NÖBET / EPİLEPSİ

Çiğdem Özkaraİstanbul Universitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD

NÖBETEpilepsi nöbeti anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir.

NÖBET bir semptomdur !

EPİLEPSİ Epilepsi beynin nöbet geçirme

potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur.

Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu veya nöbetlerin tekrarlama eğilimi olan kronik durum

Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir

Nöbet ve EpİlepsİlerİnEpİdemİyolojİsİ

Nöbet • Insidans: yaklaşık 80/100,000 /yılda• Ömürboyu prevalans: 9%

(1/3 selim febril nöbetler)

Epilepsi • Insidans: yaklaşık 45/100,000 / yılda• Nokta prevalans: 0.5-1%

Epilepsili bir hastaya yaklaşımda hedef

Nöbetlerin ortadan kalkması İlaç yan etkilerin en aza inmesi Yaşam kalitesinin artması

Epİlepsİ/nöbetİn nedenlerİ

Genetik yatkınlık (TS, NF, metabolik h...)

Konjenital anomaliler (Sturge-Weber, KD)

Ante , perinatal injury (Enf, kanama, anoksi..)

Travma Enfeksiyonlar (HSV, abse, menenjit,

parasitik enf-sistiserkozis) Vaskuler nedenler (CVA, AVM, venoz

tromboz..) Serebral tumorler Toksik (alkol, ilaç, ağır metal..) Metabolik (Ca, Mg, Na, glukoz..)

NÖBET VE EPİLEPSİLERİN NEDENLERİ

Bebek ve çocukluk Prenatal veya

doğum travması Doğumsal

metabolizma hastalıkları

Konjenital malformasyonlar

Çocuk ve ergenlik Idyopatik/genetik

sendrom SSS infeksiyonu Travma

Ergen ve genç erişkin Kafa travması İlaç intoksikasyonu ve

kesilme* Daha yaşlı erişkin

İnme Beyin tümörü Akut metabolik

bozukluklar* Nörodejeneratif*akut semptomatik

nöbetler, epilepsi değil

Nöbetin değerlendirilmesiNöbeti oluşturan

özellikler:

Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik..

Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, emosyonel semptomlar.

Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon

Semiyolojik özelliklerinlateralize ve lokalize edici değeri var !

Hasta ve ailesinin sorgulanması:

Muhtemel risk faktorleri ( travma öyküsü, FS, infeksiyon)

Tetikleyici (menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler)

Olayın zamanlaması: uyku, uyanma, uyanık

Süresi

Nöbet tetikleyicileri Uyarıcı/diğer

prokonvulsan intoksikasyonlar

Sedatif veya etanol kesilmesi

Uyku deprivasyonu Antiepileptik ilaç

azalması veya yetersiz AEİ tedavisi

Hormonal değişiklikler Stres Ateş veya sistemik

enfeksiyon Kontuzyon ve/veya

kapalı kafa travması Refleks

Metabolik ve Elektrolit Dengesizliği

Düşük (daha seyrek, yüksek) kan şekeri

Düşük sodyum Düşük kalsiyum Düşük magnezyumUyarıcı/diğer

prokonvulsan intoksikasyonlar

IV uyuşturucu Kokain Efedrin Bazı bitkisel tedaviler İlaç azaltmak

Epilepsi ile karışan durumlar Bilinç bozukluğu ile

giden durumlar Senkop Psikiyatrik

Psikojen psödoepileptik nöbetler (PES)

Panik atak Disosiyatif veya füg

durumlar Migren TIA TGA Metobolik bozukluklar Parasomniler

Motor ve duysal bozukluk ile giden

durumlaro Psikojen psödoepileptik

nöbeto TIAo Hareket bozuklukları

• Tikler• Paroksismal koreatetoz• Paroksismal kinesijenic

koreatetozo Katapleksi

Nöbetin incelenmesi

Nöbetin temel özelliklerinin belirlenmesi1. Aniden oluşu: hasta farkındaysa birden

elektrik düğmesinin kapanması gibi bir durumu tanımlar, değilse görenler ani oluşunu doğrular

2. Süresi: birkaç saniyeden birkaç dakikaya uzayabilir, myokloniler saniyeden kısa sürebilir, oksipital nöbetler 5 dak uzun sürebilir

3. Steriotipik oluşu: AEİ lar tipini değiştirebilir4. Hastanın spontan tanımlaması ve hastaya

belirli sorularla semptom taranması, görgü tanıklarına hareketlerin sorulması, kendine ne zaman geldiğinin sorulması, postiktal bulgular ( uzun postiktal amnezi, JTK nöbeti senkopdan ayırabilir)

Nöbetin değerlendirilmesi

Nöbeti oluşturan özellikler: Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik.. Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler,

otonom, emosyonel semptomlar. Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma,

ajitasyonHasta ve ailesininin sorgulanması uygun

durumlar:Muhtemel risk faktorleri : travma öyküsü, FS,

infeksiyonTetikleyici: menstrasyon, ateş, uyku

deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler

Olayın zamanlaması: uyku, uyanma sonrası, uyanık

Süresi

Daha sonra…

Nöbet tipinin belirlenmesinden sonra, hastanın epilepsi sendromu/hastalığının belirlenmesi gelir

Bir epilepsi sendromu bazı belirti ve işaretlerin birlikte ortaya çıkması olarak tanımlanır

Bir epilepsi sendromunun/hastalığının tanımlanması hekimin genetik riski belirlemesini sağlar , uygun tedavi e prognozun belirlenmesine yol açar

Fokal Nöbetler

Hemisferik Lateralizasyon Bölgesel lokalizasyon

Semiyolojik bulgular

Motor ( pozitif- negatif) Otomatizm Otonomik Konuşma

Bu özeliklerin çoğu nöbet başlangıcını bir hemisfere

lateralize edebilirken, nöbetleri bir loba lokalize

edebilen özellikler daha azdır.Örneğin distonik kol hemisferik lateralizasyonaçısından daha güvenlidir çünkü TLE veya FLE degörülebilir.Buna karşın bipedal otomatizm FLE düşündürür

amataraf hakkında bilgi vermez.

Mesial subtypeAmyg-Hc-PHcGEntorhinal cortex (Bartolomei et al. 2005)

Mesio-lateral subtypeBartolomei et al. 1999Maillard et al. 2004

Temporal + subtypeBarba et al. 2007

Lateral subtypeBartolomei et al. 1999Maillard et al. 2004

Temporo-polar subtypeChabardès et al. 2005

Thalamic involvement Guye et al. 2006Rosenberg et al. 2006

Insular spreading (Isnard et al. 2000)

Kahane & Bartolomei 2010

Pozitif motor fenomen

Kontrlat %95, 3 tip tanımlanmış DP hastalarda daha uzun nöbet ve eşlik eden özellikler zengin Iktal aktivite suprasilvian veya frontale yayılıyor PET da yaygın temporal , ekstratemporal ve putaminal tutulum

mevcut

Mesiotemporal yapıların merkezde bulunduğu fokal bir networkden temporal lob sınırlarının dışına taşan geniş bir şekilde yayılmış networke uzanan bir continuum

TL ile ilişkili hiperkinetik nöbetler temporo polar ve orbito frontal alanları kapsayan bir network ile bağlantılı bulunmuştur.

İki tip hipermotor nöbet:Tip I: korku, ajitasyon, vurma, çarpma, vucut hareketler -> ventromesial frontalTip II: Yatar durumda vucudun yatay hareketleri, ajitasyon hafif,tonic/distonik postur ->mesial premotor

Epilepsi hastalığı/send. tipleri

Jeneralize vs parsiyel Idiyopatik vs semptomatik /kriptojenik

Nöbet tipi Yaş Risk faktörlerinin öyküsü EEG Etyoloji (görüntüleme) AEİ cevabı

Epilepsi sendromlarını değerlendirme kriterleri

Epilepsi nöbeti tipi Başlangıç yaşı İlerleyici olma özelliği Interiktal , iktal EEG Eşlik eden interiktal işaret ve

semptomlar Patofizyolojik mekanizmalar,

anatomik yapılar ve etyolojiler Genetik zemin

EEG (rutin, uykudeprivasyon,uyku)CT/MRILab.

Etyolojik araştırma

EEG nin tanı değeri EEG epilepsiyi dışlamak için

kullanılmamalı EEG klinik anamnez epilepsi nöbetini

işaret ettiği durumlarda tanıyı destekler

Epilepsi nöbet ve sendromlarının sınıflaması konusunda klinik şüphe varsa destekler

Nöbetler özellikle uyku ile ilişkili veya rutin EEG normalse uyku EEG istenebilir

İktal kayıt gorulmek istenirse uzun süreli videoEEG istenir

EEG cekimi standartlar dahilinde yapılmalıdır

Görüntülemenin yeri Nöbete yol açabilecek yapısal

anomaliyi görmekamaçlı MRI BT acil durumlarda veya MR

kontrendike ise MR da lezyon görülmemesi olmadığına

kanıt değildir MR çekim kalitesi önemlidir MRS lezyon naturunu belirlemek için fMR fonksiyonel kortex belirlemek için PET ancak cerrahi hazırlık yapılıyorsa

kullanılır

Tedavi

47%

13%4%

36%

DAHA ÖNCE TEDAVİ GÖRMEMİŞ 470 EPİLEPSİ HASTASINDA TEDAVİYE YANIT ORANLARI

Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000; 342(5): 314- 319.

Birinci ilaçla nöbetsiz hastalar Bir başka ilaçla nöbetsiz hastalarÜçüncü bir ilaçla yada birden çok ilaçla nöbetsizler İlaçlara yanıt vermeyen hastalar

AEİ başlamadan önce ?

Göz önüne alınması gerekenler Nöbet tipi/epilepsi yaş cins maliyet Diğer sağlık sorunları Yaşam koşulları

AEİ kullanım prensipleri

Monoterapi ile başlanmalı Yavaş titrasyon yapılmalı Kesilme yavaş yapılmalı Yan etkilere karşı uyanık olunmalı İlaç etkileşimleri göz önüne alınmalı

Monoterapinin avantajları

İlaç etkileşimleri olmaz Yan etkiler daha az Hasta uyuncu daha iyi Daha ucuz Hastaların çoğuna yeterli İkinci ilacı eklemeden monoterapi

iyice değerlendirilmeli

Hasta için AEİ kullanımİlaç düzenli olarak alınmalıPozolojiye sadık kalınmalıHekime danışmadan doz değişikliği

yapılmamalıHer nedenle olursa olsun ilaç birden

kesilmemeliDoz unutma durumlarında ilaç

alınmalıBelli aralarla lab. tetkik yapılmalıYan etkilere karşı hastalar uyarılmalı

AEİ seçimi-monoterapi

Parsiyel ve sekonder jeneralize TKN

CBZ VPA LTG OXC LEV

Prim.Jen N VPA LTG LEV TPM

Belirsiz nöbetler

VA LEV LTG

Yan etkiler ve ilaç etkileşimleri her hasta için ilaç seçimini belirler

Epilepsi tanısına göre tedavi seçenekleri

Jeneralize epilepsiler Uygun AEİDirençli ise Palyatif cerrahi (Korpus kallosotomi, Vagal sinir uyarımı)Ketojenik diyet

Parsiyel epilepsiler Uygun AEİ Dirençli ise Rezektif cerrahi

Eğer multifokal veya cerrahiye uygun değilse Vagal sinir uyarımı, İlaç çalışmaları

Dirençli epilepsi nedenleriPARSİYEL JENERALIZE Mesial temporal lobe

epilepsi –Hipokampal skleroz

Kortikal gelişimsel malformasyon (Kortikal Diplaziler, Sturge Weber Send., Tuberoz Skleroz…)

Tumor SSS infeksiyonu Travma Kronik alkolizm Serebro Vaskuler Olay Alzheimer hastalığı

Yenidoğan: Erken infantil epileptik : Ohtahara ve erken myoklonik ensefalopatiler

Süt çocuğu: West S, Dravet S

Çocuk: Lennox-Gastout S Ergen: Progresif Myoklonik

Epilepsi

(Lafora, Unverrich Lundborg hastalığı, MERRF..)

İlaca dirençli epilepsi(Refrakter, farmakorezistan, intraktabl)

“Uygun antiepileptik ilaçların yeterli dozda, yeterli sürede verilmesi karşın nöbetlerin devam etmesi”

Hastanın yaşam kalitesi nöbetler, AEİ’lar ve nöbetlerin sosyal sonuçları nedeniyle bozulur

Tanımlamada bir görüş birliği yoktur

Dirençli nöbetleri olan hastaya yaklaşım basamakları ?

Tanının gözden geçirilmesi:1. Bu bir epilepsi mi?2. Ne tip bir epilepsi?

İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun

göz önüne alınması Yaşam koşullarının gözden geçirmesi

Sık nöbetlerin ve/veya epilepsinin etkisiAntiepileptik ilaçların davranışlara etkisi

Hastanın psikolojik/psikiyatrik durumu

1. Kognisyon2. Psikiyatrik yan etkiler

* Kanner et al., Epilepsy & Behavior 2000** Matsuura, Neurosurg Psychiatry 1999

Belirgin depresyonu olan 100 hastalık bir seride 28% AEİ la tetiklenmiş *

Psikozlu bir hasta serisinde 40% AEİ la tetiklenmiş ! **

AEİ ların tetiklediği depresyon ve psikoz prevalansı

Yeni AEİ lerle yapılan kontrollü çalışmalarda depresyon ve psikoz insidansı

Besag 2001, Janssen Cilag 1996, Levinson and Devinsky 1999

Psikoz (%) Depresyon (%)Vigabatrin 2.5 12Lamotrigin 0.2 -Gabapentin 0.5 -Topiramat 0.8 9 – 18*Tiagabin 0.8 – 2 5Levetiracetam 0.3 – 0.7 0.5

* Doza bağımlı

Dirençli epilepsili hastaya yaklaşım basamakları ?

Tanının gözden geçirilmesi:1. Bu bir epilepsi mi?2. Ne tip bir epilepsi?

İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz

önüne alınması Yaşam koşullarının gözden geçirmesi

Uyku deprivasyonuUyku bozukluklarıAğır iş yüküPresipitan durumların uzaklaştırılması: alkol, refleks..Stres yönetimi

Diğer Tedavi Seçenekleri

Hasta ve ailesine umutsuz bir tablo çizilmemelidir!!!

Cerrahi Elektronik uyaranlar Diyet Davranışsal tedavi

Cerrahi Girişim ile İyileştirilebilir Sendromlar

Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz

Sınırları belirgin, epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi

Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar

Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi

Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar

MRI lezyonu gösterilememiş ancak muhtemelen semptomatik parsiyel epilepsiler

Cerrahi yaklaşım basmakları

Non invasive değerlendirme Invasiv değerlendirme Cerrahi Takip

Mesial Temporal Lob Epilepsi

EEG: ön temporal keskin/yavaş dalga

Nöropsikoloji: material spesifik bellek bozukluğuMRI: Hipokampal atrofi ve skleroz

Patoloji: HS (özgün nöron kaybı)

Öykü: kompleks febril nöbet

Başlangıç: 1. dekad sonu

Prognoz: remisyon,dirençliNöbet: Aura,

kompleks parsiyelSJTKN seyrekNM: normal

Elektronik uyarı VNS Responsive neurostimulation system

(RNS) Talamusun anterior nukleus

uyarılması

Ketojenik diyet Modifiye Atkins diyeti

Yüksek yağ, yeterli protein, düşük karbonhidrat

Yağ : protein, KH ; 4:1 Hastane yatışı gerekir Hem nöbet engelleyici

ham de hastalık modifiye edici etkisi

Gıda çok dikkatli seçilmelidir

Sıklıkla çocuklarda uygulanır

Sınırlı karbonhidrat: 10-20g/gün

Sınırsız protein ve yağ Epilepside bazı yeni

çalışmalar Genç ve erişkin

hastalar için daha tolere edilebilir bir tedavi olabilir

İlaca Dirençli Epilepsilerin Sonuçları

• AEİ’lerin yüksek doz ve çok sayıda kullanılması yan etkiler ve tedavi maliyetinde artış

• Mortalite genel nüfusa göre iki kat fazla• Psikososyal yaşam olumsuzlukları:

• Yaşam kalitesinde düşme :iş, eğitim, çalışma, spor, eğlence ve motorlu araç sürücülüğü gibi konularda sınırlamalar

• Depresyon oranında artma ve kognitif sorunlar

Diğer tedavi yöntemleri

Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması

Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı

Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar

Nöbet oluşumunda rol alan yapılar

Nöronlar İyon kanalları Reseptörler Glia İnhibitör ve

eksitatör

Nöronun epileptojenik özelliklerini belirleyen

faktörler:1. Uyarılabilme (Eksitabilite): Nöron veya nöron grubunun uyarıldığı zaman deşarj olmaya eğilimi

2. Senkronizasyon : Nöron grubunda nöronal ateşlemenin fonksiyonel bir output oluşturabilmek için belli bir organizasyon içinde olması

Nöronun uyarılabilirliği

Uyarılabilir membranın özellikleri ve mikroçevresi

Hücre içi olaylar Nöronal elemanların yapısal

özellikleri Nöronlar arası bağlantılar

SENKRONİZASYON

Çevresel inhibisyon mekanizmalarının yıkılması ile oluşur. (app. 1000 nöronla klinik bulgu yok) GABA erjik transmisyonun labilleşmesi Dendritik yapıda, reseptor veya kanalların

densitesinde veya ekstrasellüler iyonlarda kronik değişiklikler

Mekanizmaları anlasak da hala nöbeti o anda başlatan olayın nedenini bilmiyoruz (kortikal kolinerjik, noradrenerjik,

serotonerjik…)

Ç.Özkara, V. Ulusal Epilepsi Kongresi

Nöbet oluşumu

EPSP Na++ içeri

Ca++ akımları Paroksizmal

depolarizasyon

IPSP K+ dışarı Cl_ içeri Pompalar Düşük pH

nöbet kontrol

Glutamat

Glutamat

GABA

GABA

1)Konvülsif tip

(eksitatör aşırıetkinlik)2) Konvülsif olmayan tip (inhibitör aşırı etkinlik)

Depolarizasyon fazı: Eksitator glu aracılı kanallar: AMPA,

NMDA Voltaj kapılı Ca kanalları

Hiperpolarizasyon sonrası fazı: Ca ve voltaj bağımlı K kanalları GABAA aracılı Cl, GABAB aracılı K

İyon Kanalı Nedir? Nöronal sitoplazmik membran iyonlara

geçirgen değildir Bu sayede istirahat membran potansiyeli

devam eder İyonlar membranı transport sistemleri ile

aktif olarak aşarlar İyonik mekanizmalar:

# iyon pompaları# voltaj-kapılı iyon kanalları# ligand-kapılı iyon kanalları

Membrandan İyon Geçişi

İyon pompası; ATP’ye bağımlı Na/K pompası Voltaj-kapılı iyon kanalları; aksiyon

potansiyelivoltaj-kapılı Na kanalıvoltaj-kapılı K kanalı

Ligand-kapılı iyon kanalları;

İyon Kanalları

Hetero-oligomerik membran proteinleri 2-6 adet altüniteleri ve trasmembranal

segmentleri mevcut Örnek: Na+ kanalının a, b1 ve b2

altüniteleri

Voltaj-Kapılı İyon Kanalları

iyon permeabilitesinde hızlı değişikliğe yol açar

sinyalin akson ve dendrit boyunca hızlı yayılımı gerçekleşir

Na+, K+, Ca2+ kanalları GEFS+ hastalarında, çocukluk çağının ağır

miyoklonik epilepsilerinde Na kanalının yapısında değişiklik olduğu

Wallace et al, Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in Na-channel b1 subunit gene SCN1B. Nat Gen 1998.

Claes et al, De novo mutations in sodium-channel gene SCN1A cause severe myoclonic epilepsy in infancy. Am J Hum Genet 2001.

Voltaj-Kapılı İyon Kanalları Na+ kanalının b1 altünitesindeki

mutasyon: GEFS+ kanalın hızlı inaktivasyon tipinde gecikme

K+ kanalının 2 altünite mutasyonu benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeniBir çok K+ akım tipi vardır; M akımı, muskarinik asetilkolin reseptör aktivasyonu ile inhibe edildiğinden böyle adlandırılırM-akım defekti benin neonatal ailevi konvulsiyonların altta yatan nedeni Biervert et al, A potassium channel mutation in neonatal human epilepsy. Science 1998.

Nöbet Oluşumunun Hücresel Mekanizmasına İyon Kanalı Açısından Bakış

Eksitasyon1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; Na, Ca akımları2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter glutamat, aspartat salınımı

İnhibisyon1) Voltaj kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; içeri Cl akımı, dışarı K 2) Ligand-kapılı kanal açılması ile iyonik akımın tetiklenmesi; nörotransmiter GABA

Nörotransmiter Nasıl Etki Eder?

Postsinaptik membrandaki kendilerine özgü reseptörleri etkileyerek

Daha az sıklıkla; postsinaptik membranı etkileyerek sinyal transdüksiyonuna yol açarak

Reseptörler Nörotransmiterler aracılığıyla

gerçekleşen kimyasal sinyali biyolojik sinyal haline çevirirler

Membranda yerleşmişlerdir Altgrupları:1. İyonotropik reseptörler; iyon kanalına

kenetli “ion channel gating”2. Metabotropik reseptörler; ikinci ulak

sistemine kenetli reseptörler - G-proteinine kenetli reseptörler

GABA ve Epilepsi Amino asid yapılı nörotransmiter Sentezlenmesi L-glutamik asidden glutamik

asid dekarboksilaz (GAD) aracılığıyla olur Etkilerine GABAA ve GABAB reseptörleri

aracılık eder Presinaptik ucta ve gliada GABA

transaminaz (GABA-T) ile metabolize edilir GABAA postsinaptik yerleşimli, iyonotropik

reseptör, antagonistleri: bikukulin, pikrotoksin

GABAA ile hızlı İPSP’ler, GABAB ile yavaş İPSP’ler tetiklenir

presinaptikterminal

sinaps

postsinaptikmembran

iyonotropik reseptör:GABAA res

hücre içi - - - - - - - - - - -

GABA-A reseptörü

Cl kanalı

GABA

a ab

bg

GABA

glutamat

GAD

GABA

SSA

GABA-T VigabatrinValproatGabapentin ?

Presinaptikterminal

Glia hücresiPostsinaptiknöron

Benzodiazepin

Barbitürat SSAGABA-T

ClPostsinaptikGABA-A reseptörkompleksi

geri alım

Tiagabin

Nörosteroidbölgesi

GABAB Reseptörleri

GABAB post ve presinaptik yerleşimli, metabotropik reseptör ailesindenantagonistleri: faklofen, saklofen

Presinaptik GABAB res

Postsinaptik yerleşimliGABAB

Glutamat (Glutamik Asit) Amino asid yapılı nörotransmiter

İyonotropik ve metabotropik reseptörleri İyonotropik: NMDA, Kainat, AMPA Metabotropik: mGluR1-8 NMDA alttipleri NR1, NR2 NMDA aktive olunca özellikle Ca2+ kanalı

açılır, yavaş EPSP’e yol açar, antagonistleri; MK-801 (dizosilpin), APV (AP-5), ketamin

AMPA ve Kainat reseptörleri Na+ ve K+ kanalları ile kenetlidir, hızlı EPSP’den sorumludurlar

Kostopoulos, 2001

TCs: specific thalamo-cortical cells

TCns: non-specific thalamo-cortical cells

RTN: reticular thalamic nucleus

PN: Pyramidal neurons

PARSİYEL NÖBET

Nöbet fokusu olarak adlandırılan küçük bir hücre grubundan kaynaklanır.

Artmış uyarılabilme özelliğini (skar, kan pıhtısı, tumor ..) tetikleyebilirler

Fokusun bulunduğu bölgeye özgü semptomlar çıkar

Nöbetin fazları

İnteriktal period nöronal senkronizasyon

sekonder jeneralizasyon

Hayvan deneylerinden bilgi elde ediyoruz !

A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ

Gaba aracılı inhib zamanla döner ,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ

B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor

PAROXYSMAL DEPOLARISING SHIFT =HIGH FREQUENCY ACTION POTENTIAL

DISCHARGE SUPERIMPOSED TO A SUSTAINED DEPOLARISING ENVELOPE Matsumoto and Ajmone-Marsan 1964

A. Nöbet odağı içinde interiktal PDSPDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş

depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanallarıB. Temel kortikal döngü

PROGRESSION OF EPILEPTIC PROCESS

EPILEPTOGENIC LESION - genetically programmed lesion - head trauma - stroke - infection - status epilepticus

EPILEPSY(spontaneous

seizures)COGNITIVE

DECLINE

REORGANIZATION OF NEURONAL CIRCUITS- neuronal loss (acute, delayed)- neurogenesis- gliosis- plasticity (axonal, dendritic)- angiogenesis- inflammation- molecular reorganization

LATENCY PERIOD (epileptogenesis)

NO PROGRESSION

GOOD SEIZURE CONTROL

DRUG-REFRACTORY

WORSENING OFCOGNITIVE

DECLINE

REORGANIZATION CONTINUES

RECURRENT SEIZURESCurrent treatment

A.L.Hodkin and A.F. Huxley: bir sinir lifinden kaydedilen aksiyon potansiyeli. Nature 144, 710-711 1939İstirahat membran potansiyeli: 60-80 mV

Interiktal deşarjlarA.Normal Hc piramidal hücrede ritmik deşarjlarB. Bikukulinle (GABA A inb.) perfuze edilmiş , Hc hüc depolarize ve superimpoze AP ateşliyor. Memb. hiperpolarize olması, AP ateşlemesini önler geniş PDS olur

A. Nöbet başlangıcında nöronlar uzun süreli depolarize olur, GABA aracılı inhibisyon bozuk, Glu aracılı ekst. Artmış-TONİK FAZ

Gaba aracılı inhib zamanla döner ,nöronlar osilasyona girer-KLONİK FAZ

B. Çevresel inhib. Bozuk, nöronlar senkron olarak eksite, uzak nöronlara AP yolluyor ve nöbet etrafa yayılıyor

Nöbet fokusunun oluşumu nöron döngülerindeki eksitator and inhibitor mekanizmalara bağlıdır

A. Nöbet odağı içinde interiktal PDSPDS aksiyon potansiyeli burstlerini tetikleyen geniş depolarizasyon içerir. Depolarizasyon: AMPA, NMDA, voltaj bağımlı Ca kanalları Hiperpolarizasyon:GABA, voltaj ve Ca bağımlı K kanallarıB. Temel kortikal döngü

Epilepsi Cerrahisi’nin tanımı Birincil amacı tedaviye dirençli

epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak yan etkileri en aza indirmek yaşam kalitesini attırmak

Hedef: Epileptojenik alan

Nöbetlerin başlaması için gerekli veyeterli olan alan Nöbetlerin ortadan kalkması için bualanın çıkarılması veya

bağlantılarınınkesilmesi gerekli

1. Basamak: Aday hasta seçimi 2. Basamak: Cerrahi öncesi

değerlendirme 3. Basamak : Cerrahi girişim 4. Basamak: Cerrahi sonrası

izlem

Cerrahi yaklaşım basmakları

Non invasive değerlendirme Invasiv değerlendirme Cerrahi Takip

Cerrahi Öncesi Değerlendirmenoninvaziv

Öykü (nöbet takvimi), fizik ve nörolojik muayene

EEG kayıtları Saçlı deri video-EEG

monitorizasyonMRI (MRS, fMRI)

incelemePET, SPECTNöropsikolojik

incelemePsikiyatrik inceleme

Yarı-invazivSfenoid elektrodForemen ovaleIAT (intrakarotid amobarbital testi)

InvazivIntrakraniyal kayıt Subdural-epidural

elektrodlar Derinlik

elektrodları Peroperatuar kayıt

Kronik İntrakraniyal Kayıt Odak lateralizasyonu Odak lokalizasyonu Odağın belli bir lob içindeki yerinin

tanımlanması Kortikal haritalama

Araştırma amaçlı: Normal ve anormal beyin fizyolojisinin incelenmesi

(EEG, EP, tek nöron kayıtları) pasif veya aktif durumlarda

kayıt

Avantajları

Korteksle direkt ilişkili, kafatası ve saçlı deri dokusunun dalgaları zayıflatıcı (attenuate) veya değiştirici etkisi yok, interiktal ve iktal keskinlerin hızlı

komponentleri (beta , gama) daha kolay görülür

EMG artefaktı yok Normalde saçlı deri elektrodları ile

saptanamayacak kadar güçlü sinyal yayınlamayan küçük nöron havuzlarının sinyalini kaydedebilir (8-20 kat yüksek ampl.)

Saçlı deri ve sfenoidlerden daha önce nöbeti yakalar

İnteriktal keskinler daha çok sayıda ve lokalizasyonda yakalanabilir

Dezavantajları

Sadece sınırlı bir korteks bölgesi taranabilir

Derin sulkus ve gyruslardan kayıt alınamaz (subdural)

Cerrahi müdahale gerektirdiği için hasta için zordur

Her ne kadar komplikasyon riski çok düşük olsa da kullanılma sıklığını azaltır

Kullanılan elektrodlarİnvaziv Subdural elektrodlar

Şerit (strip), ızgara (grid ) Epidural elektrodlar Peg elektrodları Derinlik elekrodlarıYarı invaziv Foremen ovale elektrodları Sfenoid elektrodlar

Subdural Elektrotlar Yüzeyel, interhemisferik, bazal kortikal odak 2-4mm çap, 10mm aralarla yerleşmiş, 4X4, 8X8.., Platinium Sıklıkla referans kayıt tercih,ref: ekstrakraniyal, verteks Derinlik elektrotlarına üstünlüğü: Stereotaktisi gerekmeden burrhole (strip), kraniotomi

(grid) aracılığı ile kolay implantasyon, geniş kortikal yüzeylerden kayıt alabilme beyin dokusunu penetre etmediğinden daha az kanama

riski Dezavantajları: derindeki yapılardan kayıt alamamaları

ve yerleştirilmelerinin daha kaba olması

http://www.adtechmedical.com/Products/Product_Graphics/Large_Images/Strips_Large.jpg

Subdural Grid Elektrotları

Kraniotomi ile yerleştirilirler Kortikal yerleşimli epileptojenik

alanların sınırlarını belirlemek Fonksiyonel bölgelerle ilişkisini

değerlendirmede yardımcı olmak

http://www.adtechmedical.com/Products/Product_Graphics/Large_Images/Grids_Large.jpg

Derinlik elektrodları Sterotaktik frame veya frame olmadan

aynı teknikle burrhole açılarak 0.8mm çap,2mm uzunluğunda, 1.5mm

aralıklı, 5,10, 15 kontaktlı Derin yapılardan kayıt (amigdala,

hipokampus, sulcus derinlikleri..) Fleksibl,MR uyumlu kontaktlar Platinium Sınırlı bir alandan kayıt Doğru 3D örnekleme

Epilepsi Beynin PenceresidirBakmak ve Görmek Gerekir!