Opitaanko virheistä – tutkintaoppimisen välineenä

Leena Norros

Turvallisuus ihmisten toimintana -seminaari5.6.2014 HelsinkiVTT Technical Research Centre of Finland

Place for a photo(no lines around photo)

211/06/2014 2

Johdanto

LÄHTÖKOHTAISESTIOlisi outoa, totuuden vastaista tai vähintäänkin poleemista väittää, että virheistä eiopitaTutkinnan kautta myös muiden virheistä voidaan oppia

MUTTAMerkit viittaavat kyllä siihenkin että oppiminen ei ole kovin tehokasta

TÄSSÄ ESITYKSESSÄ POHDITAANMiten turvallisuuskriittisessä ja vakiointia vaativassa työssä on mahdollista oppiatyössä - Esimerkkinä ohjeenkäyttötutkimusMiten onnettomuustutkinnassa voitaisiin tuottaa oppimista paremmin edistäväätietoa – Esimerkkinä luotsausonnettomuustutkimusMitä onnettomuustutkinnassa tulisi suositella ohjaavuuden lisäämisen sijaan- Johtopäätöksiä edellisistä

311/06/2014 3

Pyrkimys vakiointiin vs. joustavuudensalliminen

Turvallisuuskriittisessä työssä on tyypillistä tieto- ja viestintätekniikankeinoin toteutettu kohteen automaattinen ohjaus ja monipuolineninformaatiotarjonta kohteen tapahtumistaTyötä tukevat myös moninaiset turvallisuuden puolustusjärjestelmät:

Esim. turvallisuusperusteiset käytännöt ja työkulttuuri, säännöksetja ohjeet, automaattiset turvatoiminnot, hätätilanneohjeet jahätäohjauspaikat, jne.

Näiden keinojen tavoite on vähentää järjestelmän toiminnan vaihteluaja pienentää epävarmuutta

MUTTA: Eri toimialoilta kertynyt kokemus osoittaa, että vakiointiinpyrkivä turvallisuusajattelu on mennyt liian pitkälle: siitä ei ole lisähyötyätai se voi jopa olla haitallista (Bieder & Bourrier 2013, Amalberti 2006)

4

Standardisoinnin & ohjeistamisenhyöty

Vakiointi

Standardisoinnin & ohjeistamisenhaitat

Joustavuus

Vakioinnin tuomaaturvallisuutta ei halutakorostaa joustavuuden

tuomien hyötyjenkustannuksella.

Vakiointi jei tueodottamattomien

tilanteiden hallintaa

Vakiointi vaikeuttaanormaalityössä

oppimista

Automaation toiminnantulkintavaikeudet

Informatisoi, tallentaa jaedistää oppimista

Ohjaa prosessinturvalliseen tilaan

Vähentää stressiä jatyökuormaa vaikeassa

tilanteessa

Tukee toimintojenkoordinointia ja

kommunikaatiota

Standardisointi ja ohjeohjaus turvallisuuden takaajina –monimerkityksinen asia

511/06/2014 5

Vakiointistrategia heijastuu myösonnettomuustukintaan ja tutkinnasta oppimiseen

Onnettomuusmalli:Tilanne ja toiminta kuvataan tapahtumasarjana ja epäonnistumisina siinäOppiminen rajoittuu kyseiseen yksittäistapaukseen (Rasmussen &Svedung 2000, Hollnagel 2002, Nuutinen & Norros 2009)

Tutkinnan johtopäätökset :Kattava ja tiukka ohjeistaminen ja huippuunsa kehitetty turvatekniikkajohtavat tapahtumien selittämiseen ohjepoikkeamina => toimenpiteinäohjekuri ja ohjeenkäytön harjoittelu ja seurauksena ”oppimisansa”(Rosness 2013)

Onnettomuusanalyysien on vaikea tuottaa yleistä näyttöä joustavuudenmyönteisistä turvallisuusvaikutuksista

611/06/2014 6

Väliyhteenveto

Kun työtä vakioidaan vahvastiJoustavuus väheneeOppiminen vaikeutuu > molemmat vaarantavat turvallisuutta

Kun vakiointiajattelu myös tutkinnassaYleistäminen tutkinnasta ei tehokastaOppiminen vaikeutuuJoustavuuden hyötyä vaikea havaita

> vaikutus turvallisuuden parantamiseen heikkeneeMitä on tehtävä?

Normaalityön tutkimus turvallisuuden ja mahdollisen onnettomuudennäkökulmastaOnnettomuuksien tutkimus normaalityön näkökulmasta

711/06/2014 7

Miten turvallisuuskriittisessä ja vakiointia vaativassatyössä on mahdollista varautua yllättäviin tilanteisiin jaoppia työssä?

Keinoja joiden avulla ihmiset voivat lisätä järjestelmän kykyätoimia turvallisesti eri tilanteissa, esim:

Skjerve et al. 2004) :VarmistuksetValpas (mindful) toimintatapaImprovisointi

Furniss et al. 2011, Saurin et. Al, 2013Käytäytymispiirteitä joilla voisi olla turvallisuutta ylläpitävä merkitys

Omissa tutkimuksissammeTunnistamme systemaattisemmin käytäntöjen erot ja työvälineidenroolin niissäOsoitamme konkreettisemmin turvallisuutta edistävän vaikutuksen jaosoitamme kytkennän oppimiseen

811/06/2014 8

Tulkitseva toimintatapa lisää joustavuutta suhteessatilanteeseen ja edistää oppimista

Olemme pragmatistisen käytäntökäsitteen nojalla erotelleet kolmeerilaista tiedollis-toiminnallista suhdetta ympäristöön (Norros 2004)

Tulkitseva: kohdistuu tapahtumaan yksityisenä tapaukseen, josta luodaanoletuksia ja testataan niitä ja rakennetaan yleistävää tulkintaa

=> tehokkain yllättävissä tilanteissa, tehokkain oppimisen kannalta =>edistää parhaiten turvallisuutta

Toteava : kohdistuu tapahtumaan yleisenä luokittelemalla tapauksen,vahvistaa oletuksiaReaktiivinen: kohdistuu tapahtuman yksittäisiin piirteisiin, tilanne vie

Tätä tyypittelyä on käytetty analysoitaessa turvallisuuskriittistenprosessien ohjaajien ohjeenkäyttöä (Savioja et al. 2014, Norros et al. 2014)

Ohjeorientaatiota l. omaksuttua käsitystä ohjeen roolista työssä jaomassa toiminnassaOhjeiden todellista käyttöä simuloiduissa hätätilanteissaOhjesuunnittelijoiden ohjeorientaatiota

9

Heuristinen yhteenveto tuloksista

OHJEETSuunnittelijoiden

tekeminä

ORIENTAATIOtyöhön jaohjeisiin

TOIMINTATAVATohjeohjatussahätätilanteen

hallinnassa

guide

expressOperaattorien käsityshyvästä toiminnasta jaohjeenkäytöstä työnsäkeskeisisissä tehtävissäon vallitsevastitulkitseva

Viranomaisyhteisöjen jaoperoivien organisaatioidenturvallisuusajattelussakonfirmnatiivisuus onkorostunut

Monet ohjaajat toimivatkonfirmatorisella tavalla

Ohjesuunnittlelussaoperaattorityö käsitetääntulkitsevalla tavalla muttaitse ohjeenkäyttökonfirmatiivisesti(alustavia tuloksia)

1011/06/2014 10

Miten onnettomuustutkinnassa voitaisiin tuottaaoppimista paremmin edistävää tietoa?

Esimerkkinäluotsausonnettomuustutkimus:Kohteena oli 10 luotsaustilanteessaSuomen rannikkoväylillä sattunuttamerionnettomuutta (Norros et al. 2006)

Ne tulkittiin merkkinä vakavammistaturvallisuusongelmistaKukin tapaus tutkittiin ja raportoitiinerikseenLisäksi vertaileva ja yhteisiä selittävätekijöitä etsivä tutkimus

1111/06/2014 11

Käytäntönä ollut onnettomuustutkintamenettely

Noudatetaan systemaattisia menetelmiä, joita kehitetään yhdessäkansainvälisten viranomaisjärjestöjen kanssaTähdätään tutkintaprosessin parempaan jäsentämiseen ja päättelynjohdonmukaisuuden lisäämiseen (tutkinnan laatu)Menetelmien käsitteelliseen perustaan ei ole kiinnitetty kovinkaanpaljon huomiota:

onnettomuustapahtuma jaihmisen toiminta osana tapahtumaa

1211/06/2014 12

Onnettomuusmallit (Hollnagel 2002)

Onnettomuus tapahtumasarjanaSyyketjun paljastaminen, syiden poistaminenFahlbruch (2000): monimutkaisia interaktioita vaikea kuvatayksinkertaisina syy-seuraus -rakenteinaReason (1998): ongelman korjaaminen aiheuttaa helposti uusiaongelmia

VaaratekijämallitMyötävaikuttavat tekijät, suojaukset, Reason 1990Svenson & Salo 2002, selitykset redusoituvat

SysteemimallitToiminnan rakentuminen, vaatimusten tasapainottelu, adaptiivisuusMiten erottaa hyvä adaptaatio huonosta adaptaatiosta?

1311/06/2014 13

Käytetyn systeemisen tutkintamenetelmän periaatteet

1. Mallinnettava työ tasapainotettavien tavoitteiden ja toimialueenominaisvaatimusten näkökulmasta

2. Analysoitava onnettomuustapahtumat sekä kausaalisesta ettätoimintatavalliselta, tekojen perustelujen näkökulmasta (ymmärtäväselittäminen, toimintatavat)

3. Onnettomuuksissa mukana olleiden ihmisten käyttäytymistä ontarkasteltava asia- ja toimintayhteydessään ja historiallisesti

14

Luotsausonnettomuustutkinnassa käytettymenetelmä: proseduuri ja tulokset

Mitä? Tapahtumasarja jatyön yleistenvaatimustenmäärittely >toimintatavan kriteerienhahmotus

Miksi? Toimintajärjestelmänjännitteet: turvallisuuttauhkaavat tekijät jakehitysmahdollisuudet

Miten? Tilannetekijöidenmerkityksen arviointi ja niidenhuomioonotto onnettomuudenaikaisessa työ- jayhteistyötavassa

Onnettomuudenfaktojen metsästys

Tutkittavan työnperustehtävän

mallinnus

Toimintaedellytysten jatilannekohtaisten

vaatimusten arviointi

Tutkittavan työnymmärtäminen

toimintajärjestel-mänä

Ihmisten toiminnansäännönmukai-

suuksien kuvaus

Johtopäätösten jasuositustenlaatiminen

1511/06/2014 15

Tulosten kiteytys

Perinteistä navigointitapaa muistuttavat piirteet edistävät toiminnan tilannekohtaistajoustavuutta;MUTTALaivojen koko on suuri suhteessa väylien turvalliselle luotsaukselle asettamiin rajoihin

vaaditaan tarkempaa ajon suunnitteluaväyläsuunnitelmat ovat osittain puutteellisiakäännösten monitoroinnille ja yhteistyölle vaativissa ei muodostu todellisiaedellytyksiä.

=> painetta teknisesti välittyneen ja yhteistyöhön perustuvan navigointitavanomaksumiseen

Navigointilaitteet ovat vaikeakäyttöisiä luotsauksen kannalta tärkeissäsuunnitteluoperaatioissa

=> vaikeuttavat tekniikan hyväksikäyttöä navigoinnissaRuorimiehiä ei käytetä / ei ole käytettävissä korvaamaan navigointivälineiden puutteita

1611/06/2014 16

Tutkintametodin suhteen tehdyt päätelmät

Metodi mahdollisti luotsiyhteisölle tyypillisten (toistuvien)luotsauskäytäntöjen tunnistamisen, jotka selittivät onnettomuuksienesiintymistä tutkituissa tilanteissaHavainnot vastaavista käytännöistä normaalitilanteissa viittaavat riskiinjoutua onnettomuuteenPuutteellisten käytäntöjen pysyvyyden syitä ja niiden kehityksen esteitäsaatiin esiinToimenpidesuositukset kohdistettiin näihin

(Norros et al. 2006, Norros & Nuutinen 2009)

1711/06/2014 17

JohtopäätöksiäYksittäistapahtumista yleistämistä on mahdollista ja tulisi kehittäämallintamalla

saadaan esiin yleisiä turvallisuutta uhkaavia ja edistäviä tekijöitätyötavoissa ja -kulttuurissasaadaan konkreettisia aineksia koulutuksen ja työvälineidenkehittämiseen ja suunnitteluun niin, että vakioinnin ja joustavuudenbalanssi toteutuu

Ohjeet ja teknologiset välineet ovat osa ihmisten toimintaa jaosaamista – tutkinnan inhimillisten tekijöiden osuus ja tekninen tutkintatukemaan tosiaanOhjeistamista ja vakioimista ei tule vaatia erittelemättä - perehdyttävätyön vaatimuksiin ohjaavuustasoa määriteltäessäMyös normaalityön toimintatapojen tutkimusta ja kehittämistä pitäisikorostaa suosituksissaEdellä kuvattu lähestymistapa tukee myös toiminnan laadun jatehokkuuden parantumista, mikä motivoi organisaatioita kehittämiseen

1811/06/2014 18

KirjallisuusviitteetAmalberti, R. 2006. Optimum system safety and optimum system resilience: Agonistic or antagonistic concepts?Resilience engineering. Concepts and percepts. Hollnagel, E., D. Woods and N. Leveson. Aldershot, Ashgate: 253-271.Bourrier, M. and Bieder, C. 2013. Trapping safety into rules: An introduction. Trapping safety into rules. How desirableor avoidable is proceduralization. Bieder, C. and M. Bourrier. Farnham, UK, Ashgate: 1-9.Furniss, D., Back, J., Blandford, A., Hildebrandt, M. and Broberg, H. 2011. A resilience markers framework for smallteams. Reliability Engineering and System Safety(96): 2-10.Hollnagel, E. 2002. Understanding accidents - From root cause to performance variability. IEEE 7th Conference onHuman Factors and Power Plants, Scottsdale, Arizona.Norros, L. 2004. Acting under Uncertainty. The Core-Task Analysis in Ecological Study of Work. Espoo, VTT, Availablealso http://www.vtt.fi/inf/pdf/publications/2004/P546.pdfNorros, L., Liinasuo, M. and Savioja, P. 2014. Operators’ orientations to procedure guidance in NPP process control.Cognition, Technology & WorkNorros, L. and Nuutinen, M. 2009. Learning from accidents: Analysis of normal practices. Risky work environments -Reappraising human work within fallible systems Owen, C., P. Béguin and G. Wackers. Farnham, England, Ashgate:17-51.Norros, L., Nuutinen, M. and Larjo, K. 2006. Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa.,Helsinki., Accident Investigation Board Finland.Nuutinen, M. and Norros, L. 2009. Core-Task Analysis in accident investigation - analysis of maritime accidents inpiloting situations. Cognition Technology and Work(11): 129-150.Rasmussen, J. and Svedung, I. 2000. Proactive risk management in a dynamic society. Karlstad, Swedish RescueServices.Rosness, R. 2013. The proceduralization of traffic safety and safety management in the Norwegian Rail Administration:A comparative case study. Trapping safety into rules. How desirable or avoidable is proceduralization? . Bieder, C. andM. Bourrier. Farnham, UK, Ashgate 173-190.Savioja, P., Norros, L., Salo, L. and Aaltonen, I. 2014. Identifying Resilience in Proceduralised Accident ManagementActivity of NPP operating crews. Safety Science Volume 68(October): 258–274.Saurin, T. A., Wachs, P. and Henriqson, E. 2013. Identification of non-techn ical skills from the resilience engineeringperspective: A case study of an electricity distibutor Safety Science(51): 37-48.