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Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria
Prof. Edgar Nunes de Moraes
Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG
Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG
Casos Clínicos em GeriatriaModelo para Apresentação dos Casos
1. Identificação2. História clínica3. Atividades de vida diária (AVDs)4. Cognição5. Humor6. Mobilidade / quedas7. Comunicação8. Revisão dos sistemas fisiológicos9. Revisão de medicamentos10. Exame físico11. Exames laboratoriais12. Diagnósticos
1. Diagnóstico Funcional Global2. Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
13. Plano de Cuidados
1. Identificação- Iniciais do nome do paciente- Número do registro- Idade- Sexo- Raça- Estado civil- Naturalidade- Escolaridade - Cuidador
2. História Clínica
CASOS A SEREM APRESENTADOS:1. Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO2. Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO3. Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração
de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades – PLANO DE CUIDADOS
4. Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS CASOS
5. Casos de pronto atendimento e internação hospitalar – URGÊNCIAS EM GERIATRIA
6. Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência – MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO
Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do cuidador.
3. Atividades de Vida Diária (AVD´s)
O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente conhecidos para avaliação das AVDs
AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert)
Independente, semi-dependente, dependente incompleto e dependente completo
AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody)
Independente, dependente parcial, dependente completo
“O que você gostaria de fazer que não está fazendo?”
“O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer?
4. CogniçãoTriagem cognitiva:
Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003)
Lista de Palavras (CERAD)Memória episódicaCurva de aprendizagem
Teste de FigurasMemória episódica e semânticaLinguagem e gnosia
Orientação Temporal Orientação EspacialRegistroAtenção/CálculoEvocaçãoNomearRepetirComando de 3 estágios Ler e executarEscrever a fraseCópia do desenhoTOTAL:
Reconhecer e nomearMemória IncidentalMemória Imediata 1 e 2Recordação após 5 minutos
Escores: 1a, 2a e 3a tentativa Recordação após 5 minutos
4. Cognição
Fluência VerbalLinguagemMemória semânticaFunção executiva
Teste do RelógioMemória semânticaFunção executiva LinguagemPraxiaFunção vísuo-espacial
Animais: Frutas:
Classificação de Shulman:0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio
1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização vísuo-espacial grave
2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direita-esquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou ponteiros em excesso
3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da hora
4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos
5 – Relógio perfeito, sem erros
4. Cognição
Existe incapacidade cognitiva ?
1. Normal
2. Transtorno Cognitivo Leve
Amnéstico
Não-amnéstico
3. Incapacidade Cognitiva
5. Humor
Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE)
Critérios diagnósticos de depressão DSM IV
Existe distúrbio de humor no paciente?
1. Depressão Maior
2. Transtorno Distímico
3. Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE
4. Mania / Hipomania
6. Mobilidade - QuedasTriagem: Timed Up and Go Test
1. Avaliação QUANTITATIVA
< 10 segundos: NORMAL
< 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência)
≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha
2. Avaliação QUALITATIVA
2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano
2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test
EQUILÍBRIOEquilíbrio assentado
Levantamento da cadeira
Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg)
Rotação
Sentando-se
LOCOMOÇÃOInício da marcha
Altura do passo
Comprimento do passo
Desvio de curso ou trajeto
Estabilidade do tronco
Distância dos tornozelos
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO
Equilíbrio de pé
Equilíbrio com os olhos fechados
Nudge test
Equilíbrio unipodálico
Existe instabilidade postural ou imobilidade?
1. Normal
2. Instabilidade postural
3. Imobilidade: Parcial ou Completa
7. Comunicação
VisãoTriagem: Teste de Snellen
AudiçãoTriagem: Teste do sussurro
Fala / Voz
A capacidade comunicativa do paciente está comprometida ?
8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos
- Pele e anexos
- Sistema respiratório
- Sistema circulatório
- Sistema digestivo
- Sistema gênito-urinário
- Sistema endócrino
- Sistema músculo-esquelético
- Sistema nervoso
9. Revisão dos medicamentos
Listar medicamentos em uso pelo paciente
Auto-medicações
Número de medicamentos
Medicações inapropriadas (critérios de Beers)
Interações medicamentosas
Prováveis reações adversas a drogas
10. Exame Físico
Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas alterações observadas pelo examinador
Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos sistemas fisiológicos
11. Exames Laboratoriais
Descrever os exames laboratoriais solicitados:
Hemograma
Bioquímica
Hormônios
Sorologia
Rastreamentos
Radiografia de tórax
ECG
TC/RM de crânio
Outros
12. DIAGNÓSTICO
12.1 Diagnóstico Funcional Global
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
12.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL FUNCIONALIDADE
NÃO SIM
Auto-Cuidado Semi-dependência Dependência
incompleta
Dependência completa ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIA AVD´s Instrumentais Dependência parcial Dependência completa
MOBILIDADE Instabilidade Postural Imoblidade
Parcial Completa
Transtorno Cognitivo Leve
Incapacidade Cognitiva
COGNIÇÃO / HUMOR Depressão
Maior
Transtorno
Distímico
Depressão Sub-
sindrômica
Mania Hipomania
Visão
Audição
COMUNICAÇÃO Fala / Linguagem
Saúde Bucal
Continência Urinária Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
Continência Fecal
Estado Nutricional Sobrepeso Obesidade Subnutrição
Outras Funções
Orgânicas:
Sono Insônia Hipersonia
Lazer
Suporte Familiar
Suporte Social
Interação Social
Segurança Ambiental
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
1. Hipertensão arterial sistêmica (HAS)- Primária ou secundária- Lesões de órgão alvo- Fatores de risco- Estágio- Tratamento
2. ICC- Etiologia- Classe funcional (NYHA)- Fração de ejeção e função diastólica
3. Insuficiência coronariana (DAC)- Probabilidade pré-teste (risco de DAC)- Classe funcional (CCS)- Anatomia- Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em
múltiplas derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou pressórica inadequada, arritmia
4. Fibrilação atrialFA inicialFA crônica (paroxistica, persistente, permanente)Etiologia: primária ou secundáriaRisco de AVC e morte (Framingham)
5. AVCEtiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outrosSíndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posteriorGrau de incapacidade pelo AVC (Rankin)
6. DPOCTabagismo (anos-maço)CVF, VEF1 e VEF1/ CVFClassificação GOLDExacerbações no último ano
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
7. Diabetes Tipo 1, tipo 2, secundárioLesões micro e macrovasculares associadas ao DMControle metabólicoTratamento
8. Insuficiência Renal CrônicaEtiologia (proteinúria e hematúria)Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5)AgudizaçãoComorbidades
9. OsteoartriteDorInflamaçãoLimitação de ADM ou deformidade
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
10. HipotiroidismoCompensado, descompensadoEtiologia: exógena, endógena (anti-TPO)
11. Incontinência urináriaAguda, crônicaUrgência, esforço, mista, hiperfluxoLimitante
12. Constipação intestinalAuto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de nervos do cólon por uso crônico de laxantesFuncionalSecundário a doenças ou medicaçõesIdiopática
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
13. Plano de Cuidados
13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças
13.2 Ações Curativas / Paliativas
13.3 Ações Reabilitadoras
13.4 Modalidade de Atendimento
ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
ATEROSCLEROSE Categoria de risco: □Alto □Moderado □Baixo Risco de Framigham: /10 anos
Dislipidemia : □ sim □ não
Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não
IMUNIZAÇÃO Anti-influenza Anti-Pneumocócica Dupla Tipo Adulto Anti-Amaralínica
RASTREAMENTO DE CÃNCER
Cólon-retal Mama Colo de útero Próstata
PREVENÇÃO DE FRATURA
Cálcio / Vitamina D Densitometria óssea □ sim □ não Tratamento de osteoporose □ sim □ não
ATIVIDADE FÍSICA Indicação □ sim □ não Especificar:Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □ FlexibilidadeFreqüência:
REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA
□ sim □ não Especificar:
OUTRAS INTERVENÇÕES
13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças
13.2 Ações Curativas / Paliativas
REABILITAÇÃO FÍSICA Enfermagem
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Fonoaudiologia
Odontologia
REABILITAÇÃO AMBIENTAL
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR
Dispositivo de ajuda(órtese/prótese)
Outra:
13.3 Ações Reabilitadoras
13.4 Modalidade de Atendimento