MORNING REPORTLAPORAN JAGA IGD RSUD Brigjen H. Hasan Basry Kandangan

16 November 2015 – 18 November 2015

Hari/ tanggal : Kamis, 19 November 2015Tempat : Aula Lantai 2 RS Brig H Hasan BasryWaktu : 08.00- 09.00 WITAPenyaji : dr. Adnan

dr. Febrina dr.Shorea

dr. Fathia dr.Syarif dr. Afif dr.Zainuddin

Moderator : dr. Lauhil Mahfudz, Sp.BNotulen : dr. Mega Ayu Fitrian

Total pasien : 28 orangPasien yang dilaporkan : 3 orang

1. Ny. S/ 20 tahun (16 Nov 2015, pk. 11.00 WITA)2. Tn. A/ 22 tahun (14 Nov 2015, pk. 13.30 WITA)3. Tn. M/ 51 tahun (18 Nov 2015, 10.35 WITA)

1. Ny. S/ 20 tahun (16 Nov 2015, pk. 11.00 WITA)

S: demam Os rujukan PKM Simpur dengan keluhan demam 5 hari yang lalu, demam tinggi mendadak terus menerus, pagi tadi muncul merah-merah diseluruh tubuh, gatal (-), mual(+),muntah (-), nafsu makan os menurun, gusu berdarah (-), mimisan (-), BAB/BAK (+) dalam batas normal. Os juga mengeluhkan nyeri pada sendi seluruh tubuh sejak munculnya demam. Riwayat berpergian ke luar kota (-).RPO: Paracetamol 3x1 tabRPD: riwayat alergi disangkal

O: Kesadaran, GCS: E4V5M6, composmentisBB 65kgVitak sign: TD 120/90 mmHg, N: 100x/menit, RR: 24x/menit, S:37,2K/L: konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat ishokor (3mm/3mm) P>KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)Thorax: simetris, retraksi (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor: Si S2 tunggal, BJ (-)Abdomen: perut tampak datar, supel (+), bising usus (+) dbn, H/M/L tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, oedem tungkai (-/-), petekie (+) kedua lengan dan tungkai.

Lab darah ( 16-11-2015):Hb 14,5 SGOT 99Ht 46,0 SGPT 41RBC 5,24 Ur 34WBC 6,3 Cr 0,9Plt 8000 IgM/IgG anti dengue (+)GDS 96

A: Observasi febris H.5 ec DHF grade II

P: IVFD loading 1 Liter guyur maintenance RL 45 tpmInj. Paracetamol 1gr (T>38C)Inj. Omeprazol 1 vial/24jam

PO: imunvit 2x1 caps Evaluasi KU, VS, tanda perdarahan Edukasi bed rest dan banyak minum air putih Evaluasi DLO tiap 24jam Masuk RPD, co.dr.Sp.PD

Saran: Pengelolaan DHF harus sering dievaluasi/ monitor keadaan pasien. Dilakukan tranfusi trombosit jika didapatkan perdarahan masif dan perlu dirujuk. Jika sudah terdapat tanda gastrointestinal (seperti mual, muntah, nyeri prut hebat)

pada kasus DHF, harus dieksplor lagi Tidak ada hbungan bermakna dengan pemberian tranfusi pada pasien

trombositopieni dalam kasus DHF.

2. Tn. A/ 22 tahun (14 Nov 2015, pk. 13.30 WITA)

S: sesak napas Pasien datang dengan keluhan sesak napas 1jam SMRS. 1 hari sebelumnya os mengalami KLL jatuh dari motordengan posisi badan terlungkup. Pingsan setelah kejadian (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), nyeri dada (-). 1 hari setelah kejadian pasien mengeluhkan sesak napas mendadak dan lansung dibawa ke RS. Nyeri perut (+) di ulu hati, demam (-), BAB (-) sejak 2 hari, kentut (+), Bak (+) DBN.

RPD: Asma (+) sejak kecil, HT (+), DM(-), alergi (-)

O: Kesadaran, GCS: E4V5M6, composmentisVitak sign: TD 100/70 mmHg, N: 98x/menit, RR: 28x/menit, S:36,6K/L: konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat ishokor (3mm/3mm) P>KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)Thorax: simetris, jejas (+), retraksi (-/-), Rh (-/-), Wh (+/+) seluruh lapang paru Cor: Si S2 tunggal, BJ (-), murmur (-)Abdomen: perut tampak datar, jejas (+), vulnus excoriasi uk. 20x15cm, grey turner sugn (-), cullen sign (-), supel (+), bising usus (+) dbn, H/M/L tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, oedem tungkai (-/-)

Lab darah ( 14-11-2015):Hb 9,7 SGOT 8Ht 29,0 SGPT 6RBC 3,38 Ur 42WBC 7.900 Cr 01,27Plt 161000GDS 141

A: Observasi dyspneu ec asma bronkiale trauma tumpul abdomen vulnus excoriasi et regio abdominal

P: O2 nasal kanul 3lpmNebu ventolin : NaCl IVFD RL 20 tpm makroInj. Antrain 1 amp /8jamInj. Ranitidin 1amp/12jamInj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Observasi KU, VS

Saran: Setiap ada masalah, lakukan assesment dan terapi, harus selalu ditulis. Pada pasien ini pasien seharusnya dilakukan USG fast Harus dapat membaca photo thorax dengan tahapan:

A: airway trakea B: breathing dari paru (radio lucen/ radio opac) C: circulation daerah aorta, jantung, vaskular, costofrenicus D: denitas daerah diafragma

E: enviroment daerah lain (tulang, soft tissue,dll) Jika ada pasien dengan riwayat trauma kejar atau cari mengenai riwayat

traumanya.

3. Tn. M/ 51 tahun (18 Nov 2015, 10.35 WITA)

S: Nyeri perut sebelah kiri Pasien merupakan rujukan PKM Telaga Langsat. Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kiri sejak 3 minggu SMRS. Memberat sejak 1 hari terakhir ini. Nyeri seperti ditusuk, menjalar hingga ke pinggang belakang. Pasien juga mengeluh BAK tersendat (+), warna keruh (+), nyeri saat BAK (+), BAK berpassir (+).

RPD: riwayat kencing keluar batu (+) 1 tahun yang lalu, telah disarankan ke RS Banjarmasin tidak terlaksana karena masalah biaya.

O: Kesadaran, GCS: E4V5M6, composmentisVAS : 7-8Vitak sign: TD 120/70 mmHg, N: 90x/menit, RR: 24x/menit, S:36,2K/L: konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat ishokor (3mm/3mm) P>KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)Thorax: simetris, retraksi (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor: Si S2 tunggal, BJ (-)Abdomen: perut tampak datar, supel (+), bising usus (+) dbn,

Nyeri tekan (+) regio lumbar dan inguinal sinistra. Nyeri CVA (-/+) H/M/L tidak teraba.

Ekstremitas: akral hangat, oedem tungkai (-/-)

BNO ( 18-11-2015): nefrolitiasis bilateral

A: Kolik renal ec nefrolithiasis bilateral dd ISK

P: IVFD NaCl 20 tpmInj. Antrain 1gr /8jmInj. Ciprofloxacin 200mg/12jm

Masuk Rg Bedah, co.dr.Sp.B

Saran: Pada pasien hrus ditanyakan kualitas nyeri untuk membedakan nyeri somatik atau

viseral.Tanyakan sifat nyeri yang hilang timbul atau terus menerus.

BNO pada kasus nefrologi: Kualitas photo: layak baca atau tidak Pada bagian atas terlihat thoracal 10, bagian bawah terlihat ramus inferior

os pubis. Batas kanan – kiri : terlihat peritoneal fat.

Pada kasus ini dapat dilakukan bedah jika nilai ureum dan creatinin darah mendekati normal.

Saran Rekomendasi Manajemen

1. Disarankan untuk mencari supervisor IGD yang baru, yang kemudian diharapkan dapat merumuskan SOP IGD.

2. Dalam waktu 3 minggu kedepan harus menyelesaikan SOP dalam setiap bagian dari 10 kasus terbanyak.

3. Untuk bagian laboratorium Patologi Klinik: blanko lab diharuskan menuliskan nama/umur/ No.MR; jika perlu ditulis tanggal lahirpasien agar tidak tertukar.

Mengetahui,

Moderator Notulen

dr. Lauhil Mahfudz, Sp.B dr. Mega Ayu Fitrian