nouvelles stratégies de prise en charge de la pathologie obstructive des glandes salivaires
TRANSCRIPT
Nouvelles stratégies de prise en charge des glandes salivaires
obstructives
Le point de vue du chirurgien
Département d’ORL et de chirurgie maxillo et cervico-facialeCentre Hospitalier Toulon – La Seyne / Mer
Lithiase – sténose: 80% -20%Rauch(1) : 1.2% (autopsies)Escudier(2):
Admissions pour sialadenite: 28 / 1’000’000 Admissions pour lithiase: 32 / 1’000’000
Marchal: (Genève): 200 / 1’000’000
1. Rauch S, Gorlin RJ: Diseases of the salivary glands, in Gorlin RJ, Goldman HM (eds): Tboma’s Oral Pathology (6th ed). St. Louis, Mosby, 1970, pp 997-1003
2. Contreversies in management salivary Gland disease Mac Gurk. Chap 23 p 253 Oxford University Press 2012
Age moyen: 42 ans (hommes: 43; femmes: 41)
Zenk, Constantinidis, Kydles, Hornung, Iro - Hno 47:963,1999.
sialographie
échographie TDM
+ -
sialo IRM
radiographie conventionnelle
Becker, M, F Marchal, C D Becker, P Dulguerov, G Georgakopoulos, W Lehmann, et F Terrier. “Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence.” Radiology 217, n°. 2 (Novembre 2000): 347-358
Prise en charge actuelle de la pathologie obstructive
des glandes salivaires principales
Epidémiologie
Prise en charge «classique»
diagnostique thérapeutique
Extraction de la lithiase par voie endobuccale
1/3 antérieur
1/3 moyen et
postérieur
1/3
1/31/3
SM
palpable
Extraction de la lithiase par voie endobuccale
1/3 antérieur
1/3 moyen et
postérieur
1/3
1/31/3
SM
palpableNon palpable
Sous-maxillectomie
GP
1/3
1/31/3
Parotidectomie
1/3 antérieur+- moyen
Extraction de la lithiase par voie endobuccale
Risques et conséquences de l’ablation des glandes salivaires
- Séquelle cosmétique: cicatrice, dépression
- Blessure nerveuse
- lingual 1.4% (1) - hypoglosse 1 -> 2.9% (2) - branche marginale du facial transitoire 18% définitive 7.7% (3)- Récidive inflammatoire après exérèse incomplète du canal de Wharton 7.3% (1)
- Ranula 6% (5)
(1) Berini-Aytes Leonardo, G.-E., Morbidity associated with removal of the submandibular gland. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 1992. 5(20): p.216-219.(2) Roh JL. Removal of the submandibular gland by a retroauricularapproach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:783–7. (3) Milton CM, Thomas BM, Bikerton RC. Morbidity study of submandibular gland excision. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:148 –50. (4) Koch M, Zenk J, Iro H.Long-term results of morbidity after parotid gland surgery in benign disease.Laryngoscope. 2010 Apr;120(4):724-30. (5) Goudal JY, Bertrand JC. [Complications of surgical treatment for submandibular calculi]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1979;80:
- Syndrome de Frey 10-40% (4)
- glande submandibulaire - glande parotide
- facial transitoire 38.4 - 25.6 % définitive 3.1 - 0.7 % (4)
Epidémiologie
Prise en charge «classique»
Problématique
Nouvelles stratégies
Prise en charge des glandes salivaires
obstructivesLe point de vue du chirurgien
Peut-on concevoir une technique ?
-diagnostique et thérapeutique
-minimale invasive
-fonctionnelle = conservatrice de la glande
Exérèse de la glande submandibulaire par abord minimal invasif ou dissimulé
McGurk Modern management of salivary calculi. British Journal of Surgery 2005; 92: 107–112
Radiologie interventionnelle
AuthorsAuthors YearYear TechniqueTechnique Number Number casescases
Success rateSuccess rate
Guest et al.Guest et al. 1992,931992,93 BalloonBalloon 33 100 %100 %SharmaSharma 19941994 BasketBasket 11 100 %100 %KimKim 19961996 Basket and Basket and
forcepsforceps33 66 %66 %
YoshiraYoshira 19961996 BasketBasket 55 60 %60 %DaviesDavies 19971997 BasketBasket 55 80 %80 %DrageDrage 20002000 BasketBasket 55 80 %80 %BrownBrown 20022002 BasketBasket 3131 71 %71 %Mc GurkMc Gurk 20052005 BasketBasket 5757 77 %77 %BuckenhamBuckenham 19941994 BalloonBalloon 88 80%80%DaviesDavies 19971997 Balloon ?Balloon ? 88 90%90%Brown A.Brown A. 19971997 BalloonBalloon 2424 90%90%Brown J.Brown J. 20022002 BalloonBalloon 3636 82% radiologic 82% radiologic
clearance but 48% clearance but 48% symptom free !symptom free !
SalernoSalerno 20072007 BalloonBalloon 77 85 %85 %
Radiologie interventionnelle
Lithotritie extracorporelle
localisation des lithiases par échographie(diamètre lithiase 3 mm)destruction par USsous AL
non palpable
1/3 antérieur
1/3 moyen et postérieur 8 mm >
1/3
1/31/3
GSM palpable
> 4 mm
Lithotritie extracorporelle
GP
1/3
1/31/3
Lithotritie extracorporelle
1/3 antérieur+- moyen
1/3 moyen et postérieur 6 mm > > 4 mm
AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nbre de casNbre de cas Symptom-freeSymptom-free Stone-freeStone-free(ultrasoun(ultrasound)d)
IroIro 19921992 5151 90%90% 53%53%HesslineHessline 19931993 2525 100%100% 16%16%KaterKater 19941994 104104 57%57% 38.4%38.4%YoshizakiYoshizaki 19961996 1818 61%61% 16.6%16.6%OttavianiOttaviani 19961996 5252 ?? 46.1%46.1%OttavianiOttaviani 19971997 8080 ?? 46.2%46.2%KatzKatz 19981998 200200 97%97% 63%63%IroIro 19981998 7676 76%76% 50%50%ReimersReimers 20002000 7171 56.3%56.3% 36.6%36.6%EscudierEscudier 20012001 122122 68%68% 33%33%CapaccioCapaccio 20042004 322322 ?? 45%45%44 %58 %
Lithotritie extracorporelle
-Nécessité de séances multiples (3 en moyenne)
- Possibilité de crises de coliques salivaires après fragmentation
-Association au retrait des fragments par sialendoscopie
-Disponibilité: 2 installations en France (Marseille – Paris)
- Abandon de la commercialisation du MINILITH
-Pas de valorisation par la CCAM
Lithotritie extracorporelle
Epidémiologie
Prise en charge «classique»
Problématique
Sialendoscopie
Prise en charge des glandes salivaires
obstructivesLe point de vue du chirurgien
Endoscopie des glandes salivaires
échelle de travail réduite imposant une technologie dédiée
Fibre optique nue
Endoscope flexible 1.5 – 1.6mm (canal irrigation – opérateur)
1995
Endoscope modulaire (chemises et optique nue)-Storz / Marchal
- Innomedicus /Salivascope
Dr . F Marchal
1996-97
1998
2000 Endoscope «tout en un»-Storz / Marchal ->
Tinitol- Storz / Erlangen- Polydiagnost
/Laduscope T Flex
1990 Katz (fiberscope) Könisberger (lithotritie laser)
2014 Cook
Sialendoscope «tout en un» selon Marchal
externe canal irrigation canal opérateur
0.89 mm 0.2 mm
1.1 mm 0.2 mm 0.45 mm
1.3 mm 0.25 mm 0.65 mm
1.6 mm 0.2 mm 0.8 mm
Sialendoscope et chemise amovible selon Nalhieli
Ø optique 0,75 – 1 mm Chemise diagnostique Ø ext 1.1 mm – 1.3 mm
Vidéoassistance
Caméra déportée
- les lithiases:
- les sténoses:
Sialendoscopie diagnostique
Marchal F et coll. [1] Ann otol Rhinol Laryngol 2002;111(1):27-35 [2] Laryngoscope 2001;111(2):264-271Nahlieli et coll. [3] J Oral Maxillofac Surg 2001;(59):484-490 [4] Laryngoscope 2000;(110):988-993
Sialendoscopie diagnostique
Glande
submandibulaireGlande
parotide 2 glandes129 [1] 77 [2] 236 [3] 284 [4]
Obstruction lithiase 74,1% (106) 66% (50 ) 58% (136) 60% (170)
Stenose - angulation 5,6% (8) 8% (6) 8% (18) 12% (34)
polype 2 4% (10) 4% (10)
corps étranger 3% (6) 2% (6)
Sialadenite 10,5% (15) 39% (31) 25% (56) ???Canal normal 9,8% (14) 16% (13) ??? ???
Sialendoscope et chemises amovibles
Ø optique 0,75 – 1 mmChemises interventionnelles
Forme ovale ext. 0,8*1,3 -> 1,3*1,3 mm Ø canaux opérateurs 0,65 - 0,9 –1,15 mm
Sialendoscope «tout en un»
Sialendoscopie interventionnelle
Paniers 3 - 4 - 6 brins
Ø 0,4 - 0,6 mm
Lithiase Extraction par sonde à panier
sonde à panier
pinces à préhension et à biopsie
Ø 1 mm
Lithiase Extraction par micropince
1/3 moyen et postérieur
< 4 mm1/3
1/31/3
GSM
GP1/3
1/31/3
< 3 mm
Lithiase Indications d’extraction simple
- Laser Holmium / Thulium- fibres de 270 – 365++ et 600 , - usage unique
ou réutilisables autoclavables ou
Sterad® (officiellement 3 -> 5 fois (Holmium), 30 -> 40 fois (Thulium) potentiellement plus)
Lithiase Fragmentation laser
Lithiase Fragmentation microdrill (Polydiagnost®)
stonebreaker (Cook®)
1/3 moyen et postérieur
+
1/3
1/31/3
GSM 4 - 8 mm
GP1/3
1/3
1/33 - 6 mm
Lithiase Indications fragmentation 1ère
GP1/3 antérieur
1/3 moyen et postérieur
< 3 mm
+3-6 mm> 6 mm
1/3
1/31/3
Lithiase parotide Voie combinée
F. Marchal , feb 2007, Laryngoscope
Lithiase parotide Voie combinée
Approche de minilift, guidée par transilluminaton
Non palpable
1/3 antérieur
1/3 moyen et postérieur
< 4 mm
8 mm >
1/3
1/31/3
palpable
> 4 mm
sous-maxillectomie
+
GSM
Non palpable
1/3 antérieur
1/3 moyen et postérieur
< 4 mm
8 mm >
1/3
1/31/3
palpable
> 4 mm
sous-maxillectomie
+
GSM
< 1-4% 92%
5% (90%)
Zenk et al. Sialendoscopy in the Diagnosis and Treatment of SialolithiasisA Study on More Than 1000 Patients Otolaryngology -- Head and Neck Surgery November 2012 147: 858-863
1/3 antérieur
1/3 moyen et postérieur
< 3 mm
6 mm < 6 mm > > 3 mm
+
Zenk et al. Sialendoscopy in the Diagnosis and Treatment of SialolithiasisA Study on More Than 1000 Patients Otolaryngology -- Head and Neck Surgery November 2012 147: 858-863% dans la série (Taux de succés)
GP
Voie combinéeparotidectomie4% 26% (89%) 52% (79%)
22% (98%)
Sialendoscopie interventionelle- ltihiase: extraction par sonde à panier +- précédée de fragmentation laser
- sténose :
Ø 0,7 mm
ballonnet
Ø 1-1,5- 2-2,5-3-3,5 mm
1. Franchissement – Dilatation
Fil guide (usage unique) + bougies
sialo drain temporaire
1. Franchissement – Dilatation2. Calibration
stent permanent ?
stent résorbable ?
- Courbe apprentissage (formation spécifique)- Fragilité du matériel- Cout du consommable- Non valorisée par la CCAM
(dossier en étude à l’HAS)
Nouvelles stratégies de prise en charge des glandes salivaires
obstructives
Le point de vue du chirurgien
- Privilégier la conservation de la glande salivaire- Se former aux nouvelles technologies- Informer le patient - Travailler à faire reconnaître ces actes dans la CCAM pour
une plus large diffusion des techniques