nuevas estrategias en el tratamiento de micosis...
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Nuevas estrategias en el Nuevas estrategias en el Tratamiento de Micosis Tratamiento de Micosis
SistémicasSistémicas
Dr. Gustavo Sánchez HuertaDr. Gustavo Sánchez Huerta
Pediatra InfectólogoPediatra Infectólogo
Maestro en MedicinaMaestro en Medicina
Subdirección MédicaSubdirección Médica
H. Infectología C.M.N. “La Raza”H. Infectología C.M.N. “La Raza”
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� La sobrevida de pacientes con enfermedades crónicas y que comprometen el sistema inmune es cada vez mayor
Los riesgos…
El contexto…El contexto…El contexto…El contexto…El contexto…El contexto…El contexto…El contexto…
Los riesgos…
� VIH/SIDA, pacientes con cáncer (quimioterapia = neutropenia) y pacientes trasplantados (tratamiento inmunosupresor)
� Procedimientos invasivos, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides, uso de nutrición parenteral, diálisis peritoneal y hemodiálisis
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� Elevada morbi-letalidad
� Diagnóstico difícil:
� “Cambio” epidemiológico
Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las Problemas derivados de las infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…infecciones sistémicas por hongos…
� “Cambio” epidemiológico
� Nuevas consideraciones y alternativas de tratamiento
� Resistencia
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Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Los posibles escenarios…Condición Estrategia Observaciones
Factores de Riesgo
Profilaxis Evita infección
Evita FR + Clínica Tx. Anticipado
Evita enfermedad (?)
FR + Clínica + Lab/Gab
Tx. Empírico Limita daño
FR + Clínica + Lab/Gab + Evidencia
Microbiológica
Tx. DirigidoReduce
mortalidad
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� La mayoría de las infecciones nosocomiales por hongos son causadas por especies del género CandidaCandida
� Sin embargo, tienen importancia creciente las
El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…El conocimiento previo…
Sin embargo, tienen importancia creciente las especies de
– Aspergillus,
– Zygomicetos (Absidia, Cunninghamella, Rhizomucor y Rhizopus) y
– Cryptococcus neoformans
� Otras aparecen: Fusarium sp., Scedosporium sp.
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� Aparecen especies de Candida NONO--albicansalbicans:
––Candida glabrataCandida glabrata
Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…Epidemiología…
––Candida glabrataCandida glabrata
––Candida parapsilosisCandida parapsilosis
––Candida tropicalisCandida tropicalis
––Candida kruseiCandida krusei
CID 2002; 35: 1073 - 80
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
� Causa frecuente de infección hematógena intrahospitalaria (desde 2º lugar)
� Se identifica con frecuencia en UCI� Se identifica con frecuencia en UCI
� Mortalidad 40 a 75 %
� Infección fúngica más frecuente en pacientes con factores de riesgo
Mycoses 2004; 47: 263
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Especie Tumor sólidoNeoplasia
hematológicaTotal
C. albicans 70 (77.7%) 36 (22.6%) 121 (48.5%)
C. glabrata 4 (4.4%) 13 (8.1%) 24 (9.6%)C. glabrata 4 (4.4%) 13 (8.1%) 24 (9.6%)
C. tropicalis 7 (7.7%) 14 (8.8%) 28 (11.2%)
C. parapsilosis 9 (10%) 13 (8.1%) 28 (11.2%)
C. krusei 2 (0.05%) 13 (8.1%) 22 (8.8%)
Otros 8 (8.8%) 12 (7.54%) 26 (10.4%)
Fungemia persistente
47 73 120
Total 90 159 249
CID 1999; 28: 1071
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EspecieHPCMNSXXI 1991 - 2003
% NA y LANúmero Porcentaje
Candida albicans 182 54.8 54
Candida spp 53 15.9 No reportan
Especies de Especies de Especies de Especies de Especies de Especies de Especies de Especies de CandidaCandidaCandidaCandidaCandidaCandidaCandidaCandida en en en en en en en en Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…Hemocultivo…
Candida spp 53 15.9 No reportan
C. parapsilosis 48 14.4 15
C. tropicalis 33 9.9 8
C. krusei 8 2.4 1.6
C. guilliermondii
4 1.2 No reportan
C. glabrata 3 0.9 16
C. famata 1 0.3 No reportan
TOTAL 332 99.9 94.64
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Especie
HPCMNSXXI
1991 – 2003 1998 - 2005
(%) Número %
Candida albicans 54.8 29 38.7
Candida spp 15.9 6 8
C. parapsilosis 14.4 14 18.7
20
Los cambios…Los cambios…Los cambios…Los cambios…Los cambios…Los cambios…Los cambios…Los cambios…
C. tropicalis 9.9 15 20
C. krusei 2.4 3 4Candida
guilliermondii1.2 3 4
C. glabrata 0.9 2 2.7
C. famata 0.3 1 1.3
C. lusitaniae NR 1 1.3
C. rugosa NR 1 1.3
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
� Factores de riesgo para Candidemia
– Líneas intravasculares
– Catéter urinario
– Uso de antibióticos de amplio espectro (> 3 d)– Uso de antibióticos de amplio espectro (> 3 d)
– Intubación endotraqueal
– Cirugía abdominal (y otras cavidades)
– Nutrición parenteral
– Malnutrición
– Hospitalización prolongada
– UCI
Curr Inf Dis Rep 1999;1:245
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Especie Fuente Factores
condicionantes
C. albicans Endógena (TGI) Neutropenia, mucositis,
catéteres.
C. glabrata Endógena Tumor sólido, cirugía
abdominal, azoles.
C. parapsilosis Endógena y
exógena Catéter, NPT, prótesis
valvular.
Epidemiología…Epidemiología…
C. tropicalis Endógena Neutropenia, mucositis.
C. krusei Endógena Neutropenia, azoles.
C. lusitaniae Endógena, exógena
Neutropenia, leucemia.
C. guilliermondii Endógena Neutropenia.
C. dublinensis Endógena Neutropenia, mucositis,
HIV. c.
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� Peso bajo al nacer (< 1500 g)
� Prematurez (< 34 semanas)
� Enfermedad hematológica maligna
� Neutropenia
Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección Factores de riesgo para infección por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…por especies de Cna…
� Nutrición parenteral total
� Esteroides
� Bloqueadores H2
� Tratamiento previo con antifúngicos
� Uso de Fluconazol
� Catéteres intravasculares
� Estancia en una UCI
� Uso de antimicrobianos de amplio espectro
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Perfiles de susceptibilidad…Perfiles de susceptibilidad…Especie
Flucon.
Itracon. Voricon. Posacon. Amfot. B Equinoc.
Candida
albicansS S S S S S
Candida
glabrata
S -DD
a R
S - DD
a R
S - DD
a R
S - DD
a RS - I S
Candida
parapsilosisS S S S S S - R
Candida
tropicalisS S S S S S
Candida
Krusei (5 –FC)
R S - R S S S - I S
Candida
guilliermondiiS S S S R S
Candida
lusitaniaeS S S S R S
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� La susceptibilidad puede ser prevista de acuerdo con las diferentes especies de Candida identificadas
Por esta razón, la identificación de las
Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…resistencia a antifúngicos…
� Por esta razón, la identificación de las especies de Candida y otras especies de hongos tiene mayor importancia
� El estudio de su perfil de sensibilidad “In vitro” NO es una práctica rutinaria, pero se recomienda…
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� Debe determinarse periódicamente la distribución de las especies de Candidaprevalentes en cada unidad
Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…
prevalentes en cada unidad
� Esto especialmente cuando la profilaxis antifúngica es una práctica rutinaria
� Se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad en infecciones graves por Candida
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� Las infecciones por CandidaCandida lusitaniaelusitaniae, C. glabrata C. kruseiC. glabrata C. krusei y C.C. gulliermondigulliermondideben vigilarse cuidadosamente por el riesgo de desarrollar resistencia
Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la Implicaciones clínicas de la resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…resistencia…
riesgo de desarrollar resistencia secundaria
� La Resistencia “in vitro” se asocia a una alta pero NO absoluta probabilidad de fracaso terapéutico
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� Polienos:
� Amfotericina B
� Azoles:
� Itraconazol
Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.Medicamentos Antifúngicos.
� Itraconazol
� Fluconazol
� Voriconazol
� Posaconazol
� Equinocandinas:
� Caspofungina
� Anidulafungina
� Micafungina
� Fluocitosina
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•• Alteración en la membrana:Alteración en la membrana:
Amfotericina B (Am-B)
•• Inhibición de la síntesis de ADN y ARN:Inhibición de la síntesis de ADN y ARN:
Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.Mecanismo de Acción.
5 – Fluocitosina (5-FC)
•• Inhibición de la síntesis de Ergosterol:Inhibición de la síntesis de Ergosterol:
Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Pozaconazol, Ravuconazol.
•• Inhibición de la síntesis de Glucanos:Inhibición de la síntesis de Glucanos:
Equinocandinas (Caspofungina, Micafungina y Anidulafungina).
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Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los AntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicos
Medicamento Dosis Vía Intervalo
Amfotericina B 0.5 a 0.7 mg/Kg IV c / 24 hAmfotericina B 0.5 a 0.7 mg/Kg IV c / 24 h
Micafungina 2 a 4 mg/kg IV c / 24 h
Anidulafungina 1.5 mg/Kg IV c / 24 h
Caspofungina 50 mg/m2/SC IV c / 24 h
Fluocitosina 100 mg/Kg/día IV c / 6 h
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• La cinética de la Amf-B es similar en RN y
adultos
• Existen relativamente pocos ensayos con
Consideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones Pediátricas
• Existen relativamente pocos ensayos con
presentaciones diferentes al Deoxicolato
• La eliminación de la 5-FC es directamente
proporcional a la velocidad de filtración
glomerular
• Es por esto que debe ser estrechamente
vigilada en lactantes pequeños y RN
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• En general las Equinocandinas han sido
evaluadas en Neonatos y lactantes
• Es mas adecuado calcular la dosis de
Caspofungina en mg/metro cuadrado de
Consideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones Pediátricas
Caspofungina en mg/metro cuadrado de
superficie corporal
• Los RN pueden necesitar dosis de
Micafungina de hasta 10 a 12 mg/Kg
• Las Equinocandinas son seguras y eficaces
en niños
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Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los Dosis Pediátricas de los AntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicosAntifúngicos
Medicamento Dosis Vía Intervalo
Fluconazol12 mg/Kg (DI) IV,
VOc /12 hFluconazol
6 mg/Kg (DM) VOc /12 h
Itraconazol 5 mg/Kg VOc / 12 a
24 h
Voriconazol6 mg/Kg (DI)
3 mg/Kg (DM)
IV, VO
c / 24 h
Posaconazol N/D VOc / 6 a 12
h
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• El Fluconazol se elimina rápidamente en los
niños
• El Itraconazol alcanza niveles séricos mas
bajos que el adulto y por eso se recomiendan
Consideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones PediátricasConsideraciones Pediátricas
bajos que el adulto y por eso se recomiendan
dos dosis al día
• En general, los niños requieren dosis
mayores de Voriconazol
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia Candidemia (o sospecha) en Pacientes en Pacientes NO NO –– Neutropénicos:Neutropénicos:
• Primera opción:
• Fluconazol• Fluconazol
• Alternativa(s):
• Equinocandinas:
• Caspofungina
• Micafungina
• Anidulafungina
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• Recomendaciones:
• Equinocandinas en pacientes con enfermedad moderada a grave con exposición reciente a los azoles.
• Fluconazol en pacientes menos graves sin exposición a azoles.
• Mismo criterio en niños.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:
• Pasar de equinocandina a fluconazol cuando se identifiquen cepas susceptibles (paciente estable).
• Para infecciones por Candida glabrata se prefieren Equinocandinas (NO transición a azoles = verificar susceptibilidad a azoles)
• Cuando se inició con Azoles y la respuesta clínica es buena (con cepas susceptibles) continuar
tratamiento
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:
• Para infecciones por Candida parapsilosis = Fluconazol
• Cuando se inició con equinocandinas, los cultivos de control son negativos o la cepa es susceptible = Continuar equinocandinas
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:
• La Amfotericina B (Desoxicolato o Liposomal) son alternativas cuando hay intolerancia o no se dispone de otras drogas.
• En pacientes estables se puede considerar pase a Fluconazol.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• El Voriconazol es una alternativa en casos • El Voriconazol es una alternativa en casos
de Candidemia por C. krusei o C. glabratasusceptibles.
• La duración del tratamiento en ausencia siembras es de dos semanas a partir de la negativización de los cultivos y mejoría clínica.
•• Retirar catéteres colonizadosRetirar catéteres colonizados.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes Candidemia en Pacientes Neutropénicos:Neutropénicos:
• Primera opción:• Primera opción:
• Equinocandinas:
• Caspofungina
• Micafungina
• Anidulafungina
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes Candidemia en Pacientes Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• Recomendaciones:
• Considerar Fluconazol en pacientes con enfermedad moderada a grave sin exposición reciente a los azoles.
• Voriconazol en pacientes en quienes se desea cubrir hongos filamentosos.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes Candidemia en Pacientes Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• Recomendaciones:
• Para infecciones por Candida glabrata se prefieren Equinocandinas.
• La Amfotericina B es una opción.
• Cuando se inició con Azoles y la respuesta
clínica es buena (con cepas susceptibles o
cultivos negativos) continuar tratamiento.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes Candidemia en Pacientes Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• Recomendaciones:
• Para infecciones por Candida parapsilosis = Fluconazol o Amfotericina B.
• Cuando se inició con equinocandinas, los cultivos de control son negativos o la cepa es susceptible = Continuar equinocandinas
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidemia en Pacientes NO Candidemia en Pacientes NO ––Neutropénicos:Neutropénicos:
• Recomendaciones:• Recomendaciones:
• En casos de Candidemia por C. krusei se recomienda usar Equinocandina, Amfotericina B o Voriconazol.
• La duración del tratamiento en ausencia siembras es de dos semanas a partir de la negativización de los cultivos y mejoría clínica.
• Retirar catéteres colonizados.
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
SospechaSospecha de Candidemia en Pacientes de Candidemia en Pacientes Neutropénicos:Neutropénicos:
• Primera opción:• Primera opción:
• Medicamentos:
• Amfotericina B
• Caspofungina
• Voriconazol
• Alternativa:
• Fluconazol (Sin exposición previa)
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidiasis Neonatal:Candidiasis Neonatal:
• Primera opción:
• Medicamentos:
• Amfotericina B (Sin IVU)
• Fluconazol
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Candidiasis Neonatal:Candidiasis Neonatal:
• Recomendaciones:
• La duración del tratamiento es por un mínimo de 3 semanas.semanas.
• Atención con enfermedad en SNC y Vías Urinarias.
• Cuidado con siembras a Hígado y Bazo
• Precaución con Equinocandinas.
• Retirar catéteres.
• Considerar profilaxis con Fluconazol en Neonatos menores a 1000 g (vigilancia estrecha)
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Condición Tx. PrimarioTx.
Alternativo
Cistitis Cistitis asintomática
Sin Tx. Sin Tx.
Cistitis sintomática
Fluconazol
(2 sem)
Amfot. B
(1 – 7 días)
PielonefritisFluconazol
(2 s)
Amfot. B
(2 s)
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Condición Tx. PrimarioTx.
Alternativo
Diseminada FluconazolDiseminada Crónica
Fluconazol
Amfot. BEquinocandina
OsteoarticularFluconazol
Amfot. B
Fluconazol
Amfot. B
Artritis sépticaFluconazol
Amfot. B
Equinocandina
Amfot. B
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Condición Tx. PrimarioTx.
Alternativo
Amfot. B* Amfot. BEndooftalmitis
Amfot. B*
Fluconazol
Amfot. B
Voriconazol
SNCAmfot. B*
FluconazolFluconazol
EndocarditisAmfot. B*
EquinocandinaFluconazol
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Condición Tx. PrimarioTx.
Alternativo
Amfot. BPericarditis
Miocarditis
Amfot. B
Fluconazol
Equinocandina
Fluconazol
Tromboflebitis
Supurativa
Amfot. B
Fluconazol
Equinocandina
Fluconazol
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Candidiasis invasoraCandidiasis invasora
Condición Tx. PrimarioTx.
Alternativo
DispositivosAmfot. B*
FluconazolDispositivosEquinocandina
Fluconazol
Vía respiratoria baja
No requiere
EsofágicaFluconazol
Equinocandina
Itraconazol
Posaconazol
Voriconazol