noen betraktninger i forhold til gårsdagens innlegg

Noen betraktninger i forhold til gårsdagens

innleggVi er ikke bare utøvere av tvang men også tilretteleggere slik at andre etater kan utøve tvang.

Helsepersonells rolle i overvåkning/kontroll øker og meldeplikten til andre offentlige og private etater økes.

Dersom vi får for stor overvåkningsplikt og meldeplikt kan pasienter unnlate å søke helsehjelp?

Rolleavklaring? Hvem gjør hva? Og når?Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk

Holmen 2014,

TVANGTEORETISK PERSPEKTIV

Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

Mental lidelse

Ingen sikre biomarkører som kan fortelle om det foreligger en mental lidelse

Diagnostiseres på bakgrunn av symptomer, adferd, diagnosemanualer og teorier om avvik fra det som pr i dag er definert innenfor normalområdet.

Oftere enn i somatikken diskrepans mellom behandlere og pasienter om det foreligger sykdom


Ovenstående betyr at det må kreves en stor årvåkenhet hos behandlere

i forhold til tolking av symptomer/adferd

etiske overveielser (hvor går grensene for normal/unormal)

Valg av behandling


Tvangens natur

Ikke altfor mye diskutert

Viktig for å belyse alle aspekter i forhold til hva tvang er og hva tvang ikke er


Thomas Aquinas (ca. 1225-1274)

Lovverket skal ha ”common good” som endemål.

Made by someone who has the care of the community and the power to coerce others to obey

the law must be "made known to them [those ruled by it]


Hobbes

Tvang er nødvendig for at et samfunn skal fungere


John Locke

Snakker ikke om tvang men vektlegger statens roller å trygge innbyggerne mot de som vil gjøre innbyggerne urett (utøve vold mot enkeltindivider)


Kant

Kant definerer to insentiver for at lover skal følges

1: Pliktfølelse hos den enkelte (etisk insentiv)

2: Trusler om straff (juridisk insentiv)

Makt kan brukes for å hindre at andre mennesker får sine rettigheter ødelagt og er således rettferdiggjort


Mill

Utvidet tvangsbegrepet til blant annet til at tvang foregår ikke bare under lovverket men også i andre institusjoner (for eksempel innen et ekteskap. Mann – kvinne relasjonen).

Mill kan tolkes som å ta med maktskjevheter inn i forståelsen av tvang

Hvis vi går tilbake til 1200 tallet husker vi at Thomas Aquinas sa: …. the power to coerce others to obey


Fra cirka 1900 til ca 1970 var forståelsen av tvang den samme som beskrevet ovenfor:

Dette synet sidestilte tvang med bruk av fysisk makt eller trusler om bruk av fysisk makt og uten noe særlig vekt på maktskjevheter


Andre perspektiv

-60 tallet: Nozick identifiserer tvang som hvordan et menneske kan legge press på et annet menneskes vilje ved bruk av trusler

”Presselementet” ble identifisert som en del av tvangens natur


Biologisk perspektiv

Vi har biologisk utviklet oss i en retning om gjør at tvang er nødvendig.

Daniel Lieberman: ”We have evolved to need coercion”. ”…Government should restrain peoples´ choices for their own good”

Brukes som argument innen livsstil/folkehelse i USA


Fra cirka 1990 -

MacArthur Coercion Studies

Mer fokus på pasientopplevelser av tvang

Fokus på tallfesting av tvang

Utvikling av spørreskjemaer

Teoretisk forståelse av tvang utvides:


RESEARCH ON THE USE OF COERCION IN PSYCHIATRY.IMPORTANT QUESTIONS AND METHODOLOGICAL PROBLEMS

FORMAL LEGAL STATUS VS. “REAL” USE OF COERCION (Høyer)

INDIFFERENCE - PERSUASION - INDUCEMENTS - THREATS - FORCE

Seeks hospitalization Physically on own initiative. opposing Fully competent hospitalization

FORMALLY VOLUNTARILY ADMITTED

FORMALLY CIVILLY COMMITTED


Oppsummering

Tvangsbegrepet har vært relativt uendret gjennom tidene, frem til siste halvdel av forrige århundre, etter det mer nyansert – eller en større interesse for fenomenet som gjør at det sees nærmere på tidligere filosofi og teori samtidig som nyanseringer utvikles.


Oppsummering

Hensyn til den syke

Hensyn til samfunnet

”Gjøre godt” i et helhetsperspektiv

Tvang kan være fysisk makt, trusler, overtalelser. Den kan være av formell art, den kan være ikke-hjemlet, den kan være skjult og den kan være pasientopplevd

Det er oftest en maktskjevhet mellom tvangens utøver og mottaker og det er ofte en pressfaktor involvertHøgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk

Holmen 2014,

Empiri


Rapportering av tvang

Viser diskrepans mellom observerbar tvang og opplevelse av tvang

Har generert en god del forskning rundt

effekter av tvang

Innhold i tvang

Forebygging av tvang

Tvangens natur


EMPIRISK BRUK AV TVANGSBEGREPET

Instrumentene som måler tvang er validerte i forhold til interne sammenhenger i spørreskjemaet. Men de siser ingenting om det er tvang eller et annet fenomen som måles.

Det må sannsynliggjøres ved hjelp av teori og empiri hvilke spørsmål som faktisk måler tvang.

Eksempelvis: I Admission Experience Survey (short form) er det sannsynlig at tvangsparagraf, trusler og fysisk makt måler tvang. Det er ikke sannsynlig at ”ikke bli hørt”, ”ikke fått sagt sin mening”, måler tvang. Overtalelse måler sannsynligvis heller ikke tvang.

Kvalitativ tilnærming vil være viktig i en valideringsprosess - ikke bare faktoranalyser og

internkonsistensanalyser. Høgskolen i Ålesund M Svindseth Tvangsforsk Holmen 2014,

EMPIRISK BRUK AV TVANGSBEGREPET

Skal vi måle tvang?

Eller skal vi operasjonalisere og måle innholdet i den formelle tvangen?

I alle fall – viktig med monitorering av tvangsrater og tvangstiltak. Og – viktig at data er pålitelige og (så godt det lar seg gjøre) sammenlignbare.


”Outcome” mål fra Høyer

Symptomer

Innleggelser

Samspill med andre etater

”treatment compliance”

Medikasjon

Rus

Vold og kriminalitet

Selvbehandling


”Outcome” mål fra Høyer

Tilfredshet med behandlingen

Innsikt

Sosial status

Dødelighet

I tillegg:

Selvskading

Arbeidstilhørighet

Sosial tilhørighet

++


Hva rettferdiggjør tvang?

Ivaretakelse av samfunnet

Ivaretakelse av enkeltindivider

Faglige beslutninger om at tvang er nødvendig og virksom for den enkelte

Manglende innsikt hos pasienter i forhold til egen sykdom

Faglig vurdering av at effekt av tvang skal være en bedre løsning enn fravær av tvang for enkeltindividet som utsettes for tvangsinngrep (lovverket pålegger oss å foreta en helhetsvurdering)


Loven og tvangens natur

Vi blir kanskje altfor opphengt i lovverkets formuleringer og at vi skal rettferdiggjøre tvangen innenfor samme terminologi som lovverket benytter.

Vi glemmer kanskje å stille de faglige og menneskelige gode spørsmålene som for eksempel klargjøring av:


Kliniske og forskningsmessige

spørsmålHva er formålet med tvangsbruken i denne situasjonen?

Evt i ettertid: Hva var formålet med tvangen som ble benyttet i den spesielle situasjonen?

Hva er pasientens syn på tvangsbruken?

Hva ble gjort i forkant av tvangsutøvelsen?

Kan vi notere i pasientjournal alternative handlinger i forkant av eventuell tvangsbruk i fremtiden, som kan hindre unødig tvangsbruk? Gjerne pasientens egne forslag?


Er (var) tvangen nødvendig for å forhindre skade eller sykdom hos seg selv eller andre?

Er (var) graden av tvangen nødvendig for å forhindre skade eller sykdom på seg selv eller andre?


Dersom vi identifiserer skade (fysisk, psykisk, sosialt eller eksistensielt), kan vi gjøre noe for å bøte på skaden?

Lazare sier: ”a true apology is among the most graceful and profound of all human exchanges. When it is sincere, it is not an end but a new beginning”.

Det kan også finnes andre handlinger som kan være med å nøytralisere eventuelle skadevirkninger- hvilke?


Er gevinsten ved bruk av tvang større enn den skaden tvangen eventuelt forvolder?


• Hvilke samfunnsmessige oppdrag har vi som arbeider innenfor psykisk helsevern og håndterer tvang?

• Hva er ”normalen” i vårt samfunn?

• Klargjøring av normalitetsbegrepet i forhold til psykisk helsevern?

• Rettsvesenet er med å sette grenser og åpner for muligheter i de saker som behandles der. Men – de fleste saker behandles ikke av rettsapparatet men av oss – i det daglige…. Hvordan?


Normalitetsbegrepet

Hvor mye styres vi av vår egen livsoppfatning?

Hvor mye styres vi av vår religion?

Hvor mye styres vi av våre private moralregler og menneskesyn?

Hvor mye styres vi av autoriteter?

Hvor mye styres vi av hvordan vi vil oppfattes utenfra?


Vi forventer ofte at pasienter som har vært innlagt tidligere skal forholde seg til oss på en bedre/annen måte ved neste innleggelse utifra tidligere erfaringer.

Kanskje skal vi snu dette på hodet? Hvilke endringer kan vi gjøre i forhold til pasientene for at innleggelse/behandling kan bli bedre? Kan notat fra tidligere pasienterfaring og helsepersonellerfaring hjelpe oss med dette? Annet?


Alle de stilte spørsmål krever forskning, både kvantitativ og kvalitativ.

Forskning på pasientopplevelser, systemer, forskjellige typer tvang, helsepersonell, miljø, sosiale faktorer, ambulante team, i kommunal omsorg, de forskjellige aktørers roller, kommunikasjon, digitale løsninger +++


Videre kunnskapshenting?Kan vi tenke oss?Forskningsprogram ”mellom oss” der vi ser på

forskjellige aspekter?

Systematisk gjennomgang av hvilken kunnskap vi trenger de neste årene med prioriteringer?

Fordeling av forskningsprosjekter som hver enkelt – og i gruppen – kan gå videre med?

Tvangsforsk er allerede etablert som kunnskapsbase, både metodisk og med analyseredskap og kunnskap.

Søke midler?


Vi mangler i alle fall ikke forskningsspørsmål


Noen referanser

Anderson SA. Journal of Ethics and Social Philosophy

Aquinas T (1920). The summa theologicaof St. Thomas Aquinas, sitert i Anderson SA

Hobbes T (1651). Sitert i Anderson SA

Høyer G (2004)

Kant I (1996). The metaphysics of moral.

Locke J. Google

Mill JS (1909-1914). On Liberty

Lazare A. (2004) On apology

Nozick R (1969). ”Coercion”.

Svindseth et al 2007, 2010, 2013

Wertheimer A (1987). Coercion.


noen betraktninger i forhold til gårsdagens innlegg

Documents