DREZ OPERASYONU

Dr. Yucel KANPOLAT. Dr. Haluk DEDA. Dr. Mustafa BA~KAYA

Ankara Universitesi TIp FakiiItesi Noro~iriirji Anabilim DabTurk Noro~iriirji Dergisi 1 : 102-106. 1990

6ZET: Deafferantasyon agnsl. agn cerrahisinde­ki en anemli sorunlardan biridir. Substantia gelati­nozadaki sekonder naronlann anormal hiperaktifnaronal bo~almalan. bu agnya neden olmaktadIr.DREZ operasyonu; Dorsal Root Entry Zone'nun se­konder naronlarmm harap edilmesi esasma dayan­makla birlikte DREZ lezyonu patonzyolojisinin kesinayrmtllan halen bilinmemektedir.

DREZ operasyonu; Ankara Universitesi TIPFakiil­tesi Naro~iriirji Anabilim Dall'nda 1986 YIlmda bra­hal pleksus avulziyonu sonucu olu~mu~deafferantasyon agnsml kontrol etmek amao ile ger­r;ekle~tirilmi~tir. Klinigimizde 1986 YIlmdan beri 28DREZ operasyonu gerr;ekle~tirilmi~tir. Bu operasyonsadece brakial pleksus avulziyonu sonraSI olu~mu~deafferantasyon agnsl bulunan hastalarda (3 hasta)degil. aynca postparaplejik agn (14 hasta). postherpe­tik nevralji (1 hasta). tiimarlerin neden oldugu braki­al pleksus deafferantasyon agnsl (5 hasta) ve 5.. 7..9. ve 10. sinirlerin alanlanna lokalize olmu~ kansero­

jenik ve deafferantitif agnlan olan hastalar (4 has­ta) ir;inde kullaD11ml~tlr.

Dikkatli hasta ser;imi.azenli bir mikro~iriirjikal di­

seksiyon ve yeterli naronzyolojik oryantasyon DREZoperasyonunun ba~ansmdaki ana faktarlerdir.

Anahtar Kelimeler : Deafferantasyon agnsl. Dor­

sal Root Entry Zone lezyonu. Nukleus Kaudalis.

GiRi~

Agn cerrahisinde en anemli sorunlardan bir ta­nesi deafferantasyon adlyla talllmladl~mlz agn tipi­dir. Bu agnlarda. sinir dokusunda hasar olmasma veagnnm duyuldugu balgede <;ogukez ileri duyu ku­surlan bulunmasma ragmen hastalar agnnm algllan­dl~ balgede yalllo. zonklaYlG<;ok~iddetli dayallllmazagnlar tarn etmektedirler. Bu agn tiplerine arnek ver­mek gerekirse postherpetik nevraljiler, postparaple­jik agnlar, travmatik pleksus avulziyonlan sonrasmdaolu~an agnlar ve fantom agnlan saYllabilir. Arka kakgiri~ yeri ve substantia gelatinoza son ylllarda deaf­ferantasyon agnlanna anemli katklsl nedeniyle ab­latif agn cerrahisinin anemli odak noktalanndan birisihaline gelmi~tir.

Subtantia gelationazm agn persepsiyonundaki ra­lu ilk kez 18. yuzYlIba~lannda Luigi Rolando tarafm-

102

SUMMARY: Deafferantation pain is one of the

most important problems in pain surgery. Abnormalhyperactive neuronal discharges of the secondary ne­urons in substantia gelatinosa cause this pain. DREZoperation is designed to destroy these secondary ne­urons of the Dorsal Root Entry Zone. The exact de­tails of the pathophysiology of the DREZ lesion.however is still unknown.

The DREZ operation was performed in 1986 as a

method to control deafferantation pain assodatedwith brachial plexus injury in Ankara University Fa­cultyofMedidne. Department of Neurosurgery. Sincethen 28 DREZ operations have been done in our de­partment. This technique was used not only in pati­ents with deafferantation pain after brachial plexusavulsions (3 patients), but also for postparaplegic pa­in (14 patients). post-herpetic neuralgia (1 patient). tu­mors with brachial plexus deafferantation pain (5patients) and cancerogenic and deafferantative painlocated in the areas of the 5th. 7th. 9th and 10th ner­

ves (4 patients).

DREZ operation requires careful selection of thepatient and predse surgical technique to produce thelesions in order to obtain a good result.

Key Words: Deafferantiton pain. Dorsal RootEntry Zone lesion. Nucleus Caudalis.

dan tarn edilmi~tir (15.16,20.25).Deafferantasyon son­rasmdaki DREZbalgesinde hiperaktif naranal bo~al­malann oldugu Loeser ve Ward tarafllldanbildirilmi~tir (11).i~te bu hiperaktif naranal bo~alma­lar deafferantasyon agrlSl adlyla talllmladlglmlz ag­nlann nedenidir ve anormal naranal bo~almalannoldugu Dorsal Root Entry Zone (DREZ)balgesinin ha­rap edilmesi DREZ ameliyan adl ile talllmlan­maktadn (15).

Uygulamallln sinomini ilk kez 1972 Ylllllda Lyon'­da Marc Sindou tarafmdan yapllml~ ve "Rhizotomiselektif Posterior" adlyla tammlanml~trr (23).1976 Yl­llllda Nashold uygulamaYl ilk kez ger<;ekle~tirip Flo­ransa'daki agn simpozyumunda aYlll YlI DREZameliyan adl ile takdim etrni~tir (17).Nashold sonra­ki Ylllarda DREZ lezyonlanlll Trigeminal sinir Nuk-

leus Kaudalisinde de uygulayarak bu yeni yontemiNukleus Kaudalis DREZ lezyonu adl ile tammla­ml~dlr (1).

DREZ ameliyatlanmn giindeme girmesiyle deaf­ferantasyon agrlsl tedavisindeki handikap ortadankaldmlml~nr. ilk DREZ arneliyanm uyguladl~Imz1986yllindan bu yana Ankara Universitesi TIP Fakiil­tesi Noro~iriirji Anabilirn Dah'nda toplam 28 DREZameliyan uygulanml~nr. Uygulama snasmda DREZarneliyanm, klasik endikasyon alanma giren her va­ka grubunda uygulama ~anSIyaratIlabilmi~tir. Giinii­miizde DREZ ameliyat teknikleri ile ilgili mevcutbiitiin modifikasyonlanm uyguladl~mlz seri, klasikliteratiiriin tartI~Ilan sorularmm 1~lgIaltInda kendi yo­rumumuzla takdim edilmi~tir.

MATERYEL

Klinigimizde 1986-1989 Ylllan i9nde uygulanantoplam DREZameliyan saYIsI28 dir. DREZ ameliya­n uygulanan hu 28 hastanm 21 tanesi erkek, 7 tanesikadmdrr. Hastalann ya~lan 26 ile 63 ya~arasmda oluportalama ya~ 44.1 dir.

3 hasta brakial pleksus avulziyonu nedeni ile 91u­~an agn yakmmasl ile ba~vurmu~ olup DREZ ameli­yan sonraSI tiim hastalarda tarn agrl kontroliisaglanml~nr .

Postparaplejik agrl ve spastisite yakmmasl nede­ni ile ba~vuran toplam 14hastadan 9 unda paraplejinedeni ge9rilmi~ travmalar iken 5 hastada ise nedentorakal ve lomber bolge tiimorleridir. Buhastalardan7 sinde yalmzca agrl, 5 inde agn ve spastisite, 2 sin­de yalmzca spastisite yakmmasl mevcuttu. Yalmzcaagnsl olan hastalardan DREZameliyan sonrasmda 4iinde tarn agn kontrolii saglanml~, 1 hasta agrIlarmm% 70 oranmda, 1 hasta % 50 oranmda azaldl~m tla­de ederken 1 hasta ise agnlanmn ge<;medigini ifadeetrni~tir. AgrIlan ge<;meyen bu hastada postoperatifdonemde malesef mevcut kuadriparezi artml~tIr. Agnve spastisitenirl birlikte oldugu 5 hastadan 3 Unde agnve spastisite tarn amen ge<;mi~,diger 2 hastada agnkontrolii saglanmasma kar~lhk spastisite 1 hastada% 50 oranmda diger hastada ise % 25 oranmda azal­rm~tIr. Yalmzca spastisite yakmmasl olan 2 hastadan1 inde spastisite tamarnen ge<;mi~,1 inde ise % 25 ora­mnda azalml~nr.

Brakialplexus baslSma neden olan tiimorlere baghagn yakmmaslyla ba~vuran hasta saYIsI5 olup 3 has­tada primer patoloji meme kanseri. 1 hastada pan­coast tiimoriidiir. Bu hastalann tiimiinde tarn agrlkontrolii saglanml~nr. J hastada ise primer patolojisaptanamaml~ olup bu hastada DREZ uygulamaslsonraSI % 50 oranmda agrl kontrolii saglanml~nr.

4 hastaya Nukleus Kaudalis DREZ ameliyan uy­gulanml~nr. Bu hastalardan 2 si hemikranial agrl ya­kmmasl ile gelmi~ olup 1 inde primer patoloji palOtiskanseri, 1 inde ise dil kanseridir. Her 2 hastada da

tarn agn kontrolii saglanml~nr. 1 hastada ise bir yiizyansmda agrl ~ikayeti mevcut olup hastaya Nervusintermedius nevraljisi tamsl konmu~ ve Nukleus Ka­udalis DREZ lezyonu yapllml~ ve i~lem sonrasl tarnagrl kontrolii saglanml~nr.

Aynca 1anestezi dololOza vakasmada Nukleus Ka­udalis DREZ uygulamasl yapllml~ ancak yeterli agrlkontlOlii saglanamaml~tlr.

1 hastaya da postherpetik nevralji nedeniyle DREZuygulamasl yapllml~ ve tarn agn kontrolii saglan­ml~nr.

1 vakada ise primer patoloji ganglionolOma olupklinigimize torakotomi sonraSI sag hemitoraksta ag­n ~ikayeti ile gelmi~ ve bu hastada da DREZ uygula­masl sonrasmda tarn agrl kontrolii saglanml~nr.

Klinigimizde uygulanan 28 DREZ lezyonu, 15 va­kada bipolar koagiilasyon ile 13vakada ise ozel Nas­hold DREZ elektrodu ile radyofrekans enerjikullanIlarak geIl;ekle~tirilmi~tir.Vaka saYlIDlZmkISltlIolmasl nedeniyle heniiz her iki yontem arasmda yo­rum yapmaktan ka.;mmaktaYlz. DREZlezyonu 4 has­tada iki kez uygulanml~nr. Postparaplejik agnyakmmasl olan 3 hastada agrl ve spastisite ikindDREZ uygulamasmdan sonra kontrol edilebilmi~tir.iki kez DREZ uygulanan anestezi dololOza vakasm­da ise agrllar kontrol altIna almamaml~tn.

TARTI~MA

YakIn zamana kadar nolO~iriirjinin tedavisinde en.;ok zorlandl~ agrlli sendlOmlan deafferantasyon ag­nlan olu~turmu~lardn. Bu agnlarda, periferik nolO­tomi. rhizotomi ve santral ablatif (talamotomi.dngulotomi. stereotaktik mesensefalotomi) uygula­malara ragmen ne yazlk ki tedavide rutin kullamla­bilecek bir yontem uzun zaman standardizeedilememi~tir (12,26). DREZ ameliyan deafferantas­yon agrIlan ic;inortaya atIlml~ etkili ve standart birameliyat tipidir ve dogrudan deafferantasyon agnsl­nm kayna~a yonelik bir uygulamadlr (16).Deaffe­rantasyon agruanmn kayna~ Rexed laminasyonunagore spinal kordda I-V. laminalar ve substantia gela­tinozadlr (15).Bu bolgeye etkin yakla~lm iki oWr ta­rafmdan tammlanml~nr ve halende bu iki oWriinoneri ve rutinleri dogrultusunda uygulanmaktadlr.DREZ bolgesine ilk uygulamaYI tartl eden Sindou'­dur. Sindou "Rhizotomi selektif Posterior" adlyla ta­mmladlgl yontemde posterior koklerin DREZbolgesine giri~ yerindeki lateral segmenti hedef

103

olarak sec;mektedir (22.23). Burda. agnh segmente aitposterior rootlet'ler ~ok dikkatli bir diseksiyonla ay­nlmakta. posterior rootlet'lerin medulla spinalise gi­ri:;;yeri ortaya 9kanlmakta ve tarn bu giri:;;yerininoldugu noktada bipolar koagiilasyonla mikro lezyon­lar olu:;;turmaktadu. Sindou'nun buyuk bir ba:;;anHeuygulad1g1bu ameliyatlann ~ok iyi mikrodiseksiyonve azenli bir mikroteknik gerektirdigini vurgulama­hY1Z.Aynca kamm1zca agn liflerinin medulla spina­lise giri:;;teki lateral segmentasyonu nedeni He bubalgenin azellikle DREZameliyatlan iQn daha etkinbir target oldugunu sayliyebiliriz.

DREZ ameliyatlanndaki ikinci anemli target uy­gulamaya adm1 veren Nashold'm tammlad1g1DorsalRoot Entry Zone'nun medial balgesidir. Bu balge lez­yon yapmak a~lsmdan son derece elveri:;;libir balge­dir. Bu balgede lezyon Nashold'm azel olarakyapt1rd1g11 mm. lik bsml a~lk olan azel DREZ elek­trod sistemleri ve radyofrekans enerjisi yardlml HeyapIlmaktad1r (~ekil : 1). Tammlanan lezyon tipi

:;;ekil : 1 Substantia gelatinoza i~erisinde elektrod yardllnl ileDREZ lezyonu olu~turulmasl

1mm. arahkh ve 2 mm. derinlikte lezyondur. Lezyonsuresi 15 sn. Hestandardize edilmi:;;tir. lezyon lSlde­recesi ise 75-80° C dir. Nashold modeli HeDREZ lez­

yonu yapmamn en buyuk avantaj1 posterior kaklereherhangi bir diseksiyon yapmaks1zm dogrudan DREZlezyonu yapabilme usttinlUgudur (~ekil : 2).Ancak bugrup uygulamalarda posterior funikulus hasan olas1­hg1kammlzca daha fazladlr. Materyelimizin l:;;lgmdailk uygulamalarda hem Sindou hemde Nashold yan­temini kullamldlktan soma bir standardizasyon sag­lanabilmi:;;tir. Se~tigimiz target DREZ balgesilateralidir. Bu balge ~ok azenli mikrodiseksiyonla or­taya ~lkanlmah (~ekil 3) soma bu balgede Nasholdelektrot sistemiyle lezyon yapllmahdlr. DREZlezyon­lan iQn son zamanlarda gundeme getirHen bir yenienerji modeli lazerdir (10.18). Ancak bu yantem :;;im­dilik fazla yaygmhk kazanmaml:;;tu. Broseta ve ark.hayvan d,eneylerinde C02 lazer, bipolar koagiilasyonve radyofrekans lezyonlan He olu:;;turduklan DREZ

104

:;;ekil : 2 Roodet'lerin medialinden DREZ bolgesinde ozel elek­trod ile lezyon yapllmasl

lezyonlannm aralannda anemli bir fark bulunmad1­gml gastermi:;;lerdir (2). Ancak kammlzca substantiagelatinoza ya da DREZ lezyonlannm hangi balge vehangi parametrelerde yapIlmasl gerektigi sorusununyamtI henuz verHmemi:;;tir. Konu bizim ekibimizin­de daml oldugu bir~ok ara:;;tInonm ~ah:;;maprogra­ml i~erisindedir.

DREZ ameliyatlanmn uygulama alanlan ve bualanlardaki teknik azellikleri ve ki:;;iselyorumumuz,belli vaka gruplan iQn klsa ba:;;hklarla tartI:;;1Iacakt1r.

pleksus avulziyonlan DREZameliyatInm ba:;;anHekullamldl~ ilk grubu olu:;;turmaktadu. Kaza somasm­da en slk brakial ve sakral kakler medulla spinaliseyap1:;;t1g1yerden kopmaktad1r. Bu vakalarda cerramtarget kopmamn oldugu kak balgeleridir. Burda pos­terolateral sulkusta alttaki saglam rootlet'lerin iisttin­den ba:;;laY1P1 mm. arahkla ustteki bir ya da iki kakseviyesinin usttine ~lkacak tarzda 1 mm. arahkh. 2mm. derinlikle lezyon yap1lmahdu. Bu uygulamala­nn sonuQan son derece etkilidir (7.9.13.19,20,25). Nas­hold'm serisinde % 70 agn kontrolU bHdirilmi:;;tir(17).

~kil : J Rootlet'lerin lateralinde araknoid bandlann mikrodis·seksiyon ile slynlmasl

Serimizde bulunan 3 brakial plexus avulziyonu va­kasmm tUmunde agn kontrolu saglanml~nr. Hasta­lar postoperatif donemde ~ok az miktarda agnlannmvarhgml kabul etseler bile tUmu inkapasite durum­dan kurtulmu~ ve normal i~lerine donmu~lerdir.

Deafferantasyon agnlan i9nde ikino onemli gru­bu postparaplejik agnlar olu~turmaktadIr. Bu hasta­larda paraplejik ekstemitede yanma, zonklamatarzmda agnlar bazen spastisite ile birlikte bazendespastisite olmakslZm oddi bir sorun olu~turmaktadlr­lar (6.14). <;e~itlinedenlerle paraplejik olmu~ hasta­larm ortalama olarak % 10nunda postparaplejik agnolu~maktadIr. Lezyon bolgesirIde olu~an kist formas­yonu ve skar dokusu anatomik kesinin yam Slra si­nir koklerirIe yapl~ak ve kompresyona neden olarakspirIal kordda yukan seviyelerde atrofiye neden ola­bilmektedir. Uygulama oncesi kanal mutlak bi9mdetaranmah ve bu formasyonlann varh~ metrizamitliBTile belirlenmelidir. Daha soma lezyon bolgesi a9hrve lezyon seviyesindeki araknoid kistler subarakno­id.mesafeye a~zla~nnhr ve bu lezyonun iki segment

ustUne kadar bilateral DREZlezyonu uygulamr. Nas­hold'm serisirIde postparaplejik agnlardaki DREZameliyannm etkinligi % 50 olarak bildirilmi~tir (17).Serimizde postparaplejik agnlann kontrol oram% 64.3 dur. Ancak spastisite nedeni ile DREZ ameli­yan uyguladl~mlz hastalarda Sindou'nun % 90 ora­nmdaki ba~an yorumlanna ragmen bizim serimizde% 57.1 dir (23).

DREZ ameliyannm etkili oldugu bir onemli vakagrubu da postherpetik nevraljilerdir (4,5). Nasholdpostherpetik nevraljilerde % 60 ba~an bildirmekte­dir (17).Bizim uygulama yapn~rmz tek vakada da ag­nlar ge~i~tir. Burda en onemli sorun uygulamamnyapIlaca~ dermatomun se9midir. Bu dermatom se­~ servikal ve torakal bolge i9n spirIal kord segmen­tinde olduk~a kolay bulunabilmektedir. Ancaklumbosakral bolgeye ait root'lann alanlannI saptamakozel elektrofizyolojik teknikleri gerektirmektedir.

Pancoast ve meme tUmorleri lokalizasyonlan ne­deniyle sl~a brakial plexus baslsl ve bu basl so­nucunda olu~an deafferantasyon agnsl ile karekterlibrakialji ~ikayetleri ile ortaya 9kabilirler. Kordotomibu tUr agnlann tedavisirIde ba~anh yontemler arasm­da bulunmasma ragmen deafferantasyon agnsmm ha­kim oldugu durumlarda yeterli olmayabilir. DREZameliyan bu tUr agrIlann kontrolunde son derece et­kindir (20.23).Serimizde DREZ ameliyan meme kan­seri (3 vaka) ve pancoast tumoru (1 vaka)irIfiltrasyonuna bagh olu~mu~ deafferantasyon karek­terli brakialji vakalarmda kullanIlmI~nr. Vakalann tU­munde agn kontrolii saglanml~tu. 1 hastada iseprimer patoloji saptanamaml~ bu hasta i~lem soma­smda agnlannm % 50 oranmda ge~tigini tammla­ml~nr.

DREZ ameliyannm onemli endikasyon alanlann­dan bir tanesi hemikranial alanm deafferantasyon ka­rekterli agrIlandlr. Bunlar postherpetik nevraljiler.anestezi doloroza, ba~ boyun bolgesinin malign tU­morlerinin olu~turdugu agnlar ve 5,7.9 ve 10. sinir­lerle ilgili irIat9 agrlh sendromlardan olu~maktadlr.5.7.9 ve 10. sinirlerin agn liflerinin trigeminal sinirindescendan traktusu i9nde lokalize olmalan bu bol­gede agn uygulamalannIn onemli odak noktalanndanbirisi haline getirmi~tir. Bu lokalizasyonda ilk uygu­lama 1937 yIlmda Sjoqvist tarafmdan yapIlmI~tu (24).Daha soma uygulama beyirI sapmm daha a~agl bol­gelerine ta~mml~. 1968 Ylhnda erue ve yine aym YIIHitchcock tarafmdan stereotaksik olarak uygulanml~­tlr (3,8).Trigeminal sinirin spinal traktusu trigemirIalsinirin spinal nukleusu ile yan yana bulunmaktadlr.Nukleus beyin sapmda obeks seviyesinden ba~laYlpC2 ye kadar inmektedir. Santral agnlar i9n trigemi­nal sinir nukleus kaudalisindeki lezyon stereotaksik

105

yontemle Schvarcz tarafmdan uygulanml~ ve "Trige­minal Nucleotomy" adl ile tammlanml~tu (21). He­mikranial ve trigeminal agn liflerinin tek bir izolelezyonla harap edilmesindeki gti~lUkler trigeminalnukleusun Nukleus Kaudalis DREZlezyonlannm kul­lammml gtindeme getirmi~tir. Yontem u~ a~lkhgl 2mm. olan elektrot ile C2 arka koklerinin giri~ yerin­den obeks seviyesine kadar 1 mm arahk ve 3 mm.derinlikte lezyon yapmaktan ibarettir. Yontem Nas­hold tarafmdan 18 vakada bildirilmi~tir (1). Kullan­dlgl vakalann bir~ogu anestezi doloroza vepostherpetik nevralji vakalandu. Ba~anoram % 90 du.Yontem tarahmlzdan 1 nervus intermedius nevralji­si ve 2 hemikranial kafa kaidesi infiltrasyonu ve 1anestezi doloroza vakasmda kullamlml~tlr.

ilk 3 vakada tarn agn kontrolti saglanmasma kar­~llikanestezi doloroza vakasmda ilk amehyatta 2 mm.derinlikte yapllan lezyonlar agnlan kontrole yetrne­mi~ daha soma ikind ameliyatta 4 mm. derinhkte lez­yonlar uygulanml~ ancak agn kontrolU saglanama­ml~nr. Nashold tarahndan bildirilen 3 mm. derinlik­

teki lezyon standardizasyonu ger~ege uygunlugu hak­kmda ~imdilik sadece ~tiphe sahibi oldugumuzuvurgulamakta yarar gortilmti~tiir. Schvarcz 3. dal nuk­leotomi i9n 3 mm. derinlik. 1. dallezyonlan i~inde5 mm. derinlik onermektedir. Bugorti~ dogrultusun­da Trigeminal Nukleotomide target spesifikasyonustandardizasyonu tarn~maya a~lktlr. Ba~anslz vaka­lann degerlendirilmesinde lezyon parametrelerininbu gorti~ler dogrultusunda degerlendirilmesi uy­gundur.

Sonu~ olarak santral karakterli bir agn formu olandeafferantasyon agnlanmn orjini substantia gelatino­za ve arka kok giri~ yeridir. Bu tiir agnlann tedavi­sinde kullamlacak yontem DREZ ameliyandlr. Bubolgede yapllacak olan ameliyatm etkinligi i~in vakase9mi ~ok onemlidir. Uygulama spesifik bir uygula­ma olup ozenli bir mikro~irtirjikal diseksiyon ve ye­terli norofizyolojik oryantasyon ba~anmn anafaktorleridir.

YazJ~ma Adresi: Or. Yiicel KANPOLATAnkara Universitesi Tip FakiiltesiN6ro~iriirji Anabilim Dahibn-i Sina Hastanesi

06100 Slhhiye - Ankara

106

KAYNAKLAR

1. Bernard EJ.Nashold BS.Caputi F. et al: Nucleus Caudalis DREZLesions for Fadal Pain. British Journal of Neurosurgery 1:81-92.1987

2. Broseta J. Garcia-March G. Sanchez-Iedesma J. et ai: Local pat­hological Findings in Experimental Dorsal Root Entry Zone Le­sions Performed by Mechanical Section. Laser andRadiofrequency. A Comparative Study. (in press)

3. Crue BL.Carregal EJA. Felsoory A: Percutaneous stereotactic ra­diofrequency trigeminal tractotomy with neurophysiological re­cordings. Confin Neurol 34: 389-397. 1972

4. Friedman AH. Nashold BS.Ovelmen-Levitt J: Dorsal Root EntryZone lesions for tniatment of Post-herpetic neuralgia. J Neuro­surg 60: 1258-1262. 1984

5. Friedman AH. Nashold BS: Dorsal Root Entry Zone lesions forPost-herpetic neuralgia. Neurosurgery 15: 969-970. 1984

6. Friedman AH, Nashold BS:DREZ lesions for relief of pain rela­ted to spinal cord injury. J Neurosurg 65: 465-469. 1986

7. Friedman AH. Nashold BS,Bronec PR: Dorsal Root Entry ZoneLesions for the Treatment of Brachial plexus Avulsion Injuries:A Follow-up Study. Neurosurgery 22: 369-373. 1988

8. Hitchock ER: Stereotactic trigeminal tractotomy. Ann Clin Res2: 131-133. 1970

9. Kanpolat Y. Deda H. K6ke~ F. ve ark: Drez operasyonu. Tiirki­ye Klinikleri Tip Bilimleri Ara~t1rma Dergisi C 6. S 1. 5-8. 1988

10. Levy WJ. Nutkiewicz A. Ditmore QM. et a1.:Laser - induced dor­sal root entry zone lesions for pain control. J Neurosurg 59:884-886. 1983

11. Loeser JD, Ward AA: Some Effects of Deafferantation on Neu­rons of the Cat Spinal Cord. Arch Neurol17: 629-636. 1967

12. Nashold BS.Ostdahl RH:Dorsal Root Entry Zone lesions for painrelief. J Neurosurg 51: 59-69. 1979

13. Nashold BS.Ostdahl RH:Pain relief After Dorsal Root Entry Zonelesions. Acta Neurochirurgica Suppl 30: 383-389. 1980

14. Nashold BS.Bullitt E: Dorsal Root Entry Zone lesions to controlcentral pain in paraplegics. J Neurosurg 55: 414-419. 1981

15. Nashold BS,Higgins AC, Frieidman A, et al: The DREZ operati­on. Modern technics in surgery. Future publishing Company.1984. pp. 35-1/35-17

16. Nashold BS: Current Status of the DREZ Operation: 1984. Neu­rosurgery 15:942-944. 1984.

17. Nashold BS:The DREZ Operation - 1985, Pain Symposium, Ro­ma, 1985.

18. Powers SK.Adams )E. Edwards MSB. et al: Pain relief from dor­sal root entry zone lesions made with argon and carbon dioxi­de microsurgicailasers. J Neurosurg 61: 841-847. 1984

19. Richter HP. Seitz K: Dorsal Root Entry Zone Lesions for the Cont­rol of Deafferantation Pain: Experiences in Ten Patients. Neu­rosurgery 15: 956-959. 1984.

20. Samii M. Moringlane JR:Thermocoagulation of the Dorsal Ro­ot Entry Zone for the Treatment of Intractable Pain. Neurosur­gery 15: 953-955. 1984

21. Schvarcz JR: Stereotactic trigeminal tractotomy. Confin Neurol37: 73-77. 1975

22. Sindou M. Lapras C: Neurosurgical Treatment of Pain in the Pan­coast - Tobias Syndrome: Selective Posterior Rhizotomy andOpen Anterolateral Cl-Cordotomy. Advance in Pain. Researchand Therapy. Vol 4. 1982. pp. 199-205

23. Sindou M, Goutella A: Surgical Posterior Rhizotomies for theTreatment of Pain. Advance and Technical Standarts in Neuro­

surgery 10: 148-185. 198324. Sjoqvist OP: Studies on pain conduction in the trigeminal ner­

ve: a contribution to the surgical treatment of fadal pain. ActaPsychiat Neurol (SuppI17): 1-139. 1938

25. Thomas DGT, Jones SJ: Dorsal Root Entry Zone lesions (Nas­hold's procedure) in Brachial plexus Avulsion. Neurosurgery 15:966-968. 1984

26. Zorub OS. Nashold BS. Cook WA:Avulsion of the Brachial Ple­xus: I. A Review with Implications on the Therapy of Intrac­table Pain. Surg Neurol 2: 347-353. 1974