Una rete per l’integrazione territorio-Ospedale e Socio-Sanitaria

Normativa Nazionale e Regionale

Giuliana BernaudoDirettore Distretto Sanitario Tirreno ASP Cosenza

L’integrazione Ospedale - Territorio

Il contesto attuale impone una rimodulazione dell’offerta di

servizi e prestazioni che consenta di adottare appieno il

concetto di continuità assistenziale e colmare il vuoto esistente

fra l’ospedalizzazione per la gestione dell’evento acuto ed il

domicilio del paziente per rispondere ai nuovi bisogni di salute

dei cittadini.

Il PSN identifica i principali obiettivi che il sistema sanitario

deve raggiungere per garantire la continuità delle cure e

superare il confine fra ospedale e territorio.

ASP

Il Cittadino al Centro del Servizio Sanitario

CITTADINO

PSL

PS

MMG

CAH

DSS

Modello assistenziale a rete e dimissioni protette

Servizio Sociale UVG

ospedale

Volontariato, famiglia

(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare

Strutture: Case Protette,

Centri Diurni, RSA

Ospedale

Servizio Sociale

(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare

Nuclei di Cure PrimarieMMG, AS, IP

Strutture: Case Protette,Centri Diurni, RSA

Dimissioni protette

Volontariato, famiglia

Il sistema dei servizi

Non esiste competizione tra ospedale e territorio ma

l’obiettivo è comune: rispondere alla domanda di salute e di

cura della persona

In ambito sanitario ogni soggetto fornisce specifiche

prestazioni in una prospettiva di sistema, in collegamento e

collaborazione con gli altri erogatori

Occorre un rinnovato sistema integrato per soddisfare le

aspettative attuali di prevenzione, diagnosi, terapia,

riabilitazione, assistenza

L’ospedale non ha solo un ruolo di erogazione in proprio di

prestazioni, ma anche funzione di supporto di altri servizi

Il sistema dei servizi

Portare il cittadino all’ospedalepiù vicino

Portare il cittadino:

Al posto giusto

Pronto per l’assistenza più efficace

Nel più breve tempo possibile

MUTATO CONTESTO SOCIO-ECONOMICO DEMOGRAFICO EPIDEMIOLOGICO

NUOVA CULTURA

NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI NUOVE TECNOLOGIE

Una visione integrata al servizio del cittadino

Cura

Prevenzione

Riabilitazione

Risposta ai bisogni Sanitari fine degli anni 80

OSPEDALE. TERRITORIO.

Prevenzione

Riabilitazione

Educazione Sanitaria

Presenza reale, solida sicura

Di recente istituzione, ci sono tanti ufficiper timbri e permessi

da oltre 1 secolo simboleggia la cultura sanitaria

La riforma dell’Organizzazione Sanitaria

La Riforma della Legge 833/78

Decreto Legislativo 502/1992

Decreto Legislativo 517/1993 :AZIENDALIZZAZIONE

• Decreto Legislativo 229/1999 : Atto Aziendale

Dipartimentalizzazione LEA

La Riforma Sanitaria Legge 833/78Nasce in un clima politico di solidarietà nazionale,

periodo dell’affermazione dello STATO SOCIALE

E’ una Legge ricca di principi, afferma cose giuste

La legge istitutiva del SSN è una legge quadro, istituisce 3 livelli di governo della Sanità ( Stato, Regioni e Comuni) e fissa obiettivi ,principi che devono essere completati da una serie di adempimenti di tipo legislativo ed amministrativo ( PSN, stato giuridico del personale, organizzazione)

Riforma Sanitaria legge 833/78

Provincie

Ospedali psichiatriciCentro Igiene Mentale

Consorzio antitubercolareLab. Igiene e Profilassi

Ente Ospedaliero

Comune

Uff. Sanitario IgieneCondotte Mediche

Condotte Ostetriche

Enti Mutualistici

…il 90% della popolazione usufruiva dell’assistenza

sanitaria su base assicurativa

U.S.L.

attribuisce all’U.S.L. l’erogazione delle prestazioni

riconoscendole la competenza di gestione di tutti gli

interventi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione

Cambia la politica Sanitaria

Peso crescente delle classi anziani

Diminuzione della mortalità grazie a nuove terapie

Aumento delle malattie croniche non suscettibili di

trattamenti risolutivi

Riduzione della durata delle degenze ospedaliere: day –

hospital e day surgery

Disponibilità di nuove tecnologie di comunicazione e

interscambio dati clinici

Necessità di un sistema coordinato di relazioni tra

erogatori sanitari e sociali

Trend attuali

Revisione del ruolo dell’Ospedale

Aggregazione degli Ospedali in “ poli” ad alta tecnologia

Percorsi a intensità di cura differenziata

Partecipazione dell’ospedale alla ricerca sulla cura della

cronicità

Sviluppo di reti di servizi sul territorio

MMG consulenti/provider

Ruolo enti locali ( integrazione socio-assistenziale)

OSPEDALE COME

STRUTTURA CENTRALE

DEGLI INTERVENTI SANITARI

Riorganizzazione del Sistema

Ruolo centrale del territorio e della medicina di famiglia in

particolare per analizzare,

soddisfare e governare i

bisogni

Trend attuali

L’OSPEDALE Risponde all’urgenza emergenza Ricoveri per le patologie acute DH – DS - APA- PAC Risponde a quesiti diagnostici complessi Rete ambulatoriale come filtro al ricovero o

follow-up Dimissioni protette Call Center per counselling a distanza

L’Ospedale come “nodo” della rete PRE

POST• Azione di prevenzione Cure

domiciliari ( ADI) secondaria• Interventi di educazione

Telemedicina come alla salute centro di

supporto Lavori sui percorsi diagnostici con MMG e specialisti per l’appropriatezza

IL TERRITORIOPrevenzione primaria e secondaria

Fasce d’etàFattori di rischioPatologie cronico-degenerative

GOVERNO DELLA DOMANDA ( appropriatezza)INDIRIZZO DELL’OFFERTA ( programmazione)PERCORSI ASSISTITI ATTRAVERSO I SERVIZI

LA RETE Circuito assistenziale che accompagna

l’evolversi dei bisogni• Fornendo interventi diversificati• Garantendo continuità, globalità, flessibilità

assistenziale: DOMICILIO, OSPEDALE, RSA, HOSPICE

• Con offerta componibile in base alle necessità

Lo scenario di sviluppo del SSN richiede una organizzazione a rete , nel quale l’ospedale ha un ruolo definito e non esclusivo

L’efficienza non può essere perseguita esclusivamente in termini di rapporto fra risorse e volumi di servizi.

Indispensabile articolare il ciclo di cura su più livelli assistenziali ( appropriatezza di offerta)

Le professioni devono rivedere modalità operative e ripensare le competenze sul percorso clinico ( case management)

Un modello di sistema sviluppato intorno alla persona

tende a coinvolgere più soggetti erogatori

SINTESIL’integrazione ospedale – territorio è utile e

necessaria perIl paziente : continuità di assistenza

L’Ospedale : miglior utilizzo nell’erogazione delle cure

Il Sistema : efficienza e appropriatezza

Integrazione intra ed extra ospedaliera

Un ambiente virtuale basato sulla cartella clinica

elettronica, alimentata in tempo reale

Moduli di teleconsulto che permettano ai clinici di

condividere le informazioni specifiche relative al singolo

paziente

Strumenti di teleassistenza domiciliare (homecare) per la

cura dei pazienti presso le loro abitazioni o presso il

proprio MMG e per l’interazione con la rete sanitaria

Conseguenze operative

Per muoversi in un sistema a rete i professionisti devono

COMUNICARE

Lo scambio in tempo reale delle informazioni cliniche diventa

la normale modalità operativa

Responsabilità condivise in un modello di continuità di cure

Indispensabile una pluralità di soggetti con ruolo definito

Superamento della competenza specialistica esclusiva

Novembre 1989 cade il muro di Berlino

…. dall’incertezza Novembre 2013

a… “La Luce illumini il dialogo"

COMUNICARE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE