NORMATIVAS SEPAR

Normativa sobre la gasometría arterial

Grupo de Trabajo de la SEPAR para la práctica de la gasometría arterial*

Comentario del coordinador

Tras las dos normativas anteriores dedicadas a la espi-rometría forzada y a las pruebas de broncoprovocacióninespecífica, ésta es la tercera publicación de la serie"Recomendaciones SEPAR" que también versa sobrelos aspectos esenciales de una metodogía destinada alestudio e interpretación del estado de la función pulmo-nar. El objetivo fundamental de la misma es proporcio-nar la máxima información posible en tomo a la medi-ción de los gases arteriales, desde su obtención en lacabecera de la cama del enfermo hasta su procesamientofinal a nivel instrumental. De ahí que se insista sobre unalarga lista de normas y detalles prácticos, sin olvidar loserrores de medición ni toda aquella otra informacióncomplementaria que nos ha parecido conveniente incluir.Sin embargo, otro objetivo primordial ha sido llamar laatención, de forma indirecta, sobre la importancia actualque tiene la medición correcta de los gases arteriales enla clínica, a fin de mejorar el tratamiento y cuidado delos pacientes con problemas respiratorios.

Sin desmerecer ni minimizar en absoluto el interés yutilidad de otras pruebas funcionales pulmonares sólida-mente implantadas entre los neumólogos, como por ejem-plo la espirometría, parece prudente recordar que la prácti-ca de la gasometría arterial representa la prueba que másrápida y eficazmente puede informar sobre el estado globalde la función primaria del aparato respiratorio; esto es, elaporte de oxígeno al organismo y la eliminación del anhí-drido carbónico del mismo. Es más, la gran expansión queha adquirido la oxigenoterapia durante los últimos tiem-pos, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado yconsolidado aún más la incorporación de esta técnicacomo instrumento de trabajo indispensable para la laborclínica, sin la cual difícilmente puede optimizarse la aten-ción a los pacientes neumológicos. No está de más insistirnuevamente en que el concepto de insuficiencia respirato-

^Coordinador: R. Rodríguez-Roisín. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.Participantes: A. Agustí García-Navarro, Hospital de Son Dureta. Palma deMallorca. F. Burgos Rincón. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. P. CasanClara. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. M. Perpiñá Tordera.Ciudad Sanitaria La Fe. Valencia. L. Sánchez Agudo. Hospital de Enfermedadesdel Tórax Victoria Eugenia. Madrid. V. Sobradillo Peña. Hospital Las Cruces.Bilbao, B. Togores. Hospital de Son Dureta, Palma de Mallorca.

Correspondencia: Dr. R. Rouríguez-Roixin.Servicio de Neumología.Hospital Clínic.Villurroel, 170. 08036 Barcelona.

Recibido: 7-10-97; aceptado para su publicación: 14-10-97.

(Arch Bronconeumol 1998: 34: 142-153)

ria, situación clínica cuya elevada morbilidad y mortalidadconlleva unos costes sociales y económicos impresionan-tes, descansa exclusivamente en la medición de la presiónparcial de los gases fisiológicos en sangre arterial.

El grupo de trabajo ha entendido, desde el principiomismo de su actuación, que, por más específica o extra-ña que resulte la tarea asistencial de un especialista enneumología, muy difícilmente podrá sustraerse al cono-cimiento de esta prueba de laboratorio e ignorar los as-pectos esenciales de su aplicación. Tal vez sea ésta unade las técnicas más convencionales de análisis de lafunción pulmonar cuyos errores de medición e interpre-tación redundan en un mayor y más inmediato perjui-cio, a veces incluso gravemente irreversible para el pa-ciente. Sin embargo, también se debe ser consciente deque las limitaciones metodológicas son aún notorias. Enlos años venideros seremos testigos de importantesavances en este campo que, por un lado, simplificaránalgunos de los aspectos actuales más engorrosos y, porotro, subsanarán errores instrumentales frecuentes. Eneste sentido, por ejemplo, aún se está lejos de una ópti-ma estandarización en la recogida de las muestras, sumedición y el manejo de los aparatos.

Esta normativa pretendería ser también de utilidadpráctica para todos aquellos otros colectivos médicos(anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiotorácicos,intensivistas e internistas generales) que, al igual quelos neumólogos, pueden estar comprometidos en el cui-dado y tratamiento de pacientes con problemas de insu-ficiencia respiratoria. A todos ellos mi agradecimiento.

R. RODRÍGUEZ-ROISÍN

Abreviaturas utilizadas en esta normativaA Alveolara Arterial (sangre)AaPOi Gradiente (o diferencia) alveoloarterial de O, (mmHg)CaO, Contenido arterial de O, (vols%)CvO^ Contenido de 0^ en sangre venosa mixta (vols%)CO, Anhídrido carbónicoFIO^ Fracción inspiratoria de O, (%)I InspiratorioO, OxígenoPaO, Presión parcial arterial de O, (mmHg)PaCO, Presión parcial arterial de CO, (mmHg)P,,| ' P0¡ que produce S0;% del 50% (mmHg)Qs/Qt* Cociente de mezcla venosa (%)R Cociente respiratorio (%)S0,% Saturación de oxihemoglobina (%)v Venosa mixta (sangre)VD/VT Espacio muerto funcional (%)VCO, Producción de CO, (ml/min)VO, Consumo de O, (mi/ min)

; Si se mide con FI02 de I , equivale a ahun!.

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GRUPO DE TRABAJO SEPAR ET AL.- NORMATIVA SOBRE LA GASOMETRÍA ARTERIAL

Medición. Fundamentos teóricos

Electrodo de pH

El valor de pH equivale a la concentración de hidro-geniones [H4'] existente en sangre. Expresa numérica-mente su mayor o menor grado de acidez. En el indivi-duo sano, oscila entre 7,35 y 7,45. Carece de unidadesaunque, matemáticamente, corresponde a -logm aH^donde a equivale a la actividad molar relativa. Se cuan-tifica mediante un electrodo especial compuesto por doscompartimientos independientes'. El primero de ellos,la cámara de medición, tiene una membrana de vidrioúnicamente permeable para los H4". La segunda contieneun electrodo de referencia estable, generalmente demercurio (calomel). Un puente electrolítico de cloruropotásico conecta ambos compartimientos. El potencialeléctrico generado por los H+, que pasan a través de lamembrana y alcanzan el electrodo de mercurio, es fun-ción logarítmica de la concentración real de I-L (pH) dela muestra sanguínea. Dado que la permeabilidad de lamembrana es un factor de gran importancia técnica yque el paso del tiempo y el depósito de proteínas pue-den alterarla significativamente, debe comprobarse suestado de forma periódica (véase el apartado "Manteni-miento" incluido en "Electrodo de pH" [Medición. Fun-damentos teóricos"]).

Electrodo de PCO,

La presión parcial de CO^ (PCO¡) corresponde a lapresión ejercida por el C0¡ libre en plasma. Se expresaen las mismas unidades que la PO^ (mmHg, torr o kPa[véase el apartado anterior]). En el individuo sano suvalor oscila entre 35 y 45 mmHg y, a diferencia de laPOy no varía con la edad. Para su cuantificación se em-plea el electrodo de Stow-Severinghaus', que consisteen un electrodo de pH estándar (véase el apartado"Electrodo de pH" incluido en "Medición. Fundamen-tos teóricos") sumergido en una solución tamponada debicarbonato sódico y separado de la muestra sanguíneapor una membrana que únicamente permite el paso deCO^. La difusión del CO^ desde la sangre hasta la solu-ción tamponada de bicarbonato supone el equilibrio dela PCO^ de ambos medios; el resultado es un cambioproporcional en la concentración de Ht de la solucióntamponada que es detectado por el electrodo de pH.Como en el caso de Oy si se modifica la permeabilidadde la membrana se altera significativamente el tiempo derespuesta del electrodo y, por consiguiente, la exactitudde la medición de la PCO^. Es imperativo, por tanto unmantenimiento periódico y regular del electrodo (véaseel apartado "Mantenimiento" incluido en "Electrodo dePCO^" ["Control de calidad y mantenimiento"]).

Electrodo de P0¡

El valor de presión parcial de 0^ en sangre (PO,)corresponde a la presión ejercida por el 0¡ que se halladisuelto en el plasma. No debe confundirse con la can-tidad que se halla unida a la hemoglobina en combina-ción química reversible, (véase el apartado "Satura-ción de oxihemoglobina" incluido en "Medición. Fun-damentos teóricos") o a la cantidad total existente ocontenido de oxígeno. Suele expresarse en mmHg ounidades torr, aunque la nomenclatura europea ha op-tado por el término kilopascal (kPa) del Sistema Inter-nacional de Unidades (SI) (1 torr = ImmHg = 0,133kPa; IkPa = 7,5006 mmHg o torr). En el individuosano su valor disminuye progresivamente con la edad,pero, respirando aire ambiente y a nivel del mar, siem-pre debe ser superior a 80 mmHg. Se cuantifica con elelectrodo de Clark2, formado por un cátodo de platinoy un ánodo de cloruro argéntico unidos mediantepuente electrolítico de cloruro potásico y con voltajepolarizante de 0,5-0,6 voltios. Además, existe unamembrana especial que permite el libre paso de O,,pero evita el depósito de proteínas en el electrodo deplatino. El principio básico de funcionamiento depen-de de la difusión de las moléculas de 0^ a través de lasolución electrolítica hacia la superficie del cátodo,donde se reduce alterando la conductividad de dichasolución electrolítica. Este último fenómeno comportaun cambio en la intensidad de corriente existente entreel cátodo y el ánodo, que es directamente proporcionalal valor de PO^ existente en la muestra sanguínea.Existen diversos compuestos capaces de modificar talrelación; entre ellos destaca el halotano por su fre-cuente empleo en anestesiología.

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Saturación de oxihemoglobina

El valor de saturación de oxihemoglobina (S0^%) co-rresponde al porcentaje de hemoglobina que se hallaunida reversiblemente al Oy Respirando aire ambiente ya nivel del mar, en un individuo sano, debe ser superioral 90%. La observación clínica de que la sangre arterialy venosa tiene un color diferente constituye la base parala medición espectrofotométrica de la S0¡%. Esta técni-ca se basa en la emisión de uno o varios haces de luz dediferente longitud de onda que son recibidos por un am-plificador que, a su vez, genera una corriente eléctrica desalida proporcional a la absorción de luz producida porsustancias de color diferente, generalmente oxi y deso-xihemoglobina. Todo ello se realiza tras haber hemoliza-do la muestra sanguínea y haber substraído la corrientegenerada por una sustancia cero de referencia. Cronoló-gicamente, la medición de la S0¡% precedió a la cuanti-ficación de la POy En 1900, se describió el primer siste-ma basado en la emisión de dos longitudes de ondadiferentes. Dicho sistema era capaz de cuantificar la can-tidad de oxihemoglobina en relación a la cantidad de he-moglobina reducida existente. Sin embargo, presenta elinconveniente de sobreestimar el porcentaje de la prime-ra cuando coexisten concentraciones significativas decarboxi o metahemoglobina. Posteriormente se han de-sarrollado otros sistemas basados en la emisión simultá-nea de hasta seis longitudes de onda diferentes, capacesde cuantificar al mismo tiempo, los valores de oxi, deso-xi, carboxi y metahemoglobina.

Debe señalarse, sin embargo, que el azul de metileno yel azul de Evans pueden detectar la sulfahemoglobina yhemoglobina fetal, absorber luz de una determinada lon-gitud de onda y modificar la fiabilidad de los resultados.

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Si no se dispone de un sistema automatizado de me-dición, el valor de S0^% puede deducirse mediante elempleo del nomograma de Severinghaus o las subruti-nas de cálculo propuestas por Kelman4.

P,o

El valor de la denominada P^() describe el grado deafinidad de la hemoglobina por el O, y se define comola cifra de PO, que corresponde a un valor de S0,% del50%, a 37 °C,' con PCO^ de 40 mmHg y pH de 7,4. LaPjo del adulto sano oscila entre 26 y 28 mmHg. Su dis-minución implica un aumento de la afinidad de la he-moglobina por el 0^ y viceversa.

El método ideal para determinar la P^y comprende latonometría (véase el apartado "Tonometría" incluido en"Electrodo de PO^" ["Control de calidad y manteni-miento") de tres muestras de sangre con valores deS0¡% próximos al 50% (en general, se aconseja tono-metrar a concentraciones de oxígeno del 3, 3,5 y 4%).Dentro de lo posible, debe procurarse que la PCO¡ semantenga constante a 40 mmHg. Sin embargo, despuésde tonometrar la muestra sanguínea, es imprescindiblecomprobar los valores de PCOy pH y exceso de base,con objeto de estandarizar los valores de P0¡ obtenidosa condiciones de referencia (pH = 7,4; PCO¡ = 40) (véa-se el apartado "Control de calidad y mantenimiento").Tras ello, todos los puntos de S0¡% y PG^ se situaránen un eje de coordenadas y el valor de P,g se extrapolaráa partir de la recta que una estos tres puntos. Aunquemenos precisos, existen sistemas automatizados que re-quieren menos experiencia y describen toda la curva dedisociación de la oxihemoglobina; pueden efectuarsevarios estudios en una hora, con resultados bastanteaceptables.

Contenido de 0¡

El contenido de 0^ corresponde a la cantidad total de0^ existente en sangre por unidad de volumen y equiva-le a la suma de la cantidad disuelta en plasma (P0¡) yde la unida a la hemoglobina (S0¡%). Se expresa en vo-lúmenes por cien (vols%) y, en el individuo sano, su va-lor en sangre arterial oscila alrededor de los 20 vols%.Debe diferenciarse entre contenido y capacidad de OyEl primero de ellos equivale a la cantidad total de 0¡ real-mente existente en la muestra sanguínea, mientras quela segunda corresponde a la máxima cuantía posible. Elcociente entre ambas es superponible, por tanto, al valorde S0¡%. Aunque conocidos los valores de POy hemo-globina y S0¡%, el valor del contenido de 0¡ es fácil-mente deducible (apéndice 1) y existen dos técnicas ca-paces de cuantificarlo directamente.

Técnica de Van Slyke y Neill. El 0¡ es liberado de lahemoglobina mediante la adición de una solución de fe-rricianida a un volumen de sangre conocido, en un reci-piente cerrado y de volumen constante; el valor del con-tenido de 0¡ corresponde a la disminución de presiónque se produce tras la absorción química del Oy Estatécnica, clásica, es muy precisa y exacta pero requiere

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gran experiencia previa y cerca de 20 min para su deter-minación. Por ello, se halla prácticamente en desuso.

Célula galvánica. Para la medición rutinaria del con-tenido de 0¡ es mucho más apropiado el empleo de unacélula galvánica fabricada únicamente por LexingtonIndustries (Lex-O^-Con). Dicha célula emite un poten-cial de corriente directamente proporcional a la canti-dad de 0¡ que recibe después de que la muestra de san-gre (tan sólo se requieren 20 p.1) haya sido tratadamediante la adición de una muestra gaseosa con activi-dad catalítica (97% N¡, 2% H^ y 1% CO), capaz de libe-rar el 0¡ existente en la sangre y transferirlo a la célulagalvánica propiamente dicha. Debido a su elevada afini-dad para la hemoglobina, se emplea monóxido de car-bono (CO) en la mezcla gaseosa para evitar que el 0¡ li-berado vuelva a reaccionar con la hemoglobina, lo queinfraestimaría el valor real del contenido de 0¡. Se hareferido que la exactitud y precisión de esta técnica essimilar a la que proporciona la técnica de Van Slykepero que su tiempo de análisis no supera los 6 min.

Muestras gaseosas. En general, la mayoría de apara-tos medidores de gases en sangre también aceptan elempleo de muestras gaseosas. Sin embargo, en talescondiciones debe tenerse en cuenta que el electrodo deClark consume O,. Dicho consumo será de diferentecuantía si la muestra inyectada es gaseosa, sanguínea osolución acuosa tamponada, lo que explica las diferen-cias observadas en el resultado final cuando el mismovalor de P0¡ es cuantificado en medios diferentes. Lamagnitud del factor de corrección depende de varioselementos, que incluyen el grosor de la membrana delelectrodo de Clark (véase el apartado "Electrodo dePO," incluido en "Medición. Fundamentos teóricos"),el material utilizado en la fabricación de dicha membra-na, el diámetro del cátodo y las características de la re-lación presión-flujo de la muestra en las proximidadesdel cátodo. No obstante, el creciente desarrollo tecnoló-gico ha posibilitado la aparición de microelectrodos, dediámetro ^ 25 [ím, que ya están incorporados en la ma-yoría de nuevos aparatos, y con ello se ha reducido no-tablemente la cantidad de 0^ consumido por el antiguoelectrodo de Clark y la necesidad de métodos de correc-ción complejos.

Control de calidad y mantenimiento

La exactitud y precisión de cualquier medida (entreellas la de la gasometría arterial) dependen tanto de lacualificación y entrenamiento del personal técnico comode la calidad de los electrodos polarográfícos y su correc-to mantenimiento5. Debe efectuarse por tanto un estrictocontrol de calidad, entendiéndose por tal la verificaciónde la exactitud del aparato de medición mediante la com-paración de muestras-patrón de valor conocido con losresultados realmente obtenidos, comparar resultados en-tre diferentes aparatos y realizar un mantenimiento regu-lar del utillaje. Debe diferenciarse del concepto de cali-bración (''7, que consiste en ajustar el resultado de uninstrumento determinado con un estándar conocido, al

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objeto de su exactitud. Finalmente, señalemos que el pro-grama denominado Proficiency testing 6'7 es un intento deefectuar un control de calidad multicéntrico que se ha lle-vado a cabo en EE.UU. Consiste en la medición periódi-ca de muestras con valores desconocidos en diferentes la-boratorios a fin de comparar y evaluar sus resultados.Constituye, por consiguiente, un excelente sistema decontrol de calidad. Sin embargo, dado que supone ungran esfuerzo organizativo y comporta un dispendio eco-nómico sustancial, existe controversia en cuanto a su re-comendación y empleo rutinario8.

Asimismo, en todo laboratorio debe ser imprescindi-ble un tonómetro y deben evitarse las muestras acuosas,que son poco recomendables. Es de destacar que el cos-te económico de un tonómetro, en contra de lo que ha-bitualmente se cree, es inferior al que supone la utiliza-ción continuada de muestras acuosas.

Es recomendable mantener encendido el aparato paraevitar prolongar el tiempo de calibración. Al iniciar lasmediciones, siempre debe calibrarse con dos puntos depH, PO, y PCO¡. Es conveniente tener el registro de to-das las gasometrías, para posibles consultas posteriores.Es indispensable tener junto a los aparatos una libretade averías y otra de mantenimiento y calibraciones don-de registrar todas las eventualidades, lo que permitiráun mejor control de calidad (apéndice 2).

Electrodo de pH

Calibración. El electrodo de pH es lineal, relativa-mente estable y fácil de calibrar. Su calibración incluyedos operaciones diferentes:

7. Calibración de 1 punto. La calibración de 1 puntocon la solución tamponada de pH 7,384 debe realizarseantes del análisis de cada muestra.

2. Calibración de 2 puntos. Incluye el uso de dos so-luciones tamponadas, generalmente de pH 7,384 y6,846. La calibración de 2 puntos debe hacerse cada 4horas o cuando la calibración de 1 punto esté alteradaen ±0,01.

Mantenimiento- Diario. Revisar el nivel de las dos soluciones tam-

ponadas (pH 7,384 y 6,846). Evitar el depósito de pro-teínas en la membrana, para lo cual debe limpiarse utili-zando una solución de un disolvente proteico especial.

- Semanal. Saturar el electrodo de referencia con clo-ruro potásico.

- Mensual. Renovar las soluciones tamponadas. Veri-ficar con un pH-metro diferente la exactitud de las solu-ciones tamponadas. En todo caso debemos realizar elmantenimiento que cada fabricante establezca para susequipos.

Electrodo de P0¡

Calibración. La calibración convencional del electro-do de PO, se lleva a cabo mediante el empleo de dosmuestras gaseosas diferentes, cuyas concentraciones

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equivalen al 20 y 0% de 0¡ (aproximadamente, corres-ponden a valores de PO, de 140 y O mmHg). Debe rea-lizarse la calibración de 1 punto (20% 0¡) antes de cadamedición y la calibración de 2 puntos (20 y 0% 0^)cada 4 horas o cuando la de un punto exceda los valoresesperados en ± 2 o 3 mmHg.

Debido a que la respuesta del electrodo de Clark pue-de llegar a ser hasta un 25% más baja cuando mide gasque cuando mide sangre2, el electrodo de P0¡ es másinestable y difícil de calibrar que el de pH. Por ello, esimperativo efectuar un estricto control de calidad ycomprobar lo correcto de la calibración mediante el usode controles específicos, en general sangre tonometrada(véase apartado "Tonometría" en "Control de calidad ymantenimiento") o soluciones acuosas tamponadas (véa-se apartado "Soluciones acuosas tamponadas" en "Con-trol de calidad y mantenimiento"), aunque estas últimasson poco recomendables.

- Tonometría. La tonometría es el método por exce-lencia para la calibración y el control de calidad de lagasometría. Se basa en la equilibración de la presiónparcial de un gas determinado entre una muestra de san-gre y una muestra gaseosa. Se recomienda emplear ladenominada tonometría en capa fina por requerir peque-ñas cantidades de sangre y gas de calibración, así comopor generar un mínimo de espuma9. La sangre que use-mos para tonometría debe ser de extracción reciente(menos de 24 horas) y no debe presentar hemolisis, leu-cocitosis significativa (> 20.000 elementos/Lll3) o concen-traciones lipídicas altas. Además, con objeto de mantenerunas mínimas medidas higienicoprofilácticas (véase"Medidas higiénicas y profilácticas"), no debe procederde pacientes afectados de hepatitis o SIDA.

El gas utilizado para tonometrar debe estar humidifi-cado y a la misma temperatura que el tonómetro y elanalizador de gases sanguíneos (37 °C). (Únicamentedeben emplearse mezclas gaseosas certificadas por unfabricante que ofrezca garantía de exactitud y, a ser po-sible, su composición debe verificarse mediante técnicade Schóllander5 •"'•"). La jeringa debe purgarse con gasdel tonómetro 3-5 veces antes de tomar la muestra defi-nitiva y debe aspirarse la sangre lentamente con pocapresión, evitando introducir burbujas que, de aparecer,deben ser retiradas rápidamente. Es fundamental que latransferencia de la muestra desde el tonómetro hasta elaparato medidor de gases sea rápida, con objeto de mi-nimizar su enfriamiento y evitar la difusión del gas.

Se recomienda que, diariamente, se efectúe fonome-tría de 2 puntos con los mismos gases que se utilizan(20 y 0% O;) para la calibración rutinaria. Además,mensualmente, o siempre que se cambie el electrodo osu membrana, debe comprobarse el correcto funciona-miento del analizador de gases mediante tonometría de3 puntos, generalmente al O, 10 y 20%. Cuando debananalizarse muestras con cifras de P0¡ no habituales(hipo o hiperoxia) deben emplearse concentraciones ga-seosas que engloben dichos valores: 3 y 5% para mues-tras hipóxicas (PO^ aproximada de 28 y 35 mmHg, res-pectivamente) y 50 y 99% para las hiperóxicas (PO^aproximada, 350 y 700 mmHg, respectivamente)5'12.

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- Soluciones acuosas tamponadas. La comercializa-ción de soluciones acuosas tamponadas pretende susti-tuir a la tonometría como control de calidad, además dereducir el riesgo de infección del personal técnico. Sinembargo, a pesar de que puedan ser útiles para calibrarlos electrodos de pH y PCO¡, no lo son13 para el de POyDe emplearse, debe evitarse que el vial que las contienese sujete con la palma de la mano, ya que al calentarsese modifica la presión parcial del gas que contiene. Elprocedimiento correcto comporta su agitación con losdedos. Además, es importante utilizar la muestra a latemperatura indicada por el fabricante, colocándose pre-feriblemente en un baño termostático.

- Soluciones sanguíneas y mezclas perfluorocarbo-nadas. La comercialización de soluciones sanguíneasno soluciona el problema de control de calidad y encambio sí tiene un coste elevado. Las emulsiones demezclas de perfluorocarbono se comportan de forma si-milar a la sangre tonometrada13, y pueden ser útiles parapredecir diferencias entre instrumentos.

Mantenimiento- Diario. Revisar el estado (presión) de las bombo-

nas de calibración. Revisar el nivel de líquido de lim-pieza del electrodo. Si se trata de un aparato automáti-co, debe introducirse el valor de presión atmosférica ylas concentraciones de los gases utilizados para calibrar.- Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) la

cantidad de solución tamponada de cloruro del electro-do. Verificar el nivel de agua destilada de las cámarasde calibración.- Mensual. Cambiar la membrana del electrodo.

Limpiar y cambiar el agua destilada contenida en lascámaras de calibración. En todo caso se debe realizar elmantenimiento que cada fabricante establezca para susequipos.

Electrodo de PCO¡

Calibración. La calibración del electrodo de PCO^implica, como en el caso de POy la utilización de dosmezclas gaseosas, cuya concentración habitual suelecorresponder al 5 y 10% de CO, (lo que equivale, apro-ximadamente, a valores de PCO^ de 35 y 70 mmHg). Sedebe realizar la calibración de 1 punto (5% CO;) antesde cada medición y la calibración de 2 puntos (5 y 10%CO^) cada 4 horas o cuando la de un punto exceda en ±3 mmHg los valores esperados. Al empezar el día, serealizará la calibración de 2 puntos, y siempre la del 5%de C0¡ previa a la muestra.

Aunque los problemas del electrodo de PCO¡ no sontan complejos como los del de P0¡, las recomendacio-nes para su control de calidad son las mismas que paraéste. Lo más apropiado es el empleo de muestras tono-metradas (véase el apartado "Tonometría" en "Controlde calidad y mantenimiento") aunque, a diferencia delcaso del electrodo de POy las soluciones acuosas tam-ponadas son de utilidad (véase el apartado "Solucionesacuosas tamponadas" en "Control de calidad y manteni-miento").

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Mantenimiento- Diario. Revisar el estado (presión) de las bombo-

nas de calibración. Revisar el nivel de líquido de lim-pieza del electrodo. Si se trata de un aparato automáti-co, debe introducirse el valor de presión atmosférica ylas concentraciones de los gases utilizados para calibrar.

- Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) lacantidad de solución tamponada de bicarbonato sódicodel electrodo.

- Mensual. Cambiar la membrana del electrodo. Entodo caso debe efectuarse el mantenimiento recomenda-do por cada fabricante para sus equipos.

Co-oxímetro (medidor S0¡%)

Calibración. Debe calibrarse diariamente con solu-ciones acuosas tamponadas que deben estar a la tempe-ratura que defina el fabricante y colocarse preferible-mente en un baño termostático. No obstante, para uncorrecto control de calidad, debe usarse la tonometría almenos una vez al mes.

Mantenimiento- Diario. Limpiar la cámara de medición con una so-

lución acuosa de polifosfatos y germicidas.

Obtención de la muestra

Condiciones generales^

Para realizar la punción arterial en el área del gabine-te de pruebas funcionales respiratorias se precisa, comomínimo, una habitación de unos 5 m2 que incorpore unlavabo para la limpieza y desinfección de las manos ytodo el material necesario para la punción. También esconveniente disponer de una camilla por si el pacientese marea tras la punción. En general, se recomienda quela extracción arterial se lleve a cabo con el paciente sen-tado, a excepción de aquellos que estén encamados. Elpaciente debe estar en reposo (sedestación) 10 min an-tes de la punción, y en todo caso debe indicarse en lapetición la posición del paciente durante la punción. Laextracción arterial debe realizarse previamente a cual-quier maniobra de función pulmonar. El paciente debeabstenerse de fumar y, a ser posible, de tomar broncodi-latadores y vasodilatadores y/o recibir oxigenoterapiapreviamente a la punción, dependiendo de las condicio-nes clínicas de cada paciente. Como toda exploración,debe ser explicada detalladamente al paciente antes desu realización (apéndice 2).

Zona de punción

Al elegir la zona de punción debe tenerse en cuentala accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que losmúsculos, tendones y grasa son menos sensibles al do-lor que el periostio y las fibras nerviosas. Además, parareducir la probabilidad de punción venosa accidental, espreferible elegir arterias que no presenten venas satéli-tes importantes. En general, la arteria radial en el túnelcarpiano satisface todos estos requisitos, recomendán-

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dose como lugar de elección, aunque también puedeutilizarse la arteria dorsorradial15. Si la circulación cola-teral es insuficiente en ambas arterias radiales (véase elapartado siguiente), o éstas son difícilmente accesibles,la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediata-mente por dentro del tendón del bíceps, constituye lasegunda alternativa. La arteria femoral sólo se utilizaráen casos excepcionales puesto que, por debajo del liga-mento inguinal, no existe circulación colateral que ac-túe adecuadamente.

Circulación colateral (prueba de Alien)

En general, la muestra de sangre arterial que hay queanalizar suele obtenerse por punción directa o mediantela utilización de un catéter arterial. Tanto en uno comoen otro caso debe tenerse en cuenta que la invasión de laluz arterial puede provocar espasmo, formación de untrombo intramural o aparición de un hematoma periar-terial. Cualquiera de estas complicaciones puede impli-car isquemia distal. En consecuencia, es recomendableverificar la viabilidad de la circulación colateral si sepretende colocar un catéter arterial (véase el apartadosiguiente). La prueba de Alien constituye un métodosencillo y fiable para comprobarla en la arteria radial.Se pide al enfermo que abra y cierre vigorosamente elpuño tras haber localizado y comprimido la onda depulso radial y cubital. Tras 5-10 flexiones suele apare-cer palidez isquémica palmar. Con la mano del enfermoextendida, se liberará la compresión cubital y se regis-trará el tiempo necesario para que reaparezca la colora-ción palmar habitual. En general16, se considera que lacirculación colateral cubital es adecuada si ésta reapare-ce en menos de 15 s.

Técnica de punción arterial simple

Deben seguirse los siguientes pasos:

- Escoger la zona de punción.- Limpieza de la piel con alcohol.- Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la

anestesia y si está recibiendo tratamiento anticoagulante.- Utilizar guantes desechables durante la punción.- Inyectar subcutáneamente una pequeña cantidad

(0,3 mi) de anestésico local, que no contenga adrenalina(para obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se utili-zan jeringuillas de administración de insulina con agujafina (calibre inferior a 25 G). En algunos casos excep-cionales puede observarse una reacción de hipersensibi-lidad local. Debe evitarse que la formación del habónsuponga la pérdida de la onda de pulso. Aunque, en ma-nos expertas, suele requerirse una sola punción para ob-tener una muestra, el empleo de anestesia local evita eldolor, disminuye la ansiedad y la hiperventilación. Porello debe insistirse en el empleo de anestesia en la pun-ción arterial 17-18.

- Comprobar que la zona infiltrada se halla plena-mente anestesiada.- Colocar la muñeca del paciente hiperextendida for-

mando un ángulo aproximado de 45° con la aguja.

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- Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G.- En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo

de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la jerin-guilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 mi. Seaconseja el empleo de jeringuillas de vidrio, o jeringui-llas especialmente diseñadas para la práctica de la gaso-metría. En su defecto, pueden utilizarse jeringas deplástico de tres cuerpos con émbolo de goma.

- Comprimir vigorosamente la zona de punción du-rante 2-3 min con objeto de prevenir la formación dehematoma. En pacientes con diátesis hemorrágica pue-de ser necesaria una compresión más prolongada (15-20 min).- Asegurar que la jeringa sea hermética utilizando

plastelina en la punta de la aguja u otro medio simi-lar.

Catéter arterial

La punción se realizará según se describe en el apar-tado anterior para la punción simple. La canulación ra-dial propiamente dicha se realiza siguiendo la técnicapropuesta por Seldinger, es decir, mediante el empleode una guía metálica que facilita la introducción poste-rior de un catéter de teflón (1,3 mm de diámetro). Enningún caso debe existir resistencia a la introducciónde la guía metálica. De haberla, debe movilizarse sua-vemente la punta de la aguja hasta que el reflujo desangre obtenido adquiera características pulsátiles cla-ras; en este momento puede volver a introducirse laguía metálica que ha de facilitar la canulación radialpropiamente dicha. Una vez colocado el catéter radial,se recomienda perfundir intermitentemente (cada 5-10min) una pequeña cantidad (0,5 mi) de suero fisiológi-co heparinizado. Si se prevé que la canulación radialserá prolongada (1-2 horas), esta maniobra puede susti-tuirse por un sistema de perfusión continua con man-guito de presión. Tras la retirada del catéter se compri-mirá la zona de punción hasta conseguir hemostasiacompleta (5-10 min) y se colocará un vendaje compre-sivo (4-6 horas).

En general, si se realiza por una persona con expe-riencia previa en la técnica y en condiciones asépticasadecuadas, la canulación radial percutánea es una técni-ca sencilla, rápida, altamente eficaz, muy bien toleradapor el paciente y con escasas o nulas complicacionesque, por otra parte, son de mínima trascendencia clínica(hematoma, dolor en la zona de punción)16.

Por tanto, aunque existen métodos alternativos nocruentos, como la pulsioxímetría (véase el apartado"Pulsioximetría"), se recomienda el empleo de la canu-lación radial para el análisis preciso del intercambio ga-seoso pulmonar durante la práctica ambulatoria de unaprueba de esfuerzo.

Punción capilar

La punción capilar constituye una forma alternativade obtener una muestra sanguínea susceptible de ser in-terpretada como si se tratase de una muestra arterial.Suele emplearse en lactantes y niños en los que la pun-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 34, NÚM. 3, 1998

ción arterial directa es muy difícil. No debe utilizarse enel paciente adulto. Se utilizan lancetas o, mejor, hojasde afeitar, en una zona (lóbulo de la oreja o yema de losdedos) cuya circulación se ha estimulado previamentecon algún rubefaciente.

Manipulación de la muestra

La correcta manipulación de la muestra sanguíneapor personal técnico cualificado reviste tanta importan-cia como el adecuado mantenimiento técnico de losaparatos de medición, aun cuando se utilicen máquinasautomatizadas (véase el apartado "Control de calidad ymantenimiento")5. En este sentido, deben resaltarse losaspectos que detallamos a continuación:

Condiciones de la extracción

- La anticoagulación de la muestra sanguínea con he-parina sódica es imprescindible. Sin embargo, una can-tidad excesiva de heparina puede artefactuar los resulta-dos. Por ello, se recomienda emplear un preparado deheparina poco concentrado (1.000 U/ml), humidificarcuidadosamente el émbolo y la jeringa de extracción yevitar que quede heparina libre en el interior de la jerin-guilla, excepto en la llave de tres pasos, en caso queésta sea utilizada para la extracción de sangre. En casode que la gasometría se emplee también para efectuar lamedición simultánea de iones (K^, Na', Ca^Cl') debenutilizarse heparinas de bajo peso molecular, dado que laheparina sódica habitual interfiere en los resultados ió-nicos. Si se emplea una aguja, es necesario asegurar suhermetismo, para lo cual es imprescindible su prontasustitución por una llave de tres vías o un tapón adecua-do (la plastelina es uno de los mejores y más económi-cos).

- Si se observa la existencia de burbujas de aire en elinterior de la muestra sanguínea, debe precederse a suextracción inmediata, con la jeringa en posición verti-cal, evitando su agitación innecesaria.

- Si no existen burbujas en el interior de la muestra,o tras haberlas eliminado por completo, debe agitarse lajeringuilla evitando la formación de espuma (suele bas-tar con un ligero movimiento de rotación entre ambasmanos), para asegurar que el efecto anticoagulante de laheparina existente en el émbolo y paredes interiores dela jeringa sea máximo.

Transporte y depósito

- Entre la extracción de la muestra sanguínea y suanálisis no deben pasar, en condiciones habituales, másde 10-15 min. En todo momento es imprescindiblemantener un hermetismo absoluto.

- Si se prevé que dicho lapso de tiempo será superior,la muestra arterial debe guardarse en hielo triturado19.Con ello se enlentece el metabolismo eritrocitario y seevita la disminución de la PO^ y el aumento de la PCO;(con la consiguiente tendencia a la acidosis), que seproducen con el paso del tiempo en condiciones de tem-peratura ambiental.

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Precauciones previas a la lectura de la muestra

- La velocidad de sedimentación globular varía deforma notable de paciente a paciente en función de laenfermedad de base y del valor del hematócrito. Portanto, para evitar dicha sedimentación es imperativoagitar la muestra sanguínea (al menos 30 s) inmediata-mente antes de su introducción en el aparato lector.Debe evitarse la formación de espuma.

- El volumen de sangre contenido en el extremo dis-tal de la jeringa (0,5 mi) debe ser desechado antes deproceder a su lectura, ya que puede haberse contamina-do fácilmente con el aire ambiental. Además de mejorarla exactitud de la medición, esto proporciona la oportu-nidad de comprobar si realmente existen o no coágulosen el interior de la jeringa.

- Excepto en los aparatos provistos de un sistema au-tomático de succión de la muestra, se aconseja inyectarmás cantidad de sangre de la estrictamente necesariapara la medición (el volumen sobrante se eliminará através de un sistema de desecho del que están provistosla mayoría de aparatos). Así se analiza una muestra másrepresentativa del estado real del paciente. Por contra,en aquellos sistemas provistos de una entrada por suc-ción, ésta debe ser introducida totalmente en el interiorde la jeringa para evitar al máximo el contacto de lamuestra sanguínea con el aire ambiente.

- La mayoría de aparatos actuales están provistos deun sistema de corrección automática en función de latemperatura corporal del paciente. Sin embargo, si ésteno fuese el caso, debe disponerse de los factores de co-rrección apropiados, ya que la hipertermia tiende a ele-var los valores de P0¡ y PCO¡ y a disminuir el de pH,mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto. Sinembargo, si se tiene en cuenta que la temperatura de losinstrumentos de medición suele ser de 37 °C, cuando elpaciente tiene una temperatura que oscila entre 35 y39 °C, la corrección no es necesaria por su escasa trans-cendencia clínica, aunque existen controversias a esterespecto7. De no ser así, y si el aparato en cuestión nodispone de un sistema automático de corrección, se usa-rá la fórmula propuesta por Severinghaus (apéndice I)3.

Lectura de la muestra

La muestra debe leerse, a ser posible, inmediatamen-te después de su obtención (véanse los apartados "Con-diciones de la extracción" y "Transporte y depósito" en"Manipulación de la muestra"). La variabilidad de losactuales equipos de gases permite realizar una sola lec-tura, siempre que la muestra haya sido extraída, mani-pulada y procesada correctamente, dada la gran repro-ducibilidad de la técnica2".

Se recomienda anotar los resultados obtenidos inme-diatamente después de cada lectura. Para ello, se dis-pondrá de una libreta junto al propio aparato, con objetode evitar posibles errores de transcripción posterior.Junto a esto, es muy útil, además, disponer de otra li-breta en la que se hará constar el mantenimiento efec-tuado, así como las posibles averías u otras incidenciasque pudieran presentarse.

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GRUPO DE TRABAJO SEPAR ET AL- NORMATIVA SOBRE LA GASOMETRÍA ARTERIAL

Fig. 1. Modelo de hoja de solicitud de gasometría

Datos que debe aportar la solicitud de gasometría

La solicitud de gasometría arterial debe aportar todosaquellos datos de posible interés tanto para la identifica-ción del paciente, y posterior interpretación clínica delresultado (diagnóstico, condiciones de extracción, po-sición del paciente y tratamiento recibido), como parael cálculo de los diversos parámetros derivados (apéndi-ce 1). Son absolutamente imprescindibles los valores defracción inspiratoria de 0¡ y temperatura del paciente.(fig. 1).

Valores de referencia

Aunque se han publicado decenas de ecuaciones parala predicción de los valores normales en individuos sa-nos de diferente edad2123 (tabla I), en la práctica clínicadiaria se consideran normales, a nivel del mar, todosaquellos valores de PO^ superiores a 80 mmHg, con ci-fras de PCO, situadas entre 35 y 45 mmHg y de pH en-tre 7,35 y 7,45. En cuanto al valor del gradiente alveo-loarterial de O;, debe situarse su límite superior en15-20 mmHg, dependiendo de la edad del individuo(apéndice 1). En la tabla I se incluyen los valores de re-ferencia de Pa0¡ y AaPO, y en la tabla II los valoresmedios de las principales variables relacionadas con lamedición de los gases sanguíneos, correspondientes aun sujeto de 25 años de edad, en reposo.

Fuentes de error

Existe toda una serie de factores que pueden dar lugara una medición errónea y, en consecuencia, a una inter-pretación incorrecta de los valores gasométricos. En latabla III se incluyen las fuentes de error más frecuentes.

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Medidas higiénicas y profilácticas

La manipulación de muestras sanguíneas siempre en-traña un cierto riesgo de infección accidental. Por tanto,las medidas higiénicas y profilácticas deben extremarseal máximo, especialmente si la persona que manipulalas muestras presenta heridas o escoriaciones cutáneas,debido al riesgo de adquirir hepatitis. En general, todo

TABLA 1Valores de referencia para PaO, y el gradiente

alveoloarterial (AaPO,)

Pa0¡ (mmHg): 104,2 - (0,27 x años) (sedestación)PaO; (mmHg): 103,5 - (0,42 x años) (supino)AaPO; (mmHg): 2,5 + (0,21 x años)

Tomada de la referencia bibliográfica 21.

TABLA 2Valores normales

PO; (mmHg)PC 0, (mmHg)pHP,(, (mmHg)Temperatura (°C)Hemoglobina (g/dl)Contenido de 0¡ (ml/100 mi)Combinado con hemoglobina0; disueltoSaturación de hemoglobinaContenido de CO, (ml/100 mi)Compuestos carbamínicos CO;CO; bicarbonatoCO; disuelto

Arterial

80-10035-45

7,35-7,4525-2837,014,919,819,50,3

97,549,0

2,244,22,6

Venoso mixto

4046

7,36

37,014,914,6214,500,12

72,553,1

3,147,03,0

Modificada de la referencia de la bibliografía 23,

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 34, NUM. 3, 1998

TABLA 3Fuentes de error

Punción arterial dolorosa (sin anestesia)Punción venosaExceso de heparina en la jeringa de extracciónBurbujas en la muestraMuestra en contacto con el aire (sin tapón)Tiempo superior a 10-15 min entre la extracción

y el análisis de la muestraMuestra expuesta a calor (no estar conservada

en frío)No agitar suficientemente la muestraNo despreciar el espacio muerto de la muestraNo calibrar con la periodicidad necesariaNo realizar controles de calidadNo realizar un mantenimiento preventivoDesconocimiento de la temperatura del pacienteDesconocimiento de la FI02Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/mi

el personal que realiza la punción arterial debe desin-fectarse las manos antes y después de cada una de ellasy usar guantes desechables24. Comer, beber y fumardebe prohibirse en la zona de análisis. Todo el materialutilizado en la obtención de muestras debe ser deposita-do en recipientes especiales para material contaminado,especialmente las agujas, que lo serán en cajas no per-forables. Aquellos materiales que hayan estado en con-tacto con sangre de pacientes afectados de hepatitis osida deben identificarse siguiendo las normas propias decada hospital.

Las solicitudes de análisis y las muestras de pacien-tes con posibilidad de padecer enfermedades transmisi-bles de alto riesgo biológico (sida, hepatitis B, hepatitisno A no B, mononucleosis infecciosa e infecciones porcitomegalovirus) deben identificarse adecuadamente.

En este tipo de pacientes es imperativo el uso de je-ringas desechables. En el tonómetro deben desinfec-tarse rutinariamente todas las partes que estén en con-tacto con la muestra sanguínea, como la cámara dehumidificación y la cubeta. En algunos laboratorios,para prevenir la contaminación bacteriana, se colocanmensualmente en dicha cubeta 0,5 p.g de bacitracina y0,01 |J.g de neomicina por mililitro de sangre'". Tam-bién es recomendable extremar las medidas higiénicasy profilácticas durante las operaciones de manteni-miento de los aparatos, especialmente de aquellas zo-nas en contacto directo habitual con la muestra san-guínea.

Métodos altenativos

Durante las dos últimas décadas se han desarrolladodiversos métodos alternativos, generalmente no invasi-vos, para la medición y/o control de los gases sanguí-neos25. Aunque se ha registrado un progreso mínimo enla medición no invasiva del valor del pH, existen cua-tro importantes áreas de desarrollo tecnológico que me-recen comentario aparte. Debe tenerse en cuenta, sinembargo, que se trata de nuevas tecnologías y que, portanto, se encuentran en un proceso continuo de transfor-mación.

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Pulsioximetría

La pulsioximetría constituye un método no invasivoque pretende evaluar el valor de saturación arterial deoxihemoglobina. Su funcionamiento se basa en el mis-mo principio espectrofotométrico que se utiliza para sumedición directa en sangre (véase el apartado "Satura-ción de oxihemoglobina" en "Medición. Fundamentosteóricos"). En resumen, cuantifica la cantidad de luz (deuna determinada longitud de onda) que absorbe laoxihemoglobina. Por ello, estos equipos tan sólo son ca-paces de cuantificar el valor de S0^%, pero no propor-cionan información alguna sobre los valores de POyPCO¡ o pH arterial. Es más, debido a la especial morfo-logía de la curva de disociación de la oxihemoglobina(forma sigmoidea o de S itálica), si los valores de S0^7ose sitúan en la porción plana (valores superiores al85%) pueden producirse notables cambios en la P0¡ sinque apenas varíe el correspondiente valor de S0;,%.Debe tenerse en cuenta, además, que la presencia de ic-tericia, grosor excesivo de la piel, pigmentación cutá-nea, perfusión sanguínea cutánea reducida o concentra-ciones de carboxihemoglobina superiores al 3% puedeninterferir significativamente los resultados proporciona-dos por los pulsioxímetros. La exactitud de todos lospulsioxímetros disminuye con SaOs > 75%, mostrandotendencia a la sobreestimación de la saturación real.

Desde el punto de vista clínico, los pulsioxímetros sehan mostrado eficaces y útiles en la investigación de lostrastornos del intercambio gaseoso que pueden produ-cirse en determinadas patologías durante el sueño, en laevaluación convencional de la adaptación al esfuerzo(pruebas de esfuerzo), durante la práctica de una fibro-broncoscopia en un paciente de alto riesgo (con insufi-ciencia respiratoria grave acompañante), y en la indica-ción ambulatoria de oxigenoterapia domiciliariacontinua y en las áreas quirúrgicas y de medicina inten-siva. Sin embargo, si se requiere una evaluación precisadel intercambio gaseoso pulmonar, es imprescindibledisponer de una muestra de sangre arterial y cuantificardirectamente los valores de POy PCO, y pH. En talescircunstancias, especialmente si se requiere la obten-ción de muestras repetidas en un breve período de tiem-po, es recomendable el empleo de un catéter arterial(véase apartado "Catéter arterial"). Aun más, aunque elpulsioxímetro puede ser útil en determinados estudiosepidemiológicos, no existen resultados contrastados so-bre su posible utilidad en el contexto de un enfermo ensituación crítica, por lo que en tales circunstancias deberecomendarse el empleo de la gasometría arterial.

Electrodos transcutáneos

Los electrodos de Clark y Severinghaus (véanseapartados "Electrodo de P0¡" y "Electrodo de PCOs"en "Medición. Fundamentos teóricos") se han modifica-do de forma que pueden emplearse para la cuantifica-ción de la P0¡ y PCOs a través de la superficie cutánea.Es imprescindible que el flujo sanguíneo hacia la zonacutánea de lectura sea elevado, por lo que todos elloscalientan dicha zona entre 43° y 45 °C. Por ello siempre

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GRUPO DE TRABAJO SEPAR ET AL- NORMATIVA SOBRE LA GASOMETRÍA ARTERIAL

producen eritema local y, si no se cambian periódica-mente de localización, pueden provocar quemaduras cu-táneas.

Desde el punto de vista clínico, se emplean mayorita-riamente entre la población de enfermos pediátricos ytodavía no se ha demostrado de forma fehaciente su uti-lidad en el paciente adulto25. En general, se acepta quelos valores de P0¡ y PCO¡ que proporcionan se correla-cionan adecuadamente con los cuantificados en sangrearterial. Sin embargo, existe una serie de factores quepueden modificar esta relación de forma sustancial: ladisminución del flujo capilar cutáneo, el aumento localde consumo de oxígeno, los cambios en la permeabili-dad cutánea y, especialmente, ciertos agentes anestési-cos (halotano).

Sistemas de monitoriwción intravascular

En 1958 se modificó el electrodo de Clark para lamedición intravascular de PO,. Desde entonces se handesarrollado sistemas más sofisticados para la mediciónintravascular directa, basados generalmente en el em-pleo de un cromatógrafo de gases o de un espectróme-tro de masas. Sin embargo, se ha cuestionado su exacti-tud y actualmente están en desuso.

Estos métodos han sido superados por monitores demedición intravascular que, de manera intermitente ocontinua, miden el pH, PO, y PCO¡ sin extracción san-guínea. Basándose en la fibra óptica y la tecnología delos microprocesadores combinadas con técnicas ópticasque modifican la luz sin consumir reactivos, esta meto-dología ha permitido el desarrollo de sensores miniatu-rizados que detectan cambios de luz "optados". Losmonitores intravasculares pueden reducir significativa-mente el tiempo de espera en la toma de decisiones,evitar la continua toma de muestras en los pacientes decuidados intensivos y reducir los riesgos de infecciónnosocomial2627.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 34, NÚM. 3, 1998

APÉNDICE 1. Ecuaciones de cálculo (tabla I)

TABLA IEcuaciones de cálculo

/. Gradiente alveoloarterial de O, (AaPO,).AaPO, =PAO, -PaO,PAO; = P|O¡ -[PaCO; x (F.O; + [(1 - FiO^/R])]

2. Contenido arterial de O, (CaÓ,).CaO, = (Sa0;% x 1,34 x Hb) + (0,003 x PaO,).

3. Aporte de O, (OD).OD = CaO, x QT

4. Cociente de mezcla venosa (Qs/QT).Qs/Qr = ([Cc'0, -CaO^/ÍCc' O, -CvO,]) x 100

5. Cociente Vp/V.,,.V|/V.i. =(PaCO,)-P¡A)/PaC03)

1. Gradiente alveoloarterial de 0¡ (AaPO,).El gradiente o diferencia alveoloarterial de O, (AaP02) es la

diferencia existente entre los valores de PO, alveolar (PAO,) y ar-terial (PaO,). Debido a que, a diferencia de la PaO,, no se hallainfluida por el nivel de ventilación alveolar (su cálculo ya tieneen cuenta el valor de PaCO,), constituye una excelente medida dela situación real del intercambio gaseoso pulmonar. En particularrefleja groseramente si hay alteraciones en las relaciones ventila-ción-perfusión (V^/Q), la difusión alveolocapilar de O, y elshunt. En otras palabras, la constatación de un valor anormal evi-dencia una alteración parenquimatosa pulmonar, mientras que unvalor de AaPO¡ normal junto a hipoxemia e hipercapnia debe su-gerir hipoventilación alveolar28. Se calcula mediante la ecuacióndel gas alveolar, cuya formulación más simple es:

PAO;=P|02-[PaC03X(F|0;+[(l -FiO^/R])]

donde P,0; corresponde a la P0¡ inspirada, F|O, a la fraccióninspiratoria de O, (aire ambiente: 0,21) y R al cociente respirato-rio (VCO,/VO¡) que, de no medirse, suele equipararse a 0,8 (enla tabla II, se incluyen los valores normales).

2. Contenido arterial de 0¡ (Ca0¡).Corresponde a la cantidad total de O, contenido en sangre (ar-

terial o venosa). Depende, por tanto, de la suma del O, transpor-tado en combinación química reversible con la hemoglobina(S0¡%) y de la cantidad disuelta en plasma (PO,):

CaO; = (Sa0¡% x 1,34 [ml/g] x Hb [g/dl]) + (0,003 x PaO; [mmHg])

donde 1,34 corresponde a la cantidad máxima de 0¡ que puedetransportar 1 g de hemoglobina saturada al 100%, aunque algu-nos autores22 recomiendan el valor de 1,39 Hb a la concentraciónplasmática de hemoglobina (g/dl) y 0,003 al coeficiente de solu-bilidad del O, en plasma. Según se apliquen valores arteriales ovenosos mixtos, se habla de contenido arterial (CaO,) o venosomixto (CvO;) de Oy respectivamente. Sus valores suelen expre-sarse en volúmenes por cien (vols%). En el individuo sano, el va-lor de CaO, oscila alrededor de los 20 vols% y el de CvO, sobrelos 15 vols%.

3. Aporte de O, (OD).El aporte de O; equivale al producto del contenido arterial de

O, y el gasto cardíaco (QT) (ml/min.).

OD = CaO;, x QT

Su valor normal en el individuo sano oscila alrededor de los1.000 ml/min.

4. Cociente de mezcla venosa (Q/Q,).Equivale al porcentaje del gasto cardíaco capaz de explicar

toda la hipoxemia arterial del paciente como si toda ella estuviesecausada por la perfusión de unidades alveolares no ventiladas(cortocircuito o shunt). Sin embargo, si se cuantifica respirando

aire ambiente, su valor también se ve influido por la perfusión deunidades con cociente VA/Q reducido, por lo que se habla deporcentaje de mezcla venosa (venous admixture}. Por el contra-rio, debido a que dichas unidades alveolares con cocientes VA/Qbajos son capaces de oxigenar la sangre venosa mixta si se respi-ra O, al 100%, su cuantifícación tras 20-30 min de respirar 0¡ al100% expresa el porcentaje del gasto cardíaco que realmente sehalla perfundiendo unidades alveolares con cociente VA/Q = 0.Por tanto, en tales circunstancias puede hablarse de porcentaje deshunt'. De todos modos, debe tenerse en cuenta que la propia res-piración de O; al 100% durante dicho período de tiempo es capazde modificar sustancialmente la distribución basa] de los cocien-tes29'30 VA/Q. Para la cuantifícación del cociente Qs/Qr debe dis-ponerse del contenido de O, en sangre arterial, venosa mixta ycapilar ideal (c') (CaO,, Cv-Ó, y Cc'0¡, respectivamente):

Q/ QT = ([Cc'02 - CaO,]/[Cc'02 - CvOJ) x 100

El valor del Cc'0, se calcula a partir de la cifra de PO, alveo-lar teórica (respirando aire, equivale a 100-110 mmHg). Él valordel Qs/QT se expresa en forma de porcentaje del Q.p En el indivi-duo sano no debe ser superior al 5%.

5. Cociente Vy/V^

El cociente Vp /V^. proporciona información sobre el extremoopuesto del espectro de la distribución de las relaciones V^/Qpulmonares, es decir, sobre la posible existencia de unidades bienventiladas pero escasamente perfundidas, o ventiladas pero noperfundidas en absoluto (espacio muerto fisiológico). Se compo-ne de la suma del espacio muerto anatómico y todas aquellas uni-dades alveolares ventiladas pero no perfundidas (espacio muertoalveolar). Su cálculo comporta la medición de la PaCO¡ y del va-lor de la fracción espiratoria mixta de CO, (PpCO¡), por lo que seaparta del tema de esta monografía. Tan sólo señalar que su valorse calcula mediante la ecuación de Bohr:

Vo/Vr = (PaCO; - PpCO.VPaCO;)

6. Corrección del valor de P0¡ en función de la temperatura.Se utiliza la fórmula propuesta por Severinghaus3:

PO;=PO; medida x lORKn""37 °

donde F corresponde a (0,058/[A+1 ] + 0,013)/2,3026 y A equi-vale a 0,243x(POVl 00).

7. Cálculo de la P0¡ en condiciones estándar.El valor de P0¡ a un pH de 7,40 y PCO¡ de 40 se calcula de la

forma siguiente:

P03'=(PO; medida) x (e")

donde y = ([PO, medida/26,7]"-1114 + 0,003x EB-2,2) (7,4-pH me-dido) y EB al exceso de base.

8. Cálculo de los principales parámetros del intercambio de ga-ses y equilibrio ácido-base.

Los analizadores de gases de las últimas generaciones incorpo-ran el software necesario para calcular de forma automática laAaPO,, el CaO; y la Sa0¡. Para ello es necesario introducir losvalores de temperatura (°C), Hb (g/dl) y F|O, (%), observadosdurante la extracción.

Además, a partir de las cifras de pH y PaCO¡, calculan diver-sos parámetros metabólicos, imprescindibles para la interpreta-ción global del equilibrio ácido-base (bicarbonato [CO,H'], CO,total, exceso de bases [BE], bicarbonato estándar [SBC], etc.).

"De hecho, para cuantificar realmente el valor del shunt debe utilizarse la técni-ca de eliminación de gases inertes múltiples",

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GRUPO DE TRABAJO SEPAR ET AL- NORMATIVA SOBRE LA GASOMETRÍA ARTERIAL

APÉNDICE 2 APÉNDICE 3

Material fungible necesario para la prácticade una gasometría arterial- Jeringa de vidrio de 3 mi, kit para gasometría o jeringa deplástico con émbolo de goma 3 mi, con aguja 1,1 x 25 mm(para extracción).- Jeringa de insulina 1 mi con aguja (para anestesia).-Heparinaal 1%.- Anestésico sin vasoconstrictor. Plastelina.- Catéter arteria] 1,33 mm de diámetro (si se requiere su empleo).- Llave de 3 vías y jeringa de 5 mi para espacio muerto instru-menta] (si se utiliza catéter).- Alcohol, algodón, gasas, esparadrapo, vendaje compresivo yguantes desechadles (para la extracción).

Material fungible para el aparato de gasometría- Solución acuosa tamponada para la calibración del pHa 7,384 y 6,846.-Bombonas con concentraciones de 0¡ y CO, para calibrarlos electrodos de PO^ y PCOy así como para la tonometría.- Solución de limpieza para después de cada muestra de gaso-metría.- Cloruro potásico para saturar el electrodo de referencia depH. Solución de limpieza para eliminar las proteínas del elec-trodo de pH.- Solución tamponada de cloruro potásico del electrodo deP0¡. Solución tamponada de bicarbonato sódico del electrodode PCO,.- Soluciones acuosas tamponadas para la calibración del coo-xímetro.- Membranas de PO; y PCO¡.

Concepto de hipoxemia, hipoxia e insuficienciarespiratoriaLos conceptos de hipoxemia e hipercapnia quedan perfecta-mente delimitados en la definición de insuficiencia respirato-ria, situación clínica en la que los valores de la presión parcialde 0¡ en sangre arterial están reducidos (hipoxemia) o los dePaCO; están elevados (hipercapnia). De forma más concreta,debe entenderse por insuficiencia respiratoria aquel estado ca-racterizado por la existencia de un valor de Pa0¡ inferior a 60mmHg o de PaCO, igual o superior a 50 mmHg (en situaciónde reposo y a nivel del mar), siempre que previamente se ha-yan excluido la hipoxemia secundaria a comunicaciones intra-cardíacas derecha-izquierda y la hipercapnia secundaria a alca-losis metabólica. Este concepto es biológico y dependeexclusivamente del valor de los gases en sangre arterial. En latabla I se incluye una clasificación de los grados de hipoxe-mia. Por hipoxia se entiende aquella situación caracterizadapor una falta de 0¡ en los tejidos, generalmente debida a unaporte insuficiente.

TABLA I. Grados de hipoxemia

Severidad Valores (mmHg)

Ligera Entre 80 y 71Entre 70 y 61Entre 60 y 45Inferior a 45

ModeradaSevera(grave)

Muy severa (muy grave)