Novel Patient�Centered Diabetes EducationProgram: A Study to Assess The Feasibility,

Design, Implementation, and Impact On Patients

Item Type text; Electronic Thesis

Authors Davis, Amy

Publisher The University of Arizona.

Rights Copyright © is held by the author. Digital access to this materialis made possible by the College of Medicine - Phoenix, Universityof Arizona. Further transmission, reproduction or presentation(such as public display or performance) of protected items isprohibited except with permission of the author.

Download date 14/02/2021 15:54:55

Link to Item http://hdl.handle.net/10150/623427

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOVEL PATIENT‐CENTERED DIABETES EDUCATION PROGRAM: 

A STUDY TO ASSESS THE FEASIBILITY, DESIGN, IMPLEMENTATION, AND IMPACT ON PATIENTS 

 

 

 

 

A thesis submitted to the University of Arizona College of Medicine‐ Phoenix 

in partial fulfillment of the requirements for the Degree of Doctor of Medicine 

 

 

Amy Davis 

Class of 2017 

 

 

Mentor: Shakaib Rehman, MD 

   

ACKNOWLEDGEMENTS 

I would like to thank my mentor, Dr. Shakaib Rehman, for his unwavering support and 

guidance for the past four years.  Shak: You are the paragon of a role model, and I appreciate 

how you always have inspired me to achieve more.  I would also like to thank Dewayne 

Thurmond for his support and coordination of this study.  Thank you to Dr. Khaleel Hussaini for 

your tremendous help in the data analysis. 

Also, thank you to my medical school, the University of Arizona College of Medicine‐ 

Phoenix, for focusing on student research and helping to shape lifelong learners.  To the 

director of the Scholarly Project, Dr. McEchron, thank you for your continual support and advice 

for the past four years! 

   

ABSTRACT 

Type 2 diabetes (T2D) continues to be a growing public health concern and will be the 

seventh leading cause of death by 2030.  Education programs have shown to be moderately 

effective in disease management, but there are little known about interactive patient‐centered 

diabetes programs.  This study implemented a single‐group pretest‐posttest quasi‐experimental 

design including a three‐session novel patient‐centered diabetes education program at the 

Phoenix Veterans Affairs Medical Center using the model originally developed by Esden and 

Nichols.  Measurements were obtained using validated and reliable instruments from Michigan 

Diabetes Research Training Center (MDRTC), which included the Brief Diabetes Knowledge Test 

(BDKT) and Diabetes Empowerment Scale (DES), and a participant satisfaction survey.  Results 

showed participants’ knowledge of diabetes was higher at three months follow up (M = 17; SD 

= 4.64) than at baseline/pretest (M = 13.8; SD = 2.95) with a 23 percent change in knowledge 

scores from baseline 95% CI [0.24,6.16], with corrected Cohen’s dunbiased = 0.66 (i.e., medium 

effect).  There was very good pre‐test reliability for the DES subscales: “managing the 

psychosocial aspects of diabetes” (0.93), “assessing dissatisfaction and readiness to change 

(0.83), “setting and achieving goals” (0.88).  Despite moderate effects in these 3 subscales, 

there were no statistically significant differences in posttest scores.  In conclusion, Esden and 

Nichol’s model was successfully replicated in the VA Heath Care setting, and future work with a 

larger sample size and matched control is needed to further validate the results found in this 

study.    

   

TABLE OF CONTENTS 

Introduction and Significance ......................................................................................................... 1 

Research Methods and Materials ................................................................................................... 3 

Results ............................................................................................................................................. 8 

Discussion and Future Directions ................................................................................................. 12 

Conclusions ................................................................................................................................... 14 

References .................................................................................................................................... 15 

Appendix A .................................................................................................................................... 17 

Appendix B .................................................................................................................................... 18 

   

LIST OF FIGURES AND TABLES 

Table 1: MDRTC Assessment Tools ................................................................................................. 4 

Table 2: Demographic Data of Participants at Session 1 ................................................................ 9 

Table 3: MDRTC’s Assessment Tool Outcome Variables .............................................................. 10 

Figure 1: Post‐Intervention Participant Satisfaction Survey ......................................................... 11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

1

INTRODUCTION AND SIGNIFICANCE 

Type 2 diabetes (T2D) is a growing public health concern for Americans due to the 

increasing prevalence of the disease.  Today, approximately eight percent of the American 

adult population is diagnosed with T2D, and an estimated five percent are undiagnosed.1  T2D 

is known to be associated with many long‐term complications such as nephropathy, 

neuropathy, retinopathy, and cardiovascular disease.2  Due to the rise in prevalence of this 

disease and its association with serious medical complications that span various organ 

systems, it is not surprising that diabetes mellitus was the eighth leading cause of death in 

2011 according the World Health Organization.3  

It has been well established that T2D requires a combination of continuous medical 

care, patient self‐management, disease education, and medication adherence to reduce the 

risk of long‐term complications.2   Self‐management is a tasking dilemma for both physicians 

and patients to balance.  Peyrot and colleagues suggest that the daily diabetic management 

(i.e.‐ diet, exercise, medication adherence) is stressful to patients, while Polonsky et. al 

describes living with diabetes as a “complex, demanding, and often confusing set of self‐care 

directives, [and] patients may become frustrated, angry, overwhelmed, and/or 

discouraged.”4,5  Numerous studies over the years have shown that diabetes education can 

effectively improve patients’ metabolic and psychosocial outcomes.6  A wide variety of 

strategies, from family‐based group visits to more modern technological driven self‐

management interventions, have been implemented as potential methodologies for diabetes 

education.  Previous work by Siwik and colleagues demonstrated that group office visits can 

be a possible new and sustainable model for diabetes prevention, especially for primary care 

physicians.7  Alternative approaches have utilized technological advancements, like the work 

of Lyles and colleagues.  Their work incorporated diabetes care through mobile phones and a 

game console web browser.8  Although these models seem to be initially beneficial, the long‐

term effects of these interventions are still in question, as there is still a worldwide concern of 

T2D prevalence and uncontrolled disease management. 

This major concern was the significance and rationale behind this project; although 

there have been countless diabetes programs established to improve patient outcomes, T2D 

2

continues to be a burden on physicians and their patients.  “Patient‐centered” education is a 

novel concept that incorporates the patients’ lifestyles with an interactive, continuous 

program.  This innovative approach to diabetes education can foster significant lifestyle 

changes in patients to improve their health outcomes.  This study adopted the intervention of 

Esden and Nichols to base the framework of a patient‐centered group diabetes education 

program at the Phoenix Veteran’s Affairs (VA) Medical Center.6  The ideal program would 

encompass an inclusive look at the patients as a whole and tap into their lifestyle struggles to 

facilitate long‐term changes.  Therefore, this project focused on assessing lifestyle barriers and 

how to overcome them by simple education and interactive sessions.  Through these sessions, 

the ultimate goal was to empower the participants to become their own health advocates.  

This novel empowerment philosophy necessitates a paradigm shift from provider‐centered 

care to a patient‐centered approach.  Empowerment was defined by Funnell et. al as “the 

discovery and development of one’s inherent capacity to be responsible for one’s own life.”9 

This study examined the effectiveness of a patient‐centered education program by designing a 

program, implementing it into a clinical setting, and assessing the parameters of disease 

knowledge, psychosocial aspects to diabetes management, and overall patient satisfaction.    

 

 

   

3

RESEARCH METHODS AND MATERIALS 

Study Population and Design 

  This study was a single‐group pretest‐posttest quasi‐experimental design that was 

implemented at the Phoenix VA Medical Center to assess the efficacy of a novel patient‐

centered approach to diabetes education.  The methodological intervention was mainly 

adopted from the work conducted by Esden and Nichols.  Participants were recruited for the 

study through randomization of patients in the VA electronic medical records who met the 

inclusion criteria.  Inclusion criteria were broad and only included the ages between 18 and 85 

with a known T2D diagnosis.  We initially recruited 12 veterans of whom 8 (N=8) attended the 

first session, and 5 (N=5) veterans completed the entire program (3 sessions) and post‐

intervention measurements.  Informed consent was given by each participant, and they were 

allocated an identification number to ensure subject privacy.  The intervention administered 

followed the protocol: 

Diabetes knowledge and patient perceived self‐efficacy prior to and after the program 

were assessed using the same materials of Esden and Nichols‐ the Michigan Diabetes 

Research and Training Center’s (MDRTC) Brief Diabetes Knowledge Test (BDKT) and Diabetes 

Empowerment Scale (DES), respectively.  Subjects also completed a participant satisfaction 

survey created by the program designer at the final session to evaluate their experience and 

confidence in their future management of T2D. 

Three group sessions of approximately 2‐3 hours in duration were held monthly from 

May 23, 2015 to July 18, 2015.  Each session focused on different topics related to educating 

participants about the disease and how to properly manage their T2D according to their 

lifestyle.  A medical student at the University of Arizona College of Medicine‐ Phoenix taught 

each session with supervision from the student’s research mentor, an internist at the Phoenix 

VA Medical Center.  To create a patient‐centered and cohesive environment, patients 

participated in a number of reflective and interactive group activities to get to know other 

individuals in the program.   

 

 

4

 

Table 1: MDRTC Assessment Tools 

Toola  Description 

Brief Diabetes Knowledge Test (BDKT)  23 questions encompassing a test of general diabetes knowledge. 

Diabetes Empowerment Scale (DES)  28‐item questionnaire using Likert‐type scale designed to assess the psychosocial self‐efficacy of patients with diabetes; contain 3 subscales: managing the psychosocial aspects of diabetes, assessing dissatisfaction and readiness to change, and setting and achieving goals. 

aSource: Michigan Diabetes Research Center. Survey Instruments. http://diabetesresearch.med.umich.edu 

5

Session 1: 

Pathophysiology of diabetes 

Diet recommendations  

Overcoming barriers to a healthy diet 

Session 2: 

Medication education 

Monitoring blood glucose 

Overcoming barriers to medication adherence 

Session 3: 

Preventative care 

Exercise education and importance 

Risk factor reduction 

During Session 1, the participants initially completed the pre‐intervention assessment 

tools, which were taken under no time restrictions.  The program facilitator (medical student) 

was available to answer any questions.  To get to know one another, participants were paired 

together and introduced each other to the group.  Group education included basic 

pathophysiology of diabetes, and participants were interactive in this discussion to ensure 

complete understanding of this disease.  A registered dietician at the Phoenix VA then visited 

for the remainder of the session to discuss nutrition goals for a diabetic patient.  She brought 

in fresh herbs to emphasize how to cook with fresh ingredients and displayed a presentation 

on ideal foods to eat for the participants.  There was an interactive game that included 

identifying foods as a carbohydrate, fat, or protein.  To conclude the first session, the 

participants spent time writing and vocalizing their personal goals to work on for the next 

session. 

Session 2 began with another interactive game where each participant commented 

about something they excelled at over the last month or something they felt was a challenge 

to them.  This facilitated a good discussion with the group on how several participants were 

facing similar barriers and challenges.  The main educational topic of this session revolved 

6

around medication adherence.  The participants split into pairs and discussed their medication 

regimen for managing T2D.  Each pair of participants was given a poster to write down their 

medications and what specific barriers prevented them from complying with their regimen.  

The group then came together to have one discussion and set goals for the next session.  The 

group also discussed self‐monitoring blood glucose levels and proper management for 

hyperglycemia and hypoglycemia states. 

At the final session, we started the discussion with each participant discussing one 

thing they did well over the past month and one challenging task they faced regarding 

medication adherence.  We then focused on lab results and what they signified to the 

participants before delving into what they mean from a physician standpoint.  Next, an 

interactive discussion was given on exercise.  Each participant wrote down one activity that 

he/she enjoyed for exercise and shared it with the group.  We discussed realistic goal setting 

and how to overcome barriers to maintaining a proper exercise regimen.  To end the session, 

an interactive Jeopardy game was played to reinforce many of the topics covered over the 

past three sessions.  Then, the participants completed the post‐intervention MDRTC 

assessment tools and participant satisfaction survey. 

Data and Statistical Analysis 

  Quantitative and qualitative data were obtained and analyzed in this study.  

Demographic data, such as age, gender, ethnicity, martial status, education level, 

employment, etc. were assessed.  Results from the standardized tests assessed the effects of 

the intervention on diabetes knowledge, patient perceived self‐efficacy, and barriers to self‐

care.  A large focus was placed on the overall experience by the patients through the analysis 

of participant satisfaction surveys at the end of the final session.   

  Pre‐ and post‐program data, including results of BDKT and DES and lab values, were 

entered into Microsoft Excel and then univariate and bivariate statistical procedures were 

conducted using SAS v9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Univariate analyses included examining the 

distribution and bivariate analyses included parametric and non‐parametric tests to assess 

differences in difference scores (i.e., pretest and posttest scores). Effect sizes were estimated 

using correction factors and confidence intervals were estimated.10,11,12 

7

Institutional Review 

  The research protocol for this study was approved by the Subcommittee on Human 

Studies and the Phoenix Veteran’s Affairs Health Care System Institutional Review Board with 

deferred approval by the University of Arizona Institutional Review Board prior to the start of 

the study.  All individuals involved in the research study were trained in biomedical research, 

informed consent, Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) compliance, 

and heath information privacy and security through the Collaborative Institutional Training 

Initiative (CITI). 

   

8

RESULTS 

  Initially 12 veterans (11 male, 1 female) were recruited, 8 veterans participated in the 

pre‐intervention assessment, and 5 veterans completed the post‐intervention assessment (4 

male, 1 female).  Demographic data were collected at the start of the study (Table 1).  The 

average years with diagnosis of T2D was 5.82 years with the range of 0.06 years to 10 years.  

Using the standard body mass index classification, 5 participants were classified as 

‘overweight’ (BMI 25‐29.9), 1 participant identified under ‘class I obesity’ (BMI 30‐34.9), 1 

participant fell under ‘class II obesity’ (BMI 35‐39.9), and 1 participant classified in the 

‘normal’ range (BMI 18.5‐24.9).  

Table 2 illustrates the results of the MDRTC measurements, including the BDKT and 

DES assessment tools.  Only 5 participants completed both pre‐ and post‐intervention tests 

which were utilized in the analysis of data.  For the BDKT, which included 23 questions, the 

pretest mean was 13.8 ± 2.95 and the posttest mean was 17 ± 4.64.  There was a 23 percent 

increase in average BDKT scores from pretest, with a moderate effect. (0.66; 95% CI: 0.24‐

6/16; p = 0.04).  The DES measured three subscales: managing the psychosocial aspects of 

diabetes (MPAD), assessing dissatisfaction and readiness to change (ADRC), and setting and 

achieving goals (GS), and all subscales demonstrated moderate effects sizes of 0.74, 0.75, and 

0.75, respectively.  This assessment tool reflect patient perceived self‐efficacy, however, the 

results were not statistically significant due to a small sample size. 

Results of the participant satisfaction survey (Figure 1) delineated the participants’ 

overall experience of the program.  Sixty percent of participants reported “strongly agree” to 

the statements “I will change the way I manage my diabetes” and “the sessions increased my 

confidence in managing my diabetes.” 

 

 

 

 

 

 

9

Table 2: Demographic Data of Participants at Session 1 

Demographics  Pre‐intervention (N = 8) 

Age in years (SD)  67.5 (+7.62) 

Sex (%)    

Male   7 (87.5%) 

Females  1 (12.5%) 

Race/Ethnicity (%)    

African American/Black  2 (25%) 

White ‐ Hispanic  3 (37.5%) 

White ‐ Non‐Hispanic  3 (37.5%) 

Marital Status (%)    

Divorced  3 (37.5%) 

Married  3 (37.5%) 

Separated  1 (12.5%) 

Single  1 (12.5%) 

Occupation (%)    

Carpet Cleaner  1 (12.5%) 

Electrician  1 (12.5%) 

Federal Worker  1 (12.5%) 

Housekeeper  1 (12.5%) 

Produce Stocker  1 (12.5%) 

Retired  1 (12.5%) 

Warehouse  1 (12.5%) 

Unknown  1 (12.5%) 

Height in inches (SD)  68.5 (+ 2.2) 

Weight in US pounds (SD)  192.75 (+ 31.78) 

Years with diabetes (SD)  5.82 (+ 4.65) 

Body Mass Index Classification (%)   

         Overweight  5 (62.5%) 

Class I Obesity  1 (12.5%) 

Class II Obesity  1 (12.5%) 

Normal Weight   1 (12.5%) 

 

10

Table 3: MDRTC’s Assessment Tool Outcome Variables 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MDRTC Brief Diabetes Knowledge Test 5 13.8 2.95 5 17 4.64 3.2 23.19 0.66 0.24, 6.16 0.04

Managing the psychosocial aspects of

diabetes (MPAD)†

5 4.02 0.97 5 4.69 0.31 0.67 16.67 0.74 -0.3,1.64 0.129

Assessing dissatisfaction and readiness to

change (ADRC)†

5 3.64 0.83 5 4.33 0.62 0.69 18.96 0.75 -0.32,1.7 0.13

Setting and achieving goals (GS)† 5 4.04 0.78 5 4.64 0.45 0.6 14.85 0.75 0, 1.2 0.053

Note: M = Mean; SD = Standard Deviation ***p < 0.001 **p < 0.01 *p < 0.05† Pretest reliabilities for MPAD (α = 0.93); ADRC (α = 0.83); GS (α = 0.88).‡ Cohen's d = Posttest Mean - Pretest Mean where Sav =

Sav

95% CIEffect

Size‡

P-valueOutcome variables Pretest Mean

Pretest SD

Posttest Scores

Posttest SD

% Change

Pretest (N)

Posttest (N)

Difference In Means

1 ∗

11

Figure 1: Post‐Intervention Participant Satisfaction Survey Using Likert Scale. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

DISCUSSION AND FUTURE DIRECTIONS 

From a broad perspective, the ultimate goal of this study was to help reinvent the 

manner in which disease management education is delivered to patients.  Traditional 

individual education does not result in long‐term improvement of T2D management, and 

research has demonstrated that diabetes education needs to be ongoing to maintain positive 

outcomes.6  This study was the first that we know of to successfully replicate a novel patient‐

centered diabetes education program originally developed by Esden and Nichols and 

implement it in the VA setting.  We achieved similar results to Esden and Nichols, with 

increased diabetes knowledge (~23 percent increase) at three months following the BDKT 

pretest.  The results also showed a moderate effect of the DES subscale items (MPAD, ADRC, 

and GS).  The effect sizes are not as large as the original study because we corrected for our 

small sample size in our analysis, as suggested by Cumming, to account for a major limitation 

to our study.11,12  

  In addition, according to the post‐intervention participant satisfaction survey, the 

majority of participants agreed that they gained greater confidence in managing their disease 

and learned new information at the sessions.  Participant comments from the survey included: 

“overall great class,” “excellent resource,” “[I enjoyed] the interchange between members,” 

and “[I enjoyed] learning new things about diabetes that I was not aware of or exposed to.”  

The high satisfaction of participants was a main objective for this program, as it can promote 

long‐term success in T2D management. 

  Organizational realities often limit research studies, such as to this single‐group 

pretest‐posttest design.  Limitations of this study included a small sample size, lack of a 

control group, and inconsistent participant attendance.  Therefore, future work needs to be 

done to address these limitations to further validate this novel education program.  With a 

larger sample size, ideally 30 to 40 participants, and a matched control group, these variables 

would provide validity to this current and original studies and be more representative of the 

T2D population.  While a large sample size provides power to detect a statistically significant 

effect, it also poses its own inherent challenges of managing a cohort of participants, tracking 

and ensuring attendance to all sessions, as well as ensuring fidelity of the program.  Future 

13

work should also assess physiologic measures associated with T2D, including hemoglobin A1C, 

blood pressure, and lipid panel.  The literature has shown that group education can have 

positive outcomes in terms of metabolic control of T2D patients, but additional studies are 

needed with this novel patient‐centered program.13,14    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

CONCLUSIONS 

  The paucity of research regarding patient‐centered education for diabetes 

management is concerning, and our study was the first replication study of this novel patient‐

centered group education model.  While our results were promising and showed similar 

conclusions to the original study, future work is encouraged to further validate this model of 

disease management.  This study, despite a small sample size, successfully replicated the 

effectiveness of a patient‐centric group intervention diabetes education program.  In the 

future, this paradigm of disease education can be utilized for other prevalent chronic 

conditions inflicting our society, such as hypertension and hyperlipidemia.  Patient 

empowerment should continue to be the philosophy that drives educators to inspire, inform, 

support, and facilitate patients to attain their own goals.9  This idea is vital to promote self‐

confidence in managing a chronic disease like T2D.      

 

15

REFERENCES 

1. W Seidel R, Pardo KA, A Estabrooks P, et al. Beginning a patient‐centered approach in the design of a diabetes prevention program. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(2):2003‐2013. 

 2. Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA, Zamzami MM, Sam AE, Alzaid AA. Impact of an 

education program on patient anxiety, depression, glycemic control, and adherence to self‐care and medication in type 2 diabetes. J Family Community Med. 2013;20(2):77‐82. 

 3. World Health Organization. The top 10 causes of death. 

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.  

4. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Snoek FJ, Matthews DR, Skovlund SE. Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: Results of the cross‐national diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) study. Diabet Med. 2005;22(10):1379‐1385. 

 5. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: 

Development of the diabetes distress scale. Diabetes Care. 2005;28(3):626‐631.  

6. Esden JL, Nichols MR. Patient‐centered group diabetes care: A practice innovation. Nurse Pract. 2013;38(4):42‐48. 

 7. Perez Siwik V, Kutob RM, Ritenbaugh C, Aickin M, Gordon JS. Families United/Familias 

unidas: Development and implementation of a family‐based group office visit model for the primary prevention of type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2012;38(6):811‐821. 

 8. Lyles CR, Harris LT, Le T, et al. Qualitative evaluation of a mobile phone and web‐based 

collaborative care intervention for patients with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2011;13(5):563‐569. 

 9. Funnell MM, Anderson RM. Patient Empowerment: A look back, a look ahead. 

Diabetes Educ. 2003;29(3):454‐464.  

10. Coe R. It’s the effect size, stupid. What effect size is and why it is important. http://www.leeds.ac.uk/educol/documents/00002182.htm. 

 11. Cumming, G. Understanding the New Statistics: Effect Sizes, Confidence Intervals, and 

Meta‐Analysis. New York, NY: Routledge; 2012.  

16

12. Lakens D. Calculating and reporting effect sizes to facilitate cumulative science: a practical primer for t‐tests and ANOVAs. Front Psychol. 2013;4:863. doi: 10.3389/fpsyg.2013.00863. 

 13. Trento M, Passera P, Tomalino M, et al. Group visits improve metabolic control in type 

2 diabetes: a 2‐year follow‐up. Diabetes Care. 2001;24(6):995‐1000.  

14. Trento M, Passera P, Borgo E, et al. A 5‐year randomized controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care. 2004;27(3):670‐675. 

 

   

17

APPENDIX A 

18

APPENDIX B 

Date: _______________

University of Michigan Diabetes Research and Training Center

DIABETES ATTITUDE QUESTIONNAIRE

PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS

19

Attitudes Toward Diabetes – DES

Strongly Agree Neutral Disagree Strongly Agree Disagree In general, I believe that I:

1. ...know what part(s) of taking care of my diabetes that I am satisfied with. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2. ...know what part(s) of taking care of my diabetes that I am dissatisfied with. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3. ...know what part(s) of taking care of my diabetes that I am ready to change. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4. ...know what part(s) of taking care of my diabetes that I am not ready to change. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 5. ...can choose realistic diabetes goals. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 6. ...know which of my diabetes goals are most important to me. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 7. ...know the things about myself that either help or prevent me from reaching my diabetes goals. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 8. ...can come up with good ideas to help me reach my goals. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

9. ...am able to turn my diabetes goals into a workable plan. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

20

Strongly Agree Neutral Disagree Strongly Agree Disagree In general, I believe that I:

10. ...can reach my diabetes goals once I make up my mind. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 11. ...know which barriers make reaching my diabetes goals more difficult. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

12. ...can think of different ways to overcome barriers to my diabetes goals ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

13. ...can try out different ways of overcoming barriers to my diabetes goals. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

14. ...am able to decide which way of overcoming barriers to my diabetes goals works best for me. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 15. ...can tell how I’m feeling about having diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 16. ...can tell how I’m feeling about caring for my diabetes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 17. ...know the ways that having diabetes causes stress in my life. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 18. ...know the positive ways I cope with diabetes-related stress. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 19. ...know the negative ways I cope with diabetes-related stress. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

21

Strongly Agree Neutral Disagree Strongly Agree Disagree In general, I believe that I:

20. ...can cope well with diabetes- related stress. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 21. ...know where I can get support for having and caring for my diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

22. ...can ask for support for having and caring for my diabetes when I need it. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 23. ...can support myself in dealing with my diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

24. ...know what helps me stay motivated to care for my diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 25. ..can motivate myself to care for my diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 26. ...know enough about diabetes to make self-care choices that are right for me. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 27. ...know enough about my- self as a person to make diabetes care choices that are right for me. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 28. ...am able to figure out if it is worth my while to change how I take care of my diabetes. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Thank you very much for completing this questionnaire.