nova classificaciÓ bethesda · bethesda 2009 (classificació de consens fruit de la “national...

Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 1 Sempre, el pacient primer

Dra. Carmela Iglesias i Felip

Barcelona, 30 de novembre de 2018

TAULA SOBRE TIROIDES:

NOVA CLASSIFICACIÓ BETHESDA


GUIÓ

I. La “filosofia Bethesda”, origen i perquès

II. Bethesda 2009

III. Perquè una nova classificació Bethesda?

IV. El maleït NIFPT

V. La irrupció dels tests moleculars

VI. Bethesda 2018: què hem canviat i què no


INTRODUCCIÓ

La PAAF de tiroides és, conjuntament amb l'ecografia, la primera prova diagnòstica en l’estudi del nòdul tiroïdal

Els informes de PAAF dels nòduls tiroïdals han estat clàssicament font de confusions, ambigüitats i malinterpretacions, essent poc reproduïbles (especialment en lesions fol·liculars)

ESTANDARDITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC CITOLÒGIC


L’ESTANDARDITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC CITOLÒGIC: BETHESDA 2009

(classificació de consens fruit de la “National Cancer Institute Thyroid FNA State of the Science Conference”, 2007)

Classificació diagnòstica més

extesa

Traduïda a 4 llengües

Ha revolucionat l’estudi citològic

del nòdul tiroïdal

Apunta a la introducció de

tècniques mol·leculars

complementàries a la citologia com

un àmbit a desenvolupar


CLASSIFICACIÓ BETHESDA 2009: CATEGORIES DIAGNÒSTIQUES


RISC DE CÀNCER I RECOMANACIONS D’ACTITUD CLÍNICA

0 1,8

29,4

20 50

100


2009-2018…………

Experiència publicada en l’ús de la classificació Bethesda

Avenços en el coneixement de la biologia de molts tumors

Canvis en les guies de maneig clínic (ATA 2015)

Definició de noves entitats histològiques (WHO 2017:NIFTP)


PROPOSTA MODIFICACIONS

2016


2017


1. Manté les categories diagnòstiques de Bethesda 2009

2. Matisa alguns criteris diagnòstics, especialment en categories indeterminades (NIFTP)

3. Revisa els riscs de malignitat a l’alça

4. Potencia els estudis mol·leculars

5. Defensa un maneig conservador

2018


2017

(NIFTP)


GRADACIÓ DE LES ALTERACIONS NUCLEARS

DE “TIPUS PAPIL·LAR” (forma i mida +/- membrana +/- cromatina):

SCORE NUCLEAR (0 a 3)

CRITERIS DIAGNÒSTICS DE NIFTP

NIFTP 1 2 3

WHO, 2017


- Revisió de 15 articles retrospectius (915 NIFPT verificats histològicament) - Diagnòstic citològic segons Bethesda:

- Bethesda I (no diagnòstic) 3% - Bethesda II (benigne) 10% - Bethesda III (AUS/FLUS) 30% - Bethesda IV (NF/SNF) 21% - Bethesda V (sospitós) 24% - Bethesda VI (maligne) 8%


Cibas and Ali, 2017


No aconsella cap test específic

No defineix cap algoritme de selecció dels nòduls candidats a tests

moleculars, excepte en Beht 5 (si sospitós de CPT) Braf

Zhang & Lin, 2016


•S 90%; E 50%; VPN 95%; VPP 37%

•Microarray d’expressió gènica

•“rule out”

• Benigne (5% ROM) vs sospitós (38% ROM)

•Screening inicial per descartar CMT vs

paratiroides vs M1

•Possible testar només BRAF

•S 90%; E 93%; VPN 96%; VPP 81%

•NGS

•“rule in” i “rule out”

•Apte per a bloc cel.lular

•Detecta CMT, paratiroides i nòduls

funcionants no tumorals

•ROM segons perfil concret (TT vs HemiT)

•S 89%; E 85%; VPN 94%; VPP 74%

•NGS + miRNA

•ROM segons perfil concret

•ThyGen negatiu + ThyraMIR LR: ROM 6%

•S 74%; E 74%; VPN 92%; VPP 43%

•miRNA

•No requereix mostra addicional

(PAP, DQ, ThinPrep)

•També testat en Beth5

Nishino & Nikiforova, 2017


Soca d’olivera

Robert Escoda (Tortosa, 1927)


BETHESDA 2018:

CATEGORIES DIAGNÒSTIQUES I CRITERIS MODIFICATS


Bethesda 2018

Cibas and Ali, 2017


CATEGORIA I: mostra no diagnòstica

1. Excés de component hemàtic que emmascara la cel·lularitat i en limita l’avaluació

2. Mostra massa gruixuda, per processament

deficient

1. Mostra mal fixada (en Papanicolaou)

2. Mostra mal tenyida

3. Component quístic exclusiu (discutible)

4. Insuficient representació de cel·lularitat fol·licular

(≤ 6 grups de ≥ 10 cèl·lules), amb excepcions: • Col·loide molt abundant (nòdul macrofol·licular/nòdul col·loide)

• Tiroïditis limfocitària

• Atípia inequívoca en una mostra amb teòricament insuficient representació de cel·lularitat fol·licular

QUALITAT

QUANTITAT

BETHESDA 2017: Reconeix l’exigència probablement injustificada

del criteri de mínima representació cel·lular (definit per consens i no basat en l’evidència), però el manté

Accepta que es realitzi la nova PAAF en un temps inferior als 3 mesos abans exigits


BETHESDA I

MATERIAL HEMÀTIC I ARTEFACTE D’ASSECAMENT

FONS HEMÀTIC I ABUNDANT PRECIPITAT DE COLORANT


BETHESDA II

• Nòdul fol·licular benigne

(AP: nòdul hiperplàstic, adenoma fol·licular...)

• Tiroïditis limfocitària

• Tiroïditis granulomatosa

• Nòdul amiloide

• Altres...


BETHESDA II: nòdul benigne

NÒDUL HIPERPLÀSTIC NÒDUL BENIGNE NOS


BETHESDA II: tiroïditis limfocitària crònica

CITOLOGIA HISTOLOGIA


BETHESDA II: altres...

TIROIDITIS GRANULOMATOSA


BETHESDA III: ATÍPIA INDETERMINADA

LESIÓ FOL·LICULAR INDETERMINADA (AUS/FLUS)

• Categoria heterogènia que inclou situacions que no s’ajusten ni a benigne, ni a sospitós ni a maligne

1. Component microfol·licular discretament elevat, amb col·loide present però escàs, que no assoleix els criteris de “neoplàsia fol·licular, Beth IV”

2. Component oncocític evident però no exclusiu i sense tiroïditis

3. Atípia dubtosa, d’interpretació limitada per artefacte

4. Criteris mínims de CPT en un context general de benignitat

5. Canvis probablement regressius però d’interpretació no clara en la cel·lularitat de revestiment d’una lesió quística

• S’ EXCLOU L’ATÍPIA NO TUMORAL DE CAUSA JUSTIFICADA

(RADIOIODE, CANVIS DEGENERATIUS/REGRESSIUS...)

FLUS

AUS

BETHESDA 2017: Desaconsella l’ús d’AUS vs. FLUS per a definir situacions distintes, donat que

els hem d'entendre com a sinònims (aconsella AUS por la seva major versatilitat), però proposa discriminar entre:

- atípia citològica (“AUS”): si IQ, risc de CPT del 47% - atípia arquitectural (“FLUS”) - atípia citològica i arquitectural - atípia en cèl·lules de Hürtle: si IQ, risc de CPT del 5% - atípia NOS (cossos psammoma aïllats: VPP per CPT del 50%) Accepta l’estudi molecular com a alternativa a una segona PAAF benigna amb

l’objectiu d’evitar la cirurgia

No ha de suposar més del 7-10% dels dx


BETHESDA III

AMOTLLAMENT I PSEUDOESTRATIFICACIÓ EN UN CONTEXT DE TIROÏDITIS

CÈL·LULES DE REVESTIMENT D’UN QUIST AMB ATÍPIA


• 2009: “Lesió proliferativa de patró fol·licular, que no permet excloure carcinoma fol·licular (CF) y sense evidencia de criteris nuclears de tipus papil·lar”

• Dues possibilitats:

1. Extensions hipercel·lulars amb col·loide mínim o absent i patró microfol·licular o trabecular

2. Proliferació pura de cèl·lules oncocítiques

La majoria seran nòduls hiperplàstics o adenomes fol·liculars

La PAAF no permet diferenciar entre adenoma i carcinoma fol·licular (el dxd requereix estudi histològic)

BETHESDA IV: neoplàsia fol·licular (o “sospita de...”)

BETHESDA 2017: Els patrons fol·liculars que presenten alteracions nuclears

“discretes” de tipus papil·lar s’han d’incloure en aquesta categoria (pot correspondre a NIFPT o CPVF)

És aconsellable afegir una nota explicativa al diagnòstic


BETHESDA IV

PATRÓ MICROFOL·LICULAR AMB MÍNIM COL·LOIDE I ABUNDANTS

CAPIL·LARS

POBLACIÓ ONCOCÍTICA PURA


• La majoria corresponen a sospita de CP (criteris incomplets, escassa cel·lularitat...)

• La sospita de CF no existeix per definició

• La sospita de carcinoma medul·lar o limfoma sol resoldre’s amb estudis complementaris (IHQ o immunofenotipat)

BETHESDA V: sospita de malignitat

BETHESDA 2017: Un % important de casos pot corresponde a NIFTPs És aconsellable afegir una nota explicativa al diagnòstic

reconeixent la possibilitat de CPVF o NIFTP


BETHESDA VI: lesió maligna

• Acompleix criteris definitoris de lesió maligna

• Habitualment realitzem un dx específic

• La majoria corresponen a CP

BETHESDA 2017: El NIFTP hauria de correspondre a un % baix dels dx de malignitat

(3-4%) Limitar els diagnòstics de CPT als casos amb criteris de variant

clàssica Nota explicativa opcional al diagnòstic


BETHESDA VI: carcinoma papil·lar

Cèl·lules gegants multinucleades

Inclusions intranuclears

Plaques monostratificades amb fenedures nuclears

Arquitectura papil·lar/arborescent


Per Sant Andreu, a l’olivera llaura el peu

GRÀCIES [email protected]

nova classificaciÓ bethesda · bethesda 2009 (classificació de consens fruit de la “national...

Documents