nom: curs - maristes la immaculada · 2019. 5. 30. · la recepció com durant el curs escolar, el...
TRANSCRIPT
-
Inscripció Casal d’Esports
Juny i Juliol 2019
Nom:
Curs:
-
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
INSCRIPCIÓ CASAL ESPORTIU 2019
En/na_____________________________________________________ amb DNI ______________
com a pare/mare/tutor autoritzo el meu fill/a ______________________________________________
del curs ______________ a participar al Campus Esportiu 2019 (del 25 de juny - 26 de juliol) i a les
seves activitats dins i fora del Col·legi Maristes La Immaculada.
Signatura i DNI
Adreça ____________________________________________________________ CP____________
Telèfons de contacte durant el Casal Esportiu ‘18 ____________________ _________________
Mail de contacte ___________________________________________________________________
Núm. De Compte: POPULAR IBAN ES25-0075-0287-01-0600758267
Carrer Mallorca 419
CATEGORIA A ESCOLLIR:
FUTBOL
BÀSQUET
-
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
TAULA DE PREUS (€)
2019 SETMANES
Una setmana de Juny
Una setmana de Juliol
Dues setmanes de Juliol
Tres setmanes de Juliol
Quatre setmanes de Juliol
Modalitats
Sense servei de menjador ( 09:00h – 13:00h )*
84 105 210 315 420
Amb servei de menjador i pícnic ( 09:00h – 15:00h )*
116 145 290 435 580
Amb servei de menjador sense pícnic ( 09:00h – 15:00h )*
112 140 280 420 560
Tardes al Casal d’Estiu (15.00h – 17.00h)
23 29 58 87 116
En cas de no haver un mínim de participants per setmana, s’anul·larà l’activitat i es notificarà l’últim dia d’inscripció, per tal que us pugueu organitzar. * Totes les opcions contemplen el servei d’acollida matinal ( 08:00h – 09:00h ) – Servei gratuït. En el cas d’aquells que estiguin apuntats sense servei de menjador, tenen la opció d’adquirir un tiquet puntual a la recepció com durant el curs escolar, el preu del qual serà 8,00€. Tots aquells alumnes que siguin de fora de l’escola, hauran d’afegir 15,00€ en concepte d’assegurança.
MARQUEU LES SETMANES QUE DEMANEU
2019 SETMANES Setmana
25-28 Juny
Setmana 01-05 Juliol
Setmana 08-12 Juliol
Setmana 15-19 Juliol
Setmana 22-26 Juliol
Modalitats
Sense servei de menjador ( 09:00h – 13:00h )*
Amb servei de menjador ( 09:00h – 15:00h )*
Amb servei de menjador sense pícnic ( 09:00h – 15:00h )*
Tardes al Casal d’Estiu (15.00h – 17.00h)
TOTAL
Signatura i DNI
€
-
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
MODALITAT DE PAGAMENT ( marcar l’opció desitjada )
Ingrés bancari al compte corrent especificat anteriorment
Rebut extraordinari de l’escola amb concepte Campus Esportiu al mes de Juliol
Informació addicional:
Talla orientativa de la samarreta per el Campus Esportiu. Disposeu de samarretes de mostra, a la recepció de l’escola: 3-4 5-6 7-8 9-11 altres:
INFORMACIÓ SANITÀRIA (omplir amb l’ajuda del metge, si cal)
Té alguna al·lèrgia (a algun aliment, respiratòria, ...)? SÍ NO
A què?............................................................................................................
.............................................................................................................................
Pren algun medicament especial? SÍ NO
Quin i en quina dosi i horari? ..............................................................................
.............................................................................................................................
Ha patit alguna lesió darrerament ? ..........................................................................................
Te algun trastorn alimentari ?....................................................................................................
Tanmateix, autoritzo, en cas d’urgència, que el meu fill/a internat i intervingut quirúrgicament,
o tractat segons decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic, així com el seu
transport en vehicle privat per poder ser assistit.
Indiqueu número de Seguretat Social: ......................................................................................
Altres dades d’interès: ...............................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Signatura i DNI
-
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
AUTORITZACIÓ PER L’ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS
Cal que lliureu aquesta autorització només en el cas que el participant de l’activitat hagi de
prendre medicaments durant la realització de la mateixa. Segons indica la normativa en
activitats d’educació en el lleure, per tal que un participant pugui prendre medicaments cal que
el pare/mare/tutor/a d’aquest haig lliurat aquesta autorització indicant el medicament, la dosi i
l’horari en que s’ha d’administrar.
Si en disposeu, adjunteu a aquest imprès la recepta o document de prescripció mèdica lliurada
i signada pel facultatiu mèdic que us l’ha emès.
Caldrà lliurar els medicaments als responsables de l’activitat perquè en puguin disposar durant
el desenvolupament de l’activitat.
En/na...............................................................amb DNI.................................................com a
pare/mare/tutor/a del participant ..........................................................autoritza als
responsables de l’activitat del Casal d’Esports de Maristes la Immaculada a administrar els
medicaments que segueixen amb les dosis que s’especifiquen.
Medicament (1) Dia (2) Hora Dosi Hora Dosi Hora Dosi