no son ópti-mas, como ha sido discutido,(4,6) y los reportes en este campo no han sido enteramente consisten-tes.(2,6,9,10) Aunque los resultados son algo incon-sistentes, tanto los estudios más antiguos como los recientes constantemente han mostrado que las prótesis fijas fabricadas han fallado en pro-

ducir un ajuste marginal óptimo en coronas o prótesis fijas implantosoportadas.(2,7) Sin embar-go, con el incremento de técnicas de CAD/CAM en la odontología restauradora,(2,9,11,12) la infor-mación digitalizada y técnicas digitadas pueden incluso ser una fuente valiosa para el futuro en el desarrollo de la odontología en el área de ajuste de adaptación marginal. Para asegurar el éxito de un tratamiento restaurativo en implantología es necesario el asentamiento con ajuste total de la prótesis sobre los aditamentos protésicos. Por el contrario, una prótesis con un asentamiento pobre puede causar problemas desde acúmulo de placa hasta incrementar el riesgo de periim-plantitis; así como una sobrecarga a los elemen-tos mecánicos del sistema, resultando en el aflo-jamiento o fractura de los tornillos pasantes, de una restauración temporal e incluso el implante mismo, lo que puede afectar a su vez aspectos biológicos, como la oseointegración.(13) Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación fue comparar la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío, mediante la estereomi-croscopía.

MÉTODO

Estudio experimental in vitro. Con el total de 60 cofias implantosoportadas, 30 cofias diseñadas en computador y 30 cofias calcinables plásticas. El grupo 1 con las 30 cofias diseñadas por com-putador (CAD) con aleación de cobalto-cromo por métodos de sinterización láser proporcionado por Phibo ® Dental Solutions, S.L para ser estanda-rizadas (Figura 1); y el grupo 2 con 30 cofias cal-cinables plásticas prefabricadas estandarizadas, proporcionadas por Phibo ® Dental Solutions, S.L para ser coladas con aleación de cobalto-cromo (StarLoy C ®), por técnica de colado por presión vacío. (Figura 2).

Implantología


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Figura 1. Cofia de Co-Cr realizada por técnica de sinterización laser

Figura 2. Calcinable plástico prefabricado

Fases de la investigación:

I. ELABORACIÓN DE LOS ESPECÍMENESII. PRUEBA DE ADAPTACIÓNIII. ESTEREOMICROSCOPÍAIV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

PRIMERA FASE: ELABORACIÓN DE LOS ESPECÍMENES:

La elaboración de los especímenes se realizó en los laboratorios de la Fundación CIEO. Para el colado de las 30 cofias calcinables plásticas estandarizadas

se usaron bebederos de 3mm en todas las cofias, con una angulación de 45 grados y de 5mm para la barra reservoria de 12 mm. Se posicionaron las cofias en un anillo No. 3 de Bego®. Para realizar el revestido de las cofias se utilizó revestimento Degu-vest Dentsply®, material ligado por fosfato, mezcla-do con un 80% de sílice coloidal en la proporción indicada por el fabricante. El revestimento se llevó al horno Miditerm 200 Bego®, después del fragua-do. Se colocó a una temperatura máxima de 1000 grados Celsius en un período de cuatro horas, para posteriormente realizar el colado con la aleación Cobalto – Cromo (Star Loy C), en la máquina de inducción por presión al vacío (Nautilus® MC plus – Bego®). (Figura 3).

Figura 3. Colado con presión al vacío por inducción de alta frecuencia (Nautilus® MC plus – Bego®).

SEGUNDA FASE: PRUEBA DE ADAPTACIÓN

Al recuperar las cofias después de 90 minutos, se retiraron los excesos de la parte externa e inter-na, sin tocar los bordes, con un instrumento activo de punta roma. Luego se arenó externa e inter-namente con óxido de aluminio Bego® de 50 μm a 3 bar de presión y se terminó la limpieza con máquina de vapor. Finalmente para retirar las co-fias de los bebederos se cortaron con discos de carburo a 1mm de distancia con el motor Nonstop

Implantología


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SL – Bego® y se procedió a realizar la adaptación de estas en los transepiteliales correspondientes. 60 Pilares estandarizados fueron proporcionados por Phibo® Dental Solutions, S.L y se adaptaron sobre 60 implantes Aurea, proporcionados a su vez por Phibo® Dental Solutions, S.L.

TERCERA FASE: ESTEREOMICROSCOPÍA

Para valorar la adaptación marginal de la cofia so-bre el implante mediante la estereomicroscopía, se realizaron líneas utilizando marcadores indelebles en 4 superficies del implante por vestibular de color rojo, palatino color verde, mesial color azul y dis-tal color negro. Para sostener las cofias sobre los transepiteliales se utilizó un dispositivo de presión sostenida, en el cual se posicionan a una carga de 1 Kg de fuerza, para ser visualizadas y fotografia-das a 50X utilizando la AxioCam ERc5s Zeiss del Estereomicroscopio Stemi 2000-C. Las medidas de adaptación marginal en micrómetros, se tomaron en 8 puntos fijos; vestibular, palatino, mesial y dis-tal, anterior y posterior de cada superficie utilizando el Software Axiovision versión 4.8.2. (Figura 4).

Figura 4. Imagen de la adaptación de una cofia por técnica de colado convencional utilizando el Software

Axiovision versión 4.8.2

Se realizó primero el análisis para las cofias sin-terizadas por laser y luego para las cofias reali-zadas por técnica de colado por presión vacío. (Figura 5).

Figura 5. Imagen de adaptación marginal de cofia por técnica de colado por presión vacío con estereomicros-

copía a 50x de aumento

CUARTA FASE: ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realizó mediante la apli-cación del Software libre R Versión 3.1 2013 y Microsoft Office Excel 2010. Los datos obtenidos fueron agrupados en 4 columnas para cada téc-nica de acuerdo a los puntos donde se tomaron las medidas: vestibular, mesial, distal y palatino, unificando los datos obtenidos para las medidas anterior y posterior de cada lado en un solo ren-glón. A estas variables se les aplicó el análisis Box Plot para determinar si presentaban puntos atí-picos. Posteriormente la prueba de Shapiro Wilk para analizar la distribución normal de los puntos medidos de adaptación. Como los datos presen-taron una distribución no paramétrica se aplicó la prueba de Wilcoxon.

Implantología


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Figura 6. Análisis por Box Plot

Implantología


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Figura 7. Comparación adaptación vestibular por técnica

Figura 9. Comparación adaptación palatino por écnica

Figura 8. Comparación adaptación mesial por técnica

Figura 10. Comparación adaptación global por técnica

Tabla 1. Datos obtenidos por técnica, mediana y diferencia entre puntos.

Implantología


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RESULTADOS

Se eliminaron los puntos atípicos en: distal sin-terizada, distal colada, mesial colada, palatino sinterizada y colada, y vestibular sinterizada (Es-tadístico Box Plot). (Figura 6).

Las variables tuvieron distribución no paramétrica (Estadístico Shapiro Wilk). Se calcularon las me-dianas y se establecieron rangos de diferencia en-tre ellas. (Tabla 1).

La adaptación marginal distal fue mejor en el gru-po de cofias sinterizadas que en el grupo de cofias coladas (p=2, 1e-06), siendo esta diferencia alta-mente significativa (Estadístico Wilcoxon). A su vez al comparar su adaptación vestibular fue mejor en el grupo de cofias sinterizadas que en el grupo de cofias coladas (p=0,0002). (Figura 7 ).

La técnica de colado presentó un ajuste superior al sinterizado laser al comparar mesial y palati-no (p >0,05), sin embargo no presentaron dife-rencia significativa(Estadístico Wilcoxon). (Figu-ras 9 y 10).

4.DISCUSIÓN

Varios autores han enfatizado que el ajuste mar-ginal y la adaptación interna son factores críticos para el éxito clínico de restauraciones de corona.(2-5) El ajuste marginal en restauraciones dentales es uno de los criterios más importantes incluso al evaluar la aceptación clínica que puede pre-sentar una restauración. Aunque las evaluacio-nes clínicas de discrepancia marginal tienen sus limitaciones, es importante investigar las tecno-logías de fabricación que han sido desarrolladas recientemente.

Algunos autores han evaluado el ajuste marginal de coronas coladas y fabricadas por tecnología

CAD/CAM.(9,12) Sin embargo, no existe un valor general aceptado para el ajuste marginal en co-ronas y la relevancia clínica del tamaño de las discrepancias marginales siempre ha sido tema controversial de discusión. El presente trabajo comparó la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío. Se determinó que el ajuste marginal global es estadísticamente superior en la técnica sinterizada que en la técnica colada. Esto puede deberse a que la técnica sinterizada es una técnica computarizada avanzada. Tambien es importante destacar que la técnica de colado por presión va-cío, a pesar de haber sido realizada por un solo operador experto, presentó resultados menos ho-mogéneos que la técnica de sinterización por la-ser, cuyos datos son más constantes.

Al hacer un análisis por zona evaluada se obser-va que la técnica sinterizada en distal y vestibular presenta mejor adaptación marginal respecto a la de colado por presión vacío. En mesial y pa-latino no presenta diferencia significativa, más sin embargo, los resultados en estos dos lados fueron superiores para la técnica de colado por presión vacío.

Existen diferentes técnicas para medir las dis-crepancias marginales de cofias en prótesis fija. Entre estas se encuentran: estereomicroscopía, analizadores de imágenes y microscopía electró-nica de barrido. En el presente estudio se empleó la estereomicroscopía, donde los resultados ob-tenidos a pesar de presentar una diferencia sig-nificativa, se encuentran dentro de los rangos de adaptación clínicamente aceptables y pueden ser utilizados.

Idealmente el valor de adaptación debería ser cero, sin embargo ha sido tema de discusión en el que algunos autores proponen un valor aproximado

Implantología


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de 40 μm (14) y otros han sugerido un valor ma-yor y con un rango mas amplio, entre 100 y 120 μm,(15) el cual parece ser considerado clínica-mente aceptable para la longevidad de las res-tauraciones. McLean y Von Fraunhofer(16) con-cluyeron en un estudio clínico a 5 años de 1000 restauraciones que 120 μm era el máximo espacio marginal aceptable. Los datos del presente estudio muestran que ambas técnicas logran una adapa-tación que se encuentra dentro del rango sugeri-do. Tomando en cuenta el estudio de Christensen (14) donde afirma que la discrepancia marginal aceptable es de 40 μm se puede decir que los re-sultados obtenidos en el presente estudio superan este límite, presentando una mediana de 53 μm para la técnica de sinterización por laser y 73 μm la técnica de colado por presión vacío. Siendo la técnica de sinterización por laser la que presenta un valor más cercano al limite de 40 μm, se com-prueba que la técnica de sinterización por laser presenta una diferencia significativa favorable en comparación con la técnica de colado por pre-sión vacío. Sin embargo, las medianas de ambas técnicas se encuentran dentro del límite aceptable clinicamente para un ajuste marginal. En este es-tudio se comparó la adaptación de cofias indivi-duales entre las dos técnicas. Se sugiere hacer la comparación in vitro para prótesis fija de 3 o más unidades, lo cual permitiría mayor confiabilidad de la técnica para tratamientos clínicos.

5. CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta las limitaciones de este estudio in-vitro se concluye lo siguiente: Las dos técnicas evaluadas en este estudio presentan valores de adaptación marginal clínicamente aceptables para restauraciones de prótesis fija implantosoportadas individuales, presentando significativamente mayor adaptación la técnica de sinterización por láser que la técnica de colado por presión vacío.

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* Odontóloga Endodoncista Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO** Odontólogas Residentes Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO

EndodonciaAlternAtivA de trAtAmiento pArA un diente joven: reporte de cAso clínico



REsumEn

En este artículo se describe un caso de un paciente joven en el Orquídeas Upa (Unidad de Atención Primaria) que sufrio lesión por caries en el segundo premolar inferior. Se realizo una pulpotomía profunda con hidróxido de calcio para lograr apexogénesis. Eldiente fue restaurado y doblemente sellado con ionómero de vidrio y cemento de fosfato de zinc con refuerzo de amalgama de plata. El paciente fue revisado por un año. El diente mostró el desarrollo radicular y la formación continuada del apice.

abstRact

This report describes a case of a young patient at the Center Upa Orchids (primary care unit) who suffered carious lesion in the mandibu-lar second premolar. Deep pulpotomy was performed with calcium hydroxide to achieve apexogenesis. Tooth was restored with double sealed glass ionomer and zinc phosphate cement with filing plata.The patient was revised for a year . The tooth showed continued root development and ápex formation.

intRoducción

La conservación de la pulpa dental en dientes permanentes inmaduros presenta un desafío clínico y biológico significativo para los endodoncistas, los cuales se deben enfrentar muy a menudo con niños que presentan dientes permanentes jóvenes con extensas lesiones cariosas, lesiones traumáticas o anomalías del desarrollo, lo cual puede influenciar en el desarrollo y terminación radicular. (1)

Nuestra meta clínica como especialistas es mantener en estos casos la vitalidad del tejido pulpar y estar al tanto de los factores que puedan influenciar en la cicatrización de la pulpa.(2)

Este proceso de cicatrización lo inician los tejidos si la inflamación es eliminada, la cicatrización es un complejo biológico de célula a célula, de célula a matriz extracelular a vías de señalización y diferenciación, de expresión de factores de crecimiento y citoquinas, así como moléculas de adhesión y otras moléculas bioactivas presentes durante el proceso (Clark 1996, Wernes 2003, Werner et al 2007, Gurther et al 2008).(3)

La cicatrización de órganos como es el complejo dentinopulpar implica diversos tipos de células parenquima-tosas, si la lesión destruye solo cierta cantidad de células del complejo dentino pulpar, pueden ser tratadas

Dra. Libia Stella Castilla Díaz*Dra. Mirta Tatis Benítez**

Dra. María Alejandra Valencia Tafurt**Dra. Carolina Caicedo Trujillo**

Implantología

Alternativa de tratamiento para un diente joven: reporte de caso clínico

60

con un recubrimiento pulpar directo, pulpotomia o apexogénesis. La cicatrización del órgano ocu-rre por la regeneración y reparación. Kumar et al 2009.(3)

El folículo dental que rodea el diente en desarrollo contiene células progenitoras para el desarrollo del periodonto: cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. La vaina epitelial de Hertwig’s (HERS) migra hacia apical, los tejidos estomesenquimales se dividen en la papila dental en un lado y el folí-culo dental en el otro. La HERS tiene un papel en el desarrollo y forma radicular.(4)

La regeneración de tejido apical de un diente per-manente inmaduro puede provenir de células ma-dre residentes en el tejido pulpar vital, en la papila apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. En la etapa de formación radicular la proliferación y diferenciación activa de las stem cell de la papila dental inmadura mantiene la formación sostenible del complejo dentino pulpar.

Estas se comprometen en la división celular tanto simétrica como asimétrica para producir más célu-las madres hijas y generar odontoblastos progeni-tores responsables de una apexogénesis fisiológi-ca. Según estudios in vitro estas células están más propensas a diferenciarse dentro de un linaje de odontoblastos que de osteoblastos.(5)

Una lesión grave a la pulpa dental, ya sea por in-fección o trauma conduce a la muerte de odonto-blastos con una capacidad limitada para la regene-ración. La cicatrización depende de la intensidad y la duración de la lesión, la presencia de bacterias, y factores tales como la respuesta inmune innata y sistémica en el huésped.

La finalización del desarrollo radicular y el cierre apical de un diente permanente se produce hasta 3 años después de la erupción de los dientes. Sin em-bargo, una lesión irreversible a la pulpa dental de

un diente permanente inmaduro, ya sea por infec-ción o trauma dental antes del desarrollo radicular completo plantea un desafío clínico.(4)

La Apexogenesis es un procedimiento terapéutico para pulpas vitales, realizado para fomentar el con-tinuo desarrollo fisiológico y formación final de la raíz. Este enfoque conservador está dirigido al tra-tamiento de lesiones pulpares reversibles mediante la conservación de la vitalidad de los tejidos y selle pulpar con el fin de evitar la contaminación micro-biana y potencializar la capacidad regenerativa de la pulpa afectada que permite la formación de den-tina reparadora y continua maduración radicular.(2)

La intervención temprana usando materiales bio-compatibles, bactericidas, que proporcionen un selle biológico e induzcan la formación de tejido mineralizado son enfoques de tratamiento modifi-cados que pueden posponer o evitar la necesidad de realizar otros tratamientos endodonticos y res-tauradores mucho más invasivos que en última ins-tancia comprometan la supervivencia del diente.(6)

El hidróxido de calcio ha sido el material de elec-ción para la terapia de la pulpa vital por muchas décadas, pero presenta desventajas incluyendo la presencia de defectos en forma de tunelización en los puentes dentinales formados, pobre adherencia a dentina y la falta de selle a largo plazo. El mine-ral trióxido agregado (MTA) es el nuevo material considerado para los tratamientos de la pulpa vital por sus ventajas y características al proporcionar un selle a largo plazo, biocompatibilidad acepta-ble, y acción antimicrobiana, lo que permite que los odontoblastos restantes depositen dentina y se produzca una raíz mucho más gruesa y la forma-ción de un puente dentinario.(6)

El tiempo total para el logro de los objetivos de la Apexogenesis oscila entre 1 y 2 años dependien-do del grado de desarrollo radicular del diente en el momento del procedimiento. Se deben realizar

Implantología


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controles de seguimiento con intervalos de tres me-ses con el fin de determinar la vitalidad de la pulpa y el grado de maduración apical.(3)

REpoRtE dE caso

Niña de 12 años de edad remitida del servicio de urgencias del Cami Verbenal al Centro Upas Or-quídeas (Unidad de Atención Primaria) para trata-miento endodóntico del segundo premolar inferior izquierdo (diente #35) con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y tratamiento de pulpoto-mía profunda. Clínicamente presentaba cavidad ocluso-distal expuesta al medio oral; asintómatico; negativo a palpación y percusión, con antecedente de urgencia y dolor agudo de 8 días de evolución. Tejidos periodontales sanos. Radiográficamen-te presentaba desarrollo radicular incompleto del diente # 35 con radiolúcidez apical compatible con el folículo dental y demás estructuras en nor-malidad (Fig. 1). El diagnostico establecido fue pul-pitis irreversible asintomática. Se firma asentimiento informado por la persona responsable.

Se aplica anestesia con aguja corta (27 gauge, Terumo, Dental), lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000, (Newcaina 2%.New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento

absoluto con tela de caucho, remoción de caries y restos alimenticios con cucharilla (Dentsply) irri-gación con 5 ml de hipoclorito de sodio al 5.0% (NaOCl), (Enzohip - 5, Prodont); colocación con una espátula FP3 de hidróxido de calcio en polvo (Eufar) disuelto en anestésico sobre la pulpa expuesta, io-nómero de vidrio (Ketac-Molar, Easymix, 3M Espe), Coltosol f (Coltene) y control de oclusión. Se remite a odontología general para obturación definitiva.

Se realiza control un mes después del tratamien-to, paciente asintomático, radiográficamente sin cambios.

La paciente asiste a consulta 4 meses después por presencia de sintomatología y desalojo parcial de la amalgama; se aplica anestesia con Mepivacaina al 3%, (Odontocaine 3 % Mepivacaina, New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, ais-lamiento absoluto con tela de caucho, remoción de la amalgama, irrigación con NaOCl al 5.0%, colo-cación de Ca (OH)2, ionómero de vidrio y obtura-ción de una mezcla de polvo de cemento de fosfato de zinc y limadura de plata. Control de oclusión.

Se hace seguimiento cada 3 meses por un año (Fig. 1 y 2). En la última radiografía se evidencia desa-rrollo radicular y cierre apical (Fig. 2 F).

Figura 1: (A). Radiografía post-operatoria de apexogenesis con tratamiento con hidróxido de calcio, inome-ro de vidrio y coltosol del segundo premolar izquierdo. Con ápice abierto y presencia del folículo dental.

(B). Control a los 3 meses. (C). Control a los 6 meses.

A B C

Implantología


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discusión

Este reporte de caso describe el desarrollo radicu-lar de un diente permanente inmaduro con pulpitis irreversible asintomática por lesión cariosa.

De acuerdo al artículo de Chandler y col que dice que la pulpectomía en dientes jóvenes debe ser evi-tada siempre y cuando haya un tejido vital radicular responsable de continuar la formación radicular, confirma la decisión de hacer una pulpotomia pro-funda en este reporte de caso. Realizar una pul-potomia parcial o total está basada en obtener un control de la hemorragia pulpar con hipoclorito de sodio dentro de un límite de tiempo; el hipoclorito de sodio es un excelente medio de diagnostico para diferenciar la pulpitis reversible de la irreversible; si no hay control de la hemorragia durante 10 minu-tos de irrigación se debe hacer una pulpotomia.

El hipoclorito de sodio en concentraciones de 1.5-6% parece ser muy efectivo y de bajo costo como agente hemostático para recubrimiento pulpar y pulpotomias. El irrigante proporciona un sitio libre de restos de dentina, una amputación química del coágulo de fibrina, eliminación de células dañadas, desinfección de la cavidad y del sitio de exposición pulpar Lo anterior es importante en ápices abiertos donde el tejido pulpar inflamado y con síntomas

puede retornar a la normalidad cuando las bacte-rias y sus sub-productos han sido removidos. (1)

En general, la inflamación es el primer evento de la respuesta inmune para erradicar rápidamente los agentes patógenos y el inicio del proceso de cicatriza-ción(8). Estos tejidos generalmente son heterogéneos, la inflamación, necrosis y proceso de cicatrización pueden ocurrir al mismo tiempo (Hørsted-Bindslev & Løvschall 2002, Svensäter & Bergenholtz 2004).(7)

En dientes con pulpa inflamada y cuyo objetivo es producir un proceso de apexógenesis; va a depen-der de la extensión de la inflamación y del trata-miento a elegir. Debido a que la pulpa dental en pacientes jóvenes es más celular y con una rica red de suministro vascular es capaz de recuperarse de las lesiones pulpares. Según Cvek y col, la pulpa expuesta mantiene su vitalidad por un máximo de siete días y la inflamación es superficial(8); aquí in-tervienen células madres pluripotenciales de la pul-pa dental (DPSC) células madre de la papila apical (SCAP) que pueden sobrevivir en un medio infec-cioso y ser responsables de la apexogénesis.(9-11)

Dentro del proceso inflamatorio la presencia de citoquinas y de factores de crecimiento como son el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento tisular b1 (TGB-b1) factor

Figura 2: (D). Control a los 9 meses. (E) y (F). Control radiográfico a los 12 meses después con resultados favorables, desarrollo radicular y cierre apical. El diente tratado se encuentra en función y los tejidos

periapicales se encuentran en normalidad

D E F

Implantología


63

derivado de plaquetas (PDGF-BB) y proteína mor-fogénetica (BPM); modulan el reclutamiento, la proliferación y la diferenciación de las células ma-dres hacia la maduración radicular.

Se presenta un equilibrio entre bacterias, células madres, células del sistema inmune y mediadores para dar como resultado la cicatrización del tejido, ya sea reparación, regeneración o una combina-ción de ambas; con porcentajes de éxito para pul-pas expuestas entre el 30 al 50%.(12)

Según un estudio ante el uso de sustancias quími-cas como el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) los fac-tores de crecimiento que han quedado encapsula-dos en la matriz de dentina, ( ante su disolución) son liberados e incrementan la actividad secretora de odontoblastos que no hayan sido injuriados para inducir la formación de dentina reparativa e igualmente el reclutamiento y diferenciación de células madres a nuevas células parecidas a odontoblastos para la producción de dentina re-parativa, jugando un papel de equilibrio entre la inflamación y reparación.(13)

En cuanto al Ca(OH)2 utilizado en el caso cliní-co es un material que ha sido usado por décadas como material que promueve la reparación y ci-catrización del tejido por su acción bactericida, estimulación a fibroblastos y neutralización de pH en el medio de aplicación.(14) Igualmente tiene actividad antimicrobiana al liberar en un medio acuoso gran cantidad de iones hidroxilos (OH -) los cuáles afectan la membrana citoplasmática, proteínas y ADN de las bacterias; tiene una acción mineralizante influenciada por su alto PH neutra-lizando no solo el ácido láctico de osteoclastos para evitar la reabsorción , sino activa la fosfata-sa alcalina la cual juega un rol importante en la formación de tejido duro ; debe ser usado en un medio acuoso para su liberación como agua o so-lución salina. En este reporte se utilizó anestésico

local que a pesar de tener un pH ácido entre 4-5, es un adecuado vehículo ya que el Ca(OH)2 al ser una base fuerte es afectado mínimamente por el acido según lo reportado por Athanassiadis y col. (2007).(17,18)

Dentro de sus desventajas están la disolución del material en el tiempo, la degradación con la fle-xión de los dientes, incapacidad para adherirse a la dentina y la formación de túneles en la dentina reparativa que induce. Como consecuencia de un puente defectuoso la microfiltración se hace pre-sente permitiendo la penetración de microorganis-mos e induciendo posteriormente calcificación dis-trófica y degeneración pulpar.(14)

A pesar de sus desventajas es considerado por su alcalinidad, biocompatibilidad y actividad anti-microbiana un buen material para recubrimiento pulpar y pulpotomia. Pero debido a su solubilidad en fluidos se requiere que haya un buen sellado coronal.(17)

Muchas investigaciones han reportado que el porcentaje de éxito con el Ca(OH)2 está entre el 30-85% en un periodo de 2 a 10 años para re-cubrimiento pulpar.(14) Dentro de las conclusiones de una de las últimas investigaciones donde com-paran el Mineral Trióxido agregado (MTA) con el Ca(OH)2 en pulpotomías de dientes permanentes jóvenes (apexogénesis) está que no hay una dife-rencia estadísticamente significativa entre los dos materiales .(15) En un artículo dice que la mayoría de las pulpotomias tienen un porcentaje de éxito del 90% inicialmente dentro de los 6 a 12 meses ; del 70% o menos después de los tres años o más o sea que es descendiente en el tiempo.(16) Por lo tan-to es necesario determinar un tratamiento definitivo al final del proceso de apexógenesis de acuerdo a los hallazgos clínicos y radiográficos; ya sea un tra-tamiento endodontico y rehabilitador o mantener la vitalidad y obturación con materiales resinosos.

Implantología


64

Hay muchas investigaciones con resultados diferen-tes en donde el Ca(OH)2 ha sido remplazado por otros materiales, pero puede seguir siendo un ma-terial de primera elección donde se justifique su uso en sitios en que por su bajo costo y su fácil dispo-nibilidad sea requerido para lograr una completa maduración y desarrollo radicular.

A pesar de que se está en una etapa en donde existen reportes de que los tejidos son capaces de regenerarse a medida que crecen las herramientas clínicas, los materiales, los instrumentos y medica-mentos, se hace necesario tener otras alternativas de tratamiento para estos dientes jóvenes con ápi-ces inmaduros y lesiones cariosas, en los diferentes escenarios de la práctica clínica y que sean una buena opción para cierto porcentaje desprotegido de la población. En este reporte de caso clínico se manifiesta el desarrollo radicular en dientes inma-duros con materiales comúnmente encontrados en la consulta odontológica colombiana.

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* Odontologa Fundación Universitaria San Marta Barranquilla (Atlántico)

RepoRte ClÍniCoHallazgos radiográficos en odontones anteriores en mujeres con miomas uterinos



Resumen

Objetivo: Determinar los hallazgos radiográficos en odontones anteriores en mujeres con miomas uterinos, de diferentes edades, en Barranquilla y Valledupar colombia. métodos: la muestra correspondió a 56 mujeres con un rango de edad de 22 a 64 años, 28 con Miomas Uterinos diagnosticados y 23 mujeres para el grupo control. Se tomaron radiografías periapicales de dientes incisivos superio-res e inferiores (11,12,21,22,31,32,41,42) en ambos grupos y se inspeccionaron en búsqueda de hallazgos radiográficos anormales. Resultado: se detecto que el 100% de mujeres con miomas uterinos presentaban hallazgos radiográficos anormales siendo mas común ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en un 96.42% y 47.82% en mujeres sin miomas uterinos, el 82% del caso con-trol presentaban hallazgos radiográficos. Conclusión: Todas las pacientes diagnosticadas con miomas uterinos presentaron hallazgos radiográficos obteniendo porcentaje mayore en ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en porcentajes estadísticamente significativo mostrando que la relación es posible, Siendo necesarios mas estudios.

Palabras clave: Falta texto

AbstRACt

Falta texto

Key words: Uterine Fibroids, Complementary Therapies, Tooth.

intRoduCCión

La odontología neurofoca. El término de odontología neurofocal nació en Alemania en 1958, fue pro-puesta por el medico y odontólogo alemán Ernest Adler para la sociedad medica alemana de Investigación focal de regulación en Karlsruhe. Esta rama de la odontología se encarga de estudiar la relación que existe entre los dientes con el sistema nervioso y los demás órganos del cuerpo humano. Se desprende de la terapia Neural, donde toma importancia el campo de interferencia o campo irritativo. El campo interferente es cual-quier factor que altere la normalidad del flujo de información en el organismo, causando trastornos a través de la obstrucción del flujo del sistema linfático.(1,2)

Cada diente es un meridiano en acupuntura, según la teoría cualquier modificación en el diente, puede alterar el flujo de energía a lo largo del meridiano(3). La Medicina tradicional china define los meridianos como líneas

Dra. Claudia Vanesa Ordosgoitia Suárez*

Reporte Clínico

Hallazgos radiográficos en odontones anteriores en mujeres con miomas uterinos

66

que conectan los puntos de acupuntura (4) y existe una conexión de los meridianos con los odontones, el termino odonton se refiere al diente y toda la es-tructura que lo rodea, teniendo un efecto en otras partes del organismo(3, 4).

El Dr. Reinholdt Voll, desarrollo una tabla que rela-ciona los diferentes odontones concluyendo que los odontones del maxilar superior el 11, 12, 21 y 22 están relacionados con el riñon derecho, la vejiga y los órganos urogenitales (ovarios, útero, próstata, testículos y recto) Vértebras: L 2 y 3, sacras 3, 4 y 5, coxis, rodillas detrás, sacrocoxigea y ambos pies; en el maxilar inferior 31, 32, 41 y 42 se relaciona vejiga derecha e izquierda y urogenitales(5, 6).

Para muchos odontólogos y pacientes puede resultar extraño, como por un diente puede verse afectado

el útero, siendo posible según la homotoxicologia, por el sistema básico de Pischinger que se define como la unidad funcional final de la vía vascular, de las células del tejido conectivo y de la estructu-ra neuro-vegetativa(7). El sistema es universal para el organismo y trabaja con todos los órganos y sus células que dependen del fluido dinámico con la matrix, que se forma cuando los glucopolisa-caridos se unen con agua y se vuelven coloides. Cuando este espacio comienza a llenarse de ra-dicales libres, desechos, productos metabólicos y toxinas, se comienzan a almacenar y el coloide se irá endureciendo al salir el oxígeno, dificultando que los nutrientes lleguen a la célula. La libera-ción de productos químicos que pueden llegar a producir enfermedades a distancia, produciéndo-se una reacción de defensa que puede ser local o general con acción a distancia(8).

Figura 1. Relación entre los odontones y el resto del organismo

Reporte Clínico


67

Los miomas son tumores benignos no cancerosos que crecen en el tejido muscular del útero o mio-metrio, ocurre al menos en la mitad de las mujeres americanas en edad reproductiva y en general la incidencia aumenta con la edad(9), para poder de-terminar esta patología es necesario una ecografía o en su defecto una histeroscopia, El tratamiento para este es con fármacos y cirugías.

Es importante que el odontólogo amplié sus cono-cimientos básicos de odontología y tenga presente que la cavidad oral no esta alejada de la totali-dad del ser, donde cualquier factor puede afectar a otros órganos del cuerpo, el propósito del estudio es determinar la presencia de hallazgos radiográficos en radiografías periapicales de los odontones ante-riores superiores e inferiores en mujeres con miomas uterinos, de diferentes edades procedentes de Ba-rranquilla y Valledupar.

mAteRiAles Y mÉtodos

Se realizó un estudio descriptivo con mujeres en edad reproductiva con diagnostico de miomas ute-rinos, confirmado con ecografía, para identificar hallazgos radiográficos en radiografía periapical de los odontones anteriores superiores e inferiores.La muestra correspondió en 28 mujeres con diag-nóstico de miomas, de la ciudad de Barranquilla y Valledupar, remitidos al servicio de Ginecología en el Hospital Eduardo Redondo (Valledupar) y en la fundación universitaria San Martin (barranquilla). respectivamente, en el periodo de Enero a Octubre del 2011.

En el grupo con miomas uterinos se aceptaron pacien-tes con diagnostico de miomasuterinos sin importar numero, tamaño y localización, simplemente se deter-mino la presencia de los miomas. En el grupo control se aceptaron pacientes sin miomas uterinos confirma-do por ecografía, pareados en cuanto a edad.

Para evaluar los hallazgos radiográficos se utiliza-ron radiografías periapicales del 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 y 42, tomadas en un equipo de radio-grafía marca SATELEC previamente calibrado con KV 68 y miliamperaje de 7, con previo consenti-miento informado.

Se realizó una lista de comprobación, de 23 ítems de respuesta cerrada. El cuestionario fue entregado a 7 jueces (7 expertos en el tema, 2 endodoncistas, 1 rehabilitador oral, 1 periodoncista y 2 cirujanos maxilofaciales), quienes realizaron una evaluación conceptual, dando opiniones y observaciones para mejorar la lista; con base en las evaluaciones se realizaron las modificaciones a lugar.

Para la calibración de las radiografías re realizo una lista de 26 posibles hallazgos totalmente do-cumentados. Antes de iniciar el estudio se procedio a calibrar inicialmente con 10 radiografias peria-picales con un intervalo de 5 días entre la prime-ra, segunda y tercera lectura para unificar criterios diagnósticos, en todos los casos la concordancia fue del 100% en las observaciones.

Posteriormente se evaluo cada radiografía con la lista de comprobación en formularios individuales codificados. La investigación fue revisada y aproba-da por el comité de ética de la Fundación Universi-taria San Martin, Sede Puerto Colombia y todos los pacientes aceptaron voluntariamente su participa-ción y firmaron un consentimiento informado.

AnÁlisis estAdÍstiCo

Los resultados de las listas de comprobación se sis-tematizaron en una base de datos de Excel y se sometieron a análisis descriptivos en números y en porcentajes.

Los resultados obtenidos se presentaron en cua-dros de contención para facilitar la interpretación.

Reporte Clínico


68

El cálculo de la probabilidad entre la cantidad de hallazgos radiograficos por diente en las pacien-tes con y sin miomatosis, se determino mediante el calculo de Z y prueba exacta de Fisher. El valor designificación para todas las pruebas se estable-ció como p=0,05.

ResultAdos

De los 28 pacientes la edad promedio fue de 40,5 años, con un rango de edad de 22 a 64 años. Se detectaron hallazgos radiográficos en 28 (100%) de las pacientes y el tamaño promedio de los miomas fue de 43,21 milimetros. En todos los odontones se encontraron hallazgos radiográficos como se evi-dencia en la tabla 1, 1 muestra el total de los ha-llazgos para el grupo casos y el grupo control, por odonton. Con la prueba Z se encuentran diferen-cias estadisticamente significativas en la cantidad de hallazgos radiográficos en el odonton numero 11, 12, 21, 31, 32, 41 y 42 exceptuando el 22.

Tabla 1. Total de hallazgos radiográficos distribuidos por Odonton.

Odonton

Total de hallazgo

Con miomas Sin MiomasZ P

N° % N° %

11 25 89,3% 17 60,7% 2,16 0,030

12 23 82,1% 14 50,0% 2,25 0,024

21 25 89,3% 15 53,6% 2,66 0,007

22 22 78,6% 17 60,7% 1,16 0,245

31 25 89,3% 14 50,0% 2,90 0,003

32 27 96,4% 18 64,3% 2,69 0,007

41 27 96,4% 11 39,3% 4,29 0,000

42 28 100,0% 15 53,6% 3,79 0,000

La tabla 2 muestra los hallazgos radiográficos pre-sentes en las pacientes, siendo el más común en

los pacientes con miomas el ensanchamiento en el espacio del ligamento periodontal que se evidencio en 27 de las pacientes (96.42%) y en los pacientes sin miomas el mas común fue la perdida ósea hori-zontal en 11 (47.82%) de las pacientes. En ninguno de los odontones se evidencio la presencia de frac-tura radicular, implantes, quistes, hipercementosis, osteoesclerosis, dientes incluidos, resto radicular y reabsorción radicular.

Tabla 2. Número de pacientes que presentaron el hallaz-gos radiográficos presentes en la radiografía periapical

Hallazgo RadiográficoCon miomas Sin Miomas

N° % N° %

Fractura coronal 1 3,57% 0 0%

Fractura Radicular 0 0% 0 0%

Ensanchamiento espacio del ligamento periodontal (Z: 4,29; p: 0,000)

27 96.42% 11 47.82%

Ausencia dental (Z: 0,000; p: 1)

5 17.85% 4 17.39%

Agenesia 1 3.5% 0 0%

Pérdida ósea Vertical 3 10.71% 0 0%

Pérdida ósea horizontal (Z: 3,31; p: 0,000)

24 85.74% 11 47.82%

Lesión apical 3 17.85 % 0 0%

Tratamiento de conducto(Z: 1,14; p: 0,251)

6 10.71% 2 8.69%

Tratamiento de conducto subobturado

1 3.57% 0 7,14%

Tratamiento de conducto sobreobturado

0 0% 1 4.34%

Calcificación Pulpar 2 7.14% 0 0%

Restauraciones (Z: 1,65; p: 0,097)

14 50% 7 30.43%

Reporte Clínico


69

Hallazgo RadiográficoCon miomas Sin Miomas

N° % N° %

Implantes 0 0% 0 0%

Quistes 0 0% 0 0%

Tumor 1 3,57% 0 0%

Caries (Z: 0,000; p: 1) 11 39.28% 10 43.47%

Malposicion Dental (Z: 0,432; p: 0,657)

4 14.28% 2 8.69%

Dilaceración 10 35.71% 0 0%

Hipercementosis 0 0% 0 0%

Osteoesclerosis 0 0% 0 0%

Diente Incluido 0 0% 1 0%

Zona radiolucida (Z: 2,183; p: 0,029)

8 28.57% 1 4.34%

Resto Radicular 0 0% 1 4.34%

Reabsorción Radicular 0 0% 0 0%

La tabla 3 muestra la distribución de los hallazgos radiográficos dividiendo los pacientes según edad, mostrando que en todos los rangos de edad se en-contraron hallazgos radiográficos.

Tabla 3. Distribución de los hallazgos radiográficos en general según rango de edad.

Rango de Edad

Con miomas Sin Miomas

Número de pacientes

Porcentaje de Hallazgos

Número de pacientes°

Porcentaje de Hallazgos

20 - 30 años 2 14% 2 1.5%

31 - 40 años 13 14.69% 11 4.90%

41 - 50 años 11 13.5% 8 6,37%

51 - 60 años 2 21.5% 2 8%

La tabla 4 muestra el cálculo de Fisher para los pa-cientes con miomas y sin miomas, siendo estadísti-camente significativa la diferencia entre los casos y controles y la presencia de hallazgos radiográficos.

Tabla 4. Fisher para la presencia de hallazgos radio-gráficos en pacientes con y sin miomas uterinos.

Casos Controles

Hallazgos 28 23

Sin hallazgos 0 5

Total 28 28

Fisher: 0,0257

disCusión

Los resultados obtenidos en este estudio no son totalmente comparables con otras investigacio-nes, puesto que el criterio de registro se fijó con un propósito específico: describir la presencia de hallazgos radiográficos que posiblemente se pue-dan relacionar como desencadenantes de miomas uterinos, al realizar futuros estudios.

En este articulo la presencia de miomas uterinos no fue registrada por su ubicación, sino únicamente se tomó el tamaño según el diagnóstico de la eco-grafía, ya que el staff de la clínica Mayo refiere que la etiología de los miomas no se sabe a ciencia cierta y pueden estar relacionados con alteraciones genéticas, hormonales y otros químicos(10), no im-portando su ubicación en el útero.

Los resultados muestran que el 100% de las pa-cientes examinadas por medio de la radiografía panorámica presentaban algún hallazgo radio-gráfico, lo que concuerda con la teoría de la me-dicina tradicional china, donde las patologías en el complejo dental si están relacionadas con los diferentes órganos, pero hay que tener en cuenta que según el III estudio nacional de salud bucal ENSAB III, el 96,7% de las personas presentan his-toria de caries(11), lo que puedo evidenciarse en los hallazgos de la investigación. Al ser este un estudio descriptivo no se puede concluir que existe una relación entre los odontones y la aparición

Reporte Clínico


70

de miomas uterinos, pero si permite conocer la distribución y las características de las radiografías de las mujeres con miomas uterinos, lo que per-mite eventualmente derivar hipótesis para futuros estudios(12).

ConClusión

• En todos los dientes de los pacientes con mio-mas se encontraron hallazgos radiográficos.

• Hay diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de hallazgos entre el grupo con-trol y casos en el odonton número 11, 12, 21, 31, 32, 41 y 42.

• El hallazgo más común en las mujeres con miomas uterinos fue el ensanchamiento del es-pacio del legamente periodontal.

• El hallazgo más común en las pacientes sin miomas fue la pérdida ósea horizontal.

• En las pacientes con y sin miomas se encon-traron diferencias significativas en el hallazgo: ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, (Z: 4,29; p: 0,000 presencia de alteraciones en la radiografía periapicales fue evidente, mostrando que hay asociación entre la presencia de miomas uterinos y los hallazgos radiográficos, ausencia dental, pérdida ósea horizontal, tratamientos de conductos, restaura-ciones, caries, mal posiciones dentales y zona radiolucida.

• La presencia de alteraciones en las radiogra-fías periapicales fue evidente, mostrando que puede existir una asociación entre la presencia de miomas uterinos y los hallazgos radiográfi-cos, siendo necesario posteriores estudios.

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* Rehabilitador Oral Fundación CIEO, Director de Postgrado Rehabilitación Oral Fundación CIEO-UniCIEO.

RepoRte ClíniCoPrótesis HÍbrida/Fija imPlantosoPortada elaborada Por medio de sinterización Por láser.



Resumen

Este caso clínico describe la rehabilitación del maxilar superior en un paciente de 70 años de edad. Se le realizaron extracciones múl-tiples y colocación de implantes dentales en sitios periodontalmente comprometidos. Luego se procedió a la elaboración, de prótesis fija implantosoportada cuya estructura fue realizada por CAD-CAM, por el método de sianterización por Láser. Se describe y registra el paso a paso.

Palabras Clave: Implantes, CAD-CAM, Sinterización por Láser.

AbstRACt

This clinical report describes the rehabilitation of the upper maxilla of a 70 years of age patient. Several teeth extractions and dental implants placement in compormised periodontal sites. After planning procced to the elaboration of Fixed Implant Prosthesis which coping was proceeded by CAD-CAM for the method Laser sintered. This article describes step by step

Keywords: Implants, CAD-CAM, Laser Sintered.

intRoduCCión

La rehabilitación sobre implantes ofrece hoy numerosas pero además, muy predecibles alternativas en el desa-rrollo de prótesis tanto fijas como removibles de corta, mediana y gran extensión.

Los objetivos clínicos tanto estéticos como funcionales, se pueden cumplir a través de opciones terapéuticas fundamentalmente dentro de tres sistemas: prótesis fijas, sobredentaduras y prótesis híbridas. (1) (2).

El siguiente reporte clínico/ tecnológico describe la elaboración de una prótesis superior, metal-cerámica, atornilla-da, con parámetros tanto de prótesis fija como de prótesis híbrida, aunque no completa, pero de gran extensión.

Durante la planificación inicial se determinó la favorabilidad de la conexión externa ya que para elaborar una prótesis fija, cementada o atornillada, las diferencias de paralelismo entre los seis implantes, serán más fácilmente compensadas, que con implantes de conexión interna. Así mismo, se contempla que la menor es-tabilidad del componente diente/muñón/implante, se ve compensada en casos múltiples, por tratarse de una prótesis que al ser atornillada sobre varios implantes, distribuye el esfuerzo en el total de ellos. Adicionalmente,

Dr. Hernán Giraldo Cifuentes*

Reporte Clínico

Prótesis Híbrida/Fija implantosoportada elaborada por medio de sinterización por láser

72

el sistema de implantes utilizado (Biomet 3i), con-templa la utilización de tornillos pasantes de titanio, solo para sus implantes de conexión externa. Esto asumiendo que, si se utilizan tornillos de oro en prótesis potencialmente removibles o desatornilla-bles, la estabilidad de los mismos en el largo plazo, es inferior a la de los tornillos de titanio (3), (4), (5).

RepoRte

En agosto de 2.012 acude a la consulta el pa-ciente de 70 años de edad, género masculino. En sus antecedentes sistémicos reporta hiperten-sión arterial, controlada con Natrilix, Sintroid,

Atorvastatina y 100 mg. de ASA al día, como an-tiagregante plaquetario.

Al examen clínico intraoral, en complemento con Rx inicial, se encuentra arco superior parcialmente edéntulo, con presencia del segundo molar supe-rior derecho, restaurado con corona completa y seis implantes de oseointegración (Biomet 3i), de 13x4mm, conexión externa, en zonas de 16-14-11-22-24-26, con sus tornillos de cicatrización.

El arco inferior es parcialmente edéntulo – Clase I de Kennedy, con exodoncia indicada del 44 (figu-ras 1, 2 y 3).

Figura 1. Radiografía Panorámica Figura 2. Situación Clínica Inicial - Maxilar Superior

Figura 3. Situación Clínica Inicial – Maxilar Inferior Figura 4. Dimensión vertical con ambas prótesis mucosoportadas.

Reporte Clínico


73

Usa prótesis mucosoportadas superior e inferior. Al examen oclusal se encuentran arcos en normo-clusión, pero con pérdida de la dimensión vertical (figura 4).

Se toma impresión superior de alginato y se obtiene modelo en yeso tipo III para elaborar cubeta indivi-dual personalizada, abierta (figura 5). Así mismo se toma impresión inferior en alginato, con la prótesis removible existente in situ.

Figura 5. Cubeta Individual.

Se retiran los tornillos de cicatrización (figura 6); se colocan en boca seis tornillos de transferencia para cubeta abierta (figuras 7 y 8) y se toma la impresión con silicona por adición de consistencia regular, marca Monopren - Transfer (Kettenbach) (figura 9).

Figura 6. Implantes de hexágono externo.

Figura 7.Tornillos de transferencia para cubeta abierta in situ

Figura 8.Tornillos de tranferencia y cubeta.

Figura 9. Material de Impresión.

Se hizo el vaciado inferior con yeso tipo III y el su-perior con yeso tipo IV, previamente posicionando los implantes análogos uno a uno, en cada torni-llo de transferencia y elaborando con silicona por condensación Instagum (Sterngold), la mascarilla gingival o encía artificial (figuras 10 y 11).

Reporte Clínico


74

Figura 10. Colocación Mascarilla Gingival

Figura 11. Modelo Definitivo Superior

Hecho el vaciado y con el fin de verificar la preci-sión del modelo maestro se utilizaron los tornillos de transferencia para fabricar un jig de verificación, con resina de autopolimerización de baja contracción, marca Pattern Resin (COE- GC). Se pretende deter-minar que, que con la misma exactitud, se pueda adaptar tanto en el modelo maestro, como en boca y de ser así, nos estará asegurando que las dos situa-ciones son iguales (figuras 12, 13 y 14).

Figura 12. Jig de verificación Modelo

Figura 13. Jig de verificación

Figura 14. Jig de verificación en boca.

Se realizó el montaje en articulador sencillo y se realizaron los encerados: el inferior, agregando al-tura a las caras oclusales de los dientes, buscando un plano ideal, para confrontarlo con el encerado superior y luego ser replicado con la nueva prótesis parcial removible inferior (figura 15).

Figura 15. Encerados

Reporte Clínico


75

Se hizo prueba en boca del encerado superior, para revisar aspectos como: Línea media, contornos, so-porte labial, así como el tamaño y proporción de los dientes (figura 16).

Figura 16. Prueba de Encerado

pRoCeso CAd-CAm

Una vez enviado el modelo y el encerado al labora-torio de la Fundación CIEO-UniCIEO, se procede a su captación mediante el scanner 3Shape D700, con la colocación de los cuerpos de escaneo de la casa PHIBO, correspondientes a los implantes Biomet - 3i (figura 17).

Figura 17. Cuerpos de Escaneo.

Mediante el software Dental System 2013 de la casa comercial 3Shape se realiza el diseño de la estructura teniendo en cuenta el encerado como guía (figura 18).

Figura 18. Diseño 3Shape.

Una vez realizado el diseño se envía al Centro de Producción Phibo en Barcelona, España, para rea-lizar el maquinado por medio de Sinterización por Láser en aleación de Cobalto-Cromo. El sinterizado láser selectivo produce desde el punto de vista tri-dimensional una prótesis completa capa por capa, fusionando selectivamente polvo de partículas de metal en conjunto usando un láser controlado por computador. En comparación con la técnica de co-lado tradicional, el proceso de sinterizado por Láser selectivo puede producir estructuras complejas, evi-tar errores cometidos manualmente, prevenir defec-tos en el colado y reducir el grado de impurezas.(6)

Obtenida la estructura en Co-Cr (figuras 19), se hizo prueba en el modelo maestro (figura 20), se-guida de la prueba en boca (figura 21).

Figura 19. Estructura en Co-Cr sinterizada por Láser

Reporte Clínico


76

Figura 20. Estructura en el modelo maestro.

Figura 21. Prueba clínica de la estructura.

Se obtuvo una matriz en silicona a partir del ence-rado previo y con ella se determinaron los espacios para la cerámica. Para ello se talló la estructura con pimpollos de tungsteno de corte cruzado, gra-do medio (figura 22).

Figura 22. Matriz de silicona

Se seleccionó como cerámica de estratificación el sistema InLine (Ivoclar – Vivadent), tanto para la dentina y el esmalte, así como para la reconstruc-ción de la encía en cerámica (figura 23).

Figura 23. Colocación de la cerámica InLine (Ivoclar).

Figura 24. Estructura con cerámica.

Una vez completada la estructura y verificados los as-pectos funcionales, tanto oclusales como estéticos e higiénicos, así como su relativa pasividad, se fija en boca con seis tornillos pasantes de titanio (3i), con adaptador para llave hexagonal de 1,25mm, con tor-que manual. Se sellaron las chimeneas de manera temporal, con silicona liviana Instagum (Ketenbach), inyectada en cada una de las chimeneas (figura 25).

Figura 25. Prueba clínica.

Reporte Clínico


77

Se fabrica la prótesis parcial removible inferior, re-produciendo los planos del encerado previo, con conector mayor de plato lingual y ganchos RPI en caninos (figura 26); por consideraciones estéticas se arenan los ganchos en i, vestibulares, para eli-minar su brillo (figura 27).

Figura 26. Prótesis parcial removible inferior.

Figura 27. Prótesis superior e inferior InSitu.

Una semana después se torquean uno a uno los tornillos pasantes, a 20 N/cm, y se sellan las chi-meneas con cinta de teflón y resina de fotocurado (figuras 28 y 29).

Figura 28. Caso terminado.

Figura 29. Caso finalizado.

biblioGRAFíA

1. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Else-vier; 2006.

2. Rangert B, Climent FH. Factores de riesgo en implantolo-gía oral: Análisis clínico simplificado para un tratamiento predecible. Barcelona: Quintessence; 2000.

3. Farina AP, Spazzin AO, Pantoja JMCN, Consani RLX, Mesquita MF. An in vitro comparison of joint stability of implant-supported fixed prosthetic suprastructures retai-ned with different prosthetic screws and levels of fit under masticatory simulation conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Aug;27(4):833–8.

4. Byrne D, Jacobs S, O’Connell B, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated tightening in three types of screws used in dental implant assemblies. J Prosthodont. 2006 Jun;15(3):164–71.

5. Do Nascimento C, Miani PK, Pedrazzi V, Gonçalves RB, Ribeiro RF, Faria ACL, et al. Leakage of saliva through the implant-abutment interface: in vitro evaluation of three different implant connections under unloaded and loaded conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Jun;27(3):551–60.

6. Xin XZ, Xiang N, Chen J, Wei B. In vitro biocompatibi-lity of Co–Cr alloy fabricated by selective laser melting or traditional casting techniques. Materials Letters. 2012 Dec;88:101–3.

AGRAdeCimientos

• Dr. Mauricio Gómez Guzmán – Odontólogo, Periodoncista – Universidad Javeriana.

• Dr. Edgar Torres Durán – Odontólogo, Reha-bilitador Oral – Universidad El Bosque – Fun-dación CIEO.

• María Elizabeth Pulido Infante – Técnico Den-tal – Bogotá, Colombia.

* Rehabilitador Oral Fundación CIEO, Director de Postgrado Rehabilitación Oral Fundación CIEO-UniCIEO.

REPORTE CLÍNICOOpciOnes en RehabilitaciÓn ORal paRte 5

Dr. Edgar Torres Durán*

Siguiendo con los pasos que concluiran con las coronas de 11 y 21 de la paciente, se seleccionó de manera aleatoria una casa comercial, de las seis que hacen parte de las que elaboran materiales para ser usados en el sistema InLab de Sirona. Estas casas comerciales son (Figura 1):

– Ivoclar-Vivadent– VITA– Sirona– Mertz Dental– Dentsply– GC

Figura 1. Casas Comerciales

En días pasados la compania SIRONA informo una nueva alianza con la casa comercial GC.

Con base en la Clasificacion de Materiales del Sistema CEREC, la casa comercial Ivoclar Vivadent, presenta un sistema ubicado en tres de las opciones, el Sistema e.max CAD, basado en Disilicato de Litio. Utilizado en:- Procesos Definitivos Contorno Total, Estructura y Técnica de Capas (Figura 2)

Reporte Clínico

Opciones en Rehabilitación Oral parte 5

79

Figura 2. Clasificación de Materiales CEREC

La casa Ivoclar-Vivadent presenta para el sistema In-Lab dos opciones de materiales para la elaboración de coronas completas: Empress CAD además del Sistema e.max en su parte correspondiente al CAD.

Los bloques IPS e.max CAD se utilizan para la fabri-cación de restauraciones estéticas de alta resisten-cia de un solo diente, como carillas, inlays, coronas parciales y coronas totales. En combinación con IPS e-max ZirCAD (ZrO 2), (Técnica de Capas Unión Calórica) IPS e-max CAD-on permite la elaboración de puentes posteriores de hasta 4 unidades. Para su manejo en la parte de fresado en los sistemas CAD, este material se presenta en un estado inter-medio denominado Metasilicato de Litio en el que el material muestra un color azulado. Luego de su maquinado debe ser sometido a un proceso de cristalización (aprox. 20 min), en la que el material obtiene su resistencia final de 360 MPa y las pro-piedades estéticas.

El sistema presenta para su manejo los siguientes tipos de Bloques, presentado según la Clasificación de Materiales CEREC en dos opciones:

– Contorno Total. Cerámicas de Disilicato de Litio (Figura 2)

Figura 3. Sistema e-max Contorno Total

Bloques HT (Alta Traslucidez). Los bloques HT están disponibles en 16 colores A-D(Vita Clá-sica) y 4 colores Bleach BL y 2 tamaños (I-12, C-14). Dada su alta translucidez, estos bloques son ideales para el fresado de restauraciones pe-queñas (inlays, onlays).

Bloques LT (Baja Translucidez). Los bloques de LT están disponibles en 16 colores A-D(Vita Clásica) y 4 colores Bleach BL y 2 tamaños (I-12, C-14). Dada su baja transparencia, son especial-mente adecuados para la fabricación de coronas parciales y coronas para la técnica de recorte (cut-back) y la técnica de maquillaje con stains. La es-tratificación final se realiza con IPS e.max Ceram, Essence y Shade.

Bloques Impulse. Los nuevos bloques Impulse están disponibles en 3 valores (valor 1, 2, 3) y 2 tonos Opal (Opal 1, 2). Se utilizan principalmente para la fabricación de carillas finas, carillas, coro-nas parciales y coronas totales.

Reporte Clínico


80

– Estructura: Cristalizable.

Figura 4. Sistema e-max Estructura

Bloques MO (Opacidad Media). Los bloques MO están disponibles en 5 grupos de colores (Mo 0 - MO 4) y un tamaño (C 14). Dada su opaci-dad, son ideales para la fabricación de estructu-ras o núcleos en preparaciones de dientes vitales o ligeramente pigmentados. La forma anatómica es posteriormente estratificada o blindada con IPS e-max Ceram.

En la última IDS (35th International Dental Show IDS) inaugurada el 12 de marzo de este año, Ivo-clar Vivadent presento para su sistema IPS e.max CAD, mas referencias de Bloques en cuanto a ta-maño además de la posibilidad de realizar con ellos Prótesis Fijas de hasta 3 unidades en el sec-tor anterior.

Utilizando las ventajas que ofrece el sistema CE-REC InLab 4,0, se procedió a fresar el caso en todas sus opciones valederas, exceptuando los bloques Impulse que son mas indicados para ca-rillas. (Figura 5).

Figura 5. Fresado e-max CAD

Se realizaron entonces dos tipos de fresado uno de Contorno Total en Bloques HT y LT color A2 y otro de cofias compensadas en Bloques MO1 y MO2.

En la Figura 6 se observan las cofias compensadas de 11 y 21 elaboradas en Bloque de e.max CAD MO1, en la cual la del 11 esta cristalizado, mien-tras que el 21 se encuentra en su estado inicial de metasilicato.

Figura 6. Cofias compensadas e.max MO1

Reporte Clínico


81

En la figura 7 esta una comparación entre una co-fia compensada del 11 realizada en MO1 y MO2.

Figura 7. MO2-MO1

En el caso de los Bloques HT y LT se seleccionó el color A2 de la guía A-D, se realizan en contorno total al que luego se le puede hacer un Cut-Back o recorte para personalizar cada restauración.

En la figura 8, coronas de contorno total, bloque LT A2, en la cual el 11 se encuentra en estado de Metasilicato y el 21 cristalizado.

Figura 8. Coronas 11-21 Bloque e.max CAD LT A2

En la figura 9, coronas de contorno total, bloque HT A2, en la cual el 11 se encuentra en estado de Metasilicato y el 21 cristalizado.

Figura 9. Coronas 11-21 Bloque e.max CAD HT A2

En la figura 10 se observa el comportamiento de las estructuras con luz absorbida, en la cual se pue-den diferenciar el comportamiento óptico y lumíni-co de las mismas.

Figura 10. Comportamiento Óptico

BIBLIOGRAFÍA

1. IPS e.max CAD. Scientific Documentation. Ivoclar Viva-dent.2011

2. http://www.ivoclarvivadent.co/es-co/p/odontologo/blo-ques-cad/cam-para-clinica/ips-emax-cad/

3. McLean JW. Evolution of dental ceramics in the twentieth century. J Prosthet Dent 2001;85(1):61-66.

4. Werner H. Mörmann H, The evolution of the CEREC sys-tem. JADA 2006;137(9 supplement):7S-13S.

5. Torres E. Actualizacion y modificacion de la clasifica-cion de Materiales Sistema CEREC. Revista Odontos . 2013;41.

ARTÍCULO DE REVISIÓNMÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL RIGOR CIENTÍFICO EN LAS INVESTIGACIONES

PARTE III: MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIÓN

Un conjunto de datos puede ser descrito rápi-damente con un solo número. Si el investigador en ortodoncia informa que se necesita una fuer-za promedio 25 Mega-Pascales para desprender una resina de un bracket, está indicando un punto central que representa varias medidas; pero pue-de explicar esta fuerza hablando de la variabilidad de las fuerzas que reflejan la tendencia a desviarse de dicho punto central, para lo cual utiliza medias de dispersión.

Nota: Las medidas que se toman generalmente están dadas en Newton’s sin embargo los artículos traen estas medidas en Mega Pascales; para hacer la conversión de Newton a Mega Pascal divida los Newton obtenidos, por el área de la superficie en cm2 y en estas condiciones podrá comparar sus re-sultados con otros obtenidos. Para el desarrollo de ésta parte se estudia:

Dr. Gerardo Ardila Duarte

* Profesor asociado Fundación Universitaria UniCIEO

Medidas de tendencia central Medidas de dispersión

• Media• Mediana• Moda• Media ponderada• Media geométrica

• Varianza• Desviación estándar• Error estándar• Regla empírica de la distribución normal• Error de medición de Dalberg• Cartas de control de Calidad

Otras medidas (Medidas de posición)

Cubos OLAP

• Percentil• Rango• Rango intercuartilico• Diagramas Box-plot

• Coeficiente de sesgo a o asimetría de Pearson

• Coeficiente de variación

A. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

DEFINICIÓN: Media Aritmética es la medida de tendencia central normalmente llamada, media, promedio o valor esperado.

Media Poblacional: µ

Media Muestral: x

Nota: Existe el teorema central de límite que dice: entre mayor sea el tamaño de la muestra aleato-ria, más cercano se estará a la media de la población.

Artículo de Revisión

Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones

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DEFINICIÓN: Mediana ( x ): Es la observación que queda en la mitad, de los datos después que han sido ordenados.

Ubicación de la mediana, para una cantidad impar de datos:

Ubicación de la mediana, para una cantidad par de datos:

x de los dos datos que quedan ubicados en el centro.

DEFINICIÓN: Moda (mo): Es la observación que más se repite, pueden existir varias modas.

Ejemplo: Una Dra. de Rehabilitación Oral desea calcular los espacios en micrómetros entre el mar-gen del muñón protésico y el margen del borde protésico en una prótesis fija de tres unidades con balanceo sin ser seccionada antes y después de ser tratada con laser. Halle y explique : media, media-na y moda de los espacios en micrómetros entre el margen del muñón protésico y el margen del borde protésico en una prótesis fija de tres unidades con balanceo sin ser seccionada antes de usar láser.

Lado de la medición

Prelaser Postlaser

1AE 176,2 47,991AL 154,12 161AV 68 321BE 239 56,041BL 208 44,051BV 32,98 42AE 144,01 112,292AL 56,04 48,662AW 110,16 64,52BE 140,01 32,982BL 92 322BV 134 243AE 114 11,313AL 68,03 563AW 78 643BE 56,56 143BL 80 22,093BV 16 84AE 32,98 16,17

Lado de la medición

Prelaser Postlaser

4AL 88,36 184AW 40 84BE 16,12 84BL 32 64BV 80 48

El promedio de mediciones con prelaser: x = (176,2+154,12+…+80)/24= 94,06µ

La mediana: x

1. Ordenamos los datos:

Prelaser16

16,1232

32,9832,98

4056,0456,56

6868,03

788080

88,3692

110,16114134

140,01144,01154,12

176,2208239

2 Hay 24 datos, (un número par de datos), la mediana se ubica en el promedio de los datos del centro: Los datos ubicados en el centro son 80 y 80, entonces se calcula el promedio de ambos. x = (80+80)/2=80 µ



84

La moda: Hay dos modas: 32.98 y 80µ

La Media ponderada:

Donde:= Media ponderada

= Observación individual= Peso o ponderación de cada observación.

Cuando se estima la media, se asume que todas las observaciones tienen la misma importancia. Sin embargo existen casos en los que se debe dar ma-yor peso a algunas observaciones. Por ejemplo, si el grupo investigador pone un peso a los costos del desarrollo de su trabajo, el valor promedio a asumir por investigador se estima con:

Tema Costo PesoCosto x Peso

Reuniones con grupo 10.000 x hora 5% 500

Reuniones con investigador principal

15.000 x hora 10% 1,500

Viajes 800.000 30% 240,000

Levantamiento Muestra 2.000.000 40% 800,000

Análisis 15.000 x hora 10% 1,500

Tiempo organización 15.000 x hora 5% 750

Costo Total promedio por investigador 1,044,250 Media Geométrica: MG=

Definición: La media geométrica proporciona una medida precisa de un cambio porcentual pro-medio de una serie de números.

La media geométrica se halla tomando la raíz n-ésima del producto de los n - números indicadores.

Con frecuencia se utiliza para calcular la tasa de crecimiento porcentual promedio de algunas series dadas a través del tiempo.

Ejemplo: Un investigación desarrollada en el CIEO, para la determinación de marcadores de reabsorción ósea, calcio en suero y piridinolinas en orina como predictores precoces de cambios en la densidad ósea, mostró los siguientes indicadores de piridinolina (Nm DPD/mM Creatinuria) y cal-cio (mg/dl) en 20 pacientes mujeres seleccionadas aleatoriamente con edades entre 48 y 67 años).

Es decir que se espera que el índice de creatinuaria en una paciente mayor de 47 años sea de 8,84.

B. MEDIDAS DE DISPERSIÓN

Aunque es muy útil ubicar el centro de los datos y explicarlo, una descripción más completa de ellos se da cuando se analiza la dispersión alrededor del punto central y esto es lo que se hace con las me-didas de dispersión, indican cuánto se desvían las observaciones alrededor de su media.

Definición: Las Medidas de dispersión miden que tanto se dispersan las observaciones alrededor de su media. Ejemplo: En una investigación desarrollada du-rante 2010 por Ortodoncistas del CIEO se buscó Comparar las medidas Sn-Sd: Sn (Subnasal (Sn): Punto de unión de la Columnella con el labio superior)-Sd Supradental (Sd: Según la escuela bio-métrica se localiza en la intersección del plano me-dio con la línea que une los bordes superiores de los incisivos) en la población de hombres y mujeres.

Tres de las medidas encontradas en hombres por 3 de los investigadores fueron:

Investigador 1: 11.9; 12 y 12.1mm

Investigador 2: 10; 12 y 14mm

Investigador 3: 12; 12 y 12mm

Las tres medidas tienen una media de 12mm, pero podemos afirmar que los conjuntos de datos son similares? No podemos afirmarlo, de hecho solo



85

observando las medias sin tener en cuenta las de-más observaciones habría similitud, pero obser-vando cada conjunto de datos, los investigadores 1 y 2 presentan dispersión alrededor de la media, especialmente el 2º investigador, mientras el 3º no muestra dispersión. En este sentido, las medidas de dispersión son muy útiles e informativas.

Definición: el Rango R o recorrido es la medida de dispersión más simple, se calcula como la di-ferencia entre la medida máxima y la mínima. Los rangos de las medidas de los tres investigadores en el ejemplo anterior fueron respectivamente: 0.2, 4 y 0 mm respectivamente.

Definición: El promedio de las observaciones res-pecto a su media, elevadas al cuadrado se llama la varianza.

Definición: La varianza poblacional σ2 es:

σ2=∑(Xi-µ)2/N

Donde: Xi, son las observaciones, µ, es la media poblacional, N, es el tamaño de la población.

Definición: La desviación estándar poblacional es la raíz de la varianza:

σ= √σ2

La desviación estándar se explica como una medi-da de dispersión que de halla en las mismas unida-des que el promedio. Como rara vez es posible ac-ceder a toda la población para calcular la varianza y desviación estándar, se debe recurrir a calcular estas medidas sobre muestras, las definiciones son:

Definición: Varianza de la muestra:

Definición: La desviación estándar de la muestra es:

s=√(s 2 )

La razón de utilizar n-1 grados de libertad, es que la muestra generalmente es menos dispersa que la población, y por tanto al restar una unidad al co-ciente se hace mayor para intentar explicar la de la población.

Definición: El error estandar de la muestra es:

σx=s/√n

Es una medida de dispersión que se utiliza como mejor ajuste alrededor de la media para explicarla.

Ejemplo: Una investigación llevada a cabo por Rehabilitadores Orales para estudiar “la correla-ción entre las calibraciones óseas: clínica preope-ratoria, tomográfica e intraoperatoria, utilizando el tomógrafo de rayo de cono y el software Galileo como ayudas de diagnóstico en los rebordes edén-tulos” para la colocación de implantes dentales arrojo los siguientes resultados (mm):

La varianza, desviación estándar y el error típico de las medidas obtenidas en la muestra de los 33 pacientes seleccionados aleatoriamente de la clíni-ca del CIEO para estudiar la Medida Crestal pre-operatoria fueron:

Promedio: x = (6+9+…+3+3)/33 = 5,14mm,

La varianza es:

=



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La desviación es: s=√(s 2 )=√

=√4,54=2,13

Interpretación: Respecto de la longitud promedio de la medida crestal preoperatoria hay una desvia-ción de 2,13mm.

La varianza no se debe interpretar porque está en unidades cuadradas.

El error típico σx=s/√n =2,13/√33=0.371

Interpretación: Respecto de la longitud promedio de la medida crestal preoperatoria hay un error de 0.371mm.



87

C. DISTRIBUCIÓN NORMAL Y REGLA EMPÍRICA

Una distribución normal es un arreglo de datos con-tinuos que produce una curva simétrica en forma de campana (Una discusión minuciosa de ésta distribu-ción se presenta en capítulos posteriores). Si los da-tos presentan una distribución normal, la desviación estándar puede usarse para sacar conclusiones.

Construyendo una tabla dinámica, se obtiene:

Medidas en mmCuenta de Crestal

Preoperatoria

1 — 2,5 2

2, 5 — 4 7

4 — 5,5 8

5, 5 — 7 8

7 — 8,5 6

8,5 — 10 2

Total general 33

Graficando la cantidad de medidas en cada clase:

Es importante observar que la mitad de las obser-vaciones (área bajo la curva) está por encima de la media y la otra mitad por debajo. Para ilustrar como aplicar la desviación estándar se utiliza la regla em-pírica donde usamos el promedio y la desviación obtenidos así:

• 68.3% de las medidas están entre el promedio ± una desviación: 5,14mm±2,13mm

• 95.5% de las medidas están entre el promedio ± dos desviaciones: 5,14mm±1.96x2,13mm

• 99.7% de las medidas están entre el promedio ± tres desviaciones: 5,14mm±2.57x2,13mm

D. GRÁFICAS DE INTERVALO

Aprovechando la regla empírica se pueden trazar gráficas de intervalo, que permiten comparar la dis-persión de las medidas en estudio, y en capítulos posteriores se utilizaran para hacer comparaciones, y verificar la existencia de diferencia o no significati-va por comparaciones múltiples.

Ejemplo: Del ejemplo anterior, la comparación por intervalos de confianza del 95% de las medidas, se grafica de la siguiente forma, donde los datos a uti-lizar para cada una de las variables, son el máximo x+1.96σ⁄√n , el mínimo x–1.96σ⁄√n y la desviación y/o error típico σ⁄√n se muestran en la tabla:



88

En Excel:

• Selecciona la información en este caso es de las celdas K1:T5.

• Clic en Insertar• Gráficos• Cotizaciones y de acá el primero.

Obteniendo:

E. OTRAS MEDIDAS DE DISPERSIÓN

Otras medidas de dispersión y/o posición son los cuartiles, deciles y percentiles.

Un conjunto de datos ordenado tiene 3 cuartiles que lo dividen en 4 partes iguales, el 1er cuartil está representado por todas las observaciones que están por debajo del 25% de las mismas, el segun-do es la mediana o 50%, el 3er cuartil por todas las observaciones por debajo del 75% de las mismas y encima del cual se encuentra el 25% restante.

Los deciles separan las observaciones en 10 partes iguales y los percentiles en 100 partes.

Definición: La ubicación de un percentil se define por: Lp= (n+1)P/100

Donde: Lp Es el sitio del percentil deseado en una serie

ordenadan Es el número de observacionesP Es el percentil deseado

Ejemplo: Los resultados corresponden a una in-vestigación de ortondocistas por establecer están-dares de medidas entre dientes (Ver tabla siguiente).

La información está ordenada por las medidas infe-riores: ∑16-11 Hombres

Determinar los P25, P50, P75, el Rango Intercuatilico

La base de datos esta compuesta por medidas de 24 individuos.

L25 = (24+1)*25/100=6.25

Es decir el 25% de las medidas ∑16-11, para hom-bres está ubicada entre la 6ª y 7ª posición, (como esta señalado con amarillo en la base de datos que se anexa a continuación), es decir que: P25 = 18.5 + (1-0.25)(18.59-18.475) = 18.56125 mm, o 25% de los pacientes latinos hombres se espera que pre-senten medidas entre 17.8 mm y 18.56 mm para la distancia entre los dientes inferiores 16 al 11.

L50=(24+1)*50/100=12,5

Es decir el 50% de las medidas ∑16-11, para hom-bres está ubicada entre la 12ª y 13ª posición, (como esta señalado con amarillo en la base de datos que se anexa a continuación), es decir que: P50= 19.1+ 0.5(19.14-19.09)=19.115= 19.115mm, o 50% de los pacientes latinos hombres se espera que pre-senten medidas entre 17.8mm y 19.115mm para la distancia entre los dientes inferiores 16 al 11.



89

L75=(24+1)*75/100=18,75

Es decir el 75% de las medidas ∑16-11, para hombres está ubicada entre la 18ª y 19ª posición, (como esta señalado con amarillo en la base de datos que se anexa a continuación), es decir que: P75= 20.1+ (1-0.75)(20.335-20.125)=20.1775 mm, o 75% de los pacientes latinos hombres se espera que presenten medidas entre 17.8 mm y 20.1775 mm para la distancia entre los dientes in-feriores 16 al 11.

Rango Intercuartilico = P75 – P25 = 20.2875-6.25 = 22,0375 mm

Es decir que un 50%, de la población masculi-na presenta medidas de ∑ 16-11 entre 6.25 y 20.2875 mm.

Desarrollando el ejercicio con Excel, observe el procedimiento:



90

DIAGRAMA DE BOX PLOT

DIAGRAMAS BOX-PLOT

Los diagramas Box-Plot, llamados también de caja y bigotes o Box and Janquins, se utilizan para com-parar, medias, medianas, cuartiles y búsqueda de puntos atípicos o outliers. En el caso de marcado-res de reabsorción ósea se tiene: Análisis:

1. 25% (Q1=1er Cuartil, corresponde al 25% de los datos ordenados)de los pacientes presen-tan un índice de creatinuaria entre 5 y 7,5

2. 50% (Q2= 2º Cuartil o mediana, corresponde al 50% de los datos ordenados) de los pacientes presentan índices de creatinuaria entre 5 y 8,7

3. En promedio un paciente esta presentando un índice de creatinuaria de 9,16

4. 75% (Q3= 3er cuartil corresponde al 75% de los datos ordenados) de los pacientes están pre-sentando índices de creatinuaria entre 5 y 9,6

5. Existen 4 datos atípicos (pacientes con muy alto índice de creatinuria) que se encuentran en el intervalo de confianza del 99%.

6. Q3-Q1 (Rango intercuartilico); 9,6-7,5=2,1. La diferencia en creatinuaria entre el 25 y 75% de los pacientes es de 2,1.

Como se crea un Box-plot?Si esta instalado Statplus siga los siguientes pasos, en Excel:

1. Complementos2. StatPlus3. Single variable charts4. Boxplot5. Values in separte columns6. Data values7. Use Range references8. Señala los datos incluyendo el titulo9. Output10. As a new chart sheet11. Escribe el nombre que identifique la hoja (allí

saldrá el gráfico)

Si va a usar a R los pasos gráficos son:

1.

2.



91

Datos-importar dato-desde Excel.

3. Busca la ubicación de su archivo en Excel 97-

2003 4. Gráficas-Diagrama de caja

5.

CUBOS OLAP OnLine Analytical Processing o procesamiento Analítico En Línea

Ideados por el Sr. Edgard Cood, de una compañía de software con el objeto de integrar bases de da-tos, en Excel se pueden generar en forma comple-ja con tablas dinámicas y macros para relacionar bases de datos, y/o en forma sencilla, utilizando varios campos de variables numéricas (cuantitati-vas) de una sola base de datos, resumiendo toda la estadística descriptiva de todas estas variables, y haciendo más fácil su análisis.

En estadística se ha convertido en una potente he-rramienta para el análisis descriptivo de bases de datos de variables continuas.

Un ejemplo de aplicación:

Los estudiantes de primer semestre de especializa-ción en odontología seleccionaron muestras alea-torias en su lugar de trabajo de su especialización, con mínimo dos variables ellos deberían aplicar un Cubo OLAP y analizar los resultados obtenidos.

Pasos para generar un Cubo OLAP en Excel.

1. Instalación de la Herramienta Análisis de Da-tos (Office 2007)

1.1 Haga clic en el botón de Microsoft Office y, a continuación, haga clic en Opciones de Excel.

1.2 Haga clic en Complementos y, en el cuadro Ad-ministrar, seleccione Complementos de Excel.

1.3 Haga clic en Ir. 1.4 Active todas las casillas y a continuación, haga

clic en Aceptar.1.5 Pinche en Si, y esperar a que se instale la he-

rramienta.



92

Para generar el Cubo OLAP

1. Construya la base de datos con las variables de trabajo

2. Pinche en la ventana de Datos3. Pinche en el menú de Análisis de Datos4. Pinche en el reglón de Estadística descriptiva5. Pinche en el cuadro de rango de entrada y se-

ñale la base de datos con sus rótulos (títulos y/o nombres de variables)

6. Pinche cada casilla cuadrada7. Aceptar

Gráficamente

Los resultados obtenidos son: En este punto el investigador cuenta con los re-sultados de estadística descriptiva, básicos para proceder a evaluar y analizar el paciente que está ingresando a la EPS, que problemática está presen-tando, con el objeto de incentivar programas de salud, cuidado y cultura de aseo dental. La base de datos que se levanto trae en este caso dos variables discretas como son edad, y número de dientes per-didos. Sin embargo los Cubos OLAP son utilizados en general para variables continuas.



93

El coeficiente de sesgo o asimetría de Pearson

Es una medida de dispersión que determina el ses-go positivo o negativo de los datos, si éste es menor que cero la mayoría de datos se encuentran por encima del promedio, en caso contrario se encuen-tran por debajo del promedio.

Donde: x=promedio y x=mediana. 3 veces el pro-medio menos la mediana sobre la desviación estan-dar, si P<0, los datos estan sesgados a la izquierda, es decir hay una cola larga a este lado, la media se verá afectada hacia la izquierda y la moda se halla en el lado derecho, si P>0, sucede lo contrario y los datos afectan la media de esta forma. La importan-cia que tiene es precisamente que informa el sesgo de los datos.

El Coeficiente de Variación

Es una medida relativa de dispersión, determina el grado de dispersión de un conjunto de datos, rela-tivo a su media. Se utiliza para comparar la disper-sión de los datos.

CURTOSIS

Esta medida determina el grado de concentra-ción que presentan los valores en la región cen-tral de la distribución. Por medio del Coeficien-te de Curtosis, podemos identificar si existe una gran concentración de valores (Leptocúrtica), una concentración normal (Mesocúrtica) ó una baja concentración (Platicúrtica) y/o existencia de pun-tos atípicos siempre que el coeficiente sea mucho menor que cero.

Una curtosis bastante menor que cero (Leptocúrti-ca), enseña la presencia de datos atípicos.

El error de medición DAHLBERG

El error de medición de Dahlberg, es una medida muy utilizada, para comparar operadores y deter-minar el de menor error en la toma de medidas.

Para control debe ejecutarse después de 2 medidas tomadas, sobre los mismos objetivos y el operador seleccionado deberá someterse a juicio nuevamente.

Ejemplo: Una investigación de ortodoncia duran-te 2013 en la Fundación CIEO-UniCIEO llevada a cabo por los Drs. Usgame y Támara cuyo objetivo fue: “Determinar la relación del radio anterior y la inclina-ción anteroposterior de los dientes con y sin forma de pala”, los Dres. Tuvieron que someterse al juicio de sus mediciones, el error de medición de Dahlberg (e), el coeficiente de variación (CV) y su mediciones de prueba piloto tomados en una fecha determinada y 15 días después fueron: (Ver figura: Prueba piloto)



94

Observe que el operador 1 está cometiendo un error de medición menor en una centésima.

Los coeficientes de variación de cada operador son: (Ver figura: Coeficientes)

Observe que se está que los que se está evaluan-do es la relación del radio anterior y la inclinación anteroposterior que es el Bolton, y el operador 1 minimiza las variaciones de sus medidas al hacer el ejercicio por 2ª ocasión.

Carta de Control de Calidad

x±3σ

Comparar mediciones y operadores pueden ser de-finidos mediante cartas de control de calidad, para ello debe:

Determinar el dato máximo y mínimo permisibles al 99% de confianza, usando el intervalo a continua-ción, donde el máximo corresponde a la expresión sumada y el mínimo a la expresión restada:

Figura 1. Prueba piloto

Figura 2. Coeficientes



95

Se grafican las mediciones fijando máximo y mí-nimo, si se hallan medidas por fuera hay error en el operador.

Ejemplo: Para la selección del operador del ejem-plo anterior en Bolton se obtiene:

Observe que ambos operadores se encuentran dentro de los límites esperados, para el cálculo de estos límites se utiliza el promedio y desviación del operador que comete menor error.

BIBLIOGRAFIA

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2. Armitage y Berry, Estadística para la investigación Biomé-dica (1992) .Ed. DOYMA

3. Stell y Torrie, Bioestadística Principios y procedimientos, (1998). Ed 4ª. Mc

4. Devore J. Probabilidad y Estadística para ingeniería y ciencias. (2007), Ed 7ª Thomson.

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La Universidad que debemosEDUCACIÓN CONTINUADA. UN DEBER MORAL PARA GARANTIZAR LA CALIDAD DEL SERVICIO

cULt

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La tendencia actual de la población mundial es muy marcada respecto a la exigencia de calidad en lo relacio-nado con los bienes y servicios que recibe.

Este anhelo natural es el resultado de la información constante que le llega a través del computador y de to-dos los medios electrónicos a su alcance. Se ha generado lo que el Filósofo é Investigador de fama mundial Marcelo Alonso, denomina la “tercera cultura” que no es cosa diferente al conocimiento proveniente de los medios cibernéticos de información, con el valor agregado de poder exigir, tomando los datos recibidos como base para demandar una atención del mismo nivel.

La globalización exporta la información en todas direcciones y la cibernética la recoge y la pone al servicio de quien lo desee. Hoy quien llega al consultorio del profesional en procura de un procedimiento terapéutico, le comenta cuanto al respecto ha oído o conocido que se hace en los mas refinados centros científicos del mundo y el profesional de odontología debe aceptar de buena gana la sugerencia o al menos reconocer la veracidad de lo informado.

En el fondo quien demanda el servicio, pide y aspira a que este se le brinde dentro de los mas estrictos rigores de calidad , lo cual obviamente es un derecho natural indiscutible que presupone que el prestador posea la mejor competencia profesional para suministrarlo. La figura de un profesional sumido en la rutina de su ejerci-cio , sin dejar tiempo para actualizar sus conocimientos, no cabe dentro de las realidades del presente cuando la comunidad de todos los niveles espera servicios calificados. Y los exige perentoriamente.

Esta demanda de calidad para la prestación del servicio significa a la vez una responsabilidad moral del pro-fesional, quien por ninguna circunstancia debería asaltar la buena fe de su cliente o paciente con recomenda-ciones o procedimientos desactualizados, muchas veces peligrosos o temerarios.

En los últimos cincuenta años se ha desarrollado considerablemente el concepto de garantía de calidad sobre lo cual se han hecho numerosas publicaciones en las cuales se mencionan como factores determinantes los recursos físicos, las facilidades de todo orden, pero sobre todo el talento humano, capacitado y dispuesto:

“La verdadera riqueza de una nación la constituye su capital humano” (Bronowski, El Ascenso del Hombre)“El recurso humano calificado y capacitado será el principal activo de una nación”(Robert Reich, The Work of Nations)

Los actores de todas las profesiones, conscientes de su papel en la sociedad moderna son parte de ese equipo de capital humano y por tanto debe ser inevitable que ingresen a la cultura de calidad, definida esta como el conjunto de valores, hábitos, prácticas, costumbres y creencias que posee una persona ,que relacionados con el uso de los conceptos, procedimientos y técnicas de calidad en el actuar diario, le permiten colaborar con su institución en el cumplimiento de su misión y el logro de su visión.

Dra. Olga Marcela Malagon Baquero

* Docente Fundacion CIEO-UniCIEO

Cultura 97

Las normas internacionales, entre otras la ISO 8402 de-fine la Calidad como “la totalidad de características de un producto o servicios que un usuario o una comuni-dad requieren para satisfacer necesidades implícitas o explícitas.

Para materializar el propósito de alcanzar la calidad en la prestación de los servicios, se ha propuesto como la estrategia obvia y mas viable la disciplina moral de ac-tualización de conocimientos del profesional, con ma-nifestaciones claras de este propósito sobre lo cual ha hecho eco ASCUN (Asociación Colombiana de Univer-sidades ), entidad que propone a través del NODO Bo-gotá para la extensión universitaria, se establezcan redes con responsables de educación continua”.

Hay una preocupación respecto a salvaguardar la ca-lidad en los servicios profesionales para satisfacer dig-namente las necesidades del usuario y responder así a las expectativas de la comunidad. Han surgido normas gubernamentales, académicas, gremiales que en el fon-do apuntan a un factor determinante de la calidad en la atención, identificado universalmente como la edu-cación continuada que debe cumplirse entre los espe-cialistas, los profesionales en general, los técnicos y los tecnólogos, entre quienes tengan la misión de suminis-trar servicios.

Por iniciativa de las cámaras legislativas, las universi-dades, las asociaciones, las academias, se adelantan acciones que buscan la educación continuada en los profesionales como un mecanismo indiscutible para la salvaguarda de la calidad.

A través de diferentes actividades anunciadas como “Educación para el mejoramiento profesional”, “Edu-cación profesional continuada”, “Educación profesional continua”, se adelantan programas muchos de los cua-les cubren circunstancialmente grupos de profesionales en actividades eventuales de congresos, foros o semina-rios. Estas actividades se caracterizan por absorber un número limitado de profesionales, sin poderse extender mas allá del 25 0 30 por ciento de los mismos.

Por su parte el Congreso expidió la ley de “Educación para el trabajo y el desarrollo humano” (Ley 1064 de julio 26 de 2006) para remplazar los programas co-nocidos como no formales y la cual busca mediante decretos reglamentarios facilitar una amplia cobertura, con alivios económicos para aspirantes, de preferencia empleados con deseo de actualizarse .

Recientemente la Comisión Internacional sobre la Edu-cación para el siglo XXI. en Informe a la UNESCO seña-ló: “Frente a los numerosos desafíos del porvenir, la edu-cación constituye un instrumento indispensable para que la humanidad pueda progresar hacia los ideales de paz, libertad y justicia social”; esto considerado una reflexión importante, constituye el punto de estímulo a gobiernos y organizaciones académicas, para promover actividades educativas de todo orden que impulsen disciplinas de conocimiento actualizado; así lo están permeando unos y otras y valga la verdad, se aprecia fervor por estimular eventos, no siempre convenientemente planificados, ni con el poder de convocatoria ideal, lo cual significa que los usuarios de esos beneficios se reducen a un pequeño número de compatriotas.

Sin dudas, el desarrollo social y económico de los paí-ses está fincado en el talento humano que poseen; de-pendiendo la producción de ese talento humano de las oportunidades que se brinden a los moradores para cre-cer intelectualmente.

“El conocimiento es una forma de capital, considerando que es una forma de riqueza para producir más riqueza” anotaba Richard Crawford en su obra La Era del Capital Humano.

Es posible que con decretos reglamentarios de la Ley 1064 que modificó la Ley General de Educación, se den instrumentos para fortalecer en particular los pro-gramas indispensables de Educación Continuada, pues en la educación formal primaria, secundaria o superior se ha avanzado notablemente en términos generales, no obstante la inversión en educación de Colombia esté comparativamente por debajo de los índices inter-

Cultura98

nacionales, llegando apenas al 2% del PIB y al 0.1% en Ciencia y Tecnología. Es natural que con un porcentaje tan bajo en inversión en Ciencia y Tecnología no se estimulen convenientemente las Sociedades del Cono-cimiento que sin lugar a dudas marcan los derroteros y el futuro del país.

Es indiscutible la incidencia que las Sociedades del Co-nocimiento tienen en el desarrollo cultural, económico y social.

Las Sociedades de Conocimientos son las generadoras de Ciencia y Tecnología e impactan en las dimensiones sociales de la economía, la política, la comunidad, la salud, la educación, la legislación, el bienestar, la segu-ridad social.

Ley de Ciencia y Tecnología.

Resta por avanzar en las disciplinas académicas que den solidez a las competencias profesionales que posibiliten desempeños flexibles, creativos y competitivos e impul-sen el mejoramiento continuo de SER, SABER y SABER HACER. La universidad de hoy tiene la responsabilidad de volcar y consolidar dichas competencias con las ca-racterísticas de:

Científicas: Para definir, utilizar y evaluar métodos de análisis, formular hipótesis, proponer soluciones

Ciudadanas: Para poseer conocimientos, actitudes y habilidades cognitivas, emocionales y comunica-tivas que permitan actuación profesional en una sociedad democrática

Laborales: Para poseer conocimientos habilidades y actitudes para un ambiente productivo.

Se sabe que el recién egresado de la universidad está abocado a una de las siguientes alternativas:

Se sume en la burocracia en actividades diferentes den-tro de su misma competencia profesional o se encamina por la docencia y la investigación o se entrega al ejerci-cio privado, difícil en unas profesiones o por diferentes

circunstancias debe adquirir nuevas competencias labo-rales diferentes a las obtenidas en la Universidad.

El proyecto Tuning,respuesta a la Declaración de Bolo-nia y al Comunicado de Praga, con la participación de 164 Universidades Europeas y 1112 Instituciones, con graduados, empleadores y académicos Europeos en temas de Geología, Ciencia de la Educación, Historia, Matemáticas, Física, Química, luego de muy importante labor investigativa, logró los siguientes resultados:

Los graduados y empleadores consideraron como com-petencias más importantes las siguientes:

• Capacidad de análisis y síntesis• Capacidad de aprender permanentemente• Capacidad de resolver problemas• Capacidad de aplicar conocimientos en la

práctica• Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones• Preocupación por la calidad• Habilidad de gestión de la información• Capacidad para trabajo autónomo y en equipo

El Proyecto Tuning se extendió a América Latina y el Ca-ribe, UEALC, con 62 universidades, 150 graduados, 30 empleadores, 30 académicos, 150 estudiantes.

UEALC buscó analizar 6 profesiones: administración, ingeniería electrónica o similar, medicina, química, historia, matemáticas y estudió aspectos de: compe-tencias profesionales, créditos académicos, evalua-ción y acreditación, formación para investigación y la innovación.

El proyecto Cheers/Reflex que surgió a continuación demostró que las competencias académicas no co-rrespondían con competencias laborales, de donde se desprendía la necesidad de un replanteamiento in-mediato para lograr un empalme de unas con otras; en este ejercicio están ahora las universidades y en el caso específico del país, el Ministerio de Educación promueve actividades de todo orden para replantear

Cultura 99

las competencias académicas y encauzarlas hacia lo que el egresado debe SER, SABER APRENDER Y SA-BER HACER.

Los programas de Educación Continuada adecuada-mente estructurados y dirigidos significan el mayor im-pulso hacia la calidad en el ejercicio profesional y así son factor determinante de la satisfacción de los usuarios de bienes o servicios, además de ser el fundamento para el desarrollo de todo orden en el país.

Los programas pueden ser producto de la Universidad, clasificados como :

• Formales: Postgrados, Especializaciones• No Formales: Diplomados, Talleres, Foros, Se-

minarios, Programas Virtuales

O de las Asociaciones, Academias, Sociedades Cientí-ficas: Congresos, Cursos, Impresos, Programas Virtuales

En la actualidad son conocidos los siguientes Tipos de Programas:

Impresos LibrosRevistas

Electrónicos Cd’s Disquetes

Internet Acceso a bibliotecas Aulas virtualesComunicación on-line

Presenciales — Semipresenciales Actividad Universitaria

Congresos, Talleres, Seminarios Convocatoria previa

Diplomados, Especializaciones Actividad Universitaria

En términos generales la educación continuada es vo-luntaria y es el resultado del interés personal del pro-fesional quien debe soportar el costo para poder tener la adecuada participación. Las Asociaciones organizan los eventos é invitan a los afiliados y población abierta.

Quienes concurren asumen los costos directos é indi-rectos que el programa demanda y en la mayoría de los casos obtienen por su asistencia créditos académi-cos que pueden facilitarle la eventual Recertificación Profesional.

“Un libro es una cosa entre las cosas, un volumen perdido entre los volúmenes que pueblan el indiferen-te universo, hasta que da con su lector, con el hombre destinado a sus símbolos. Ocurre entonces la emo-ción singular llamada belleza, ese misterio hermoso que no descifran ni la psicología ni la retórica” (Jorge Luis Borges).

El profesional actualizado por esos mecanismos sin duda está mejor capacitado para el ejercicio y esto desde luego le significa el principal beneficio. A ex-cepción de algunas facilidades para inscripción o ayudas económicas a manera de viáticos en casos excepcionales, no se conocen los mecanismos vigentes de incentivos laborales para quienes participan de esas actividades de actualización. Los costos que cada uno debe asumir pueden ser el factor determinante para que la mayoría de los integrantes de cada área del conoci-miento permanezcan alejados de estas disciplinas aca-démicas, con lo cual se está privando a la población del beneficio de los servicios calificados.

Pareciera ser que con la ley arriba mencionada y los correspondientes decretos reglamentarios se abrie-ran espacios para incentivar académica y económi-camente a los profesionales , en forma que puedan concurrir sin excepción a los programas de educación continuada. Grande sería el beneficio para la nación é inmensa la satisfacción de los usuarios.

“La ciencia y la tecnología generan bienestar; sino se invierte en éstos campos viviremos un retroceso social y seremos no un país en vía de desarrollo, sino en vía de desaparición”(Luis Castro Ramírez, Programa Naciones Unidas para el Desarrollo, info ONU 2003).

Cultura100

Desde luego, los programas de Educación Continuada deben poseer las características metodológicas indis-pensables para garantizar su efectividad. Deben ser:

• Adecuados • Coherentes• Oportunos• Actualizados• Atractivos

Y para garantizarles permanencia, dentro de un riguro-so ordenamiento deben cumplir con los requisitos de:

• Planeación• Programación• Ejecución• Supervisión• Evaluación• Retroalimentación

La Educación Continuada es fundamento indispensa-ble para la RECERTIFICACIÓN PROFESIONAL, enten-dida como un: Proceso mediante el cual una persona demuestra de manera periódica ante la sociedad, que mantiene un nivel de competencia en el desempeño de la profesión, ocupación y oficio para la cual fue formado en una institución de educación superior, o institución técnica, acorde con los niveles de desarrollo y actualización científico, tecnológico y académico que tal profesión, ocupación u oficio alcanza en el transcur-so de los años.

Ley 1164 “Para garantizar la idoneidad permanente de los egresados de los programas de educación en salud habrá un proceso de recertificación como me-canismo para garantizar el cumplimiento de los cri-terios de calidad del personal en la prestación de los servicios de salud.

El proceso de recertificación por cada profesión y ocupación es obligatorio en el territorio nacional”.

Esta connotación de la ley significará un importante avance hacia la calidad en la prestación de los servicios

PresencialSemipresencialVirtual

de salud. Seguramente será el punto de partida para recertificación en otras profesiones, con lo cual se lle-narán positivamente las expectativas de los Colombia-nos, sin mencionar además el extraordinario impulso para el avance del país. Desde luego sin la Educación Continuada como ingrediente fundamental no podrá lograrse el cometido de la recertificación y se estará privando de un factor determinante de calidad en bie-nes y servicios.

BIBLIOGRAFÍA

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MALAGON-LONDOÑO G, GALAN R, PONTON G. Garantía de Calidad en Salud: Editorial Médica Panamericana. 2006.

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MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL. Educación Superior, Boletín Info. #5 2005

MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL. Educación Superior, Boletín Info. #4 2005

PATIÑO RESTREPO JF. Importantes Reformas en la Educación Su-perior , en: La Educación Superior en Colombia. Academia Nal de Medicina, 2002

RODRIGUEZ LALINDE C. Competencias Científicas, Ciudadanas, Laborales.Univ. de Antioquia, Docum., 2004

UNESCO: Informe sobre la Ciencia. Santillana: Madrid, 1998

APROBADO POR UNICIEO Contacto> email> [email protected] móvil: 310 8477988 Bogotá - Colombia

102102 Requisitos

Guía para la publicación en la revista ODONTOSLa Revista Odontos, es el órgano de difusión y divulgación científica de la Fundación CIEO, está dirigida a Profesionales, Estudiantes y Usuarios de la salud oral. Por medio de artículos científicos informa de los avances relevantes, principalmente en las Áreas de: Implantología Oral y Reconstructiva, Rehabilitación Oral, Endodoncia, Tecnología Dental y Ortodoncia. Adicionalmente promueve la demanda y oferta de productos y servicios disponibles tanto en el mercado nacional como internacional. Es una publicación semestral con ISNN 0123-7810 del 18 de Junio de 1998.

SeccIONeSDentro de los parámetros establecidos por Colciencias para la tipología de artículos publicados en revistas indexadas, el Comité Editorial y Científico de la Revista Odontos ha definido las siguientes secciones:

Científica: Contiene artículos definidos como:1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La

estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema

específico, recurriendo a fuentes originales.3) Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no

publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.

Clínica: Presenta reportes, informes de caso o casos, ya sea en el área de Tecnología Dental o clínica propiamente dicha. Debe contener revisión de literatura del tema propuesto. Se denominaran:Reporte Clínico: Describe métodos o casos manejados por el autor/autores, no debe ser mayor a 5 hojas y debe ir acompañado por imágenes.Incluye las siguientes partes a. Introducción: Breve descripción del caso o método a desarrollar, contiene referencias de literatura.b. Reporte: Describe el problema del paciente con epicrisis, debe describir opciones de tratamiento adicionales y la razón o razones de escogencia.c. Discusión: Comenta las ventajas y desventajas del tratamiento escogido y describe sus posibles contradicciones d. Pie de imagen: Descripción concisa de cada imagen si duplicar el texto principal e. Referencias Bibliográficas: Según formato internacional.Reporte Tecnológico: Describe métodos o casos manejados por el autor/autores, no debe ser mayor a 5 hojas y debe ir acompañado por imágenes.Incluye las siguientes partes a. Introducción: Breve descripción del caso o método a desarrollar, contiene referencias de literatura.b. Técnica: Describe la técnica seleccionada paso a paso, debe incluir texto e imágenes.c. Discusión: Comenta las ventajas y desventajas de la técnica seleccionada y describe sus posibles contradicciones d. Pie de imagen: Descripción concisa de cada imagen si duplicar el texto principal e. Referencias Bibliográficas: Según formato internacional.Cultural: Escrito breve no mayor a dos hojas tipo ensayo, artículo de opinión filosófico o científico, donde se exponen y argumentan temas culturales o del área educativa de manera sustentada. Lo importante en este tipo de artículos es el análisis y reflexión de las manifestaciones allí presentadas.

103Requisitos

características generales de la recepción de artículos Para la recepción de artículos de la Revista Odontos se requiere:Carta de Presentación: Se debe enviar en un archivo diferente al del artículo. Se propone un formato que se encuentra en la siguiente dirección web: http://www.cieo.edu.co/index.php?option=com_content&view=article&id=39&Itemid=56, el mismo contiene:a. Titulo propuesto del artículob. Nombre del autor responsable de la comunicación con el Comité Editorial de la Revista Odontos.c. Nombre, dirección, numero telefónico, correo electrónico, grados académicos con instituciones donde éstos fueron obtenidos y la afiliación institucional, incluido cargo, nom-

bre y ciudad de la institución a la que cada uno pertenece en la actualidad, de todos los autores.La comunicación debe ir firmada y enviada en archivo PDF o en procesador de texto tipo Microsoft Office Word con firmas escaneadas.

Los autores harán llegar al Comité Editorial de la Revista Odontos versión original del artículo vía correo electrónico a cualquiera de las siguientes direcciones de correo electrónico: [email protected] o [email protected] ser necesario se solicitara versión física del articulo.El Comité Editorial recibirá los artículos respondiendo a los autores acerca de la recepción del mismo.

Requisitos TécnicosLa Revista Odontos acoge los Requisitos de Uniformidad para revistas biomédicas publicado por el ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) con actualización en Abril del 2010 que se encuentra en www.icmje.org/urm_full.pdf en su versión original o su versión traducida al español en www.metodo.uab.cat/docs/Requisi-tos_de_Uniformidad_2010.pdf.

Imágenes: Idealmente las imágenes deben ser enviadas como Tagged Image File Format (TIFF).También se aceptan como Joint Photographic Experts Group (JEPG).Deben tener alta resolución (Mínimo 300 dots por pulgada) y dimensiones mínimas de 4x6 pulgadas.

A partir de este momento el artículo entra en un proceso de revisión que consta de dos pasos:

1. El Comité editorial, verifica que el artículo cumpla con todos los requisitos solicitados en el punto anterior.2. Una vez superada esta fase, el articulo se envía a evaluación por pares académicos anónimos conocedores del tema especifico del articulo, en esta fase se evaluaran otros

aspectos como relevancia, originalidad, beneficios y calidad del mismo. El veredicto de los pares podrá ser:- Aceptado sin modificaciones- Aceptado con modificaciones mínimas, las cuales serán informadas a los autores para ser realizadas.- Requiere correcciones mayores, informadas a los autores igualmente.- Remisión a par diferente, puede ser por desconocimiento del tema o impedimento de algún tipo.- Rechazado.

El Comité Editorial recibirá el concepto de los pares expertos y entregará a los autores Carta de Aceptación o de Correcciones especificando en ésta última si son metodológicas, de contenido o de estilo. Deberán ser corregidas por el autor y entregadas en las fechas estipuladas.

Una vez el artículo ha superado las dos instancias, el Comité Editorial decidirá en cual de los números será publicado y notificado a los autores.Si el artículo no es aceptado para su publicación, el Comité Editorial hará llegar a los autores una Carta explicando los motivos del mismo.

Derechos del artículoEn caso ser aceptado para su publicación, los autores del articulo mantendrán los derechos de autoría del mismo, los derechos de publicación pasarán a ser propiedad de la Revista Odontos, por lo que no se podrán reproducir parcial o totalmente sin permiso escrito del Editor. Los autores cederán a la Revista Odontos de forma exclusiva, los derechos de reproducción, de distribución, de traducción y de comunicación de su trabajo por cualquier medio. El contenido de los artículos publicados es de exclusiva responsabilidad de los autores, por lo que no representan el pensamiento del Editor, ni de los miembros de los comités (Científico y Editorial) de la Revista Odontos.

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número 42 • mayo de 2014 t.p.r. vence...

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