nuevas tendencias de la analgesia en 0el trabajo.pdf
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NUEVAS TENDENCIAS DE LA ANALGESIA EN EL TRABAJO DE
PARTO
DR JUAN CARLOS LLERENA HIDALGO
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INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL INMP
Fundada el 10 de Octubre de 1826.
Institucin encargada de la asistencia altamenteespecializada en la atencin materno perinatal.
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EL DOLOR DEL
TRABAJO DE PARTO
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FUNCION DEL DOLOR DEL PARTO
TIENE LA FUNCION DE AVISAR A LA MADRE DEL COMIENZO DEL PARTO, Y SUS QUEJAS CON FRECUENCIA FUERTES , EL DE ALERTAR A QUIENES ESTAN CERCA
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UNA VEZ CUMPLIDA SU FUNCION , NO HAY EVIDENCIAS DE QUE EL DOLOR DEL PARTO TENGA NINGUN EFECTO BENEFICIOSO PARA LA MADRE , EL FETO O EL PROCESO DEL PARTO
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Dolor + ansiedad
Alcalosis R Vasocons uterina adrenergico
Desv Izq Hb flujo placentario Liplisis, G
AGL fetalesIntercambio Placenttransf O2
ACIDOSIS FETAL
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CAUSAS DEL DOLOR
LO GENERAN LAS CONTRACCIONES UTERINAS QUE CAUSAN DISTENCION VISCERAL DURANTE LA DILATACION DEL CERVIX UTERINO
LOCALIZACION
REGUIONES ABDOMINAL INFERIOR ,LUMBAR BAJA Y SACRA
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PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
FASE LATENTE FASE ACTIVA
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SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
EXPULSIVO TEMPRANO PUJO TEMPRANO
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EXPULSIVO TARDIO PUJO TARDIO
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Factores que contribuyen a
aumentarlo
Factores que contribuyen a
disminuirlo
Primiparidad Multiparidad
Madres adolescentes o
aosas
Preparacin
Psicoprofilctica
Parto estimulado con
frmacos
Elevado nivel
socioeconmico
Antecedente de
dismenorrea
Presencia de acompaante
Feto grande Posicin materna
Ansiedad y miedo
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Estado del parto 1er Estado 2 Estado
Origen tero y SUI Piso pelviano tero
Nervios y plexos Nervios simpticos Nervios Somticos
Segmentos
medulares
T10, T11, T12,
L1,L2
S2, S3, S4
Tipo de dolor Vsceral Somtico
Intensidad ++ ++++
Carctersticas Sordo y difuso, en
abdomen o zona
lumbar, desaparece
al cese de
contraccin.
Agudo e intenso,
referido al perin,
independiente de
contraccin
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DOLOR
ESTRS + ANSIEDAD
LIBERACIN DE
CATECOLAMINAS
CONSUMO O2HIPER VENTILACIN HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA
FLUJO PLACENTARIO ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO UTERO PLACENTARIO
P.A. X VASOCONSTRICCIN
FETO
DEPRESION NEONATAL
ACIDOSIS METABOLICA
APGAR BAJOS
HIPOXIA F.C.F
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Analgesia de parto
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CENTRO OBSTETRICO
INMP
20 habitaciones individuales para atencin del trabajo departo .
Promedio de 30 partos por da (12272 partos ,2008).Fuente : estadsticas INMP
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UNIDAD DE ANALGESIA DE PARTO
CENTRO OBSTETRICO INMP
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INDICACIONES DE LA ANALGESIA
Dolor, estrs materno o ambas cosas Presentacin occipito posterior Solicitud Materna (excepto que existan contraindicaciones) INDICACIONES OBSTETRICAS Distocias Dinmicas ( Incoordinacin Uterina) Distocia Cervical (Espasmo Cervical) Embarazo Doble Parto Instrumental Cesarea Previa Estados Hipertensivos del Embarazo Situaciones que descompensan la hiperventilacin (ejm: epilepsia) Prematurez Ovito Fetal Parto Inducido
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CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Negativa de la Madre
Elementos insuficientes para realizar el procedimiento
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Infeccin en el sitio de la puncin o septicemia
Coagulopata franca
Dolor lumbar crnico
Deformidades a nivel de la columna vertebral
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EVALUACION DE HISTORIA CLINICA
HEMOGRAMA
HEMOGLOBINA
PERFIL DE COAGULACION
VDRL
VIH
ANTECEDENTES
EXAMEN OBSTETRICO
INDICACION DE LA ANALGESIA
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EVALUACION DEL PACIENTE
EXAMEN FISICO
EVALUACION DEL DOLOR ESTADO DE HIDRATACION
INFORMAR A LA PACIENTE
CONSENTIMIENTO
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CONSENTIMIENTO
INFORMADO
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TECNICAS DE ANALGESIA
EPIDURAL
CONTINUA
BOLO
COMBINADA
ENDOVENOSA
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CRITERIOS DE LA ELECCION DE LA TECNICA
LA INTENSIDAD DEL DOLOR
LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
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EPIDURAL
COMBINADA
ENDOVENOSA
contraindicada la analgesia regional
EVA DE 7 O MENOS
TPFL TPFA D 4-10 EXPULSIVO
EVA DE 8 - 10
TPFA D 4-8
EVA DE 8 - 10
EXPULSIVOTPFA D 8-10
TPFL
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EPIDURAL LA INTENSIDAD DEL DOLOR
EVA DE 7 O MENOS
LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
TPFL , TPFA Y EXPULSIVO
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CONSIDERACIONES A TENER ENCUENTA PARA EL CALCULO DE LA
DOSIS
DILATACION
CARACTERISTICAS DEL CERVIX
ALTURA DE PRESENTACION
MEMBRANAS
PARIDAD
ESTATURA DE LA PACIENTE
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DILATACION
EXPULSIVOTPFL TPFA
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
FENTANILO 50-100ug
BUPIVACAINA AL 0,0625-0,16 %LIDOCAINA DEL
0,5-1 %
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CARACTERISTICAS DEL CERVIX
BORRAMIENTO
CONSISTENCIA
DURA BLANDA
BUPIVACAINA DEL 0,16 - 0,0625 %
BUPIVACAINA DEL 0,16 - 0,0625
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ALTURA DE PRESENTACION
-4
-3
-2
LA PRESENTACION BAJA
AUMENTO %
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ALTURA DE PRESENTACION
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PARIDAD
MULTIPARA
BUPIVACAINA AL 0.0625 % MAS 50 - 100 ug DE FENTANILO
NULIPARA
BUPIVACAINA AL 0,1 % MAS 50 100 ug DE FENTANILO
* EL FENTANILO SOLO SE DA EN LA PRIMERA DOSIS
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CAMBIOS CERVICALES EN LA PARIDAD
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ESTATURA DE LA PACIENTE
DEACUERDO A NUESTRA POBLACION
145 cm A MENOS VOL 8 ml
145 A 155 cm VOL 10 ml
155 cm A 160 cm VOL 12 ml
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Tcnica estndar del bloqueo peridural para la analgesia en el periodo dedilatacin y parto vaginal. (Adaptada de Bonica).
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EPIDURAL
EN BOLO REFUERZO CUANDO EL EVA ESTA EN 3-4DEPENDERA DE LA NUEVA EVALUACION DEL GINECO OBSTETRA , POR LO GENERAL BUPIVACAINA AL 0,125% - 0,1 %
CONTINUA LUEGO DE 30 MINUTOS DE LA PRIMERA DOSIS SE INFUNDE BUPIVACAINA AL 0,125 % A 10 ml/ hora
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BOLO DE RESCATE
CUNADO PASADO EL TIEMPO DE LATENCIA DEL AL Y NO MEJORA EL EVA
EN FASE ACTIVA
2ML DE BUPIVACAINA AL 0,5%
EN EL EXPULSIVO
3ML LIDOCAINA AL 2%
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COMBINADA LA INTENSIDAD DEL DOLOR
EVA DE 8 A MAS
LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
TPFL TPFA
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DILATACION
BUPIVACAINA ISOBARICA 1-2mg + 20ug FN
TPFA 4- 8 DILATACION
FENTANILO 20 -25 ug fentanilo
TPFL 2 3 DILATACION
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
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CARACTERISTICAS DEL CERVIX BORRAMIENTO
CONSISTENCIA
DURA BLANDA
BUPIVACAINA DE 2 - 1 mg
BUPIVACAINA DE 2 -1 mg
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ALTURA DE PRESENTACION
-4
-3
-2
LA PRESENTACION BAJA
AUMENTO
mg
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PARIDAD
MULTIPARA
BUPIVACAINA ISOBARICA 1 mg + 20ug DE FENTANILO
NULIPARA
BUPIVACAINA ISOBARICA 1 - 2 mg + 20ug DE FENTANILO
* EL FENTANILO SOLO SE DA EN LA PRIMERA DOSIS
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ENDOVENOSA LA INTENSIDAD DEL DOLOR
EVA DE 10 O MENOS
LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
TPFA DILATACION DE 8 A 10
EXPULSIVO
COMTRAINDICADA LA ANALGESIA REGIONAL
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IMPORTANTE
LA PRESENCIA DE GINECOLOGO
LA PRESENCIA DE NEONATOLOGO
LA PRESENCIA DE ANESTESILOGO
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PACIENTE MONITORIZADO EVALUADO CADA 5MIN
PACIENTE CON MASCARA DE OXIGENO 4L/M
VIA PERMEABLE A GOTEO CONSTANTE
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ANALGESIA ENDOVENOSA CON REMIFENTANILO
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REMIFENTANILO 0,15 -0,25 ug/kg/min
REMIFENTANILO 0,15 -0,25 ug/kg/min
TPFA 8-10 DILATACION EXPULSIVO
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ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS
Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan excesivasedacin materna y desaturacion
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetaldisminuye
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CUANDO SUSPENDER
EVALUACION DEL GINECOLOGO
LA PRESENTACION ESTE EN CERO EN UNA MULTIPARA
LA PRESENTACION ESTE EN +1 , +2 EN UNA NULIPARA
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FINALIDAD DE LA ANALGESIA
alivio del dolor y disminucin de la ansiedad,
aumento en un 35% del flujo sanguneo uterino
y del flujo al espacio intervelloso placentario,
disminucin de la hiperventilacin,
Regularizacin del trabajo de parto, mayor estabilidad hemodinmica
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se ha demostrado que no produce depresin
neonatal o trastornos en la adaptacin a la vida
extrauterina y que permite a la madre estar despierta
y participar activamente en el trabajo de parto
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GRACIAS