národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:...
TRANSCRIPT
![Page 1: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/1.jpg)
Profylaxia infekčnej endokarditídy: krok späť
Prof. MUDr. Vasiľ Hricák, PhD, FESC
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava
![Page 2: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/2.jpg)
„Malý plameň sa rýchlo utlmí, ale ak ho necháte sa rozšíriť, potom ani rieky ho neuhasia“
Wiliam ShaekspeareWiliam Shaekspeare
(ilustruje filozófiu profylaxie IE u rizikových pacientov...)
![Page 3: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/3.jpg)
Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov:horú čku, hlad a vojnu . Z nich zďaleka„najvä čším“, z ďaleka „najhorším“ je horú čka
(Osler)
Máloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťMáloktorá infekcia dokáže tak rýchlo usmrti ťčloveka ako akútna endokarditída. Človekmôže by ť ešte v pondelok zdravý, v utorokťažko chorý a v stredu mŕtvy.
(Hamburger, 1963 )
![Page 4: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/4.jpg)
Prevencia infekčnej endokarditídy
“When meditating over a disease, I never think of finding a remedy for it but, instead, search for a instead, search for a means to prevent it.”
Louis Pasteur
![Page 5: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/5.jpg)
Schottmuller (1910) � streptokoková etiológia IE
Thayer (1930) � zaviedol termín infekčná E. zdôraznili
v r.1966 Lerner a Wenstein)
Dawson (1940) � Vyliečenie i.v. PNC subakut. IE
Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG
Endokarditída Endokarditída -- historický preh ľad historický preh ľad -- pokra čovaniepokra čovanie
Hunter (1950) � baktericidný synergizmus PNC + AMG
Kay (1960) � prvý úspešný chirurgický výkon IE
r. 1955 � publikované prvé odporúčanie pre
profylaxiu IE
Sumbal (1927-29) � „Vleklé malígní endokarditídy:
studium anatomo-klinické a experimentální“. (60s.)
![Page 6: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/6.jpg)
Prečo profylaxia IE?
� IE ostáva závažným aktuálnym medicínskym problémom
� IE život ohrozujúci stav s neuspokojivým znížením morbidity
a letality
- kongestívne srdcové zlyhávanie 50-60%
- embolizácie 20-40%
- letalita natívna IE 10-20%
protetická IE 20-50%
� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá� incidencia 15-60 prípadov /milión/ rok, neklesá, s vekom narastá
� invazívne procedúry - častá bakteriémia
� experimentálne štúdie – ATB ↓ bakteriémia, IE
� zmena „tváre“ IE
� IE ostáva „strašiakom“ pre kardiológa, kardiochirurga
� Profylaxia IE je asi najkontroverznejšia oblasť v zmysle prevencie
v kardiológii
- nové odporúčania EKS - zásadná zmena vo filozofii ATB prof. IE
- EBM: IC → IIaC (EKS); IIaB (ACC/AHA)
- krok alebo skok späť - prečo?
![Page 7: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/8.jpg)
Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE) Profylaxia infek čnej endokarditídy (IE)
Pozadie problému :Pozadie problému :
IEIE ostávaostáva závažnýmzávažným životživot ohrozujúcimohrozujúcimochorenímochorením .. SprávneSprávne indikovanáindikovaná ATBATB -- profylaxiaprofylaxiamôžemôže zníži ťznížiť rizikoriziko vznikuvzniku IEIE.. ProblémomProblémom ostávaostávaindikácia,indikácia, ovládanieovládanie aa dodržiavaniedodržiavanie profylaktickýchprofylaktickýchprotokolovprotokolov vv klinickejklinickej praxipraxi..
19551955--20102010:: nienie jeje „jednota“„jednota“ vv protokolochprotokoloch(indikáciach)(indikáciach) odbodb.. spolo čnostíspolo čností::
ESCESC vsvs BritishBritish CardiacCardiac SocSoc.. ss FrenchFrench CSCS vsvs AHA/ACCAHA/ACC vsvsBritishBritish SS.. forfor AntimicrobAntimicrob ChemothChemoth vsvs NICENICE......
![Page 9: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/9.jpg)
Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy
C. Selton-Suty, La lettre du Cardiologue 2009
![Page 10: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/10.jpg)
Profylaxia infekčnej endokarditídyVývoj ATB profylaxie (dentálna profylaxia)
ACC/AHA odp. - rok Režim ATB
1955. 1957, 1960 ATB - 5 dní
1965, 1972 ATB – 3 dni
1977 ATB – 3 dávky
1984 ATB – 2 dávky 1984 ATB – 2 dávky
1990 ATB – 2 dávky
1997 ATB – 1 dávka (Európa 1995)
↓
2008 ATB – 1 dávka
Rozdiely USA vs Európa (jednotlivé odb. spoločnosti)
![Page 11: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/12.jpg)
Kvalita manažmentu endokarditídyKvalita manažmentu endokarditídy
� 64% pacientov (pts) - nedostato čný dg. postup
-- bez hemokultúry pred ATB lie čboubez hemokultúry pred ATB lie čbou
-- bez hospitalizácie (rizikoví pac.)bez hospitalizácie (rizikoví pac.)
�� 20% pts20% pts -- nedostato čná ATB lie čbanedostato čná ATB lie čba
�� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána �� 29% pts29% pts -- nedoriešená zistená vstupná brána nedoriešená zistená vstupná brána
infekcie pred prepustením z nemocniceinfekcie pred prepustením z nemocnice
�� 42% pts42% pts indikovaných na operáciu malo indikovaných na operáciu malo
neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu neoprávnene oneskorenú chirurgickú lie čbu
(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)(perzistujúca horú čka, srdcové zlyhávanie)
�� 72% pts72% pts -- opomenutá ATB profylaxiaopomenutá ATB profylaxia
![Page 13: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/13.jpg)
Základná schéma patogenézy Základná schéma patogenézy infek čnej endokarditídyinfek čnej endokarditídy
„Normálny endokard“
Poškodenie endokardu
trauma, turbulencia, metabolické zmeny
doštičkovo – fibrínové zmeny
Nebakteriálna trombotická endokarditída (nebakter.endokardiálna trombóza)
Infekcia doštičkovo-fibrinového trombu („zrelá“ vegetácia)
Infekčná endokarditída
bakteriémia, adherencia, agregácia, kolonizícia
„septikémia“
V. Hricák: Infekčná endokarditída, SAP, 2001, 151 s.
![Page 14: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/14.jpg)
Profylaxia IE - krok/skok späť - prečo?
� doterajšie odpor. patofyziológia IE
z etických dôvodov z experiment. prác,
klin. poznatky
� argumenty pre redukciu prof. IE
� chýba voliteľné „optional“ rozhodnutie
� protiargumenty
► incidencia bakteriémie ...
► riziká - benefit (alerg. reakcie)
► nedostatok vedeckých dôkazov
► obava zo selekcie rez. baktérií
► ústup IE orálne streptokoky
![Page 15: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/15.jpg)
Profylaxia IE u koho a kedy (EKS IC → II a C)
EKS: iba skupina s vysokým rizikom IE
� chlopňová protéza
� protetický materiál → chlop. plastika alebo iná korekcia v srdci
� prekonanie IE
� niektoré kongenitálne srdcové ochorenia riešené chirurgicky /
intervenčneintervenčne
EKS: pri stomatologických výkonoch spojených s krvácaním (platí
aj pre TE)
EKS: � stredné riziko - nie
� RES, GIT a GU výkony - nie
![Page 16: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/16.jpg)
Profylaxia IE� EKS vs ACC/AHA vs NICE vs iné odbor. spoločnosti
� chýba voliteľné („optional“) rozhodnutie na základe komplexného
zváženia konkrétneho lekára u konkrétneho pacienta
� môj názor - príklady ...
Súhrn:
a) závažné, obtiažne klinické situácie neobsiahnuté v odporúč. →
možný dopad vzniku IE môže byť pre pacienta katastrofou!
b) EKS aj ACC/AHA nateraz
rešpektovanie zaužívaných protokolov
prechod na nový postup ATB profylaxie (potreba
epidem., klinické št.)
![Page 17: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/17.jpg)
Obtiažné klinické situácie pre profylaxiu infekčnej endokarditídy
(podľa odporúč.ESC 2009 nepodliehajú profylaxii IE...?)
•Pacient diabetik tolerujúci betalaktámové ATB, jeden mesiac po náhrade aortálnej
chlopne umelou mechanickou protézou s malým paravalvulárnym „leakom“ podstupuje kolonoskopiu s viacpočetnou extirpáciou polypov – sme toho názoru, že prínos ATB profylaxie v tomto prípade prevyšuje riziko.
2.
Kto by aspoň neuvažoval dať Libman-Sachsovej endokardiálnej trombóze (alebo pacientovi s antifosfolipidovým syndrómom) s mitrálnou regurgitáciou a s jasnými vegetáciami (echokg) ATB profylaxiu pri zubných krvácajúcich alebo iných inštrumentálnych výkonoch?
3.
Pacient tolerujúci betalaktámové ATB s defektom komorového septa + bikuspidálna aortálna chlopňa, ktorý ide podstúpiť extrakciu zuba...?
V.H.
![Page 18: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/18.jpg)
Faktory ovplyvňujúce voľbu ATB profylaxie infekčnej endokarditády (nie sú v odpor. EKS 2009)
Med Mal Infect 2002
![Page 19: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/19.jpg)
Stomatologická infekcia - spontánna bakteriemia - rizikový faktor infekčnej endokarditídy u rizikovej skupiny chorých
![Page 20: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/20.jpg)
Prevalencia a trvanie bakteriémie po extrakcii zuba pri celkovej anestéze (1 h., OR=9.0) vs lokálna anestéza
(30 sek., OR=3,8, 15 min., OR=4,7)
Tomas I et al. Univerzita Compostela, Spain
![Page 21: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/22.jpg)
Protetická infekčná endokarditída - vegetácie v oblasti ringu umelej chlopne
Protetická infekčná endokarditída - odtrhnutá
umelá chlopňa v aortálnej pozícii
![Page 23: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/23.jpg)
Neprítomnosť alergie na PNC, AMP
Amoxiciline alebo
ampicilin
2gr p.os/i.v. dospelí
50mg/kg p.os/i.v. deti
600mg p.os/i.v. 20mg/kg
Aká profylaxia IE : ATB - stomatologické výkony
Alergia na PNC, AMP Klindamycin 600mg p.os/i.v.
dospelí 20mg/kg
p.os./i.v. deti
ATB: 1. dávka 30-60 minút pred výkonom
![Page 24: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/24.jpg)
ATB profylaxia IE pri GUT a GIT
Med Mal Infect 2002
![Page 25: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/25.jpg)
Čo bolo a zostáva dôležité?
Profylaxia IE Prevencia IE
hygiena dutiny ústnej, kože nozokomiálne IE
Ø piercing
Ø tetovanie
„surveillance“
incidencia IE baktérie
![Page 26: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/26.jpg)
Profylaxia IE
� EKS vs ACC/AHA vs NICE
� Medicína zostáva umením každodennej praxe
- vždy znížiť riziko zo strany srdca, pacienta (DM, vek,
immunolog. status, dialýza...) a zo strany inštrum. invazívneho
výkonu
� Potreba multicentrických randomizovaných štúdií
- doterajšie etické argumenty, ktoré bránili realizácii štúdií
paradoxne extrémnym postojom britských odpor. a
evolucionistickým postojom EKS a ACC/AHA odpor. už nie
sú relevantné
![Page 27: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/27.jpg)
Profylaxia infekčnej endokarditídy:
ATB profylaxia pre konkrétneho pacienta v konkrétnej situácii
Zohľadniť v rozhodovacom algoritme: doterajší náš postup
� riziko zo strany srdca� riziko zo strany srdca
� typ inštrumentárneho výkonu
� počet výkonov
� trvanie inštrumentárneho výkonu
� charakter anestézy: lokálna vs celková
� hospitalizácia: áno vs nie
![Page 28: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/28.jpg)
Profylaxia IE (EKS 2009)
Záver:
1. Pozor, aby sme sa nevrátili opäť späť a to dopredu,kde sme boli v zmysle voliteľnosti (ponechania výberurozhodnutia o postupe ATB profylaxie v niektorýchneľahkých klinických situáciách)
2. Dôverujme konsenzu expertov (IC → IIaC), alepreverujme tento ešte nie dobre stabilizovaný terénprofylaxie IE v duchu nových potrebných výsledkovpre EBM
![Page 29: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, …...Ľudstvo má najmä troch nepriate ľov: horúčku, hlad a vojnu.Z nich zďaleka „najvä čším“, z ďaleka „najhorším“](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022041808/5e563a89972a9b08e53a5eef/html5/thumbnails/29.jpg)
Vývoj indikácií antibiotickej profylaxie infekčnej endokarditídy