NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON

Monitörizasyonda Temel Teknikler:Yeni Başlayanlar İçin Non-invaziv Yöntemler

Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA

Doç. Dr. Şule AKIN

20. KIŞ SEMPOZYUMU – BURSA 07.03.2014

MONERE

MONİTÖR

UYARI!

MONERE

MONİTÖR

UYARI! “Hastanın önemli değişkenlerini

belli aralıklarla tekrarlayarak veya

devamlı şekilde duyularımız veya

elektronik aygıtlar aracılığıyla

ölçme işlemi”

MONİTÖRİZASYON

NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON(NMM)

“Nöromusküler (NM) blokerlerinkaslar üzerine uyguladığıparalizinin derecesi, süresi ve geridönüşünün ölçülerek yakındangözlenmesi”

• Huzursuzluk, ajitasyon, terleme• Solunum fonksiyonunun devamı• Ağzı/gözü açabilme• Elini yumruk yapabilme• Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme• Dili çıkarabilme• Öksürme/yutkunma• Çeneyi kilitleme• Bacakları kaldırabilme

• Kas tonusu• Kas gücü• Anestezi balonunun hissedilmesi• El sıkma kuvveti•Tahta spatulanın çıkarılmasına izin vermeme

KLİNİK GÖZLEM

• Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi

• Tidal volüm

• İnspiryum gücü

• Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi

KLİNİK GÖZLEM

PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ (PSS)

Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesindeen objektif yöntem

Bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılması ile ilgili kasta meydana gelen yanıtın gözlenmesi ve

ölçülmesi

TARİHÇED-tübokürarin Griffith HR, Johnson GE, 1942

Süksinilkolin Thesleff ve Foldes, 1952

Alküronyum / Panküronyum Hugin, Kissling ,1964; Baird, Reid, 1967

Periferik Sinir Stimülatörünün kullanımı -tanımlama

Christie and Churchill-Davidson, 1958

Periferik Sinir Stimülatörü Christie and Churchill-Davidson and Katz ; 1965 ("Block-Aid® Monitor")

TOF Ali, Utting, Gray; 1971

Postoperatifrezidüel

kürarizasyon

Solunum depresyonu

Hipoksemi

Farkındalık

Uzamış MV

Kusma -Aspirasyon

Uzamış YB

Artmış maliyet

ÖLÜM

NMM’NİN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR NMB farmakokinetiği/farmakodinamiği bozulmuş hastalar (Böbrek, KC Hastalığı)

NMB ilaçların infüzyonu

Uzun etkili NMB kullanımı

Uzamış cerrahi veya anestezi

NMB etkisini geri çeviren ilaçların olumsuz etkilerinin olacağı durumlar (örn., ciddi solunumsal hastalık, morbid obesite)

“Reversal” ajanların kullanımının sakıncalı olduğu durumlar (örn., taşiaritmi, kalp yetmezliği, karaciğer veya renal disfonksiyon)

Nöromusküler problemler (örn., Myastenia Gravis H., Eaton-Lambert S., Üst/Alt motor nöron H.)

ASA ÖNERİLERİ - 2012

“A variety of neuromuscular transmission monitors are availableand it is recommended that there be one in every OR. Patterns ofstimulation should include twitch, tetanus, train-of-four, anddouble-burst, and there should be a variable output inmilliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesiamachines or multivariable monitors but may be in the future.More complex neuromuscular transmission monitors include theaccelerometer and the electromyogram, which are moreexpensive but have desirable features, including the ability toaccurately determine the train-of-four ratio. They can be used incases in which the arm is tucked beside the patient.”

A Survey of Current Management of NeuromuscularBlock in the United States and EuropeNaguib, M, Kopman AF, Lien CA, Hunter J, Lopez A, Brull SJ

Anesthesia & Analgesia 2010:111(1);110-119

n=2636 ABD AVRUPA

Katılımcı oranı

%64.1 %52.2

Sayısal NMM (+)

%22.7 %70.2

NMM Hiç Kullanmıyor

% 9.4 %19.3

Anestezistlerin çoğu geleneksel sinir stimülatörü

veya TOF monitörün minimum monitörizasyon

standartları içinde olması gerektiğine inanmıyor

ABDAvrupa

Geleneksel sinir stimülatörü veya sayısal TOF monitörününpostoperatif rezidüel paralizi insidansını azaltacağınıdüşünüyor musunuz?

HayırEvet

AAGBI Guidelines on the Use of NeuromuscularBlockade MonitoringAdekanye O, Dugani S, Wilkes AR, Srinivas K, Hodzovic I

Anaesthesia 2009; 64(8); 923-4

Değerlendirme yöntemi Evet Hayır Yanıt yok

Vizüel değerlendirme 367 (%64) 144 (%25) 60 (%11)

Taktil değerlendirme 257 (%45) 254 (%44) 60 (%11)

TOF oranı 54 (%9) 456 (%80) 61 (%11)

Tablo 1. Sinir stimülatörü kullanıldığında nöromusküler bloğun değerlendirme yöntemleri (n=571)

A nerve stimulator must be available whenever a muscle relaxant is used during inductionand maintenance of anesthesia and must also be immediately available in recovery. The AAGBIdoes not currently recommend the routine use of these monitors; rather that nerve stimulatorsmust be available. Objective monitoring should be mandatory for patients with conditions whichpredispose them to significant postoperative residual curarisation (e.g. MG., renal and liverimpairment and neuromuscular disease).

PERİFERİK SİNİRİN UYARILMASI

Nöromusküler bloğun derecesi

Sabit elektrik stimülasyonuna kasın verdiği yanıttaki

Uygulanan akım

Akımın süresi

Elektrotların yerleri

Ölçüm sırasında stimulusun gerçekten maksimum olabilmesi için maksimum yanıttan en az %20-25 daha fazla bir elektrik stimülasyonu gerekli (SUPRAMAKSİMAL)

Stimülasyonun süresi tüm aksonların depolarize olabileceği kadar uzun, refraktör periyodu aşmayacak kadar kısa olmalı (0.1-0.2msn)

Elektriksel stimulus tarafından oluşturulan dalga formu monofazikve kare şeklinde olmalı

En azından bir elektrot uyarılacak sinirin üzerindeki ciltte olmalı

SİNİR STİMÜLASYONUNUN TİPLERİ

Tekli Uyarı (Single Twitch, ST)

Dörtlü Uyarı Dizisi (Train-of-Four, TOF)

Tetanik Uyarı (Tetanic Stimulation)

Post-tetanik Sayım (Post-tetanic Count, PTC)

Çift Patlamalı Uyarı (Double Burst Stimulation, DBS)

Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy-Mogensen. in Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller.Churchill Livingstone; 6th edition (2004)

TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST)

• Bir periferik siniri uyarmanın en basit yolu

• Periferik bir motor sinire 1.0 Hz (sn’de 1) ile 0.1 Hz (10 sn’de 1)

frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı

• Yanıt; uygulanan uyarının sıklığına bağlı

• Yanıtın seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı

• 1.0 Hz sıklıktaki uyarı supramaksimal uyarı eşiğini saptama

süresini kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında

kullanılabilir

TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST)

• Etkinin başlama zamanını, derinliğini ve derlenmeyi gösterir

• Non-depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %70-80’i işgal

edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz

• %70’in altındaki blok belirlenemez

• Non-depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında

uyarılmış yanıtın kuvveti açısından fark yok

STİMÜLASYON

YANIT

0.1-1Hz

Non-depolarizan blok

Depolarizan blok dk

DÖRTLÜ UYARI (Train-of-Four, TOF)

• 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı

• Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; 10-12 sn

• Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur

• Değerlendirme; Birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme

Sönme miktarı

TOF oranı = İlk uyarıya alınan kas yanıtı

Son uyarıya alınan kas yanıtı

DÖRTLÜ UYARI (Train-of-Four, TOF)

• NMB yapılmadan önce TOF stimülasyonuna alınan dört yanıt da

aynı (TOF=1.0, ideal ölçüm)

• Parsiyel NDB sırasında oran bloğun derecesi ile ters orantılı

olarak azalır (sönme)Yanıt sayısı Blok düzeyi (%)

4 75

3 80

2 85

1 90

0 100

DÖRTLÜ UYARI (Train-of-Four, TOF)

TOF-Stimülasyonu

Musküler Yanıt

Nöromusküler Blok

TOF-Oranı

Kontraksiyon Sayısı

DÖRTLÜ UYARI (Train-of-Four, TOF)

• DB’ta TOF yanıtında sönme görülmez

• Süksinilkolin’den sonra TOF yanıtında sönme: Faz II Blok

• NDB değerlendirmesinde avantajlı

• Daha az ağrı ve NM bloğun derecesini etkilememesi nedeniyle

tetanik stimülasyondan üstün

• Geçmişte ; TOF oranı: 0.7 Ekstübasyon için uygun

Günümüzde ; TOF oranı: 0.9 Ekstübasyon için uygun

Critical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40

STİMÜLASYON

YANIT

Non-depolarizan blok

Depolarizan blok

TOF oranı = B/A

1.5 sn 12sn

500 msn

0.2 msn

TETANİK UYARILAR

• Normal NM ileti sırasında yüksek frekansta (50 Hz )

stimülasyon Tetanik kontraksiyon

• En sık 5 sn süreyle 50 Hz’lik stimülasyon

• Normal NM iletim/Depolarizan Blok

Sürekli tetanik stimülasyon

• Non-depolarizan/Süksinilkolin’den sonra gelişen Faz II Blok

Bir tepe sonrasında sönme

• Klasik olarak tetanik stimülasyon rezidüel NM bloğun

değerlendirilmesinde kullanılmaktadır

STİMÜLASYON20 msn

Tetani (50 Hz)

YANIT

Kontrol

Kontrol

Orta derece NDB

Orta derece DB

POST-TETANİK SAYIM (Post-tetanic Count, PTC)

• Derin blokta tekli, tetanik, dörtlü uyarı dizisi stimülasyonlarına

yanıt yok

• Yanıt oluşmadan önce gerekli süreyi tahmin etmek için uygun

• Beş sn süre ile 50 Hz’lik tetanik stimülasyondan 3 sn sonra

başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan

yanıt sayısı (post-tetanik yanıt)

Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır

POST-TETANİK SAYIM (Post-tetanic Count, PTC)

• Bloğun derinliği PTC’ye yanıt giderek

• Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir

(Oftalmik cerrahi, nöroşirurji)

• PTC’ye yanıtların sayısı TOF’a ilk yanıt zamanı

STİMÜLASYON YANIT

Yoğun Blok

Cerrahi Blok

TOF TET PTS

A

B

C

D

Yoğun Blok

TOF/PTC uyarısına yanıt yok

Derin Blok

PTC uyarısına yanıt var,TOF’a yanıt yok

Orta Düzeyde Blok

TOF uyarısına yeniden yanıt var

DERİN BLOK

ND Kas Gevşetici Enjeksiyonu

Yoğun Blok veya

Yanıt Yok Periyodu

Orta Düzeyde veya

Cerrahi Blok

Derlenme

ÇİFT PATLAMALI UYARI(Double Burst Stimulation, DBS)

• NM bloğun derlenme döneminde DBS ile yanıttaki sönmeyi

izlemek daha kolay

• DBS, TOF ile uyumludur

• Reziduel NMB manuel olarak değerlendirilebilir

• Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz’lik iki kısa tetani

stimülasyonundan oluşur

ÇİFT PATLAMALI UYARI(Double Burst Stimulation, DBS)

• Her bir tetani kare dalga şeklindedir ve 0.2 msn sürer

• Her bir kümedeki impuls sayısı değiştirilebilir (DBS3,2/DBS 4,3)

• Üçer uyarıdan oluşan tetanik stimülasyon kümeleri (DBS 3,3)

klinik kullanımda daha uygun

• Parsiyel paralitik bir kasta ikinci yanıt birinci yanıttan daha zayıf

(sönme)

STİMÜLASYON

YANIT

TOF DBS

Derlenme

Kontrol

A

B

TOF 0.2 TOF 0.4 TOF 0.7 TOF 0.9

20 msn 0.2 msn

750 msn

Critical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12

Blok yok Depolarizan* Non-Depolarizan

Tetani

Dörtlü Uyarı (TOF)

Çift Patlamalı Uyarı (DBS)

Post-tetanikPotansiyasyon

NÖROMUSKÜLER BLOK

*Faz I DB . Faz II blok NDB gibi davranır

TOF oranı = B/AA

B

YANITLARIN KAYDEDİLMESİ

Görsel ve Taktil Değerlendirme

Sinir Stimülatörü ve Elektrotlar

Mekanomiyografi

Elektromiyografi

Akseleromiyografi

Piezoelektrik Nöromusküler Monitör

Fonomiyografi (Akustik Miyografi)

Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

YANITLARIN KAYDEDİLMESİ

Görsel ve Taktil Değerlendirme

Sinir Stimülatörü ve Elektrotlar

Mekanomiyografi

Elektromiyografi

Akseleromiyografi

Piezoelektrik Nöromusküler Monitör

Fonomiyografi (Akustik Miyografi)

Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

SİNİR STİMÜLATÖRÜ VE ELEKTROTLARİDEAL BİR SİNİR STİMÜLATÖRÜ

Güvenlik nedeniyle pil ile çalışmalı

60-70 mA akım üretebilmeli

Akım düzeyi sinire ulaştırılamadığında bir uyarıcı olmalı

Akım göstergesi olmalı

Elektrotların kutupları belirtilmeli

TOF, 0.1 Hz ve 1.0 Hz’de tekli uyarı, 50 Hz’de tetanik uyarı verebilmeli

Post-tetanik sayım yapabilmeli

TOF ölçümü objektif değilse en az bir DBS modu (DBS 3, 3) olmalı

ELEKTROTLAR

Yüzey veya iğne elektrotları

Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır

Tek kullanımlık, gümüş veya gümüş klorid yüzey elektrotları

İleti alanı küçük (7-11 mm) olmalı

Cilt temiz ve kuru olmalı

Negatif elektrot distale yerleştirilir

• Ulnar sinir

• Medyan sinir

• Posterior tibial sinir

• Peroneal sinir

• Fasiyal sinir

HANGİ SİNİRLER?

Ulnar sinir“Adductor pollicis”• Başparmak addüksiyonu

Fasiyal sinir (VII.KS)“Orbicularis oculi”• Gözkapağı kapanır

“Corrugator supercilii”• Kaşlar kırışır

Posterior tibial sinir“Flexor hallucis brevis”• Büyük ayak parmağı fleksiyonu

Fasiyal sinir

Entübasyon koşullarının yeterliliği

Ulnar sinir

Ekstübasyon koşullarınınyeterliliği

Ulnar sinir

HANGİ SİNİRLER?

MEKANOMİYOGRAFİ

• Kasın sinir uyarıcısına verdiği kontraksiyon yanıtı bir

“transducer” aracılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp

amplifiye edilerek trase şeklinde görülmekte ve ölçülmekte

• Doğru ve karşılaştırılabilir sonuç alabilmek için izometrik olarak

kasılmasını sağlamak üzere kasa bir ağırlıkla istirahat gerilimi

uygulanmalı

ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG)

• Bir periferk sinir aracılığı ile uyarılan kasta meydana gelen

aksiyon potansiyelleri kompleksini kaydeder

• Bu amaçla en sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin uyarılması

ile elin tenar ve hipotenar bölgelerindeki kasların yanıtı

izlenmektedir

AKSELEROMİYOGRAFİ

TOF GUARD

• Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra başparmaktaki

akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanmakta

• Newton ’un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız ) temel alınır

Kitle sabit olduğundan hız kuvvete bağlı olarak değişir

• İki tarafında da elektrotlar bulunan bir piezoelektrik seramik

“transducer” kullanılır

KLİNİK UYGULAMA

• D ve ND bloğu ayırdeder

• İlacı uyguladıktan sonra depolarizan bloğun etkisini ve hastanın

tam gevşediğini gösterir

• Hastanın depolarizan bloğun etkisinden kurtulduğunu gösterir

• ND kas gevşeticinin ilk dozu için kılavuzdur

• ND bloğun tamamlandığını gösterir

KLİNİK UYGULAMA

• ND bloğun geri çevrilmesine başlamak için kılavuzdur

• Derlenmenin tamamlandığını gösterir

• ND kas gevşeticinin artan dozlarda uygulanmasına kılavuzdur

• NM bloğa bağlı solunum paralizisinin santral veya periferal

olmasını ayırdeder

• Sedatif, serebral depresan veya kas gevşeticilerin aşırı dozunu

ayırdeder

KLİNİK UYGULAMA

• Suksametonyum’dan sonra Faz II bloğu tanır

• Çeşitli NM bozuklukları tanır

• Sinir hasarının yerini tanır

• NM transmisyonu etkileyen elektrolit dengesizliğini tanır

• Uzamış apne veya dengeli anesteziden derlenmenin tanısına

kılavuzdur

NMM KISITLAMALARI

• NMB tarafından işgal edilen reseptörlere rağmen NM yanıt

normal, T4:T1 oranı %40-50 reseptör işgaline rağmen 1 olabilir

• Uyarılmış yanıtlarda geniş oranda kişisel değişkenlik

olduğundan bazı hastalar TOF’da 0.8-0.9’luk bir zayıflık

gösterebilir

• Uygun derlenme için hazırlanan son değerler uygun

ventilatuvar fonksiyonu/havayolu korumasını garanti etmez

• Perioperatif hipotermiye bağlı cilt impedansında artma

uyarılmış yanıtların uygun yorumlanmasını kısıtlar

“Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORK)” anestezistler içinönemli bir problemdir

Klinik ve taktil değerlendirme PORK’u dışlayamaz

Sinir kas iletiminin objektif ölçümü anestezi sırası vesonrasında güvenlik sağlamaktadır

SONUÇLAR

Görsel ve taktil yöntemler dışında gerektiğinde kullanılmaküzere her ameliyathanede periferik sinir stimülatörününbulunması önerilmektedir

Klinik kullanımda ;Genel amaçlı monitörizasyon :TOF“Derin” paralizi: PTC veya post-tetanik tetaniGeri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF’tan daha iyi)

SONUÇLAR

Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9olmadıkça sağlanamaz

Cerrahi sırasında-uygunsa-1-2 TOF yanıtına izin verilmelidir

En az 2 TOF yanıtı olmadan NMB’ler antagonize edilmemelidir

Yeterli derlenme (TOF0.9) dokümante edilmediği sürece NMBblok antagonize edilmelidir

SONUÇLAR

Geliştirilen etkin antagonist ilaçlar ve daha kısa etkili

nöromusküler bloker ajanlar ile gelecekte periferik sinir

stimülatör kullanımına gerek duyulmaması beklenmektedir

SONUÇLAR