Nöromüsküler Nöromüsküler bloke edici ilaçlarbloke edici ilaçlar

Doç.Dr.M.Kemal YıldırımDoç.Dr.M.Kemal Yıldırım

Nöromüsküler kavşak, motor sinirlerin Nöromüsküler kavşak, motor sinirlerin çıplak (miyelinsiz) uçları ile çizgili kas çıplak (miyelinsiz) uçları ile çizgili kas hücre membranının yaptığı kavşak yeridir.hücre membranının yaptığı kavşak yeridir.

Burada motor sinir ucu bir plak şeklinde Burada motor sinir ucu bir plak şeklinde yassılaşmıştır ve “sinir son plağı” adını alır.yassılaşmıştır ve “sinir son plağı” adını alır.

Sinir son plağı, bağlı haldeki asetilkolin Sinir son plağı, bağlı haldeki asetilkolin molekülleri ile dolu binlerce vezikül içerir.molekülleri ile dolu binlerce vezikül içerir.

Bunun karşısındaki çizgili kas hücre Bunun karşısındaki çizgili kas hücre membranı farklılaşmış bir yapı gösterir.membranı farklılaşmış bir yapı gösterir.

Kas hücre membranının bu kısmına son Kas hücre membranının bu kısmına son plak (kas taban plağı) adı verilir.plak (kas taban plağı) adı verilir.

Motor sinir ucundan salıverildikten sonra Motor sinir ucundan salıverildikten sonra asetilkolin molekülleri, difüzyonla kas son asetilkolin molekülleri, difüzyonla kas son plağındaki nikotinik reseptörlere erişir ve plağındaki nikotinik reseptörlere erişir ve onları etkilerler.onları etkilerler.

Etki mekanizmaları ve Etki mekanizmaları ve sınıflandırılmalarısınıflandırılmaları

Nöromüsküler bloke edici ilaçlar etki Nöromüsküler bloke edici ilaçlar etki mekanizmaları bakımından iki gruba mekanizmaları bakımından iki gruba ayrılırlar:ayrılırlar:

1.Kompetitif blok yapanlar:1.Kompetitif blok yapanlar: Bunlara “depolarizasyonsuz blok Bunlara “depolarizasyonsuz blok

yapanlar” adı da verilir.yapanlar” adı da verilir. En eski örneğini kürar veya kürarın En eski örneğini kürar veya kürarın

aktif alkaloidi olan D-tübokürarin aktif alkaloidi olan D-tübokürarin oluşturur.oluşturur.

Bu gruptaki ilaçlar kas son plağındaki Bu gruptaki ilaçlar kas son plağındaki reseptörlere karşı nörotransmiter reseptörlere karşı nörotransmiter madde (asetilkolin) molekülleri ile madde (asetilkolin) molekülleri ile yarışırlar (kompetisyon).yarışırlar (kompetisyon).

Böylece kompetitif antagonizma ile Böylece kompetitif antagonizma ile asetilkolin’in son plak üzerindeki asetilkolin’in son plak üzerindeki depolarizan etkisini azaltırlar veya depolarizan etkisini azaltırlar veya tamamiyle engellerler.tamamiyle engellerler.

Bu grup ilaçların yaptığı felç nöromüsküler Bu grup ilaçların yaptığı felç nöromüsküler kavşakta asetilkolin konsantrasyonunun kavşakta asetilkolin konsantrasyonunun artırmasıyla azaltılabilir;artırmasıyla azaltılabilir;

Antikolinesterazlar bu mekanizma ile felci ortadan Antikolinesterazlar bu mekanizma ile felci ortadan kaldırırlar veya azaltırlar.kaldırırlar veya azaltırlar.

Başta neostigmin olmak üzere çeşitli Başta neostigmin olmak üzere çeşitli antikolinesterazlar klinikte bu gruptaki ilaçların antikolinesterazlar klinikte bu gruptaki ilaçların antagonisti olarak kullanılırlar.antagonisti olarak kullanılırlar.

Kompetisyon suretiyle blok yapan ilaçlardan Kompetisyon suretiyle blok yapan ilaçlardan bazıları (galamin ve panküronyum gibi) bazıları (galamin ve panküronyum gibi) antimuskarinik etki de gösterirler. Bu etki özellikle antimuskarinik etki de gösterirler. Bu etki özellikle kalpte belirgindir.kalpte belirgindir.

2.Depolarizasyon suretiyle blok 2.Depolarizasyon suretiyle blok yapanlar:yapanlar:

Bu ilaçlar, nöromüsküler Bu ilaçlar, nöromüsküler kavşaklardaki etkileri bakımından kavşaklardaki etkileri bakımından asetilkolin’e benzer.asetilkolin’e benzer.

Son plakta kolinerjik reseptörleri Son plakta kolinerjik reseptörleri etkilemek suretiyle, onun gibi lokal etkilemek suretiyle, onun gibi lokal depolarizasyon yaparlar.depolarizasyon yaparlar.

Ancak bu ilaçların yaptığı Ancak bu ilaçların yaptığı depolarizasyon, bir impulsun açığa depolarizasyon, bir impulsun açığa çıkardığı asetilkolin’in normalde çıkardığı asetilkolin’in normalde yaptığı birkaç milisaniyelik yaptığı birkaç milisaniyelik depolarizasyonun aksine, uzun süreli depolarizasyonun aksine, uzun süreli olur ve dakikalarca devam eder.olur ve dakikalarca devam eder.

Bunun sonucu olarak son plakta Bunun sonucu olarak son plakta “desensitizasyon” gelişir.“desensitizasyon” gelişir.

1.Depolarizasyonsuz blok 1.Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçlaryapan ilaçlar

Bu gruptaki ilaçların, artık pek kullanılmayan d-Bu gruptaki ilaçların, artık pek kullanılmayan d-tübokürarin dışında kalanları kimyasal yapılarına tübokürarin dışında kalanları kimyasal yapılarına göre benzilizokinolin türevleri (atraküryum, göre benzilizokinolin türevleri (atraküryum, mivaküryum ve eskiden kullanılan galamin) ve mivaküryum ve eskiden kullanılan galamin) ve aminosteroid türevleri (panküronyum, aminosteroid türevleri (panküronyum, roküronyum ve veküronyum) olarak iki gruba roküronyum ve veküronyum) olarak iki gruba ayrılırlar.ayrılırlar.

Felcedici etki süresi en kısa (15-30 dakika) olan Felcedici etki süresi en kısa (15-30 dakika) olan atraküryum ve veküronyum, daha uzun etkili olan atraküryum ve veküronyum, daha uzun etkili olan diğerlerine göre daha fazla kullanılır.diğerlerine göre daha fazla kullanılır.

Mivaküryum daha da kısa etkilidir.Mivaküryum daha da kısa etkilidir.

D-Tübokürarin klorürD-Tübokürarin klorür Birinci gruptaki ilaçların prototipini ve Birinci gruptaki ilaçların prototipini ve

farmakolojide “kürar-benzeri etki” nin bir farmakolojide “kürar-benzeri etki” nin bir örneğini oluşturur.örneğini oluşturur.

Depolarizasyonsuz blok yapan diğer ilaçlar Depolarizasyonsuz blok yapan diğer ilaçlar da nöromüsküler blokla ilgili etkileri da nöromüsküler blokla ilgili etkileri aynısını yaparlar.aynısını yaparlar.

Çizgili kaslar üzerine etkisi:Çizgili kaslar üzerine etkisi: D-tübokürarin insana 10-15 mg dozunda D-tübokürarin insana 10-15 mg dozunda

i.v. injekte edildiği zaman tesiri çabuk i.v. injekte edildiği zaman tesiri çabuk başlar ve çizgili kaslarda güçsüzlük veya başlar ve çizgili kaslarda güçsüzlük veya gevşek bir felç oluşur.gevşek bir felç oluşur.

Çeşitli kasların bu ilaca karşı duyarlılığı Çeşitli kasların bu ilaca karşı duyarlılığı farklıdır. Kasların felci belirli bir sırayı izler. farklıdır. Kasların felci belirli bir sırayı izler. En duyarlı olan kaslar göz, orta kulak, yüz, En duyarlı olan kaslar göz, orta kulak, yüz, çene, dil ve farenks kasları ile çene, dil ve farenks kasları ile parmaklardaki ufak kaslardır.parmaklardaki ufak kaslardır.

İlaç küçük dozda verilmişse felç hali İlaç küçük dozda verilmişse felç hali sadece bu kaslara kısıtlı kalır.sadece bu kaslara kısıtlı kalır.

Boyun, ekstremite ve gövdedeki Boyun, ekstremite ve gövdedeki lokomosyon ve postürle ilgili kaslar, lokomosyon ve postürle ilgili kaslar, yukarıda sayılanlardan daha sonra felç yukarıda sayılanlardan daha sonra felç edilirler. edilirler.

Doz artırıldığında interkostal kaslar ve en Doz artırıldığında interkostal kaslar ve en sonunda diyafragma felç edilir ve solunum sonunda diyafragma felç edilir ve solunum durur.durur.

Bu nedenle D-tübokürarin ve diğer Bu nedenle D-tübokürarin ve diğer nöromüsküler bloke edici ilaçları nöromüsküler bloke edici ilaçları uygularken, sun’i solunum yapılması için uygularken, sun’i solunum yapılması için gereken instrümantasyon ve personelin gereken instrümantasyon ve personelin hazır olması gerekir.hazır olması gerekir.

D-tübokürarin ve diğer nöromüsküler bloke D-tübokürarin ve diğer nöromüsküler bloke edici ilaçların yaptığı çizgili kas felci edici ilaçların yaptığı çizgili kas felci esnasında hasta hareketsiz ise de bilinç ve esnasında hasta hareketsiz ise de bilinç ve sensoryum açıktır.sensoryum açıktır.

D-tübokürarin’in diğer yapılar üzerinde de D-tübokürarin’in diğer yapılar üzerinde de etkisi vardır.etkisi vardır.

Otonomik gangliyonlarda da asetilkolin’in Otonomik gangliyonlarda da asetilkolin’in etkisini kompetitif antagonizma nedeniyle etkisini kompetitif antagonizma nedeniyle azaltır ve gangliyonik aşırımı kısmen bloke azaltır ve gangliyonik aşırımı kısmen bloke eder; ancak bu etki yüksek dozda ilaç eder; ancak bu etki yüksek dozda ilaç verildiğinde belirginleşir.verildiğinde belirginleşir.

Sempatik gangliyonların blokajı sonucu Sempatik gangliyonların blokajı sonucu kan basıncında düşme olur.kan basıncında düşme olur.

Bu, D-tübokürarin verilenlerde sık görülen Bu, D-tübokürarin verilenlerde sık görülen bir yan tesiri oluşturur.bir yan tesiri oluşturur.

Kan basıncı düşmesine, ilacın vücutta Kan basıncı düşmesine, ilacın vücutta histamin salıvermesinin de katkısı vardır.histamin salıvermesinin de katkısı vardır.

Bronkospazm, bronş ve salya salgılarının Bronkospazm, bronş ve salya salgılarının artması gibi histamin salıverilmesine bağlı artması gibi histamin salıverilmesine bağlı diğer tesirler de görülür.diğer tesirler de görülür.

İlacın cilt içine injeksiyonu, lokal histamin İlacın cilt içine injeksiyonu, lokal histamin salıvermesi nedeniyle Lewis’in üçlü salıvermesi nedeniyle Lewis’in üçlü cevabını meydana getirir.cevabını meydana getirir.

D-tübokürarin, bronşiyal astmalı ve atopili D-tübokürarin, bronşiyal astmalı ve atopili kimselerde kullanılmamalıdır.kimselerde kullanılmamalıdır.

D-Tübokürarin mide-barsak kanalından absorbe D-Tübokürarin mide-barsak kanalından absorbe edilmez.edilmez.

Ciltaltı veya kas içinden absorbe edilir.Ciltaltı veya kas içinden absorbe edilir. Plazma proteinlerine bağlanmaz.Plazma proteinlerine bağlanmaz. Bu ilaç ve diğer nöromüsküler bloke ediciler, Bu ilaç ve diğer nöromüsküler bloke ediciler,

moleküllerinde kuvaterner azot grupları moleküllerinde kuvaterner azot grupları içerdiklerinden santral sinir sistemine giremezler.içerdiklerinden santral sinir sistemine giremezler.

Nöromüsküler kavşağa çabuk nüfuz eder, tesiri Nöromüsküler kavşağa çabuk nüfuz eder, tesiri hemen başlar. Bir dozun yaptığı kas felci, 1-2 hemen başlar. Bir dozun yaptığı kas felci, 1-2 dakikada başlar ve 20-30 dakika kadar devam dakikada başlar ve 20-30 dakika kadar devam eder.eder.

Myastenia gravisli hastalar ve hipokalemili Myastenia gravisli hastalar ve hipokalemili hastalar D-tübokürarin ve benzeri ilaçların hastalar D-tübokürarin ve benzeri ilaçların felç edici etkisine fazla duyarlıdırlar. Bu felç edici etkisine fazla duyarlıdırlar. Bu gibi hastalarda kullanılmamalıdır.gibi hastalarda kullanılmamalıdır.

Eter, izofluran, enfluran ve çok daha az Eter, izofluran, enfluran ve çok daha az derecede olmak üzere, halotan gibi genel derecede olmak üzere, halotan gibi genel anesteziklerle anestezi edilmiş kimselerde anesteziklerle anestezi edilmiş kimselerde depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların felcedici etkisi potansiyalize edilir.felcedici etkisi potansiyalize edilir.

Neomisin, streptomisin ve diğer Neomisin, streptomisin ve diğer aminoglikozid antibiyotikler, polimiksin, aminoglikozid antibiyotikler, polimiksin, zayıf da olsa motor sinir uçlarından zayıf da olsa motor sinir uçlarından asetilkolin salıverilmesini inhibe etmek asetilkolin salıverilmesini inhibe etmek suretiyle çizgili kasları felç etme özelliği suretiyle çizgili kasları felç etme özelliği gösterirler.gösterirler.

Bundan dolayı bu ilaçlar da Bundan dolayı bu ilaçlar da depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların etkisini potansiyalize edebilirleretkisini potansiyalize edebilirler

Uzun süre fenitoin ile tedavi edilen Uzun süre fenitoin ile tedavi edilen hastalarda bu tür ilaçlara duyarlılık hastalarda bu tür ilaçlara duyarlılık azalabilir.azalabilir.

Atraküryum bezilatAtraküryum bezilat Yapıca dimetiltübokürarin’e benzeyen Yapıca dimetiltübokürarin’e benzeyen

sentetik bir ilaçtır.sentetik bir ilaçtır. En ilginç özelliği vücutta önemli ölçüde En ilginç özelliği vücutta önemli ölçüde

non-enzimatik olarak inaktive edilmesidir. non-enzimatik olarak inaktive edilmesidir. İ.v. injeksiyondan sonra dolaşıma girince İ.v. injeksiyondan sonra dolaşıma girince plazma pH’sinde Hofmann eliminasyonu plazma pH’sinde Hofmann eliminasyonu denilen non-enzimatik bir kimyasal denilen non-enzimatik bir kimyasal reaksiyonla tek kuvarterner azot içeren reaksiyonla tek kuvarterner azot içeren inaktif bir bileşik olan laudanozin inaktif bir bileşik olan laudanozin maddesine dönüşür.maddesine dönüşür.

Depolarizasyonsuz blok yapan diğer Depolarizasyonsuz blok yapan diğer ilaçlardan farklı olarak karaciğer fonksiyon ilaçlardan farklı olarak karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda etkinliğinde ve etki bozukluğu olanlarda etkinliğinde ve etki süresinde artma olmaz.süresinde artma olmaz.

Hastada hiperventilasyon yapılırsa, kan Hastada hiperventilasyon yapılırsa, kan pH’si artacağı için atraküryumun yıkılması pH’si artacağı için atraküryumun yıkılması hızlanır ve etki süresi kısalır.hızlanır ve etki süresi kısalır.

Atraküryumun i.v. injeksiyonundan sonra Atraküryumun i.v. injeksiyonundan sonra kas felci çabuk başlar, yaklaşık 3-6 kas felci çabuk başlar, yaklaşık 3-6 dakikada maksimuma çıkar ve 30 dakika dakikada maksimuma çıkar ve 30 dakika kadar devam eder.kadar devam eder.

Benzer ilaçların aksine bu ilacın yaptığı kas Benzer ilaçların aksine bu ilacın yaptığı kas felcinden hasta çabuk kurtulur.felcinden hasta çabuk kurtulur.

Histamin salıverici etkisi, sempatik sistem Histamin salıverici etkisi, sempatik sistem ve kardiyovasküler sistem üzerindeki ve kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri, benzeri diğer ilaçlarınkine göre etkileri, benzeri diğer ilaçlarınkine göre (veküronyum hariç) zayıftır.(veküronyum hariç) zayıftır.

Atropin ile premedikasyon yapılmamış Atropin ile premedikasyon yapılmamış hastalarda ameliyat sırasında gelişen ağır hastalarda ameliyat sırasında gelişen ağır refleks bradikardiye neden olabileceği refleks bradikardiye neden olabileceği bildirilmiştir.bildirilmiştir.

Bu ilacın ara metaboliti olan laudanozin, Bu ilacın ara metaboliti olan laudanozin, SSS’ne geçebilir ve onu stimüle edebilir.SSS’ne geçebilir ve onu stimüle edebilir.

Panküronyum bromürPanküronyum bromür Steroid halka sistemine bağlı iki Steroid halka sistemine bağlı iki

kuvarterner azot içeren (aminosteroid) kuvarterner azot içeren (aminosteroid) sentetik bir ilaçtır.sentetik bir ilaçtır.

Kürarizan etkisi kalitatif yönden D-Kürarizan etkisi kalitatif yönden D-tübokürarin’inkine benzer.tübokürarin’inkine benzer.

Gravimetrik etki gücü yüksektir.Gravimetrik etki gücü yüksektir. 2 mg i.v. panküronyum’un yaptığı kas 2 mg i.v. panküronyum’un yaptığı kas

gevşemesi, 10-15 mg i.v. D-tübokürarin’in gevşemesi, 10-15 mg i.v. D-tübokürarin’in yaptığına aşağı yukarı eşit derecededir. yaptığına aşağı yukarı eşit derecededir. Etkilerinin başlama ve devam süreleri Etkilerinin başlama ve devam süreleri aşağı yukarı aynıdır.aşağı yukarı aynıdır.

Panküronyum ganglion bloke edici etki Panküronyum ganglion bloke edici etki göstermez.göstermez.

Histamin salıverici etkisi belirgin değildir.Histamin salıverici etkisi belirgin değildir. Galamin gibi kalpte antimuskarinik (postsinaptik Galamin gibi kalpte antimuskarinik (postsinaptik

M2 reseptör blokörü) etki gösterir; taşikardi M2 reseptör blokörü) etki gösterir; taşikardi yapar, kalp debisini artırır ve kan basıncını yapar, kalp debisini artırır ve kan basıncını yükseltebilir. Seyrek olarak ventriküler yükseltebilir. Seyrek olarak ventriküler ekstrasistol oluşturur.ekstrasistol oluşturur.

Panküronyum plazma kolinesterazını inhibe eder Panküronyum plazma kolinesterazını inhibe eder ve bu ilaçtan sonra süksinilkolin verilirse onun ve bu ilaçtan sonra süksinilkolin verilirse onun etki süresini uzatır.etki süresini uzatır.

Karaciğerde hidroksillenmek suretiyle Karaciğerde hidroksillenmek suretiyle kısmen metabolize edilir.kısmen metabolize edilir.

Büyükçe bir kısmı değişmeden Büyükçe bir kısmı değişmeden böbreklerden itrah edilir.böbreklerden itrah edilir.

Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde eliminasyonu yavaşlar.eliminasyonu yavaşlar.

Gebenin dolaşımından fötal dolaşıma Gebenin dolaşımından fötal dolaşıma önemsiz derecede geçer, bu nedenle önemsiz derecede geçer, bu nedenle obstetrik anestezide kullanılabilir.obstetrik anestezide kullanılabilir.

Veküronyum bromürVeküronyum bromür Panküronyum gibi aminosteroid yapılı bir Panküronyum gibi aminosteroid yapılı bir

ilaçtır.ilaçtır. Eşit-etkin dozlarda verildiğinde etki süresi Eşit-etkin dozlarda verildiğinde etki süresi

panküronyumunkine göre çok kısadır.panküronyumunkine göre çok kısadır. Veküronyumun etkisinin sona ermesi Veküronyumun etkisinin sona ermesi

eliminasyona değil, esas olarak dağılım eliminasyona değil, esas olarak dağılım veya redistribüsyona bağlıdır.veya redistribüsyona bağlıdır.

Eliminasyonu karaciğerde metabolize Eliminasyonu karaciğerde metabolize edilmek ve kısmen safra içine itrah edilmek ve kısmen safra içine itrah edilmek suretiyle olur.edilmek suretiyle olur.

Karaciğerde esas olarak, deasetilasyonla hidroksi ve Karaciğerde esas olarak, deasetilasyonla hidroksi ve dihidroksi türevlerine dönüşmek suretiyle metabolize edilir.dihidroksi türevlerine dönüşmek suretiyle metabolize edilir.

3-hidroksi türevi ana ilacın %60’ına yakın bir etki gücü 3-hidroksi türevi ana ilacın %60’ına yakın bir etki gücü gösterir.gösterir.

İntravenöz injeksiyondan sonra kasların felç olmaya İntravenöz injeksiyondan sonra kasların felç olmaya başlaması yaklaşık 1 dakikada başlar ve felç 5-6 dakikada başlaması yaklaşık 1 dakikada başlar ve felç 5-6 dakikada maksimuma ulaşır.maksimuma ulaşır.

Bu süre süksinilkolin’inkine göre oldukça uzun ve Bu süre süksinilkolin’inkine göre oldukça uzun ve panküronyumunkine göre biraz kısadır. Tek dozun etkisi 30-panküronyumunkine göre biraz kısadır. Tek dozun etkisi 30-60 dakikadır.60 dakikadır.

Veküronyum genellikle kardiyovasküler sistemde bir Veküronyum genellikle kardiyovasküler sistemde bir değişiklik yapmaz.değişiklik yapmaz.

Histamin salıverilmesine neden olmaz. Histamin salıverilmesine neden olmaz.

RoküronyumRoküronyum Yeni bir aminosteroid türevi nöromüsküler bloke Yeni bir aminosteroid türevi nöromüsküler bloke

edicidir.edicidir. Etkisinin başlaması en hızlı olan Etkisinin başlaması en hızlı olan

depolarizasyonsuz blok yapıcı ilaçtır.depolarizasyonsuz blok yapıcı ilaçtır. Farmakokinetik profili veküronyumunkine benzer; Farmakokinetik profili veküronyumunkine benzer;

fakat etkisi daha çabuk başlar ve etki süresi biraz fakat etkisi daha çabuk başlar ve etki süresi biraz daha kısadır.daha kısadır.

İntravenöz injeksiyondan 1 dakika sonra İntravenöz injeksiyondan 1 dakika sonra intübasyon için yeterli bir gevşeme yapar.intübasyon için yeterli bir gevşeme yapar.

Kardiyovasküler yan tesir yapmaz ve histamin Kardiyovasküler yan tesir yapmaz ve histamin salıvermez.salıvermez.

Etkisinin çabuk başlaması nedeniyle trakea Etkisinin çabuk başlaması nedeniyle trakea intübasyonunu kolaylaştırmak için kullanılabilir. intübasyonunu kolaylaştırmak için kullanılabilir.

MivaküryumMivaküryum Atraküryum ve veküronyuma göre daha Atraküryum ve veküronyuma göre daha

kısa etkili yeni bir ilaçtır.kısa etkili yeni bir ilaçtır. Kısa süren cerrahi girişimler için uygundur.Kısa süren cerrahi girişimler için uygundur. Süksinilkolin gibi, plazmadaki Süksinilkolin gibi, plazmadaki

psödokolinesteraz tarafından hızlı bir psödokolinesteraz tarafından hızlı bir şekilde inaktive edilir.şekilde inaktive edilir.

Atipik kolinesteraz bulunanlarda veya Atipik kolinesteraz bulunanlarda veya antikolinesteraz verildiğinde etki süresi antikolinesteraz verildiğinde etki süresi uzar.uzar.

Kardiyovasküler yan tesirlerinin minimum Kardiyovasküler yan tesirlerinin minimum derecede olduğu bildirilmiştir.derecede olduğu bildirilmiştir.

Etkisi diğer depolarizasyonsuz blok yapan Etkisi diğer depolarizasyonsuz blok yapan ilaçlarınkine göre daha çabuk gelişir.ilaçlarınkine göre daha çabuk gelişir.

İ.v. injeksiyondan sonra 3-6 dakika içinde İ.v. injeksiyondan sonra 3-6 dakika içinde maksimum felç yapar.maksimum felç yapar.

Yaptığı felçten açılma da hızlı olur.Yaptığı felçten açılma da hızlı olur. Etkisi ortalama 25 dakika sürer.Etkisi ortalama 25 dakika sürer.

Depolarizasyonsuz blok Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçlarla diğer ilaçlar yapan ilaçlarla diğer ilaçlar

arasındaki önemli arasındaki önemli etkileşmeleretkileşmeler

Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların yaptığı Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların yaptığı nöromüsküler blok inhalasyon genel anestezikleri nöromüsküler blok inhalasyon genel anestezikleri tarafından potansiyalize edilir.tarafından potansiyalize edilir.

En fazla potansiyalizasyon yapanlar; izofluran, En fazla potansiyalizasyon yapanlar; izofluran, enfluran ve eterdir.enfluran ve eterdir.

Halotan bunlara göre daha az potansiyalizasyon Halotan bunlara göre daha az potansiyalizasyon yapar.yapar.

Azot protoksid ve katı genel anesteziklerin bu Azot protoksid ve katı genel anesteziklerin bu bakımdan pek önemi yoktur.bakımdan pek önemi yoktur.

Genel anesteziklerin yaptığı Genel anesteziklerin yaptığı potansiyalizasyon başlıca iki nedene potansiyalizasyon başlıca iki nedene dayanır:dayanır:

İ)Genel anestezikler santral etkileriyle İ)Genel anestezikler santral etkileriyle çizgili kasları gevşetirler; onların yaptığı çizgili kasları gevşetirler; onların yaptığı santral gevşeme, nöromüsküler bloke santral gevşeme, nöromüsküler bloke edicilerin yaptığı periferik gevşemeye edicilerin yaptığı periferik gevşemeye eklenir,eklenir,

İİ)Genel anestezikler kasın son plağını İİ)Genel anestezikler kasın son plağını kısmen stabilize ederler; bu nedenle kısmen stabilize ederler; bu nedenle nöromüsküler bloke edicilerin aynı yöndeki nöromüsküler bloke edicilerin aynı yöndeki etkilerini artırırlar.etkilerini artırırlar.

Neomisin, streptomisin ve diğer aminoglikozid Neomisin, streptomisin ve diğer aminoglikozid antibiyotikler motor sinir ucundaki kalsiyum antibiyotikler motor sinir ucundaki kalsiyum kanallarını bloke ederek asetilkolin salıverilmesini kanallarını bloke ederek asetilkolin salıverilmesini inhibe ederler ve gerek depolarizasyonsuz inhibe ederler ve gerek depolarizasyonsuz gerekse depolarizasyonlu blok yapan ilaçların gerekse depolarizasyonlu blok yapan ilaçların yaptığı kas felcini potansiyalize ederler.yaptığı kas felcini potansiyalize ederler.

Polimiksin B, kolistin, klindamisin ve linkomisin Polimiksin B, kolistin, klindamisin ve linkomisin gibi antibiyotikler presinaptik ve postsinaptik gibi antibiyotikler presinaptik ve postsinaptik etkileri ile nöromüsküler aşırımı zayıflatabilirler ve etkileri ile nöromüsküler aşırımı zayıflatabilirler ve nöromüsküler bloke edicilerin felcedici etkinliğini nöromüsküler bloke edicilerin felcedici etkinliğini artırırlar.artırırlar.

Dihidropiridin türevleri veya verapamil ya da Dihidropiridin türevleri veya verapamil ya da diltiazem gibi kalsiyum antagonistleri, lokal diltiazem gibi kalsiyum antagonistleri, lokal anestezikler, kinidin ve diğer sınıf 1 antiaritmikler, anestezikler, kinidin ve diğer sınıf 1 antiaritmikler, metronidazol ve diğer imidazol türevleri de metronidazol ve diğer imidazol türevleri de sözkonusu ilaçların etkinliğini artırabilir.sözkonusu ilaçların etkinliğini artırabilir.

Hipokalemili hastalarda ve myastenia gravis Hipokalemili hastalarda ve myastenia gravis olgularında depolarizasyonsuz blok yapan ilaçlara olgularında depolarizasyonsuz blok yapan ilaçlara duyarlılık artmıştır. Tiazidler ve hipokalemi yapan duyarlılık artmıştır. Tiazidler ve hipokalemi yapan diğer diüretikler de duyarlığı artırabilirler.diğer diüretikler de duyarlığı artırabilirler.

Uzun süren fenitoin tedavisi duyarlılığı azaltabilir.Uzun süren fenitoin tedavisi duyarlılığı azaltabilir.

2.Depolarizasyonlu blok 2.Depolarizasyonlu blok yapan ilaçlaryapan ilaçlar

Süksinilkolin klorürSüksinilkolin klorür Süksinik asidin dikolin esteridir.Süksinik asidin dikolin esteridir. Halen kullanılan nöromüsküler bloke ediciler Halen kullanılan nöromüsküler bloke ediciler

içinde etkisi en çabuk başlayan ilaçtır.içinde etkisi en çabuk başlayan ilaçtır. İntravenöz yoldan verilen 20 mg’lık ufak bir İntravenöz yoldan verilen 20 mg’lık ufak bir

dozunun etkisi 1 dakikada başlar ve 1.5-2 dozunun etkisi 1 dakikada başlar ve 1.5-2 dakikada maksimuma erişir; yüksek dozda (1-2 dakikada maksimuma erişir; yüksek dozda (1-2 mg/kg i.v. gibi) verildiğinde bu süreler daha da mg/kg i.v. gibi) verildiğinde bu süreler daha da kısalır.kısalır.

Optimal dozda verildiğinde etkisi 5-10 dakika Optimal dozda verildiğinde etkisi 5-10 dakika kadar sürer.kadar sürer.

Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların felç edici Depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların felç edici etkisinin başlama ve maksimuma erişme süresi etkisinin başlama ve maksimuma erişme süresi süksinilkolininkinin, ilacına göre değişmek üzere süksinilkolininkinin, ilacına göre değişmek üzere genellikle 2-3 katı kadardır.genellikle 2-3 katı kadardır.

Etkisi en çabuk başlayan ilaç olmasından başka, Etkisi en çabuk başlayan ilaç olmasından başka, halen kullanılan nöromüsküler bloke edici ilaçlar halen kullanılan nöromüsküler bloke edici ilaçlar içinde süksinilkolin, etkisi en kısa sürendir.içinde süksinilkolin, etkisi en kısa sürendir.

Etkisinin en çabuk başlaması nedeniyle, anestezi Etkisinin en çabuk başlaması nedeniyle, anestezi başlangıcında trakea intübasyonunu başlangıcında trakea intübasyonunu kolaylaştırmak için en tercih edilen ilaçtır.kolaylaştırmak için en tercih edilen ilaçtır.

Süksinilkolin ve diğer depolarizan ilaçlar Süksinilkolin ve diğer depolarizan ilaçlar injekte edildikleri zaman, çizgili kaslarda, injekte edildikleri zaman, çizgili kaslarda, özellikle göğüs ve abdomen kaslarında, özellikle göğüs ve abdomen kaslarında, önce fasikülasyon biçiminde kasılmalar önce fasikülasyon biçiminde kasılmalar görülür.görülür.

Daha sonra boyun, kol ve bacak kasları Daha sonra boyun, kol ve bacak kasları felç olur.felç olur.

Doz fazla değilse bu esnada yüz, çiğneme, Doz fazla değilse bu esnada yüz, çiğneme, dil, farenks ve larenks kasları ancak dil, farenks ve larenks kasları ancak güçsüzlük halinde, solunum kasları ise güçsüzlük halinde, solunum kasları ise kısmi felç halindedir.kısmi felç halindedir.

Buna göre, depolarizasyonsuz blok Buna göre, depolarizasyonsuz blok yapan ilaçların aksine, süksinilkolin yapan ilaçların aksine, süksinilkolin verildiğinde diğer kaslarda felç verildiğinde diğer kaslarda felç meydana geldiği zaman meydana geldiği zaman diyafragmadaki nöromüsküler aşırım diyafragmadaki nöromüsküler aşırım da belirgin derecede bloke edilmiştir.da belirgin derecede bloke edilmiştir.

Süksinilkolin endotrakeal intübasyon, Süksinilkolin endotrakeal intübasyon, endoskopi, laringospazmın endoskopi, laringospazmın çözülmesi, ortopedik çözülmesi, ortopedik manipülasyonlar ve elektrokonvülsif manipülasyonlar ve elektrokonvülsif şok tedavisi gibi kısa süreli girişimler şok tedavisi gibi kısa süreli girişimler için kullanılması tercih edilen bir için kullanılması tercih edilen bir ilaçtır.ilaçtır.

Bu gibi durumlarda ilacın tek doz Bu gibi durumlarda ilacın tek doz halinde injeksiyonu yeterlidir.halinde injeksiyonu yeterlidir.

Yan tesirleriYan tesirleri Süksinilkolin nisbeten fazla sayıda Süksinilkolin nisbeten fazla sayıda

yan tesir yapabilen bir ilaçtır. yan tesir yapabilen bir ilaçtır. Ancak i.v. injeksiyonundan sonra çok Ancak i.v. injeksiyonundan sonra çok

çabuk felç yapar ve çabuk trakea çabuk felç yapar ve çabuk trakea intübasyonuna olanak verir ve ayrıca intübasyonuna olanak verir ve ayrıca kısa etki süreli olması bir avantaj kısa etki süreli olması bir avantaj sağlar.sağlar.

Süksinilkolin kardiyovasküler sistemde, Süksinilkolin kardiyovasküler sistemde, asetilkolininkine benzeyen bir tesir yapar.asetilkolininkine benzeyen bir tesir yapar.

Bu tesir iki fazladır:Bu tesir iki fazladır: İ)Başlangıçta kısa süreli bradikardi meydana gelir, İ)Başlangıçta kısa süreli bradikardi meydana gelir,

bazen bununla birlikte kan basıncında düşme de bazen bununla birlikte kan basıncında düşme de olur.olur.

İİ)Daha sonra uzun süren bir taşikardi ve İİ)Daha sonra uzun süren bir taşikardi ve hipotansiyon dönemi olur.hipotansiyon dönemi olur.

Süksinilkolin parasempatik gangliyonların Süksinilkolin parasempatik gangliyonların uyarılmasına bağlı olarak tükrük salgısında ve uyarılmasına bağlı olarak tükrük salgısında ve solunum yolları mukoza bezlerinin salgısında solunum yolları mukoza bezlerinin salgısında artma yapar.artma yapar.

Süksinilkolin ile kas felci yapılan Süksinilkolin ile kas felci yapılan hastalarda ilacın uygulanmasını hastalarda ilacın uygulanmasını izleyen birkaç gün içinde özellikle izleyen birkaç gün içinde özellikle omuz ve sırt kaslarında birkaç omuz ve sırt kaslarında birkaç saatten birkaç güne kadar süren saatten birkaç güne kadar süren rijidite ve ağrı ortaya çıkar.rijidite ve ağrı ortaya çıkar.

Süksinilkolin injeksiyonundan 3 dakika Süksinilkolin injeksiyonundan 3 dakika kadar önce, depolarizasyonsuz blok yapan kadar önce, depolarizasyonsuz blok yapan bir ilacın, mutad felcedici dozunun 1/10-bir ilacın, mutad felcedici dozunun 1/10-1/5’ine eşit ufak (subparalizan) dozda 1/5’ine eşit ufak (subparalizan) dozda verilmesi fasikülasyonları ve daha sonra verilmesi fasikülasyonları ve daha sonra ortaya çıkacak ağrının insidensini azaltır. ortaya çıkacak ağrının insidensini azaltır. Bu işleme prekürarizasyon denilir. Bu Bu işleme prekürarizasyon denilir. Bu amaçla veküronyum 0.01 mg/kg i.v., amaçla veküronyum 0.01 mg/kg i.v., panküronyum 0.015 mg/kg i.v., d-panküronyum 0.015 mg/kg i.v., d-tübokürarin 0.05 mg/kg i.v. verilebilir.tübokürarin 0.05 mg/kg i.v. verilebilir.

Süksinilkolin çizgili kas hücrelerinden Süksinilkolin çizgili kas hücrelerinden potasyum iyonu salıverilmesine ve potasyum iyonu salıverilmesine ve bu nedenle hiperkalemiye neden bu nedenle hiperkalemiye neden olur.olur.

Bu olayın meydana gelmesinde Bu olayın meydana gelmesinde hiperkapninin de katkısı olur.hiperkapninin de katkısı olur.

Hiperkalemi süksinilkolinin yaptığı Hiperkalemi süksinilkolinin yaptığı bloku artırabilir.bloku artırabilir.

Bazı patolojik durumlarda (ağır yanıklar, yaygın Bazı patolojik durumlarda (ağır yanıklar, yaygın travma, ayrıca inmede olduğu gibi yaygın yukarı travma, ayrıca inmede olduğu gibi yaygın yukarı motor nöron zedelenmesi, yaygın aşağı motor motor nöron zedelenmesi, yaygın aşağı motor nöron hastalıkları ve tetanus gibi) zaten çizgili nöron hastalıkları ve tetanus gibi) zaten çizgili kaslardan potasyum salıverildiği için ve kaslardan potasyum salıverildiği için ve süksinilkolin ile salıverilme potansiyalize edildiği süksinilkolin ile salıverilme potansiyalize edildiği için hiperkalemi bu ilaç verilince oldukça için hiperkalemi bu ilaç verilince oldukça belirginleşir; buna bağlı olarak ciddi ventriküler belirginleşir; buna bağlı olarak ciddi ventriküler aritmiler ve kalp durması meydana gelebilir.aritmiler ve kalp durması meydana gelebilir.

Sayılan hastalık hallerinde süksinilkolin Sayılan hastalık hallerinde süksinilkolin kullanılmamalıdır.kullanılmamalıdır.

Süksinilkolin çizgili kas hücrelerinden Süksinilkolin çizgili kas hücrelerinden potasyumdan başka kreatin fosfokinazın potasyumdan başka kreatin fosfokinazın da salıverilmesine neden olur.da salıverilmesine neden olur.

İlacın injeksiyonundan sonra plazmada bu İlacın injeksiyonundan sonra plazmada bu enzimin düzeyi yükselir.enzimin düzeyi yükselir.

Süksinilkolin injeksiyonuna başlandığında Süksinilkolin injeksiyonuna başlandığında ortaya çıkan fasikülasyonlar sırasında ortaya çıkan fasikülasyonlar sırasında intraabdominal basıncın artması sonucu intraabdominal basıncın artması sonucu intragastrik basınç yükselir ve bu durum intragastrik basınç yükselir ve bu durum kusma refleksini başlatabilir.kusma refleksini başlatabilir.

Ancak, süksinilkolin alt özefageal sfinkteri Ancak, süksinilkolin alt özefageal sfinkteri kastığı için mide içeriğinin kusma ile kastığı için mide içeriğinin kusma ile akciğere aspire edilmesi riski düşüktür.akciğere aspire edilmesi riski düşüktür.

Genel anestezi sırasında kusma; boğulma Genel anestezi sırasında kusma; boğulma ve aspirasyon pnömonisine neden ve aspirasyon pnömonisine neden olmasından dolayı sakınılması gereken bir olmasından dolayı sakınılması gereken bir komplikasyondur.komplikasyondur.

İntragastrik basınç üzerindeki etki İntragastrik basınç üzerindeki etki prekürarizasyonla önlenebilir.prekürarizasyonla önlenebilir.

Süksinilkolin anestezi edilmemiş veya hafif Süksinilkolin anestezi edilmemiş veya hafif anestezi edilmiş hastalara injekte anestezi edilmiş hastalara injekte edildiğinde, başlangıçta kaslarda edildiğinde, başlangıçta kaslarda fasikülasyonların görüldüğü birkaç dakika fasikülasyonların görüldüğü birkaç dakika süresince göziçi basıncını yükseltir.süresince göziçi basıncını yükseltir.

Bunun nedeni bu sırada ekstraoküler Bunun nedeni bu sırada ekstraoküler kaslarda kontraksiyon yapması ve böylece kaslarda kontraksiyon yapması ve böylece göz küresinin sıkılmasıdır; sonra kaslar göz küresinin sıkılmasıdır; sonra kaslar gevşer ve artan göziçi basıncı normale gevşer ve artan göziçi basıncı normale döner.döner.

Genetik yapı ile ilgili yan tesirler:Genetik yapı ile ilgili yan tesirler: Süksinilkolin verilenlerde genetik Süksinilkolin verilenlerde genetik

bozukluğa bağlı olarak seyrek görülen, bozukluğa bağlı olarak seyrek görülen, fakat tehlike arzeden iki önemli yan tesir fakat tehlike arzeden iki önemli yan tesir oluşabilir.oluşabilir.

İ)Uzun süren apne:İ)Uzun süren apne: Plazmasında süksinilkolini geç ve güç Plazmasında süksinilkolini geç ve güç

parçalayan atipik psödokolinesteraz parçalayan atipik psödokolinesteraz bulunan kimselerde süksinilkolinin yaptığı bulunan kimselerde süksinilkolinin yaptığı apne ilaç kesildikten sonra bir veya birkaç apne ilaç kesildikten sonra bir veya birkaç saat sürebilir.saat sürebilir.

İİ)Malign hipertermi:İİ)Malign hipertermi: Özellikle 3-10 yaşlar arasındaki Özellikle 3-10 yaşlar arasındaki

çocuklarda, süksinilkolin verildiğinde çocuklarda, süksinilkolin verildiğinde nadiren, rabdomyoliz, myoglobinüri nadiren, rabdomyoliz, myoglobinüri ve uzun süren kas rijiditesi ile birlikte ve uzun süren kas rijiditesi ile birlikte vücut temperatüründe süratli ve aşırı vücut temperatüründe süratli ve aşırı bir yükselme meydana geldiği bir yükselme meydana geldiği bildirilmiştir.bildirilmiştir.

Botulinum toksiniBotulinum toksini Clostridium botulinum’un özel bir Clostridium botulinum’un özel bir

suşunun kültürlerinden elde edilen suşunun kültürlerinden elde edilen saflaştırılmış botulinum A toksini-saflaştırılmış botulinum A toksini-hemaglutinin kompleksi (Botox ve hemaglutinin kompleksi (Botox ve benzerleri) fokal distonilerin benzerleri) fokal distonilerin tedavisinde kullanılır. Kolinerjik sinir tedavisinde kullanılır. Kolinerjik sinir uçlarından asetilkolin salıverilmesini uçlarından asetilkolin salıverilmesini uzun süreli olarak bloke eder ve uzun süreli olarak bloke eder ve çizgili kas felcine neden olur.çizgili kas felcine neden olur.

Bu etkisi C.botulinum ile bulaşmış Bu etkisi C.botulinum ile bulaşmış besinlerle olan zehirlenmelerde ölüm besinlerle olan zehirlenmelerde ölüm nedenini oluşturur.nedenini oluşturur.

Konkomitant şaşılık, paralitik şaşılık, Konkomitant şaşılık, paralitik şaşılık, hipertiroidizme bağlı oküler myopati, hipertiroidizme bağlı oküler myopati, esansiyel blefarospazm gibi göz esansiyel blefarospazm gibi göz hastalıklarının, hemifasiyal spazmın hastalıklarının, hemifasiyal spazmın ve spazmodik tortikolis’in tedavisinde ve spazmodik tortikolis’in tedavisinde kullanılır.kullanılır.