nt gestión de historia clínica

“GESTION DE LA

HISTORIA CLINICA”

Con Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, de fecha 28de Junio del 2006, se aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de HistoriasClínica”, dejando sin efecto la Resolución Ministerial N° 776-2004/MINSA de fecha 27 de Julio 2004, que aprobó la NT Nº022-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de la Historia Clínicade los Establecimientos de Salud del sector público y privado”

ANTECEDENTES

Finalidad

Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historia Clínica

•Contribuir a Mejorar la calidad de atención de los Usuarios de

los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las

Historia Clínica.

•Proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de

salud y de los establecimientos de salud.

Objetivos

1. Establecer las normas para el manejo, conservación y

depuración de Historias Clínicas.

2. Establecer y Estandarizar el contenido básico a ser registrado

en la Historia Clínica, teniendo en cuenta los diferentes tipos

de atención, respetando los aspectos legales y

administrativos.

Ámbito de Aplicación


•Es de aplicación en todos los establecimientos públicos y

privados de sector salud, incluyendo a los de EsSalud, FF.AA. Y

FF.PP.

Base Legal

1. Ley General de Salud – Ley 26842.

2. Ley de Firmas y Certificados Digitales – Ley 27269

3. Ley 27604, modificación de la Ley General de Salud,

respecto a la obligación de los Establecimientos de salud a

dar atención médica en casos de Emergencia y Partos.

4. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública – Ley

27806.


DISPOSICIONES GENERALES

• Todas las atenciones de salud brindadas deben registrar

OBLIGATORIAMENTE en una H.C. :

Fecha, Hora de Atención, Nombre, firma y número de colegiatura

del profesional que brinda la atención.

• TODOS LOS FORMATOS QUE FORMAN PARTE DE LA H.C. deben

consignar los nombres y apellidos del paciente y número de la

H.C. en lugar uniforme y de fácil visibilidad (Pie de página)

• Todas las anotaciones en las H.C. deber ser OBJETIVAS, CON

LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS, usando solo las

abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas

internacionales y otras que hayan oficializado las instituciones. En

ningún caso se permitirá el uso de siglas en los DIAGNOSTICOS.



• Todos los diagnósticos consignados corresponderán a La Clasificación

Internacional de Enfermedades, DEBIENDO SER CODIFICADOS POR QUIEN

REALIZÓ LA ATENCIÓN DE ACUERDO AL CIE 10.

• Los Establecimientos de Salud están obligados a organizar, mantener, y

administrar un archivo de Historias Clínicas en medios convencionales o

electrónicos.

• Las H.C. deben estar accesibles al personal autorizado durante el horario de

atención del establecimiento.

• El establecimiento de Salud esta OBLIGADO a entregar copia de la H.C. cuando

el usuario o su representante legal lo solicite en cuyo caso el costo de

reproducción será asumido por el interesado ( Art. 44 de la Ley General de

Salud), para nuestro caso es de 0.97% de 1 UIT Para Informe Médico y Copia

de Historia Clínica (S/. 33.47) y 0.42% de 1 UIT Para todas las otras copias o

duplicados excepto el de Historia Clínica (S/. 15.53)



• En los Establecimientos de I Nivel de Atención con población asignada, se

utilizará la Carpeta familiar, ficha familiar, y los formatos según etapas de vida:

Niño, Adolescente, Adulto y Adulto Mayor.

• Las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud aprobarán los

formatos de la H.C. en concordancia con la presente norma.

• En las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud y

Establecimientos de Salud de II y III Nivel de Atención de su jurisdicción, se

debe conformar el Comité Institucional de Historias Clínicas.


DISPOSICIONES ESPECIFICAS

• Estructura Básica.

1. Identificación del paciente

Esta sección contiene los datos de identificación del paciente,

incluyendo el número de su H.C. y datos del Establecimiento.

2. Registro de las Atenciones de Salud

En esta sección se encuentran el registro de las atenciones de salud que

se brinda al paciente.

3. Información Complementarias

En esta sección corresponde a los resultados de Exámenes auxiliares,

así como a todos los documentos que sirven de sustento legal, técnico,

científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente

durante el proceso de atención. Entre la información complementaria se

tiene a: el formato de consentimiento informado, formato de referencia

y contrarreferencia, documentación de seguros y otros que se considere

pertinentes.

Estructura de la Historia Clínica


DISPOSICIONES ESPECIFICAS

• Formatos Básicos.

1. Ficha Familiar

2. Formatos en Consulta Externa

3. Formatos en Emergencia

4. Formatos en Hospitalización

Formatos de la Historia Clínica


Formatos de la Historia Clínica• Formatos Básicos.

1. Ficha Familiar

Este formato permite la identificación del grupo familiar, así como la

definición de los Riesgos familiares y el seguimiento correspondiente.

El contenido Mínimo de esta ficha es:•Red Asistencial.

•Centro Asistencial.

•N° de Ficha Familiar.

•Dirección de la vivienda.

•Tipo de Seguro.

•Tiempo que demora en llegar al Centro Asistencial.

•Idioma Predominante.

•Datos de los miembros de la familia (nombres, edad, sexo, grado de instrucción, ocupación)

•Familiograma.

•Riesgos Familiares.

•Datos Socioeconómicos de la Familia

•Datos de la Vivienda y entorno

•Seguimiento de los Problemas identificados.

•Datos de las Visitas domiciliares integrales.

•Plan de Atención Integral


Formatos de la Historia Clínica• Formatos Básicos.

2. Formatos en Consulta Externa

• En el I Nivel de Atención

Se utilizará los formatos por etapas de vida.

Formato de Atención Integral del Niño.

En la primera atención, se debe incluir como mínimo:

• Fecha y Hora de Atención.

• N° de la H.C.

• Datos generales : Nombres y apellidos, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento, procedencia,

grado de instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh, Nombre, edad y DNI de la madre, padre y/o

acompañante.

• Antecedentes Personales.

• Antecedentes Familiares.

• Esquema de Vacunación.

• Vigilancia del Crecimiento y desarrollo.

• Datos en triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma.


Formatos de la Historia Clínica


Formato de Atención Integral del Niño.

• Anamnesis: Motivo de la Consulta, forma de inicio, tiempo de la enfermedad.

• Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.

• Evaluación de la alimentación actual.

• Examen físico

• Diagnóstico (CIE 10), incluyendo diagnóstico nutricional.

• Tratamiento.

• Exámenes auxiliares.

• Referencia de ser el caso.

• Fecha de próxima cita.

• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.

Las siguientes consultas deben considerar:

• Fecha y hora de la atención, Edad.

• Motivo de la consulta. Tiempo de la enfermedad, Funciones Vitales, Examen Físico.

• Diagnóstico (CIE 10).

• Tratamiento.

• Exámenes auxiliares, Referencia de ser el caso. Fecha de próxima cita, Firma, sello y

colegiatura del profesional que presta la atención.

Hoja de Listas de Problemas y Plan de Atención Integral.


Formato de Atención Integral del Adolescente



• N° de la H.C.


grado de instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh, Nombre, edad y DNI de la madre, padre y/o

acompañante.

• Antecedentes Personales.


• Antecedentes psicosocilales.

• Salud sexual y reproductiva.

• Salud Bucal

• Motivo de la Consulta.

• Tiempo de enfermedad.

• Funciones biológicas.

• Examen físico.

• Diagnóstico CIE 10

• Tratamiento

• Examenes Auxiliares, Referencia si fuera el caso, fecha de próxima cita, Firma, sello y

colegiatura del profesional que brinda l atención.

Hoja de lista de Problemas, Plan de Atención Integral y Seguimiento de Riesgos.


Formato de Atención Integral del Adulto Mayor



• N° de la H.C.


grado de instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh, Nombre, edad, DNI y parentesco del familiar

responsable.

• Antecedentes Personales y Familiares.

• Medicamentos de uso frecuente.

• Reacción adversa a medicamentos.

• Valoración Clínica del adulto Mayor, valoración funcional, metal y socio familiar.

• Motivo de la Consulta.

• Tiempo de enfermedad.

• Funciones biológicas.

• Examen físico.

• Diagnóstico: funcional, mental, socio familiar físico.

• Tratamiento

• Exámenes Auxiliares, Referencia si fuera el caso, fecha de próxima cita, Firma, sello y

colegiatura del profesional que brinda l atención.

Hoja de lista de Problemas, Plan de Atención Integral.


Formato de Atención Integral del Adulto Mayor

En el II y III Nivel de atención



• Nombres y apellidos del paciente.

• Valoración Clínica del adulto Mayor, valoración funcional, metal y socio familiar.

• Enfermedad actual: Tiempo de enfermedad, motivo de la consulta, síntomas y signos

principales, Funciones biológicas.

• Antecedentes personales y Familiares.

• Examen físico: Funciones vitales, examen general, regional.

• Diagnóstico (CIE 10)

• Plan de Trabajo


• Procedimientos especiales.

• Interconsultas.

• Tratamiento

• Fecha de la próxima cita.

• Firma, sello y colegiatura del profesional que brinda l atención.

Las siguientes consultas deben contener:

• Fecha y Hora de Atención, Motivo de la consulta, síntomas y signos mas importantes,

Tratamiento recibidos, Examen físico, Diagnóstico (CIE 10), Tratamiento, Próxima cita, Firma,

sello y colegiatura del profesional que brinda la atención.



3. Formatos en Emergencia

• Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una HC breve, en la que se

registra una información mínima.

• Toda Atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo

responsabilidad del médico tratante . (D.S. N° 016-2002/SA).

• La Admisión por emergencia será registrado en el libro correspondiente, debiendo

asignarse la numeración correlativa.

El Formato de Atención de Emergencia, debe contener como mínimo :


• Filiación

• Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta.

• Antecedentes.

• Examen Físico.

• Diagnóstico Presuntivo.

• Plan de Trabajo.

• Terapéutica y Seguimiento.

• Fecha y Hora.

• Firma, Sello del Medico Tratante.



3. Formatos en Hospitalización• Para las atenciones en hospitalización deben registrarse en un conjunto de formatos específicos

que son:

Anamnesis :

Se consignan los siguientes datos:


• Enfermedad actual: Síntomas y signos principales, forma de inicio, curso, relato de la

enfermedad, y funciones biológicas.

• Antecedentes personales: generales, fisiológicos y patológicos.


Examen Clínico :

• Controles Vitales

• Examen Clínico general.

• Examen Clínico Regional.

Diagnósticos:

• Diagnósticos presuntivos o definitivos de acuerdo al CIE 10.

• Firma, Sello y Colegiatura del profesional que brinda la atención.

Tratamiento:

• Indicaciones Terapeuticas: dieta, cuidados de enfermería y de otros profesionales que sean

considerados necesarios, medicamentos ( presentación, dosis, frecuencia y Vía de administrac).

• Nombres y apellidos, Firma, Sello y Colegiatura del profesional que brinda la atención.



3. Formatos en Hospitalización

Plan de trabajo:

• Exámenes de ayuda diagnóstica.

• Procedimientos Médicos Quirúrgicos.

• Interconsultas.

Evolución:

La frecuencia de evolución se realizaran mínimo una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo

del estado del paciente. Debe tener como mínimo:


• Apreciación subjetiva.

• Apreciación Objetiva.

• Verificación del Tratamiento y dieta.

• Interpretación de exámenes y comentario.

• Terapéutica y plan de trabajo.

• Firma, Sello y Colegiatura del médico que brinda la atención.

Epicrisis:

Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del paciente. Contiene la siguiente

información:


• Servicio, número de cama.

• Diagnóstico de ingreso.

Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historia Clínica• Formatos Básicos.

3. Formatos en HospitalizaciónEpicrisis:

• Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y

tratamiento.

• Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos.

• Complicaciones.

• Fecha y hora del egreso, estadía total (días).

• Tipo de alta, condición de egreso.

• Diagnóstico principal y secundarios (CIE 10).

• Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizará necropsia y causas de

muerte.

• Nombres y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en la hospitalización.

En el caso de parto, la epicrisis materno perinatal, contiene además de lo descrito, información

sobre el nacimiento y muerte perinatal si fuera el caso.

• Formatos Especiales

• Formatos de Filiación.

El contenido mínimo es el siguiente:

• Identificación estándar del establecimiento.

• Categoría del Establecimiento.



• Formatos de Filiación.• Número de Historia Clínica.

• Nombre y apellidos del paciente.

• Lugar y fecha de nacimiento.

• Edad y Sexo.

• Domicilio actual.

• Domicilio de Procedencia.

• Teléfono.

• DNI.

• N° de Seguro Social.

• Estado Civil.

• Grado de instrucción.

• Ocupación.

• Religión.

• Nombre y DNI de la persona acompañante o responsable.

• Domicilio de la persona acompañante o responsable.



• Notas de Enfermería.Contiene:

• Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente ingresa. Breve descripción de la condición

del paciente: funciones vitales, funciones biológicas estado general.

• Evolución durante la Hospitalización: Anotar signos y síntomas significativos, consignando fecha y

hora.

• Tratamiento aplicado

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera.

• Hoja de Control de Medicamentos u Hoja de control VisibleContiene:


• N° de Historia Clínica.

• Denominación Estándar abreviada del producto farmacéutico.

• Horario de administración.

• Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó el medicamento.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera.



• Gráfica de Signos VitalesContiene:



• Servicio, N° de cama.

• Horario de administración.

• Registro de: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del

paciente.

• Hoja de Balance Hidro-Electrolítico.Contiene:


• Servicio, N° de cama.

• Fecha y hora de registro.

• Peso.

• Registro de ingresos y egresos, por turnos y el total del día.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermedad.



• Formato de InterconsultaConsta de dos Secciones:

Solicitud

• Servicio de interconsultado.

• Datos de filiación del paciente.

• Breve Resumen de enfermedad actual.

• Motivo de la Interconsulta.

• Diagnóstico presuntivo.

• Fecha y hora de solicitud.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional solicitante.

Informe de Interconsulta

• Fecha y hora de la respuesta.

• Descripción de los hallazgos.

• Exámenes y procedimientos realizados.

• Diagnósticos, Tratamiento y Recomendaciones.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional solicitante.



• Orden de Intervención QuirúrgicaDebe contener como mìnimo:

• Fecha y hora de solicitud

• Identificación del paciente

• Diagnóstico.

• Procedimiento quirúrgico.

• Fecha de Programación

• Nombres y apellidos del Cirujano

• Nombres y apellidos del primer ayudante.

• Grupo sanguíneo, Hb, otros según el caso.

• Tipo de anestesia prevista.

• Firma y Sello del Médico Cirujano.

• Firma y Sello del Jefe de servicio.

• Reporte OperatorioDebe contener como mínimo:

• Identificación del paciente.

• Servicio, Nº de Cama.

• Tipo de anestesia empleada.



• Reporte Operatorio• Fecha, Hora de inicio y termino de la intervención, tiempo operatorio.

• Intervención quirúrgica programada y efectuada.

• Diagnóstico pre y post operatorio

• Descripción de la técnica o procedimiento operatorio

• Hallazgos operatorios.

• Complicaciones durante la intervención.

• Nombres y apellidos del cirujano, primer y segundo ayudante, anestesiólogo, enfermera

instrumentista.

• Estado y destino del paciente al salir del quirófano.

• Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico

• Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que realiza el informe.

• Formatos de AnestesiaDeben incluir el resumen del reconocimiento pre operatorio, así como las actuaciones que se

produzcan antes, durante y en el post operatorio inmediato mientras este bajo responsabilidad

del anestesiólogo.

Hoja de Evaluación Pre anestésica.

• Nombres y apellidos del paciente, HC, edad, sexo, peso, servicio N° de cama.

• Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia.



• Formatos de AnestesiaHoja de Evaluación Pre anestésica.

• Resumen de la enfermedad actual, tratamiento y otros que puedan influir en la elección de la

anestesia.

• Datos importantes del examen físico.

• Tipo de anestesia prevista.

• Riesgo anestesiológico

• Conclusiones.

• Fecha y hora.

• Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del médico anestesiólogo.

Hoja de anestesia.

Aquí se registra la actividad realizada por el anestesiólogo en el que se incluira el resumen del

reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el

post operatorio inmediato. Debe contener:

• Nombres y apellidos del paciente, HC, Edad, sexo, peso, sexo, servicio, N° de Cama.

• Dx pre y post operatorio e intervención Qx.

• Medicación pre anestésica utilizada.

• Resumen de la valoración pre anestésica.

• Hora de Inicio y fin de la anestesia.

• Técnica Anestésica.



• Formatos de AnestesiaHoja de anestesia.

• Medicación administrada, indicando presentación, dosis, frecuencia vía y momento de

administración.

• Características de la ventilación mecánica si la hubiera.

• Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.

• Incidencias de interés en relación al estado vital del paciente.

• Balance hídrico.

• Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.

• Fecha y hora.

• Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del anestesiólogo.

Hoja de post anestésica.

• Nombres y apellidos del paciente, HC, Edad, sexo, peso, sexo, servicio, N° de Cama.

• Fecha, hora de ingreso y hora de egreso.

• Registro de monitoreo de funciones vitales.

• Condición de ingreso a recuperación.

• Anotaciones de evolución.( Estado de conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas)

• Balance Hídrico .

• Tratamiento administrado.

• Condición de egreso.

• Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del anestesiólogo.

• Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera.



Notas de Obstetricia.Contiene:

• Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente ingresa. Breve descripción de la condición

del paciente: funciones vitales, funciones biológicas, estado general.

• Evolución durante la Hospitalización: Anotar fecha, hora los signos y síntomas significativos, y el

tratamiento realizado. El Número de anotaciones será en cada turno o más según el caso.

• Tratamiento aplicado

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional de obstetricia.

Fichas Odonto estomatológicasFicha del Niño.

• Edad.

• Evaluación Odontológica.

• Odontograma Inicial , y final.

• Índice de Caries.

• Estado Clínico de Higiene Oral.

• Riesgo estomatológico.

• Diagnóstico.

• Tratamiento efectuado.

• Firma y sello del Profesional.



Fichas Odonto| estomatológicasFicha del Adolescente, adulto y adulto Mayor.

• Edad.

• Evaluación Odontológica.

• Odontograma

• Índice de Caries.

• Índice de Higiene Oral simplificado

• Índice de Placa Blanda y Calcificada.

• Estado de Higiene.

• Riesgo estomatológico.

• Diagnóstico.

• Tratamiento efectuado.

• Alta básica odontológica con fecha.

• Firma y sello del Profesional.

Ficha de la gestante.

Además de los datos que contiene la ficha del adulto, se agrega las semanas de gestación.



Formatos de Patología ClínicaSe consideran los formatos de Solicitud y de informe de examen:

Solicitud de Examen

• Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, N° de HC, Consultorio o N° cama o servicio.

• Breve HC en caso de exámenes especiales o cultivos.

• Dx presuntivo.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del médico solicitante.

• Fecha y hora de toma de muestra.

• El formato de solicitud debe contener todos los procedimientos que se realizan en el servicio para

marcar el examen requerido.

Informe de Examen

• Nombres y apellidos del paciente, edad, sexo, N° de HC, Consultorio o N° cama o servicio.

• Resultado.

• Fecha y Hora de emisión del resultado.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional que elabora el informe.

Formatos de Diagnóstico por Imágenes.• Se consideran los formatos de Solicitud y de informe de examen igual que para los de Patología

Clínica.

• El formato de debe contener todos los procedimientos que se realizan en el servicio para marcar

el examen requerido.



Formato de Consentimiento InformadoSu uso es de carácter obligatorio en todo establecimiento de salud, en el caso de tratamientos

especiales , procedimientos o intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al

paciente.

Debe contener lo siguiente:

• Identificación del Establecimiento.


• Fecha


• Nombre de la intervención o procedimiento a realizar.

• Descripción del mismo en términos sencillos.

• Riesgos reales y potenciales del procedimiento o intervención.

• Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional responsable de realizar el

procedimiento.

• Conformidad firmada en forma libre y voluntaria del paciente o su representante legal según sea

el caso, consignando: Nombres y apellidos, firma y huella digital del paciente o su representante

legal de ser el Caso.



Formato de Retiro Voluntario.• Identificación del Establecimiento.

• Fecha y Hora.

• El texto debe expresar que se informó al paciente o su representante legal, de los riesgos que

implica la decisión de retirarse de la institución contra la indicación del médico y se precise el

descargo de toda responsabilidad de los médicos tratantes y del establecimiento de salud.

• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del médico que dio la información.

• Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el alta en caso que no

fuera el apaciente: se registrarán nombres, apellidos y DNI.

• Firma del paciente o representante legal, huella digital y N° de DNI.

Formato de Referencia y Contra Referencia.

De acuerdo a lo señalado en la Directiva del Sistema de Referencias y Contra referencias de los

Establecimientos de EsSalud.


ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA1. Proceso Técnico Administrativo

2. Proceso Técnico Asistencial.

Proceso Técnico Administrativo

1. Apertura de la Historia Clínica• Se abrirá HC individualizada a cada usuario nuevo previa verificación del índice de paciente.

• Se le asignará un número el mismo que lo identificará y será registrado en toda la documentación

que se genere a partir de ello.

• Para los Hospitales de primer Nivel de atención se abrirá HC a todos los recién nacidos.

• En el segundo y tercer nivel de atención se apertura la HC a los recién nacidos con patología y los

documentos e información clínica de los recién nacidos normales será archivada en la historia clínica

de la madre.

2. Organización y Manejo de la Historia Clínica• El archivo de la HC debe ser centralizado y contar con una archivo activo y pasivo. Adicionalmente

se podrá un archivo de HC especiales, el cual funcionará en un ambiente físico separado y contiene

HC que por su contenido son potencialmente de implicancia Médico Lega, ya sea por DX. Por las

circunstancia que motivaron la demanda de atención. Además se incorporarán a este archivo las HC

que han sido solicitados por la PNP, Ministerio público o Poder Judicial, siendo responsabilidad del

área de registros médicos y estadística, implementar este archivo Especial, para evitar que se

deterioren, manipulen y/o alteren, las mismas que deben ser estrictamente foliadas.


ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA


2. Organización y Manejo de la Historia Clínica• Las Historias Clínicas que cuenten con menos de 10,000 HC deben usar el método convencional para

para archivar en forma adecuada.

• Los Establecimientos que cuenten entre 10,000 y 100,000 HC deben usar el método digital terminal

simple.

• Para el caso de las HC del archivo pasivo y archivo especial se deben usar para archivar el mismo

método que se usa en el archivo activo.

3. Custodia y Conservación de la Historia Clínica.• Los Establecimientos de salud tienen la responsabilidad de la documentación clínica y las condiciones

que garanticen su conservación y seguridad para la atención del paciente.

• El responsable del archivo, es también de la custodia de la HC , cuando estas permanecen fuera del

archivo, corresponde su custodia y conservación al personal de salud que lo solicito y en forma

subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenece.

• Toda HC solicitada para la atención del paciente, trámite administrativo, investigación, docencia, etc.,

debe devolverse al archivo correspondiente INMEDIATAMENTE después de concluida la atención.




3. Custodia y Conservación de la Historia Clínica.• A solicitud del usuario o a petición de la autoridad judicial o Ministerio Público se entrega copia

autenticada de la totalidad o parte de la HC. En caso que el Poder Judicial exija la HC original, el

responsable del área de registros médicos será el encargado de la custodia.

• En caso de que la HC sale del establecimiento por motivos de Interconsulta, el encargado de la

custodia será la persona que acompaña al paciente previa autorización del responsable del área de

registros médicos y director del establecimiento.

• En el área de Hospitalización la enfermera responsable del servicio es la encargada de la

administración de la HC.

• El tiempo de conservación de las HC en el archivo activo es de cinco años, considerando la fecha de la

última atención al paciente. Al pasar al archivo pasivo la HC conserva su número original.

• El tiempo de conservación de las HC en el archivo pasivo es de 15 años, considerando la fecha de

traslado al archivo pasivo. Este periodo es igual para el Caso de HC de paciente fallecidos.

• La Conservación de la HC de pacientes con cáncer ocupacional es de mínimo 40 años después de

terminada la exposición. Conforme al Reglamento de prevención y Control de Cáncer Profesional.

• Si durante el periodo de conservación en el archivo pasivo, el usuario solicitase atención, su HC

pasará nuevamente al archivo activo.



Proceso Técnico Administrativo4. Confidencialidad y Acceso a la Historia Clínica• El paciente tiene derecho que se le entregue a su solicitud, copia de su Historia Clínica ( Ley

general de Salud artículo 15° inciso i).

• Todo usuario de los servicios de Salud tiene derecho a exigir la reserva de la información

registrada en su Historia Clínica, con las excepciones que la ley establece. (Ley General de

Salud artículo 15° inciso b, artículo 25°)

• La información sobre Dx. De las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca,

herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito

perseguido de oficio o cuando exista indicios de aborto criminal, debe ser proporcionada a la

autoridad policial o al Ministerio publico a su requerimiento (Ley General de Salud Artículo 25°

y 30°).

• Para la información a terceros se debe contar por escrito con la autorización del paciente. Esto

no aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa a

proporcional. El formato debe incluir Nombre del establecimiento, nombre de la persona que

solicita la información, nombre completo del paciente, DNI y dirección, Motivo para el cual se

requiere la información, naturaleza y magnitud de la información, fecha de autorización, firma

del paciente, familiar responsable o representante legal. Dicho formato se conserva en la HC.

• Cuando se trate de un paciente fallecido, autorización para acceder a la HC será de los

familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y en ausencia de estos los que la

autoridad competente disponga.



Proceso Técnico Administrativo5. Depuración de la Historia Clínica• La depuración del archivo de HC debe ser un proceso constante, debiéndose evaluarse anualmente.

• Después de 15 años de inactividad de la HC en el archivo pasivo se procederá a la destrucción

selectiva, para los casos con episodios de hospitalización y destrucción total para los que solo tengan

consulta externa.

• Previa a la destrucción total de la HC se debe conservar un resumen de la información mínima

básica.

• En caso de la eliminación selectiva se conservará de manera definitiva en formato original o medios

magnéticos los siguientes formatos:

• Hojas de consentimiento informado.

• Hojas de retiro voluntario

• Informes médicos quirúrgicos.

• Hojas de anestesia.

• Informes de exámenes anátomo patológicas

• Epicrisis.

• Informe de necropsia.

• Se debe registrar en un acta la lista de historia clínicas depuradas.

• En caso de que un paciente demande atención después de la destrucción de su HC los formatos

conservados serán los documentos que reinicien su HC manteniendo su numero asignado



Proceso Técnico Administrativo6. Propiedad de la Historia Clínica• La Historia Clínica y la base de datos, es de propiedad física del establecimiento de salud.

• La INFORMACIÓN CONTENIDA en la historia es de propiedad del paciente de acuerdo con la Ley

General de Salud.

• En caso que cese la actividad de un establecimiento de salud, deben ser remitidas al comité de

Historia Clínica de la Dirección de salud correspondiente al ámbito de ubicación del establecimiento.

Proceso Técnico Asistencial1. Elaboración y Registro• El registro y codificación de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Internacional de

Enfermedades CIE 10.

• El registro de Procedimientos es de acuerdo a la identificación estándar de los procedimientos

médicos, según señala el Decreto Supremo Nº 024-2005-SA.

• Un error en la Historia Clínica se corrige trazando una línea con lapicero rojo sobre el mismo y

escribiendo el término correcto por encima de la línea, anotando la fecha, firma y sello de la persona

responsable de la corrección.

• Todas las anotaciones deben ser refrendadas con la firma y sello del profesional responsable.

• Toda Hoja de la HC debe ser identificada con el nombre completo y número de HC del paciente, en

un lugar uniforme y de fácil visibilidad. En el caso de pacientes Hospitalizados se registra además el

servicio y número de cama.


ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA Proceso Técnico Asistencial

2. Orden de Formatos• En Hospitalización se tiene un orden funcional, que difiere al que se sigue una vez producido el egreso .

Durante la Hospitalización:

• Formato de Filiación.

• Gráfica de Funciones vitales.

• Hoja de Balance electrolítico, de ser el caso.

• Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, Dx, plan de trabajo.

• Hoja de evolución, Terapéutica, ínter consultas.

• Formato de anestesia, de ser el caso.

• Reporte operatorio/ Registro de parto, de ser el caso.

• Consentimiento informado.

• Hoja de anotación de enfermería/obstetricia.


• Otros formatos.

Al egreso, se observará la siguiente secuencia:

• Epicrisis.

• Formato de Filiación.

• Informe de alta.

• Grafica de funciones Vitales

• Anamnesis y examen físico.

• Hoja de anotación de enfermería/obstetricia.


ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA Proceso Técnico Asistencial2. Orden de Formatos

Al egreso, se observará la siguiente secuencia:

• Informe de interconsultas de ser el caso.

• Exámenes de ayuda al Dx y Tto.

• Formato de Anestesia, de ser el caso.

• Reporte operatorio/Registro de Parto, de ser el caso.

• Hoja de Autorización de ingreso.

• Consentimiento informado, de ser el caso.

• Hoja de alta voluntaria, de ser el caso.

• Otros formatos.

3. Uso y Manejo de la Historia Clínica.

UsoLa Historia Clínica tiene como uso:

• Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.

• Sirve como base para el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada.

• Proporciona información para investigación y docencia.

• Proporciona información para la programación y evaluación de las actividades de salud local,

regional o nacional.

• Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento y del personal de salud.



3.Uso y Manejo de la Historia Clínica.

En Docencia e InvestigaciónLas Historias solicitadas para este fin deben ser revisadas en los ambientes de archivo, para los cual se

establecerá y comunicará a los interesados los requisitos de solicitud, y devolución de los mismos. La

información obtenida de la HC se consigna en forma anónima en salvaguarda de la confidencialidad.

Manejo• Para la atención a los usuario, la HC deben ser solicitadas al archivo por el personal que le corresponde.

• Las HC de consulta ambulatoria debe ser DEVUELTAS EL MISMO DIA DE LA ATENCION al archivo, con

excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados.

• Toda retención por causa injustificada debe ser reportada ese mismo día al archivo, precisando el motivo y

fecha de devolución.

• Esta prohibido guardar HC en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo personal.

• Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor de 48 horas, la HC debe ser remitida al archivo

para el procesamiento de la misma (compaginación, codificación, indización, etc).

• Las HC solicitadas por el Servicio de Emergencia deben ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes,

salvo que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido hospitalizado.

• Los formatos de atención en el servicio de emergencia, deben ser incorporadas a la HC.

• La HC entregada a los diferentes servicios para informes médicos o para auditoria médica deben ser

devueltas al archivo en un plazo no mayor de 72 horas.



3.Uso y Manejo de la Historia Clínica.

Manejo• Toda Historia que se retire del archivo para cualquiera de sus diferentes usos deben ser registrados en el

formato que establezca el área de registros médicos.

• El personal de salud debidamente acreditado que ejerza funciones de supervisión tiene acceso a las HC en

cumplimiento de sus funciones.

Calidad de la Historia ClínicaLa evaluación técnica de la HC consta de dos partes: Análisis cuantitativo y Análisis Cualitativo.

• EL ANÁLISIS CUANTITATIVO, Consiste en revisar la HC para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la

presente norma y a las establecidas por el Comité de HC del establecimiento. Es responsabilidad del área de

archivo realizar este análisis.

• EL ANÁLISIS CUALITATIVO, Consiste en revisar la HC para asegurar que contengan los datos suficientes para

justificar el Dx, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas; que

no existan discrepancias ni errores. Así como que el registro sea con LETRA LEGIBLE, consignando EL NOMBRE,

FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL DE SALUD que presta la atención, Siendo responsbilidad del Comité de Historia

Clínica Correspondiente.

DISPOSICIONES FINALES• El incumplimiento de las disposiciones establecidas a la presente norma será sancionados de acuerdo a la

disposiciones administrativas, a la Ley General de Salud, al Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios

Médicos de Apoyo y al Código de Ética y Deontología de los diferentes Colegios profesionales, sin perjuicio de las

acciones civiles o penales que hubiere lugar.

MUCHAS GRACIAS

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