ÖnsÖz - wordpress.com · web viewts en iso 9001:2000 kalite yönetim sistemi’nin 7.3 tasarım...

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

X HASTANESİ

MERKEZ/İSTANBUL

TS-EN-ISO 9001:2000KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

KALİTE EL KİTABI

İletişim İçin;

XXXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX

Kalite Yönetim Birimi

Tel: 0212 xxx xx xx

E Posta: [email protected]

Elektronik Ağ: www. x.com .tr

Doküman No: X KEK/01

Yayım Tarihi: 01.01.2006

http://www.x.com.tr/

mailto:[email protected]

LOGO X HASTANESİ DOKÜMAN NO/BASKI NO X KEK/01 01YAYIN TARİHİ 01.01.2006

X KEK/01 KALİTE EL KİTABI REVİZYON NO/TARİHSayfa 2 / 20

İÇİNDEKİLERBölüm

NoKonu Sayfa

NoÖNSÖZ 4KURUM TANITIMI 4

0 GİRİŞ 50.1 Genel 50.2 Proses Yaklaşımı 51 KAPSAM 5

1.1 Genel 51.2 Uygulama 52 ATIF YAPILAN STANDART VE/VEYA DOKÜMANLAR 53 TERİMLER, TARİFLER VE KISALTMALAR 64 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ 7

4.1 Genel Şartlar 74.2 Dokümantasyon Şartları 9

4.2.1 Genel 94.2.2 Kalite El Kitabı 104.2.3 Dokümanların Kontrolü 104.2.4 Kayıtların Kontrolü 10

5 YÖNETİM SORUMLULUĞU 105.1 Yönetimin Taahhüdü 105.2 Müşteri Odaklılık 105.3 Kalite Politikası 115.4 Planlama 11

5.4.1 Kalite Hedefleri 115.4.2 Kalite Yönetim Siteminin Planlanması 115.5 Sorumluluk, Yetki ve İletişim 12

5.5.1 Sorumluluk ve Yetki 125.5.2 Yönetim Temsilcisi 135.5.3 İç İletişim 135.6 Yönetimin Gözden Geçirmesi 13

5.6.1 Genel 135.6.2 Gözden Geçirme Girdileri 135.6.3 Gözden Geçirme Çıktıları 13

HAZIRLAYAN:DOKÜMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN:KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ

ONAYLAYAN:BAŞTABİP



6 KAYNAK YÖNETİMİ 146.1 Kaynakların Sağlanması 146.2 İnsan Kaynakları 14

6.2.1 Genel 146.2.2 Yeterlilik, Farkında Olma ve Eğitim 146.3 Alt Yapı 146.4 Çalışma Ortamı 147 HİZMET GERÇEKLEŞTİRME 15

7.1 Hizmet Gerçekleştirmenin Planlanması 157.2 Müşteri İle İlişkili Prosesler 15

7.2.1 Hizmete Bağlı Şartların Belirlenmesi 157.2.2 Hizmete Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi 157.2.3 Müşteri İle İletişim 15–167.3 Tasarım ve Geliştirme 167.4 Satın Alma 16

7.4.1 Satın Alma Prosesi 167.4.2 Satın Alma Bilgisi 167.4.3 Satın Alınan Ürünün Doğrulanması 167.5 Hizmetin Sağlanması (Sunulması) 17

7.5.1 Hizmet Sağlamanın Kontrolü 177.5.2 Hizmet Sağlanması İçin Proseslerin Geçerliliği 177.5.3 Belirleme ve İzlenebilirlik 17–187.5.4 Müşteri Mülkiyeti 187.5.5 Hizmetin Muhafazası 187.6 İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü 188 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 19

8.1 Genel 198.2 İzleme ve Ölçme 19

8.2.1 Müşteri Memnuniyeti 198.2.2 İç Tetkik 198.2.3 Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi 198.2.4 Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi 198.3 Uygun Olmayan Hizmetin Kontrolü 208.4 Veri Analizi 208.5 İyileştirme 20

8.5.1 Sürekli İyileştirme 208.5.2 Düzeltici Faaliyet 21






8.5.3 Önleyici Faaliyetler 21ÖNSÖZX Hastanesi, müşteri tatmininin esası teşkil ettiği bir çalışma sistemini kurumsal

hedef olarak seçmiş; bu doğrultuda “Kalite” kavramını, belirleyici unsur ve hizmetin sonucunu tayin edici temel kriter olarak kabul etmiştir.

Hastanemizde, hedefe yönelik olarak 2005 yılından itibaren “Kalite Yönetim Sistemi” ilkeleri doğrultusunda “TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi” kurulma çalışmalarına başlanmıştır.

X Hastanesi en iyi tetkik, teşhis ve tedavi hizmeti vermek, hastanelerin otelcilik hizmeti fonksiyonunu da göz önünde tutarak hasta ve yakınlarının, tedarikçilerin ve buna ek olarak çalışanlarının memnuniyet düzeyini artırmak için Kalite Yönetim Sistemi ilkeleri çerçevesinde faaliyetlerini yürütecektir.

Hastanemiz, hangi gerekçe ile olursa olsun kendisiyle kişisel ya da kurumsal olarak ilişkide bulunan müşterilerinin, bekledikleri ve algıladıkları düzey arasında pozitif manada azami farkı temin etmeyi “Kalite”ye ulaşma noktasında bir sonuç olarak değerlendirecektir.

X Hastanesi Kalite El Kitabı, ifade edilen hususlara ilişkin olarak sistemin yapısı ve işleyişini tanımlamaktadır.

KURUM TANITIMIX Hastanesi X Mahallesi, X mevkii 67.390 m2'lik bir alan üzerinde, şehre hakim bir

tepede kurulmuştur.Hastanemiz devlet-vatandaş işbirliği ile 50 kadro yataklı olarak 1981 yılında

hizmete açılmıştır. Gittikçe artan hasta potansiyeli nedeniyle ihtiyaca cevap verebilmek için, daha önce yapılan A ve B bloklarına bitişik olarak 4 katlı C ve D blok yapılmış ve 1990 yılında 300 kadro yatağı ile hizmet vermeye başlamıştır. X Hastanesi bugün itibariyle 321 çalışanı ve 195 fiili kullanım yatağı ile faaliyetlerine devam etmektedir. Yeni ek binaya ilişkin bütçe tahsisatı yapılmış ve 2009 yılında temeli atılacaktır.

İlçe, merkez nüfusu itibariyle X’i aşmakta, X Devlet Karayolu kavşağı üzerinde olması ve çevresinde çok sayıda yerleşim birimi bulunması sebebiyle ekonomik ve sosyal bir merkez karakteri taşımaktadır. Periferisi oldukça geniş olan ilçenin, coğrafi şartların da zorlamasıyla X ilçeleri ile bu ilçelere bağlı köy ve kasabalara ve X iline bağlı pek çok kasaba ve köye de sağlık hizmeti verdiği düşünüldüğünde, hastanemizin merkez nüfusunu hayli aşan bir kitleye hitap ettiği görülecektir.

Hastanemizle ilgili olarak bir profil sunması bakımından bazı sayısal veriler aşağıda sıralanmıştır:

2006 Yıl Sonu İtibariyle Hasta HizmetleriKadro Yatağı 300Fiili Yatak Sayısı 101Toplam Poliklinik Sayısı 34520Günlük Ortalama Poliklinik Sayısı 1012Toplam Ameliyat Sayısı 4231Günlük Ortalama Ameliyat Sayısı 13Toplam Doğum Sayısı 1458Günlük Ortalama Doğum Sayısı 5






Yatak İşgal Oranı % 68Toplam Yatan Hasta Sayısı 8120Günlük Ortalama Yatan Hasta Sayısı 26Bir Hastanın Ortalama Yatış Gün 4Yatak Devir Hızı 490 GİRİŞ0.1 GenelKalite Yönetim Sistemi’ne geçiş; X Hastanesi’nin, sunduğu tüm hizmetleri

kapsayacak şekilde tüzel bir kişilik olarak benimsediği ve taahhüt ettiği stratejik bir karardır.

Kalite Yönetim Sistemi’nin tasarımı ve uygulanması hastanemizin fiziki yapısından, verilen hizmetin niteliğinden, kaynak ve ihtiyaçlardan, hedef ve proseslerden etkilenmektedir.

“Kalite Yönetim Sistemi Şartları’’ kanun, yönetmelik, yönerge ve tebliğlerin belirlediği, müşterilerimizin memnuniyet amaçlı talep ve isteklerinin yönlendirdiği, X Hastanesi hizmet şartlarının tamamlayıcısıdır.

0.2 Proses YaklaşımıHastanemiz, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin uygulanmasında

“Proses Yaklaşımı”nı benimsemiştir. Girdilerin çıktılara dönüşümü esnasında, kaynakların kullanım faaliyetleri ve bu faaliyetlerin yönetilmesi süreci proses olarak tanımlanırken, prosesler sisteminin uygulanması, kurum açısından proses yaklaşımının benimsendiği anlamına gelir.

Bir sistem olarak proses yaklaşımı; prosesler arası bağlantı, girdi-çıktı etkileşimi ve bunların bileşimi üzerinde devamlı bir kontrol avantajı sağlamaktadır. Bu sayede hizmet şartlarına bağlı olarak, müşteri beklentilerinin doğru anlaşılması ve bu beklentilerin yerine getirilmesi, ölçülebilir girdi-çıktı etkileşiminin sonucunda proseslerin performans ve etkinliğine dair sonuçlar elde edilmesi ve bu sonuçlara göre de iyileştirme faaliyetlerinin sürekliliği temin edilmektedir. Bu süreklilik de “PUKÖ Döngüsü” ile sağlanmaktadır. PUKÖ Döngüsü kısaca şu şekilde açıklanabilir:Planla: Müşteri beklentileri ve kurumsal hedeflerle uyumlu sonuçların elde edilmesi için hizmet şartlarına bağlı prosesler oluşturUygula: Prosesleri uygulaKontrol Et: Prosesleri gerçekleşen hizmete bağlı olarak izle, ölç, değerlendir ve rapor etÖnlem Al: Kontrol Raporu, Düzeltici Önleyici Faaliyet Formu ve Tetkik Sonuç Raporuna göre gerekli önlemleri al

1 KAPSAM1.1 GenelX Hastanesi müşteri beklentilerini karşılamayı, çalışan memnuniyetini sağlamayı,

hizmetin şartlarına bağlılığı ve bu hizmetin güvenliliğini ve devamlılığını taahhüt ederken, uyguladığı Kalite Yönetim Sistemi’nin kapsamını yürürlükteki mevzuat şartlarına göre belirler.

1.2 UygulamaHastanemizin, bağlı bulunduğu bakanlığın mevzuatı çerçevesinde faaliyet

yürütmesi ve salt hizmet nitelikli bir kurum olması sebebiyle, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin 7.3 Tasarım ve Geliştirme maddesi hariç tutulmuştur. Bu madde dışında sistemin bütün unsurları uygulanmaktadır.

2 ATIF YAPILAN STANDART VE/VEYA DOKÜMANLAR






Hastanemiz, Kalite Yönetim Sistemi modeli olarak TS EN ISO 9001:2000 standardı esas olmak üzere, T.C. Sağlık Bakanlığı mevzuatı çerçevesinde ilgili kanun, yönetmelik ve yönergelere tabi olarak faaliyetlerini yürütmekte, ayrıca Türkiye Cumhuriyeti’nin imzalamış olduğu uluslar arası sözleşme ve metinlerin Sağlık Bakanlığı’na tekabül eden hususlarının bağlayıcılığında çalışmaktadır.

Atıf yapılan standart ve yönetmelikler XH F/27 Dış Kaynaklı Dokümanlar Listesi Formu’nda belirtilmiştir.

3 TERİMLER, TARİFLER VE KISALTMALARKurum: T.C. X HastanesiÜrün/Hizmet: Tetkik, teşhis ve tedavi kavramları kapsamında verilen sağlık hizmeti(Kalite El Kitabı’mızda; “ürün” terimi yerine, kurumumuzda yürütülen faaliyeti daha net ve anlamlı bir biçimde ifade ettiği için “hizmet” terimi kullanılacaktır)Müşteri: Hizmet talebiyle hastanemize müracaat eden kişi veya kişilerMüşteri Memnuniyeti: Müşterinin beklediği hizmet düzeyi ile hizmeti aldıktan sonra algıladığı düzey arasındaki memnuniyet farkıTedarikçi: Kurumun faaliyetleri için gerekli olan ürün veya hizmet sağlayan kişi/kurumKalite: Bir hizmetin belirlenen veya olabilecek ihtiyaçları karşılama kabiliyetiKalite Yönetim Sistemi: Kurumun kalite bakımından yönetim ve denetim için uyguladığı sistemKalite Yönetim Sistemi Kuralları:

Sistem odaklı yönetim Planlama-Uygulama-Kontrol-Önlem alma faaliyetinin devamlılığı Sürekli iyileştirme Tüm ilgililerin katılımı Müşteri odaklılık Proses odaklı yaklaşım Kanunî çerçeveye ve kalite prensiplerine uygunluk

Kalite Politikası: Kurumun üst yönetimi tarafından resmî olarak ifade edilen ve kalite ile ilgili bütün amaç ve hedeflere ulaşmak için belirlenmiş temel yaklaşımKalite Hedefi: Kalite ile ilgili olarak belirlenmiş, ölçülebilir, kalite politikasına uygun kararlarKalite El Kitabı: Kurumda uygulanan TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin genel yapısının ifade edildiği temel dokümanSürekli İyileştirme: Müşteri memnuniyetinin sağlandığı, hizmet şartlarının yerine getirildiği ve kalite hedefine ulaşıldığı düşüncesine odaklanılarak; hizmetin statik bir döngü haline dönüştürülmesine fırsat verilmeden, ölçülebilir yeni hedeflere ulaşmak için yürütülen faaliyetProses: Girdileri çıktılara dönüştüren birbirleriyle ilgili veya etkileşimli faaliyetler bütünü Prosedür: Bir faaliyetin, detaylara inilmeksizin hangi ana kurallar çerçevesinde yürütüleceğini gösteren, iş akış sürecini tanımlayan dokümanTalimat: Bir faaliyet bütününün içinde yer alan kişiye hitap eden ve bire bir o kişiyi bağlayan, çalışma usûl ve esaslarının belirtildiği dokümanKYS: Kalite Yönetim SistemiKEK: Kalite El KitabıPR: ProsedürlerPRS: ProseslerT: TalimatlarGT: Görev Tanımları






CT: Cihaz TalimatlarıF: FormlarDÖF: Düzeltici ve Önleyici FaaliyetYGG: Yönetimin Gözden Geçirmesi

4 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ4.1 Genel ŞartlarX Hastanesi’nde TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi Standardı’nın ön

gördüğü şartlar çerçevesinde bir kalite yönetim sistemi kurulmuş, sistem dokümante edilmiş ve uygulanmaya başlanmıştır. Sistemin sürekliliğini sağlayacak, etkinliğini ve verimliliğini artıracak faaliyetlere devam edilmektedir.►Sistem için ihtiyaç duyulan prosesler tanımlamış ve organizasyonumuz içerisinde uygulanmaktadır.►Proseslerin aşamaları ve birbiri ile ilişkileri belirlenmiştir.►Proseslerin etkin bir şekilde işlemesi ve denetiminin sağlanması için gerekli yöntemler ve kriterler belirlenmiştir.►Prosesler için gerekli bilgi ve kaynaklar sağlanmaktadır.►Prosesler izlenmekte, ölçülmekte ve analiz edilmektedir.►Proseslerin sürekli iyileştirilmesi sağlanmaktadır.

Kalite Yönetim Sistemi için ihtiyaç duyulan prosesler ve bunların kurumdaki uygulamaları Şekil 1 ve 2’de gösterilmiştir.

Şekil 1: Proseslerin Kurumdaki Uygulamaları1-KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ İLE İLGİLİ

SÜREÇLER

2-KAYNAKLARLA İLGİLİ SÜREÇLER

3-ÜRÜN VE/VEYA HİZMET İLE İLGİLİ

SÜREÇLER

4-İZLEME/ÖLÇME İLE İLGİLİ SÜREÇLER

•XH PR/01 Doküman Kontrolü Prosedürü•XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü•XH PR/03 Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü•XH PR/04 İç Tetkik Prosedürü•XH PR/05 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü•XH PR/06 Yönetimin Gözden Geçirme Prosedürü•XH PRS/01 Performans ve Kalite Birimi Prosesi•XH PRS/02 Hasta Hakları Birimi Prosesi•XH PRS/03 Sosyal Servis Prosesi

•XH PRS/04 Enfeksiyon Kontrol Prosesi•XH PRS/05 Teknik Bakım-Onarım Ve Kalibrasyon Prosesi•XH PRS/06 Eğitim Prosesi•XH PRS/07 Satın Alma Prosesi

•XH PRS/08 Acil Servis Prosesi•XH PRS/09 Poliklinik Prosesi•XH PRS/10 Klinik Prosesi•XH PRS/11 Ameliyathane Prosesi•XH PRS/12 Hemodiyaliz Prosesi•XH PRS/13 Tıbbî Görüntüleme Prosesi•XH PRS/14 Laboratuar Prosesi•XH PRS/15 Eczane Prosesi•XH PRS/16 Koroner Yoğun Bakım Prosesi•XH PRS/17 Kadın Doğum Kliniği Prosesi

*XH T/37 Bilgi İşlem Birimi Çalışma Talimatı*XH T/38 İstatistik Birimi Çalışma Talimatı

Şekil 2: Proses Etkileşim Şeması






4.2 Dokümantasyon Şartları4.2.1 Genel






TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin belirleyiciliğinde, hastanemizin nitelik ve nicelik bakımından özellikleri, verilen hizmetin şartları, personelin yeterliliği gibi hususlar göz önünde tutularak dokümantasyon şartları yerine getirilmiştir.

X Hastanesi dokümantasyon yapısı seviye piramidi ile Şekil 3’de gösterilmiştir.

Şekil 3: Dokümantasyon Yapısı

4.2.2 Kalite El KitabıKalite Yönetim Sistemi’nin X Hastanesi’ndeki uygulanma biçimi, kalite politikası,

sistemin işleyişi, organizasyon yapısı, prosesler ve bunların birbirleriyle olan etkileşimi Kalite El Kitabı kapsamındadır. Bu kitap yılda bir kez Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından gözden geçirilir, gerekli düzeltme ve revizyonlar XH PR/01 Dokümanların Kontrolü Prosedürü’ne göre yapılır.

4.2.3 Dokümanların Kontrolü




ŞARTNAMELER, DIŞ KAYNAKLI DOKÜMANLAR,

FORMLAR, KAYITLAR

TALİMATLAR, GÖREV TANIMLARI

PROSEDÜRLER, PROSES PLANLARI

KALİTE POLİTİKASI

KALİTE HEDEFLERİKALİTE EL

KİTABI

1. SEVİYE

2. SEVİYE

3. SEVİYE

4. SEVİYE



Kalite Yönetim Sistemi ile ilgili tüm dokümanların hazırlığı, yayımı, dağıtımı, revizyonu ve yürürlülükten kaldırılması işlemleri, XH PR/01 Dokümanların Kontrolü Prosedürü’ne uygun olarak yapılır. ►Dokümanların dağıtım öncesi onaylanması►Gözden geçirilmesi-güncelleştirilmesi►Dokümanların değişiklik ve mevcut revizyon durumlarının tanımlanmasının sağlanması►İşlerin yapıldığı yerlerde gerekli dokümanların bulundurulması►Dokümanların okunaklı olmasının, kolay tanımlanabilirliğinin ve ulaşılabilirliğinin sağlanması►Yürürlükten kalkmış dokümanların yanlışlık ile kullanılmasını önlemek ve her hangi bir nedenle saklanıyor ise, uygun tanımlamanın yapılması►Dış kaynaklı dokümanların yürürlükte olanlarına, nasıl ve nereden ulaşılacağının belirtilmesi Dokümanların Kontrolü Prosedürü’nde açıklanmıştır.

4.2.4 Kayıtların KontrolüX Hastanesi’nin Kalite Yönetim Sistemi’nin şartlarına uygun olarak faaliyette

bulunduğunun resmî ve objektif bir delili olması bakımından tüm kayıtlar, XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne uygun olarak tutulmaktadır. Ayrıca bu kayıtlarla ilgili muhafaza, korunma, elden çıkarma ve süreye ilişkin yapılacak iş ve işlemler, ilgili prosedür ve XH T/06 Arşiv Birimi Talimatı’nda açıklanmıştır.

5 YÖNETİM SORUMLULUĞU5.1 Yönetimin TaahhüdüX Hastanesi üst yönetimi Kalite Yönetim Sistemi’nin uygulanması, geliştirilmesi,

etkinliğinin devamlı iyileştirilmesi hususunda taahhütte bulunmuştur. Bu taahhüdün ifadesi olarak kalite politikası oluşturulmuş ve bu politika panolar biçiminde hastanemizin muhtelif yerlerine asılarak-poliklinik bilgi ekranlarına yansıtılarak müşterilerimize ve tedarikçilere, resmî yazışmalarla ilgili taraflara, kimlik tanıtım kartlarının arka yüzüne bastırılarak çalışanlarımıza duyurulmuştur. Ayrıca TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi kapsamında gerçekleştirilen toplantı ve seminerler, hizmet içi eğitimler ve yönetimin gözden geçirme faaliyeti müşterilerimiz, çalışanlarımız, tedarikçiler ve ilgili taraflar nezdinde üst yönetim adına taahhüt anlamına gelmektedir.

5.2 Müşteri OdaklılıkX Hastanesi hizmet şartlarının temel belirleyicisi olarak müşterilerini esas almıştır.

Hastanemiz faaliyetlerini, yürürlükteki mevzuat ve kalite prensipleri doğrultusunda müşteri merkezli olarak sürdürmektedir ve onların memnuniyetine odaklamıştır.

5.3 Kalite PolitikasıKurumsal niteliği gereği, sağlık hizmeti verme amacına uygun olarak; X Hastanesi

üst yönetimi, bağlayıcılığı esas olmak üzere kalite politikasını belirlemiş, bir tüzel kişilik olarak da sahip olduğu vizyonu ve yüklendiği misyonu ilan etmiştir.

Kalite Politikamız►Hastalarımızın ve çalışanlarımızın memnuniyetini ön planda tutmak ►Hizmet verdiğimiz bireylerin İhtiyaç ve beklentilerini karşılamak►Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek






►Kalite yönetim sistemine ve kanunî şartlara uyarak, sistemin etkinliğini sürekli iyileştirmek

VizyonumuzX Hastanesi;►Hasta haklarına riayet eder, onlara doktor seçme hakkı tanır ve bebek dostudur►Gelişen tıbbî teknolojiyi yakından takip ederek modern, etkin ve hastalarını memnun edecek düzeyde sağlık hizmeti verir►Güler yüzlü, anlayışlı ve tecrübeli personeliyle, insanımızın layık olduğu sağlık hizmetini, bir ekip ruhu ile sunar►Sürekli gelişme iddiası taşıyan ve kaliteyi, yaşam biçimi olarak algılayan bir ekibe sahiptir

MisyonumuzX Hastanesi;►TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin gereklerine uygun olarak sağlık hizmeti vermeyi►Kalite Yönetim Sistemi’nin devamlılığını sağlamayı ve sistemi sürekli geliştirmeyi►Müşterilerinin memnuniyetini azami düzeye çıkartmayı►Hastalarının nezdinde tescil edilmiş bir devlet hastanesi olmayı►Sunduğu sağlık hizmetlerinin kalitesi ile bölgemizde bir marka haline gelmeyi kurumsal bir misyon olarak benimsemiştir.

5.4 Planlama5.4.1 Kalite HedefleriHastanemiz, kalite politikasını desteklemek ve hizmet şartlarını karşılamak

amacıyla kurumsal hedeflerle birlikte, proses hedeflerini tespit etmiş ve bu hedeflerin ölçülebilir ve analize müsait olmasını sağlamıştır. Kurumsal kalite hedefleri olarak, Sağlık Bakanlığı’nın “Kurumsal Kalite Ve Performans Yönergesi”nde belirtilen performans katsayısı değişkenleri belirlenmiştir.

5.4.2 Kalite Yönetim Sisteminin PlanlanmasıX Hastanesi üst yönetimi Kalite Yönetim Sisteminin gerektirdiği şekilde

planlamaları yapmış, görev, yetki ve sorumlulukları belirlemiş ve ilgililere tebliğ etmiştir. Sistemin, hastanemizde nasıl işleyeceği prosedür, proses, çalışma talimatları ve görev tanımları ile dokümante edilmiştir. Birim sorumluları, sistem içerisinde yürütme ve koordinasyondan, süreklilik ve etkinlikten de sorumludur. Üst yönetim, Kalite Yönetim Sistemi’nde değişiklikler planlanıp uygulandığında, sistemin bütünlüğünün devamını sağlayacaktır.

5.5 Sorumluluk, Yetki ve İletişim5.5.1 Sorumluluk ve Yetki






Hastanemiz, Kalite El Kitabı’nın 5.4.2 maddesinde de ifade edildiği gibi sorumluluk, yetki ve görev dağılımını bir plan dâhilinde ve XH F/27 Dış Kaynaklı Dokümanlar Listesi Formunda belirtilen kanunî mevzuata uygun olarak gerçekleştirmiş, ilgililere tebliğ etmiştir. Bu dağılım şekil 4’de organizasyon şeması halinde gösterilmiştir.

Şekil 4: Organizasyon Şeması

5.5.2 Yönetim TemsilcisiX Hastanesi Kalite Konseyi, yetki ve sorumlulukları tespit edilmiş, Kalite Yönetim

Sistemi ile ilgili olarak kurum dışında da işbirliği faaliyetlerinde bulunmakla görevlendirilmiş bir temsilci belirlemiştir. Bu temsilci, sistemin uygulanması,




BAŞTABİP

BAŞTABİP YARDIMCILARIAcil ServisDiyalizSabimEczane Gelir TahakkukGider TahakkukUzman DoktorlarKliniklerPolikliniklerKan MerkeziLaboratuarTıbbî GörüntülemeKoroner Yoğun BakımEnfeksiyon Kontrol BirimiPersonelDiş ÜniteleriBakım-OnarımHasta Hakları BirimiPerformans ve Kalite BirimiSosyal Servis

BAŞHEMŞİREBaşhemşire YardımcısıHemşirelerEbelerSağlık Memuru ve TeknisyenlerAcil Tıp HizmetleriHizmetliler

HASTANE MÜDÜRÜ

Hastane KonseyiSağlık KuruluKalite KonseyiDöner Sermaye Komisyonu

Hastane Enfeksiyon Kontrol KomitesiTemizlik KomitesiSatın Alma KomisyonuMuayene Ve Tesellüm KomitesiAmbar Ve Stok Takip KomitesiHasta Hakları Komitesi

Müdür Yardımcısı 2

Teknik HizmetlerTeknisyenlerAyniyat ve AmbarGider Tahakkuk

Müdür Yardımcısı 4Temizlik HizmetleriTerzihaneÇamaşırhaneMorgKalorifer DairesiHalkla İlişkilerWeb sayfası

Müdür Yardımcısı 1Satın AlmaAmbulans ve Hizmet AraçlarıŞoförler

Müdür Yardımcısı 3HBYS Çalışmaları ve çalışanlarıHasta Kabul ve VezneGelir Tahakkuk Faturalama ve Fatura KontrolEvrak Kayıt,Arşiv


Emniyet ve GüvenlikHaberleşme, İletişimSatın AlmaSivil Savunma


Fatura Tahsilât Mutfak ve YemekhaneStok KontrolNöbetçi MemurlarHBYS



devamlılığının sağlanması, geliştirilmesi, müşteri şartları hususunda bilinç düzeyinin artırılması ve yaygınlaştırılması konularında sorumluluk taşır. Kalite Yönetim Temsilcisi ihtiyaç duyulduğunda Kalite Konseyi’ne rapor sunar.

5.5.3 İç İletişimHastanemiz, Kalite Yönetim Sistemi’nin işleyişi ve devamlılığı noktasında,

paylaşım ve katılımı temin etmek için bir iç iletişim talimatı hazırlamıştır. XH T/05 Kurum İçi İletişim ve Haberleşme Talimatı, hastanemiz içi iletişimin nasıl ve hangi metotlarla yapılacağını tanımlamaktadır.

5.6 Yönetimin Gözden Geçirmesi5.6.1 GenelX Hastanesi Kalite Konseyi, Kalite Sistemi’nin uygunluğunu ve sürekliliğini, TS EN

ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi'nin şartlarını, belirlenmiş olan politikasını ve hedeflerini karşılamadaki etkinliğini yılda en az bir defa toplanarak gözden geçirir.

Yönetimin gözden geçirme toplantıları, XH PR/06 Yönetimin Gözden Geçirme Prosedürü doğrultusunda gerçekleştirilir. İhtiyaç hissedildiğinde ilave gözden geçirmeler yapılabilir. Toplantının tarihi, saati, yeri, gündemi ve toplantıya katılacaklar yönetim temsilcisi tarafından belirlenir. Toplantı öncesi, yönetim temsilcisi tarafından hazırlanan temsilci raporu baştabipliğe sunulur.

5.6.2 Gözden Geçirme GirdileriX Hastanesi Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısı girdileri şu şekilde tespit

edilmiştir:►Kalite politikası ve hedefler►İç tetkik sonuçları►Proses performansı ve hizmet uygunluğu►Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin durumu►Önceki toplantıda alınan kararların değerlendirilmesi►Kalite yönetim sistemini etkileyebilecek değişiklikler►İyileştirme için öneriler

5.6.3 Gözden Geçirme ÇıktılarıX Hastanesi yönetimin gözden geçirme toplantısı çıktıları aşağıdaki konuları içerir.

►Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin iyileştirilmesi ile ilgili kararlar►Müşteri ihtiyaçlarını karşılamaya ve memnuniyet düzeyini artırmaya yönelik kararlar►Kaynak ihtiyacı ile ilgili kararlar

Üst yönetimin aldığı kararlar çerçevesinde Yönetimin Geçirme Toplantısı’na ilişkin bir tutanak oluşturulur; tutanaklar katılımcılar tarafından imzalanır. Bu tutanak, çoğaltılarak ilgili birim sorumlularına dağıtılır ve Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından muhafaza edilir.

6 KAYNAK YÖNETİMİ6.1 Kaynakların SağlanmasıX Hastanesi üst yönetimi; kalite politikasının uygulanması, belirlenen kalite

hedeflerine ulaşılabilmesi, müşteri beklentilerinin karşılanabilmesi ve hizmet şartlarına uyulması için gerekli kaynakları temin eder.






Malî kaynaklar ve bunların nerelere kullanılacağı her yıl sonunda, bir sonraki hizmet dönemi için bütçe hazırlama faaliyetleri sırasında belirlenir. İlgili devlet kuruluşlarınca tasdik edilmiş olan bu bütçe çerçevesinde, kurumumuza tahsis edilen kaynaklar ile döner sermayeden temin edilen kaynaklar, ilgili mevzuata uygun olarak, hizmetlerin yürütülmesinde kullanılır.

İnsan kaynağı ihtiyacı, Sağlık Bakanlığı’nın ilgili kuruluşlarının belirlediği kriterlere uygun olarak resmî yolla bildirilir ve bu kuruluşların uygun görüşü ile merkezî usûlle atamalar yapılır. Ayrıca Kamu İhale Kurumu’nun denetiminde, 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu’na göre hizmet alımı yoluyla, gerekli nitelik ve sayısı belirlenmek suretiyle de insan kaynağı ihtiyacı giderilir. Söz konusu faaliyetlere ilişkin resmî mevzuat XH F/27 Dış Kaynaklı Dokümanlar Listesi Formu’nda belirtilmiştir.

6.2 İnsan Kaynakları6.2.1 GenelX Hastanesi’nin insan kaynakları ihtiyacını nasıl gidereceği, Kalite El kitabı’nın 6.1

Kaynakların Sağlanması maddesinde ifade edilmiştir.

6.2.2 Yeterlilik, Farkında Olma (bilinç) ve EğitimHastanemiz, Kalite Yönetim Sistemi anlayışına uygun, bu sistemin etkin bir

şekilde yürütülmesini sağlayacak nitelikte bir personel politikası uygulamaktadır. Bu amaçla; görevlendirme ve sorumluluk yükleme, personeli donanımlı ve bilinç düzeyini yüksek kılma adına eğitim faaliyetleri yürütülmektedir. Bu eğitimlerin nasıl olacağı, kimlere uygulanacağı, hangi plan dahilinde yürütüleceği ve neleri ihtiva edeceği XH PRS/06 Eğitim Proses’inde tanımlanmıştır.

6.3 Alt YapıUyguladığı Kalite Sistemi’nin gereklerine ve bağlı bulunduğu bakanlığın

kriterlerine intibak etmek yükümlülüğü taşıyan 300 yataklı bir hastane olarak kurumumuz; bina kurulum ve yerleşim şartları, teknik donanım, teçhizat ve makine güvenliği konularında kanunların emrettiği doğrultuda, yönetmelik ve tebliğlerin çizdiği çerçeve kapsamında, alım-tedarik, bakım-onarım, kalibrasyon-ölçüm faaliyetlerini yürütmektedir. Bu faaliyetler, XH PRS/05 Teknik Bakım-Onarım ve Kalibrasyon Prosesi ile XH PRS/07 Satın Alma Prosesi’ne uygun olarak sürdürülmektedir.

6.4 Çalışma OrtamıX Hastanesi müşteri beklentilerini karşılamak, hizmet şartlarına uymak ve

çalışanların motivasyonunu artırmak için önleyici ve koruyucu tedbirler, hijyen, temizlik, güvenlik ve gürültü gibi hususlarda gerekli düzenleme ve iyileştirmeleri yapmış, uygun bir çalışma ortamı hazırlamıştır. Bu ortamın ergonomisinin devamlılığı esastır ve bu devamlılık; XH PRS/04 Enfeksiyon Kontrol Birimi Prosesi, XH T/01 İzolasyon Önlemleri Talimatı, XH T/02 Sterilizasyon-Dezenfeksiyon Talimatı, XH T/03 Atıkların Kontrolü Talimatı, XH T/04 Hastane Temizliği ve Haşere İle Mücadele Talimatı dokümanları doğrultusunda sağlanır.

7 HİZMET GERÇEKLEŞTİRME7.1 Hizmet Gerçekleştirmenin PlanlanmasıHastanemiz sunduğu sağlık hizmetlerini, kalite şartlarına uygun olarak nasıl

gerçekleştireceğini çalışma yöntemlerine göre planlamıştır. Kalite Sistemi’nin içerdiği tüm prosedür ve prosesler, çalışma talimatları ve görev tanımları hizmetin gerçekleştirilmesi amacına dönüktür. Bu bakımdan müşteri beklentileri ve hedefler,






kaynakların temini, hizmete özgü yöntemler ve denetimler, sonuçların değerlendirilmesi ve sisteme ilişkin revizyonlar, hizmet gerçekleştirme planı kapsamında dokümante edilmiştir.

7.2. Müşteri İle İlişkili Prosesler7.2.1 Hizmete Bağlı Şartların BelirlenmesiKurumumuz teşhis, tetkik ve tedavi hizmetlerini kapsayan faaliyetlerini öncelikle,

mevzuata bağlılık esasına dayalı olarak yürütür. Bu esasa ek olarak hastanemiz, Kalite Sistemi’nin ve müşterileri beklentilerinin de belirleyici olduğu bir hizmet anlayışı ile çalışmaktadır. Hizmete bağlı şartların nasıl belirleneceği, bu şartların hastanemiz faaliyetlerine nasıl yansıtılacağı XH PR/03 Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü, XH PR/05 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü, XH PR/06 Yönetimin Gözden Geçirme Prosedürü, XH PRS/02 Hasta Hakları Birimi Prosesi ve bunlara ek olarak poliklinik, klinik ve laboratuar proseslerinde açıklanmıştır.

7.2.2 Hizmete Bağlı Şartların Gözden GeçirilmesiX Hastanesi, müşterilerinin muhtemel beklentilerini de göz önüne alarak hizmet

kalitesini sürekli iyileştirmek amacıyla şartları gözden geçirir ve bu şartların iyileştirilmesi için gerekli altyapı, donanım ve faaliyetleri belirler.

Sunulan hizmetin şartları, müşterinin başvurusu esnasında gözden geçirilir; gerekli hizmetin verilip verilemeyeceği, kurumun bu şartları yerine getirebilme yeteneği ile karşılaştırılır. İmkanlar dahilinde hizmetler sunulur; karşılanamayan hizmetlerden mümkün olanlar dışardan satın alınır veya bir üst sağlık kuruluşuna sevk edilir.

Hastanın hastaneye kabulü Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’ne, Bütçe Uygulama Talimatı ve ilgili tebliğlerine, Sosyal Güvenlik Kurumu protokollerine ve ilgili genelgelere göre yapılır. Ayrıca, satın alınan hizmete ilişkin süreç ve sevk işlemlerinin gerçekleştirilme usûlü de XH PRS/13 Tıbbî Görüntüleme Prosesi’nde tanımlanmıştır.

Hizmet sunumu ile ilgili gözden geçirme sonuçları, müşterilerden gelen talepler ve sürekli iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda yapılan değişiklikler kaydedilir. Bu kayıtlar XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne göre saklanır; ilgili personel, değişikliklerden haberdar edilir.

7.2.3 Müşteri İle İletişimHastanemiz, şikâyet unsurunun hizmetin niteliğine ve memnuniyete dair önemli

bir veri olduğu ön kabulü ile; kaliteli ve müşteri odaklı bir hizmet sunumu gerçekleştirmek için XH PRS/02 Hasta Hakları Birimi Prosesi ve XH PRS/03 Sosyal Servis Prosesleri’ni hazırlayarak dokümante etmiştir. Bu prosesler çerçevesinde yürütülen faaliyetlerle, müşteri-kurum iletişimi sağlanmaktadır.

Hastanenin muhtelif yerlerine monte edilen LCD ekranlar ve kurulan anons sistemi ile hizmet sunumu esnasında da müşteri ile iletişimin devamlılığı sağlanmıştır. Dilek-şikâyet kutuları, hastanemize ait web sitesi, Alo 184-SABİM Hattı, Başbakanlık İletişim Merkezi (BİMER) başvuruları ve İlçe İnsan Hakları Kurulu’na yapılan müracaatlar, kurumumuz ile müşteri arasındaki iletişim ağının diğer metodlarıdır.

Hastanemizde kullanılan otomasyon sistemi ile Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS), sağladığı epidemiyolojik ve demografik veriler sayesinde, sunulan sağlık hizmetinin devamlılığı ve kalitesinin yükseltilmesi amacına katkıda bulunan bir iletişim vasıtası rolünü yüklenmiştir.






7.3 Tasarım ve GeliştirmeTS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’nin 7.3 Tasarım ve Geliştirme

maddesi hariç tutulmuştur.

7.4 Satın Alma7.4.1 Satın Alma ProsesiX Hastanesi kamusal niteliği gereği, faaliyetleri için gerekli olan her türlü ürün ve

hizmeti 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu kapsamında satın almaktadır. Bu kanunla ilgili yönetmelik, genelge ve tebliğler doğrultusunda XH PRS/07 Satın Alma Prosesi oluşturulmuştur. Bu proses, mevzuat değişiklikleri olması durumunda hemen revize edilmekte ve güncellenmektedir; çünkü satın alma, dinamik ve sürekli bir faaliyettir.

Kurumumuz, hizmete etkisini ve dışsallığını göz önünde bulundurarak, tedarikçilerle ilişkin bir liste ve XH F/55 Tedarikçi Değerlendirme Formu tanzim etmiştir.

4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu göre sözleşme imzalandıktan sonra, ürün veya hizmetin muayene ve kabulü yapılarak satın alma faaliyeti sonuçlandırılır; ilgili birimlerce tahakkuk işlemi yapılarak mevzuat çerçevesinde bedel ödenir.

7.4.2 Satın Alma BilgisiTemin edilmesi istenen ürün veya hizmet, satın alma birimine XH F/51 Satın Alma

Talep Formu ile yazılı olarak bildirilir. Talep edilen bu ürün veya hizmetin satın alınmasıyla ilgili olarak; mevzuat esaslarını belirleyen idari şartname ile nitelik ve niceliği belirleyen teknik şartname, 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu ve buna bağlı ek mevzuat kapsamında, uzman kişilerce hazırlanır.

X Hastanesi adına Kalite Sistemi’nin gereklerine uygunluk, satın alınacak ürün veya hizmet için belirleyici bir şarttır.

7.4.3 Satın Alınan Ürünün DoğrulanmasıHastanemiz, XH PRS/07 Satın Alma Prosesi’ne uygun olarak, temin edilen ürün

veya hizmetin doğrulanması ve kabulü için Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ile Muayene ve Kabul İşlemlerine Dair Yönetmelik hükümlerine göre muayene komisyonu oluşturur. Bu komisyon, gerekli denetim ve incelemeden sonra şartnamelere uygunluk kriterinin sağlanıp sağlanmadığını tespit ederek, raporla durumu belgeler. Bu aşamada, şayet varsa; uygun olmayan ürün veya hizmetle ilgili durum tedarikçiye bildirilir ve tutanakla iade işlemi gerçekleştirilir. Düzeltilebilecek bir durum söz konusu ise mevzuatın müsaade ettiği ölçüde iade işlemi yapılmadan gerekli düzeltme faaliyeti yapılır ve teslim alma işlemi gerçekleştirilir.

7.5 Hizmetin Sağlanması (Sunulması)7.5.1 Hizmet Sağlamanın KontrolüX Hastanesi, ilgili mevzuat ve TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi şartları

kapsamında oluşturulan dokümanlar doğrultusunda, kontrollü şartlar altında ve planlanmış olarak hizmet vermektedir.Hizmetin kontrollü sunulması;►Uymak zorunda olduğumuz kanun ve mevzuatlara göre►Dokümanların ve kayıtların kontrolü prosedürlerine göre►Hizmetin yürütülmesi için oluşturulan prosedürler, prosesler, görev tanımları, çalışma ve cihaz talimatları aracılığıyla






►İzleme ve ölçme cihazlarının kontrolü prosedürüne göre sağlanır.Karar verici ve/veya uygulayıcı konumda olan personelin niteliği, hizmeti

sunabilmesi için gereken eğitim ve öğrenim durumu, kanunlar ve ilgili mevzuatlarda tanımlanmıştır. Hastane Yönetimi, hizmet süreçlerinde çalışan personelin eğitim yönünden yeterliliğini gözetir. Vasıfsız personele, çalışacağı birimle ilgili olarak gerekli oryantasyon eğitimini verir. Yeterliliğini iş başında denetler. Böylelikle, hizmet kontrollü şartlarda sunulur.

Hizmet sunumu sırasında kullanılacak girdi ürünlerin gerek ana depolarda, gerekse tali depolarda ve kullanım alanlarında uygun koşullarda muhafaza edilmesi sağlanır. Kullanılan ürün, teçhizat ve kullanıcı personel ile ilgili kayıtlar XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü göre saklanır.

Görev tanımları ve çalışma talimatları, hizmetlerin yürütüldüğü yerlerde bulunmaktadır. Sunulan hizmetle ilgili donanımın, izleme ve ölçme cihazlarının kontrolü, kullanımı, bakımı, kalibrasyonu ve kullanan personelin eğitimi, ilgili prosedüre göre yürütülür.

7.5.2 Hizmet Sağlanması İçin Proseslerin GeçerliliğiX Hastanesi benimsediği proses yaklaşımı ile müşterilerine hizmet vermektedir.

Dokümante edilmiş bu prosesler, çoğu zaman birbiri ile ilişkili veya bir öncekinin girdisi niteliğindedir.

Bazı sağlık hizmetlerinin niteliği gereği, ilgili prosese uygunluk kontrolü hizmet sunumu esnasında yapılamamaktadır; ancak hastaların kısa veya uzun süreli takibi neticesinde verimli, etkin ve uygun bir proses yapılanması olup olmadığı anlaşılabilir. ►İzleme ve ölçme faaliyetleri ►Şikâyet ve öneriler►Rutin anket uygulamaları►Sağlık Bakanlığı’nın direktifleri►Tıbbî teknolojinin ve bilimsel gelişmelerin takibi►Yönetimin gözden geçirme toplantıları vasıtasıyla yürürlükteki proseslerin kontrolü ve yeniden değerlendirmesi yapılarak gerekli görülen revizyonlar dokümanlara işlenir; proses sorumluları ve görevlilerinin belirlenmesinde eğitim, öğrenim, tecrübe kriterleri dikkate alınarak proses geçerliliğinin sürekliliği sağlanır.

7.5.3 Belirleme ve İzlenebilirlikSağlık Bakanlığı mevzuatı, Kalite Sistemi ve müşteri beklentileri çerçevesinde

teşhis-tetkik-tedavi hizmetlerinin gerektirdiği şekilde; hasta hakları, deontoloji, tıbbî terminoloji ve teknoloji kavramlarının muhtevasına uygun bir sağlık hizmeti sunmak, X Hastanesi’nin kamusal alandaki fonksiyonunu ifade eder. Bu fonksiyon aynı zamanda, hastanemizin sunduğu sağlık hizmetinin niteliğini, 200 yataklı 2. basamak hüviyetinde bir hastane olması da ilgili bakanlık nezdinde ve müşteri talepleri karşısında, verilen hizmetin kapsamını belirler.

Niteliği ve kapsamı belirlenmiş olan hizmetlerle ilgili hazırlanan dokümanların ihtiva ettiği hususlar, izlenmeye dair esas kriterleri oluşturur. Prosedürler, prosesler, görev tanımları, çalışma talimatları ve Kalite El Kitabı’nın 0.2 Proses Yaklaşımı maddesinde tanımlanan PUKÖ döngüsü kapsamında yürütülen faaliyetler, Kalite Sistemi’nin izlenebilirlik şartının sağlanması anlamına gelmektedir.

7.5.4 Müşteri Mülkiyeti






Hastanemize hizmet talebiyle müracaat eden hastaların ve onların refakatçilerinin beraberinde getirdikleri ve hastanemizde bulundurulan;►Hastaya ait dosya, sevk formu, epikriz raporu, vb. sağlığı ile ilgili evrak,►Hastaya ait yapılan tüm işlem ve tetkikler ile ilgili kayıtlar,►İlaçlar, tıbbî malzemeler, kan ve kan ürünleri, tetkik amaçlı alınan numuneler,►Özel eşya ve malzemeler müşteriye ait mülk olarak değerlendirilir, Arşiv Yönetmeliği ve XH T/06 Arşiv Birimi Talimatı’na göre muhafaza edilir.

Müşterilerin fikri-zihni tutum ve algılamaları da bir mülk niteliğindedir ve kurumumuz bu noktada hiçbir şekilde telkin veya yönlendirmede bulunmaz.

7.5.5 Hizmetin MuhafazasıKalite Sistemi’nin 7.5.5’inci maddesinde geçen “Ürünün Muhafazası” başlığı

yerine, sağlık hizmeti sunan bir kurum olarak hastanemiz; Kalite El Kitabı’nın bu maddesini, “Hizmetin Muhafazası” kavramı çerçevesinde tanımlamıştır.

Hizmetin muhafazası; bir girdi olarak değerlendirilen tıbbî cihaz ve sarf malzemeleri ile hizmeti ifa eden personelin niteliği, uygunluğu ve yeterliliğinin sağlanarak, müşteriye tam ve güvenlikli bir şekilde sağlık hizmetinin sunulmasıdır. Hizmette yakalanan azamî memnuniyet düzeyi ile hizmet etkinliği ve verimliliğinin her hangi bir geriye gidişe mâhâl bırakmadan, sürekli hale dönüştürülmesi, yakalanan standardın muhafaza edilmesi esastır. Hizmetlerle ilgili hazırlanan ölçülebilir, analize müsait dokümanlar, hizmetin muhafazasında gerekli verileri sağlamaktadır.

7.6 İzleme ve Ölçme Cihazlarının KontrolüX Hastanesi mevzuata ve memnuniyete endeksli olarak sunduğu sağlık

hizmetlerinin belirlenen kriterlere uygunluğunu temin etmek amacıyla XH PRS/05 Teknik Bakım, Onarım ve Kalibrasyon Birimi Prosesi oluşturmuş ve kalibrasyon işlemlerinin devamlılığını sağlamıştır.

İzleme ve ölçme cihazlarının kalibrasyon durumu, kalibrasyon takip çizelgesinde tanımlanır. Kalibrasyon veya doğrulama sonuçlarının kayıtları, XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne göre muhafaza edilmektedir.

Hastane otomasyon sisteminin sağlık hizmetlerinin izlenmesindeki önemine binaen, sistemin kullanıcıları belli sorumluluk ve yetkiler çerçevesinde tespit edilmiş ve bazı kısıtlamalara gidilerek, güvenlik ve mahremiyet noktasında tedbirler alınmıştır.

Otomasyon sistemi, izleme ve ölçme faaliyetinin amacına dönük olarak düzenleme ve değişikliklere, gerek görüldüğünde yenilenmeye tâbidir.

8 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME8.1 GenelX Hastanesi Kalite Sistemine uygunluk, sistem etkinliğinin sürekliliği ve hizmet şartlarına

riayet noktasında prosesler oluşturmuş ve bu proseslerin parametrelerini belirlemiştir. Hizmetlerin performansı, sürekliliği ve kalite politikasına uygunluğu istatistikî veriler, anketler, dilek-şikâyet kutuları, iç tetkikler, denetim raporları vasıtasıyla izlenir.

8.2 İzleme ve Ölçme8.2.1 Müşteri MemnuniyetiSağlık Bakanlığı Kurumsal Performans Yönergesi doğrultusunda dört ayda bir yapılan

değerlendirmeler, müşteri memnuniyet anketleri hastanemiz hizmetlerinin müşteriler nezdindeki memnuniyet düzeyinin tespiti ve doğrulanmasında, hasta hakları birimin yürüttüğü faaliyetler de, şikâyet ve temenniye bağlı olarak müşteri memnuniyetinin sağlanmasında bir metot olarak benimsenmiştir.






Elde edilen veriler, yönetimin gözden geçirme toplantılarında değerlendirilir ve memnuniyete dönük ölçülebilir ve analize elverişli yeni kararlar alınır.

8.2.2 İç TetkikHastanemiz, Kalite Yönetim Sistemi’nin tetkik kriterlerini, tetkik faaliyetinin kapsam ve

yöntemlerini XH PR/04 İç Tetkik Prosedürü’nde tanımlamıştır. Bu prosedür, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi Standartları’na uygunluk, sistemin etkinliği, çalışanların yeterliliği ve sorumluluk bilinci hususlarında denetim, gözlem ve değerlendirme vasıtasıdır.

Tetkik faaliyeti ilgili prosedürde planlandığı biçimde yılda iki defa yapılır, sonuçlar rapor edilerek kayıt altına alınır; uygunsuzluklar Kalite Temsilcisi denetiminde tetkik sorumluları tarafından XH PR/05 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü’ne göre takip edilir. Tetkikçilerin, objektiflik kriterine uygunluk açısından kendi birimlerinde tetkik faaliyeti yapmaması esastır.

8.2.3 Proseslerin İzlenmesi ve ÖlçülmesiX Hastanesi üst yönetimi, Kalite Yönetim Sistemi çerçevesinde oluşturulan prosesleri

izler, bu proseslerin kontrol ve performans kriterlerine uygun olarak hedeflere ulaşma durumunu denetler.

Proses izleme ve ölçme sonuçları, proses sorumlusunca Kalite Temsilcisi’ne gönderilir. Yönetim Temsilcisi’nin hazırladığı Proses Performans Raporu yönetimin gözden geçirme toplantılarında değerlendirilir. Planlanan sonuçlara ulaşılamadığında, hizmet uygunluğunu sağlamak için prosesler üzerinde gerekli düzenleme ve düzeltmeler yapılır. Tatmin edici bulunan proseslere de yeni başarı ölçütleri eklenerek, sürekli iyileştirme hedefine uygunluk sağlanır.

8.2.4 Hizmetin İzlenmesi ve ÖlçülmesiHastanemizde verilen tetkik, teşhis ve tedavi hizmetleri kapsamında, her birimin

faaliyetlerini nasıl yürüteceği, Kalite Sistemi’ne ve müşteri beklentilerine uygunluğun nasıl sağlanacağı; hasta hakları, tıbbî deontoloji ve bakanlık mevzuatı çerçevesinde dokümante edilmiştir. İlgili dokümanların muhtevası, hizmet şartlarını belirlemekle birlikte; şartlara uygunluk noktasında hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesine de elverişlidir. Ayrıca İç tetkik faaliyetleri, yönetimin gözden geçirmesi toplantıları, müşteri dilek ve şikâyetleri, anket uygulamaları ve istatistikî değerlendirmeler de hizmetin izlenmesi ve ölçülmesi sürecine veri sağlar.

8.3 Uygun Olmayan Hizmetin Kontrolü X Hastanesi verdiği hizmetlerin ve bu hizmetlere kaynak teşkil eden ürünlerin

uygunluğunu, XH PR/03 Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü’ne göre kontrol eder. Bu süreç hizmetin her aşamasında devam eder.

Kalite El Kitabı’nın 8.2.4 Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi maddesinde ifade edilen veri sağlayıcı hususlar, Kalite Yönetim Sistemi’nin bu maddesi ile aranan şartların yerine getirilmesi amacına da katkıda bulunur.

Sunulan hizmetin neticesine olumlu ya da olumsuz, bir şekilde tesir eden sarf malzemeleri, tıbbî donanım ve cihazlar, teknik bakım ve onarım malzemeleri ile hizmet alımı yoluyla istihdam edilen personel, 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu ve buna bağlı Muayene ve Kabul İşlemlerine Dair Yönetmelik ile XH T/30 Muayene ve Kabul İşlemleri Talimatı kapsamında değerlendirilerek, uygun olmayanlarının kullanıma sevk edilmesi önlenir.

XH PR/05 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü’nde, tespit edilen her hangi bir uygunsuzluğun nasıl giderileceği tanımlanmıştır.






8.4 Veri AnaliziX Hastanesi, Kalite Yönetim Sistemi’nin etkinliğini ve verimliliğini, uygunluğunu ve

sürekliliğini sağlamak için, müşterilerin ve çalışanların memnuniyet düzeyini belirleyen anket sonuçlarını, Performans ve Kalite Birimi tarafından hazırlanan raporları, klinik ve polikliniklerin istatistikî verilerini, iç tetkik sonuçlarını; tutulan raporlar, düzenlenen formlar ve hastane otomasyon sisteminden temin edilen veriler vasıtasıyla ölçer ve analiz eder.►Müşteri memnuniyeti►Ürün ve hizmet şartlarına uygunluk►Tedarikçi performansı►Proses performansı parametreleri, veri analizi kapsamında ölçüm ve değerlendirmelere tâbidir.

Veri analiz işlemlerin nasıl yapılacağı, XH PRS/01 Performans ve Kalite Birimi Prosesi ve XH T/37 Bilgi İşlem Birimi Çalışma Talimatı ve XH T/38 İstatistik Birimi Çalışma Talimatında tanımlanmıştır.

8.5 İyileştirme8.5.1 Sürekli İyileştirmeX Hastanesi, Kalite Yönetim Sistemi’nin etkinliğini sürekli iyileştirmek için kalite

politikası ve kalite hedefleri oluşturmuş, kurumsal vizyonunu belirlemiş, misyonunu tayin etmiştir.. Hastanemiz iç tetkik ve anket sonuçlarını, memnuniyet ve şikâyet kutularından çıkan verileri, düzeltici ve önleyici faaliyetleri, izleme ve ölçme faaliyetlerini de sürekli iyileştirme kapsamında değerlendirmektedir. Ayrıca iyileştirmeye yönelik hedefler, yılda en az iki defa yapılan yönetimin gözden geçirme toplantılarında değerlendirilerek, sistemin sürekliliği sağlanır.

8.5.2 Düzeltici FaaliyetX Hastanesi, mevcut uygunsuzlukların ve bunların nedenlerinin ortadan kaldırılması, tekrarının önlenmesi amacıyla planlanma, uygulama, sonuçları izleme aşamalarını ihtiva eden Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü hazırlamış ve uygulamaktadır. Bu prosedür, düzeltici faaliyetlerin hangi durumlarda kimler tarafından ve nasıl yapılacağını tanımlamaktadır. Düzeltici faaliyet sonuçları XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne göre saklanmaktadır.

8.5.3 Önleyici FaaliyetlerX Hastanesi, verdiği hizmetlerin her hangi bir uygunsuzluk ya da

memnuniyetsizlikle sonuçlanmaması, yürürlükteki mevzuata ve TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi’ne aykırılık teşkil etmemesi ve hizmetin en önemli kaynağı ve girdisi olan personelin motivasyon kaybına uğramaması için önleyici faaliyetlerde bulunur. Bu faaliyetler dokümante edilerek, XH PR/05 Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü’nde tanımlanmıştır. İlgili prosedür;►Potansiyel uygunsuzlukların ve nedenlerinin belirlenmesi►Uygunsuzluğun oluşmasını önleyecek faaliyetin değerlendirilmesi►Faaliyetin belirlenmesi ve yerine getirilmesi►Sonuçlarla ilgili kayıtları►Önleyici faaliyetlerin gözden geçirilmesi aşamalarını kapsar.

Önleyici faaliyetler, XH PR/06 Yönetimin Gözden Geçirme Prosedürü çerçevesinde yapılan toplantılarda değerlendirilir; XH PR/02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü’ne göre kayıt altına alınarak, muhafaza edilir.




ÖnsÖz - wordpress.com · web viewts en iso 9001:2000 kalite yönetim sistemi’nin 7.3 tasarım...

Documents