BAB VDISKUSIPada penelitian didapatkan penderita infark miokard lebih banyak pada laki laki (79.4%) dibaningkan dengan wanita (20.4.%). Rentang usia pasien 56.8 SD 9.34 tahun. Pada penelitian Khan SQ dkk didapatkan bahwa penderita laki laki 71.6 % dengan rentang usia pada laki laki 66.5 SD 12.7 (35)Faktor resiko penyakit jantung koroner pada pasien merokok (61.8%), hipertensi (38.2%), diabetes mellitus (20.6%), dislipidemia (8.8%) dan riwayat keluarga (5.9%). Pada penelitian Khan SQ didapatkan bahwa faktor resiko penyakit jantung koroner adalah hipertensi (52.75), merokok (42.7%), dislipidemia (34.8%), diabetes mellitus (23.9%).(35). Fraksi ejeksi Ventrikel kiri pasien infark miokard akut 52.9 SD 11,7 % (minimum 34.8% dan maximum 80%) dan terdapat korelasi terbalik antara nilai NTproBNP dan fraksi ejeksi ventrikel kiri (r= -0.425 p = 0.012). Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakuka Szadkowska iwona dkk yang menyatakan adanya korelasi terbalik antara NT-proBNP dengan Fraksi ejeksi ventrikel kiri (r= -054 p=0.001).(36). Schnabel R dkk yang melihat korelasi NT-proBNP dan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada pasien angina pektoris stabil mendapatkan ada nya korelasi (r=-0.44 p= 0.01) dan pada IMA NEST (r= -0.47 p= 0.01)(37) Penelitian Manola S dkk pengukuran dilakukan dalam 0 jam (saat masuk), 24 jam dan 7 hari. NT-proBNP yang diambil dibawah 24 jam tidak mempunyai hubungan yang bermakna terhadap fraksi ejeksi ventrikel kiri pasien IMA EST dan IMA NEST, NT-proBNP yang diambil setelah 24 jam dan 7 hari mempunyai hubungan dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (p=0.001 Vs 0.02)(38) Jika pasien dikelompokkan menjadi IMA EST juga di temukan korelasi yang terbalik antara NT-proBNP dan fraksi ejeksi ventrikel kiri (r= - 0.32 p = 0.21) dan pada IMA NEST (r= - 0.48 p=0.05). Nilai korelasi yang tidak bermakna pada pasien IMA EST dan IMA NEST dapat disebabkan oleh standar deviasi NT-pro BNP yang terlalu lebar sehingga sebaran data tidak homogen. Standar deviasi yang terlalu lebar ini dapat disebabkan pasien memiliki derajat stenosis dan jumlah stenosis yang lebih berat. Jika kita lihat pada pasien infark miokard akut yang dilakukan angiograpi 19 orang (55.9%), 9 orang (52.9%) IMA EST dan IMA NEST 10 orang (58.8%) didapatkan hasil normal (0 Vs 11.8%), CAD 1 VD (11.8 Vs 0%), CAD 2 VD (41.1 Vs 41.1%). Hal ini sesuai dengan penelitian Scotti AV dkk yang mendapatkan adanya hubungan linier antara derajat dan jumlah stenosis arteri koroner dengan nilai NT-proBNP.(39) Beberapa hipotesis yang mendukung hubungan NT-proBNp dan derajat stenosis adalah : Pada keadaan akut produksi BNP bukan hanya pada daerah infark tapi juga pada daerah non infark, terjadi peningkatan pada pasien setelah tindakan uncomplet PTCA dan peningkatan pada pasien penyakit jantung koroner/angina pektoris stabil setelah melakukan aktivitas.(25) Pada pasien infark miokard akut nilai NT-proBNP yang diambil pada fase sub akut dan setelah mau pulang juga memiliki korelasi terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (r= - 0.41 p=0.01 Vs r= -0.49 p=0.01)(40)Pada peneltitian ini pengukuran NT-proBNP dilakukan setelah 24 jam dan sebelum 48 jam dari onset, ditemukan tidak ada perbedaan rerata yang bermakna pada nilai NT-proBNP (p=0.455). Hal ini sesuai dengan penelitian Weber M dkk yang mendapatkan nilai NT-proBNP pada pasien IMA NEST lebih tinggi dari pada IMA EST jika dilakukan pemeriksaan dalam waktu 3 jam, 6 jam dan 12 jam setelah onset, namun pemeriksaan yang dilakukan setelah 1224 jam memiliki nilai yang sama.(28). Penelitiaan lain oleh Salama dkk mendapatkan nilai NT-proBNP meningkat sesuai dengan onset dari nyeri dada, pengukuran yang dialkukan pada 4 jam, 6 jam dan 8 jam setelah onset memperlihatkan nilai NT-proBNP yang lebih tinggi pada pasien IMA NEST, hal ini disebabkan area iskemik. Pada pasien IMA EST peningkatan terjadi karena adanya oklusi secara tiba tiba, sedangkan pada IMA NEST disebabkan vulnerable plaque dan suboklusi thrombus, jadi pada pasien IMA NEST miokardial iskemia juga menimbulkan stimulus pelepasan BNP dan NT-proBNP.(15)Stratifikasi resiko merupakan suatu hal yang penting dalam tatalaksana sindroma koroner akut, saat ini yang digunakan TIMI, GRACE score dan PURSUIT. Pada penelitian ini stratifikasi dilakukan mengunakan GRACE Score, didapatkan resiko ringan (23.5 Vs 29.4%), resiko sedang (52.9 Vs 41.2%) dan resiko berat (23.5 Vs 29.4%), didapatkan adanya korelasi linier antara NT-proBNP dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (r=0.350 p=0.042). Penelitian Khan QD dkk didapatkan hasil yang sama, NT-proBNP yang diambil pada fase sub akut dapat digunakan sebagai prediksi kematian. NT-proBNP diatas 1100 pmol/l (9317 pg/ml) dan GRACE score diatas 149 mempunyai mortalitas 30 hari yang tinggi dan kematian 180 hari tinggi pada NT-proBNP 1100 pmol/l (9317 pg/ml) dengan GRACE Score 120.(35) Pada penelitian Alexandre Vaz Scotti dkk nilai lebih dari 300 pg/ml yang diperiksa dalam waktu 96 jam tanpa dilakukan intervensi koroner mempunyai tingkat kematian 7.44 lebih tinggi dalam waktu 4 tahun.(39). Omland dkk menemukan bahwa NT-proBNP tinggi (diambil pada fase sub akut ) pada pasien yang meninggal di bandingkan pasien yang selamat. Pada penelitian OPUS-Timi 16 trial diketahui bahwa nilai yang diperiksa dalam waktu 40 jam setelah onset mempunyai nilai prognostik yang tinggi untuk kematian dan gagal jantung dalam waktu 10 bulan(25). Penelitiaan Christopher Heeschen dkk didapatkan pengukuran yang dilakukan dalam waktu 48 jam mempunyai angka kematian (1,5 Vs 0,4% p= 0.029), setelah 7 hari (5.3 Vs 1.6 p=0.001), setelah 30 hari (9.88 Vs 2.9 p=0.001)(42). Svetlana Medjovic dkk mendapatkan NT-proBNP (24 jam setelah onset) lebih dari 42.4 pmol/l ( 359.3 pg/ml) mempunyai kemungkinan terjadinya gagal jantung, 61.8 pmol/l (523 pg/ml) mempunyai kemungkinan komplikasi dan 204.4 pmol/l (1732.2 pg/ml) kemungkinan terjadinya kejadian yang fatal (kematian). Kay at all kemungkinan kecil untuk terjadinya gagal jantung pada < 300 pg/ml, gagal jantung kemungkinan terjadi pada > 450 pg/ml.(5). Kelemahan Penelitian :1. Nilai ejeksi fraksi ventrikel kiri hanya diambil pada saat rawatan tanpa dilakukan follow up setelah pulang.

BAB VIKESIMPULAN DAN SARANKesimpulan1. Terdapat hubungan terbalik antara nilai NT-proBNP dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri pasien infark miokard akut.2. Terdapat hubungan terbalik antara nilai NT-proBNP dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada pasien IMA ET dan IMA NEST.3. Nilai rerata NT-proBNP pada pasien IMA EST dan IMA NEST yang diambil pada onset 24 48 jam tidak terdapat perbedaan yang bermakna4. Terdapat hubungan linear antara NT-proBNP dengan GRACE ScoreSaran1. Pengukuran NT-proBNP pada pasien IMAEST dan IMA NEST dilakukan pada fase akut dan saat pulang rawatan.2. Perlu dilakukan echocardiograpi ulangan untuk follow up fungsi ejeksi ventrikel kiri 3. DAFTAR PUSTAKA4. 1.Azzazy HME, Christenson RH. BNP and N-terminal proBNP: clinical utilisation in diagnosis,prognosis, and risk stratification. Heart Disease. 2005.5. 2.McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal. 2012;33:1787-847.6. 3.Mann DL. Heart Failure as a Consequence of ischemic Heart Disease. In: Flaherty JD, Bonow RO, Gheorghiade M, editors. Heart Failure. Second ed. United State America: Elsiver; 2011. p. 355-71.7. 4.Delima. Faktor Determinan Gejala Angina Pektoris pada Masyarakat yang Belum Pernah Terdiagnosis Penyakit Jantung. Majalah Kedokteran Indonesia. 2009;59:519-25.8. 5.Medjedovic S, Jakovljevic V, Djordjevic D, Randjelovic D, Koprivica Z, Petronijevic N, et al. Prognostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes. African Journal of Pharmacy and Pharmacology Vol 6(5), pp 283-293,. 2012;6:283-93.9. 6.Lemos JAd, O'Rourke RA, Harrington RA. Unstable Angina and Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Fuster F, Walsh RA, Harrington RA, editors. Hurst's The Heart. 13Th edition ed. New York: Mc Graw Hill Medical; 2011. p. 1329-51.10. 7.Kwan G, Isakson SR, Beede J, Clopton P, Maisel AS, Fitzgerald RL. Short-Term Serial Sampling of Natriuretic Peptides in Patients Presenting With Chest Pain. Journal of the American College of Cardiology 2007;49.11. 8.Rhee JW, Sabitine MS, Lilly Ls. Acute Coronary Syndromes. In: Lilly ls, editor. Pathophysiology of Heart Disease. Baltimore: Wolters Kluwer; 2011. p. 161-89.12. 9.Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002;420:868-74.13. 10.Vasan RS. Biomarkers of Cardiovascular Disease : Molecular Basis and Practical Considerations. Circulation. 2006;113:2335-62.14. 11.Seino Y, Ogawa A, Yamashita T, Fukushima M, Ogata K-i, Fukumoto H, et al. Application of NT-proBNP and BNP measurements in cardiac care: a more discerning marker for the detection and evaluation of heart failure. The European Journal of Heart Failure. 2004;6:295-300.15. 12.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, (2011).16. 13.Bonaca MP, Morrow DA. Defining a Role for Novel Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. Clinical Chemistry. 2008;54:1424-31.17. 14.Bassand JP, Hamm CW. Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segmen Elevation Acute Coronary Syndromes: European Sociaty of Cardiology Guidelines. In: Theroux P, editor. Acute Coronary Syndromes. Philadelphia: Elsivier; 2011. p. 369-84.18. 15.Salama RHM, El-Moniem AEA, El-Hefney N, Samor T. N-Terminal Pro-BNP in Acute Coronary Syndrome Patients with ST Elevation versus Non ST Elevation Myocardial Infarction. International Journal of Clinical Medicine. 2011;2:218-23.19. 16.Meadows TA. Unstable Angina and Non ST-Segmen elevation Myocardial infarction. In: Griffin BP, Topol EJ, editors. Manual of Cardiovascular Medicine. Third edition ed. Philadelvia: Wolters Kluwer; 2009. p. 28-47.20. 17.Mann DL. The Use of Biomarker in the Evaluation of heart Failure. In: Slavin L, Daniels LB, Maisel AS, editors. Heart failure. Second ed. United State of America: Elsiver; 2011. p. 545.21. 18.Weber M, hamm C. Role of B-Type Natriuretic Peptide (BNP) and NT-proBNP in Clinical Routine. Heart 2006;92:843-9.22. 19.Melanson SEF, Lewandrowski EL. Laboratory Testing for B-Type Natriuretic Peptides (BNP and NT-proBNP). American Society for Clinical Pathology. 2005;124:S122-S8.23. 20.Alpert JS, Jaffe AS, Thygesen K, white HD. Biomarkers in Acute Ischemic Heart ox P, editor. Acute Coronary Syndromes. Philadelphia: Elsivier; 2011. p. Disease. In: Ther101-12.24. 21.Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes : Moving Toward a Multimarker strategy. Circulation. 2003;108:250-2.25. 22.Mann DL. Alterations in Ventricular Function: diastolic Heart Failure. In: Zile MR, Baicu CF, editors. Heart Failure second ed. United State America: Elsivier; 2011. p. 213-31.26. 23.Timoteo AT, Toste A, Ramos R, Miranda F, ferreira ML, Oliveira JA, et al. Does admission NT-proBNP increase the prognostic accuracy of GRACE risk score in the prediction of short-term mortality after acute coronary syndromes? Acute Cardiac Care. 2009;11:236-42.27. 24.Steen H, Futterer S, Merten C, unger CJ, Katus HA, Giannitsis E. Relative Role of NT-pro BNP and Cardiac Troponin T at 96 hours for Estimation of Infarct Size and Left Ventricular Function After Acute Myocardial Infarction. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2007;9:749-58.28. 25.Lemos JAd, Morrow DA. Brain Natriuretic Peptide Measurement in Acute Coronary Syndromes : Ready for Clinical Application. Circulation. 2002;106:2868-70.29. 26.Castro LRA, Alencer MCN, Barbosa MM, Nunes MdCP, Cardoso JR, Ribeiro AL. NT-proBNP levels in patients with Non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Arg Bras Cardio. 2011.30. 27.Theroux P. The past, the Present , the Future. In: Theroux P, editor. Acute Coronary Syndromes. Philadelphia: Elsivier; 2011. p. 1-13.31. 28.Weber M, Kleine C, Keil E, Rau M, Berkowitsch A, Elsaesser A, et al. Timely Kinetics of N-Terminal proB-Type Natriuretic Peptida (NT-proBNP) Release in Acute Coronary Syndromes. Acta Fac Med Naiss. 2006;3:115-27.32. 29.Georgoulias P, Valotassiou V, Tsougos I, Demakopoulos N. Myocardial Perfusion SPECT Imaging in Patients after Percutaneous Coronary Intervention. Current Cardiology Reviews. 2010;6:98-103.33. 30.Bloma J-R, Hofa AWJvt, Henriquesa JPS, J. Hans Geertmana, Slingerlandb R, Hoorntje JCA. NT-proBNP: a marker for successful myocardial reperfusion in AMI patients treated with primary percutaneous coronary intervention. The European Journal of Heart Failure 2004;6:749-52.34. 31.Bazzino O, Fuselli JJ, Botto F, Arenaza DPd, Bahit C, Dadone J. Relative Value of N-terminl Probrain natriuretic pepetide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. European Hearth Journal. 2004;25:859-66.35. 32.Uthamalingam S, James L Januzzi. Amino-terminal Pro-B-type Natriuretic Peptide Testing Past, Present and Future Applications. Haert Failure. 2008:69-73.36. 33.Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, borger MA, et al. ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segmen elevation. European Heart Journal. 2012:1-51.37. 34.Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography. 2005;8:1440-62.38. 35.Khan SQ, Narayan H, NG KH, Dhillon OS, Kelly D, Quinn P, et al. N-terminal pro-B- type natriuretic pepetide complements the GRACE risk score in predicting early and late mortality following acute coronary syndrome. Clinical Science. 2009;117:31-9.39. 36.Szadkowka I, Pawlicki L, Kowalki J, Banach M, Goch JH, Chiznski K. Left Ventricular dysfunction and NT-proBNP Levels in patients with one-vessel disease after first ST-elevation myocardial infarction treated with primary coronary angioplasty. Kardiology Polska 2009;69:1201-6.40. 37.Schnabel R, Rupprecht HJ, Lackner KJ, Lubos E, Bickel C, Meyer J, et al. Analysis of N-terminal pro-bran natriuretic peptide and C-reactive protein for risk stratification in stable and unstable coronary artery disease: results from the AtheroGene study. European Heart journal 2005;26:241-9.41. 38.Manola S, Pavlovic N, Radeljic V, Brkljacic DD, Pintaric H, Stambuk K, et al. B-type Natriuretic Peptide as Predictor of heart Failure in Patients with Acute ST Elevation Myocardial Infarction, Single vessel Disease, and Complete Revascularization: Follow-up Study. Clinical science. 2009;50:449-54.42. 39.Scotti AV, Tura BR, Rocha RG, Albuquerque DCd. Prognostic Value of B-Type Natriuretic Pepetide in the Mortality of Patients with Acute Coronary Syndrome. Arg Bras Cardio. 2012;99:605-12.43. 40.Haldon JL, Quero MF, Mancha F, Urbano JA, Guisado A, Villa M, et al. Value of NT-ProBNP level and Echocardiographic Parameters in ST-Segmen Elevation Myocardial infarction Treated by Primary angioplasty: Relationship Between These Variables and Their Usefulness as Predictors of Ventricular Remodeling. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1019-27.44. 41.Lorgis L, Zeller M, Dentan G, Sicard P, Jolak M, I.L'Huillier, et al. High Levels of N-terminal proB-type natriuretic peptide are associated with ST resolution failure after reperfusion for acute myocardial infarction. Q J Med. 2007;100:211-6.45. 46.