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NOS HABITUDES REMISES EN CAUSES

Dr BEKKAR MM

INTRODUCTION

INTRODUCTION

• La Pédiatrie a des principes bien ancrés qu’il conviendrait de bousculer !

• J’ai ciblé 2 mesures thérapeutiques que tous les pédiatres prescrivent très

couramment, et qui méritent incontestablement d’être revisitées.

• FIEVRE: traitement anti-pyretique.

• BRONCHIOLITE: prise en charge

FIEVRE

• Changement de comportement de l’enfant:

Traumatisants (convulsions).

Dramatiques (syndrome fièvre-hyperthermie).

• Cause de ces événements la fièvre

• La consigne tout degré au-dessus de 37 °C devait être écrasé

FIEVRE: Le traitement antipyrétique est-il encore justifié ?

LES MOYENS:

1. médicaments (en alternance),

FIEVRE: Le traitement antipyrétique est-il encore justifié ?

LES MOYENS:

2. Moyens physiques:

boissons fraîches,

Vessies de glace

déshabillages musclés.

LES MOYENS:

immersion dans un bain frais

“2 degrés en dessous de la T° corporelle”,

Provocation ou révolution ?

Les recommandations sur la CAT vis-à-vis d’un enfant fébrile:

françaises (2005),

anglaises (2007),

italiennes (2009),

américaines (2011)

vont toutes dans le même sens : paix à la fièvre.

L’objectif n’est plus de la faire baisser, mais de lever l’inconfort de l’enfant.

Provocation ou révolution ?

Comment en est-on arrivé là ?

Les études cliniques,

une meilleure connaissance de l’immunité innée

ont tout changé !

La fièvre n’est pas responsable

des convulsions en contexte fébrile !

• Un même enfant peut convulser à 39 °C et ne rien présenter à 40,5 °C.

• Les antipyrétiques n’empêchent pas les convulsions.

Corrard F. Fièvre chez l’enfant : la rupture avec les anciennes conceptions se confirme.

Medecine et Enfance, 2008



• Des enfants qui ont convulsé pour la première fois ont reçu autant

d’antipyrétiques à des doses et dans des délais efficaces que des enfants

fébriles témoins.

• Des enfants ayant convulsé, donc présentant un risque important de récidives

(environ 30 %), traités à chaque fièvre, soit par antipyrétique, soit par placebo,

en double aveugle, récidivent autant.

Richardson M et al. Assessment and initial management

of feverish illness in children younger than 5 years :

summary of NICE. BMJ, 2007



• Des enfants hospitalisés pour convulsion récidivent autant dans les

premières 24 h, qu’ils soient traités systématiquement par de fortes doses

continues de paracétamol ou par des doses ponctuelles avec des niveaux

similaires de température.

• Convulsion fébrile:

la fièvre = rôle limité, au maximum favorisant, (non la cause).

La fièvre n’est pas seule responsable

du « syndrome fièvre-hyperthermie »

• rare, dramatique,

associant une:

• fièvre très élevée, des convulsions, voire un coma,

• atteintes viscérales multiples,

• enquête étiologique négative

mortalité élevée: liquéfaction du cerveau ou des séquelles (handicaps).

• conjonction d’une fièvre élevée mais banale à des conditions

hyperthermiques qui augmentent la température corporelle (enfant sur habillé,

tête couverte par la couette ou un bonnet, pièce surchauffée).

La fièvre ne semble pas responsable

du comportement malade

- importance variable:

• soit légère à type de fatigue sans inconfort et pouvant être respectée,

• soit importante avec un inconfort justifiant alors une thérapeutique.

Qui est responsable

de ces événements intercurrents à la fièvre ?

Dantzer R. Cytokine, sickness behaviour, and depression.

Immunol Allergy Clin North Am. 2009

Quel est le rôle de la fièvre ?

L’augmentation de la T°, exogène puis endogène chez le mammifère,

est utilisée lors d’une agression par un pathogène, et, dans de multiples conditions

expérimentales, en favorise la survie.


Dans des pathologies gravissimes (méningococcémies, sepsis)

traitées en service de réanimation:

la diminution de la fièvre, qu’elle soit

naturelle ou secondaire à la thérapeutique,

est associée à une mortalité plus

élevée.


Dans les pathologies fébriles courantes de nos consultations de ville:

le respect de la fièvre est associé à une durée diminuée du portage des

salmonelles, du virus de la grippe, du Plasmodium falciparum.

La nouvelle attitude

Faire baisser l’inconfort du comportement malade quand il existe, pas la fièvre !

On ne traite plus le thermomètre, mais un enfant.

L’enfant peut présenter un comportement malade qui peut impliquer de

l’inconfort qui devient lui-même l’indication thérapeutique

En pratique pour les médecins

Le terme “antipyrétiques” désigne ces médicaments qui diminuent à la fois la

fièvre et l’inconfort.

Il devient licite, puisque la défervescence n’est plus l’action recherchée, de ne

plus utiliser ce terme qui correspond dorénavant à un effet secondaire non

recherché, et de nommer ces médicaments par l’appellation “antalgiques”.

Le “traitement de la fièvre” est à bannir, comme si la fièvre était une maladie,

ce que croient beaucoup de nos contemporains soulagés devant une

défervescence passagère.

Comment intégrer et

transmettre ces messages ?

Ce bouleversement d’attitude demande des efforts et du temps

qui trouvent échos dans la valorisation des compétences de l’enfant, de celles

des parents moins inquiets mais acteurs à part entière de cet accompagnement

adapté et la valorisation du médecin dans son rôle de pédagogue.

Les modalités passent par une stratégie à petits pas, dans l’empathie, la

confiance et la contenance.

Prescrire en monothérapie pendant les premières 24 h: paracétamol,

ou en cas de contre-indication à ce dernier, un AINS :

Ibuprofène chez l’enfant > 3 mois

20 à 30 mg/kg/j en 4 prises

Kétoprofène chez l’enfant > 6 mois

0,5 mg/kg/prise, < 2 mg/kg/j, en 3 ou 4 prises

Il ne faut pas associer deux AINS.

Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas de varicelle,

et avec prudence en cas d’infection bactérienne.

Il n’est pas recommandé de prescrire de l’aspirine

en cas de de fièvre chez l’enfant, en raison d’un risque très rare

mais potentiellement mortel de syndrome de Reye.

PRISE DE LA TEMPÉRATURE:

pas régulièrement ou systématiquement (en l’absence de signes cliniques).

La méthode de référence pour mesurer la T° corporelle est:

thermomètre électronique flexible par voie rectale.


On peut aussi utiliser :

thermomètre électronique

par voie buccale ou axillaire

inconvénient:

temps de prise plus longs

sous-estimation fréquente de la T°



thermomètres à infrarouge auriculaire (chez l’enfant > 2 ans) ou temporal,

Avantage: temps de prise très rapide (1 seconde).



Chez le nouveau-né, la prise axillaire de la T° est comparable à la mesure

rectale.

BRONCHIOLITE

Traitement de la bronchiolite :

que reste-t-il d’efficace ?

Bronchiolite aiguë du nourrisson = une pathologie saisonnière,

qui préoccupent et occupent les pédiatres tous les hivers

compte tenu de l’urgence qu’elles représentent

et l’importance des recours aux soins.



les données concernant les bronchiolites aiguës du nourrisson sont restreintes.

taux d’hospitalisation: 35,8 / 1000 nourrissons < 12 mois

durée médiane: 3 jours.

Ré-hospitalisations: 8,8 %

taux de létalité: 0,08 %.

les hospitalisations étaient majoritaires en hiver (56,9 %)

Concernaient les moins de 3 mois (44 %).



Sur le plan thérapeutique,

Plusieurs études et recommandations internationales ont remis en cause l’utilité

des traitements, ainsi que les critères d’hospitalisation.

À l’inverse, les quelques études ayant évalué l’application des recommandations

par les praticiens généralistes ou pédiatres montrent une faible adhésion aux

recommandations.


Bronchodilatateurs

Utilisation systématique du salbutamol :

• n’améliore pas la SaO2 mesurée par oxymétrie de pouls,

• ne réduit:

ni le nombre,

ni la durée des hospitalisations,

ni le temps nécessaire à la guérison.

Gadomski AM et al.

Bronchodilators for bronchiolitis.

Cochrane Database Syst Rev, 2014


Bronchodilatateurs

L’administration inhalée d’épinéphrine :

• réduit l’admission à 24 h et tend à la diminuer à 7 jours,

• Pour les patients hospitalisés, la durée d’hospitalisation tend à être réduite.

Mais, il n’existe pas d’effet supérieur au salbutamol à l’exception:

• d’une amélioration du score clinique (pas de la SpO2 %)

• et un effet plus tachycardisant. Simşek-Kiper PO et al. Emergency room

management of acute bronchiolitis: a randomized

trial of nebulized epinephrine.

Turk J Pediatr, 2011


Bronchodilatateurs

L’administration inhalée d’épinéphrine :

L’efficacité de l’épinéphrine inhalée a été fortement remise en cause par une étude

norvégienne, dont la population était très jeune

pas de différence ni sur la durée d’hospitalisation ni sur la réponse

clinique avec l’inhalation de sérum physiologique.

Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis.



Corticoïdes

L’administration de corticoïdes inhalés/systématiques :

ne réduit pas le nombre d’hospitalisations à J1 ou J7

ne réduit pas la durée d’hospitalisation,

amélioration des symptômes dans les 72 premières heures,

(jugée insuffisamment significative sur le plan clinique).

Fernandes RM et al.

Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and

young children. Cochrane Database Syst Rev, 2013;


Bronchodilatateurs et Corticoïdes

se réduit essentiellement à l’épinéphrine/ dexaméthasone ++

Les résultats:

réduction des hospitalisations à J7,

amélioration du score clinique

élévation de la fréquence cardiaque,

mais pas d’effet sur la durée d’hospitalisation.

Une étude économique était en faveur de cette association

Bawazeer M et al. Effect of combined dexamethasone

therapy with nebulized r-epinephrine or salbutamol in infants with

bronchiolitis: A randomized, double-blind, controlled trial.

Avicenna J Med, 2014



Qu’en est-il des recommandations internationales les plus récentes ?

Italie et France:

utilisation du salbutamol si son efficacité clinique était constatée et surveillée.

Les récentes recommandations anglaise et américaine préconisent de

n’administrer ni salbutamol, ni épinéphrine, ni corticoïdes inhalés ou

systémiques.

.

Ralston SL et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis.

Pediatrics, 2014

Ricc i V et al. Guideline Development Group and Technical Team. Bronchiolitis in children: summary of NICE guidance.

BMJ, 2015



Qu’en est-il des recommandations internationales les plus récentes ?

Les Canadiens laissent la possibilité d’utiliser l’épinéphrine, associée ou non

aux corticoïdes, au cas par cas.

Une étude est en cours en France pour évaluer l’association

épinéphrine/dexaméthasone aux urgences.

Friedman JN et al. Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy

and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis,

monitoring and management of children one to 24 months of age.

Paediatr Child Health, 2014


Les traitements non médicamenteux

Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH:

Les premières études sur le SSH sont apparues comme une petite révolution :

traitement facile, peu coûteux et qui apporte une amélioration clinique.

La première revue systématique inclut 1 090 enfants et conclut à

• une réduction de la durée d’hospitalisation

• une diminution modérée des hospitalisations et des réadmissions pour

bronchiolite aiguë lorsqu’on nébulise du SSH 3 %

Zhang L et al.

Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane

Database Syst Rev, 2013



Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH qui fait “flop”:

Cependant, 2 études randomisées en double aveugle en milieu hospitalier,

montre l’absence d’efficacité d’une administration systématique de SSH,

et l’une d’entre elle constate une tendance à un effet délétère.

Wu S et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial.

JAMA Pediatrics, 2014

Everard ML et al. SABRE: a multicentre randomised control trial of nebulised hypertonic

saline in infants hospitalised with acute bronchiolitis.

Thorax, 2014



Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH qui fait “flop”:

Les recommandations anglaises, américaines et canadiennes ne préconisent

pas le SSH en routine.

Les Américains et les Canadiens laissent la possibilité de l’utiliser chez le

nourrisson hospitalisé.

Une étude a été menée en France évaluant l’administration d’une nébulisation

de SSH 3 % aux urgences, dont les résultats sont en cours d’analyse.


kinésithérapie respiratoire

Les recommandations françaises de 2 000 proposaient la kinésithérapie respiratoire

en première intention dans la bronchiolite aiguë, avec un niveau de preuve faible.

En 2010, une large étude française remet en cause ce dogme en montrant

l’absence d’impact sur une pratique systématique chez les nourrissons

hospitalisés.

Gajdos V et al. Effectiveness of chest physiotherapy

in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial.

PLoS Med, 2010


kinésithérapie respiratoire

La dernière revue systématique a inclus 12 études,

confirme l’effet délétère dans les formes sévères,

l’absence d’effet sur le temps d’hospitalisation, ou le temps de guérison chez

l’enfant hospitalisé

elle ne recommande pas sa prescription systématique.

Roque i Figuls M et al.

Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients

between 0 and 24 months old.



Oxygénothérapie

Oxygène = effet bronchodilatateur

l’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit,

ou de la ventilation non invasive

dans les formes sévères ou aggravantes.

Pham TM et al. The effect of high flow nasal cannula therapy on the work of breathing in infants with bronchiolitis.

Pediatr Pulmonol, 2015


Oxygénothérapie

Oxygène = SpO2 ?

Les recommandations pédiatriques françaises sur les bonnes pratiques de

l’oxygénothérapie indiquent un seuil de 92 % pour les pathologies respiratoires

aiguës, ou < 95 % s’il existe des signes de gravité.

Ce seuil de 92 % est retenue dans recommandations anglaises sur la bronchiolite.

Aubertin G et al. Recommendations for pediatric oxygen therapy in acute and chronic

settings: needs assessment, implementation criteria, prescription practices and followup.

Arch Pediatr, 2012

CONCLUSION

CONCLUSION: FIEVRE

• La fièvre est sans gravité par elle-même.

• Il n’y a pas lieu de la craindre spécifiquement.

• La recherche de l’apyrexie ne constitue pas un objectif en soi.

• La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort qui peut être important et

dont le soulagement est justifié.

CONCLUSION: BRONCHIOLITE

Que reste-t-il de la prise en charge de la bronchiolite aiguë en 2016 ?

• Le premier constat est une médecine par les preuves quasi inexistantes sur

la PEC des formes légères à modérées en externe.

• Salbutamol et les corticoïdes ne sont pas indiqués,

• Adrénaline: résultats peu cohérents (et une tolérance étonnante)

• sérum salé hypertonique: n’est plus le traitement de recours espéré, issus

d’une revue systématique en contradiction avec les études de grade A.

• La recherche clinique est encore largement ouverte, car ces médicaments

sont abondamment prescrits en Algérie.

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