nobeiguma zi Ņojums nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › kandava 8 09 13 _nz.pdfkandava kuld īga...

15
NOBEIGUMA ZIŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) PAR AVIĀCIJAS NELAIMES GADĪJUMU AR MOTODELTAPLĀNU „PEGASUS XL-Q”, VĀCIJAS REĢISTRĀCIJAS Nr. G-MTYH 2013. GADA 8. SEPTEMBRĪ KANDAVAS PAGASTĀ, KANDAVAS NOVADĀ Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām, kuras novērtē gaisa kuģu derīgumu lidojumiem, veic gaisa kuģu ekspluatantu sertifikāciju, organizē lidojumus, nodrošina gaisa kuģu tehnisko apkopi, novērtē personāla kvalifikāciju un organizē gaisa satiksmes vadību un lidostu darbu. Izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt civilās aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja tas nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas vienīgais mērķis saskaņā ar Čikāgas konvencijas par starptautisko civilo aviāciju 13. Pielikumu un 2010. gada 20. oktobra Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (ES) Nr.996/2010, par nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanu un novēršanu civilajā aviācijā un ar ko atceļ Direktīvu 94/56/EK ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos, kā arī nepieciešamības gadījumā izstrādāt drošības rekomendācijas. Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja veiktā izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu. Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, Latvija, LV-1011 Tālr.: 67288140 Fakss: 67283339 E-pasts: [email protected] Direktors: Ivars Alfrēds Gaveika

Upload: others

Post on 29-Jun-2020

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014)

PAR AVIĀCIJAS NELAIMES GAD ĪJUMU AR MOTODELTAPL ĀNU

„PEGASUS XL-Q”, V ĀCIJAS REĢISTRĀCIJAS Nr. G-MTYH

2013. GADA 8. SEPTEMBRĪ KANDAVAS PAGASTĀ, KANDAVAS NOVAD Ā

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs ir funkcionāli neatkarīgs no visām Latvijas Republikas aviācijas institūcijām, kuras novērtē gaisa kuģu derīgumu lidojumiem, veic gaisa kuģu ekspluatantu sertifikāciju, organizē lidojumus, nodrošina gaisa kuģu tehnisko apkopi, novērtē personāla kvalifikāciju un organizē gaisa satiksmes vadību un lidostu darbu. Izmeklēšanas biroja uzdevums ir izmeklēt civilās aviācijas nelaimes gadījumus, nopietnus incidentus un, ja tas nepieciešams lidojumu drošības uzlabošanai, arī incidentus. Izmeklēšanas vienīgais mērķis saskaņā ar Čikāgas konvencijas par starptautisko civilo aviāciju 13. Pielikumu un 2010. gada 20. oktobra Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (ES) Nr.996/2010, par nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanu un novēršanu civilajā aviācijā un ar ko atceļ Direktīvu 94/56/EK ir paaugstināt lidojumu drošību un novērst aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu atkārtošanos, kā arī nepieciešamības gadījumā izstrādāt drošības rekomendācijas.

Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja veiktā izmeklēšana nav saistīta ar personas vainas vai atbildības noteikšanu. Adrese: Brīvības iela 58, Rīga, Latvija, LV-1011 Tālr.: 67288140 Fakss: 67283339 E-pasts: [email protected] Direktors: Ivars Alfr ēds Gaveika

Page 2: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

2

NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014)

Par aviācijas nelaimes gadījumu ar motodeltaplānu „Pegasus XL-Q”, Vācijas reģistrācijas Nr. G-MTYH

2013. gada 8. septembrī Kandavas pagastā, Kandavas novadā

SATURS VISPARĒJA INFORM ĀCIJA PAR AVI ĀCIJAS NELAIMES GAD ĪJUMU IZMEKL ĒŠANA 1. FAKTISKĀ INFORMĀCIJA 1.1. Lidojuma apraksts 1.2. Cietušās personas 1.3. Gaisa kuģa bojājumi 1.4. Citi bojājumi 1.5. Informācija par apkalpi 1.6. Informācija par gaisa kuģi 1.7. Meteoroloģiskā informācija 1.8. Navigācijas līdzekļi 1.9. Sakaru līdzekļi 1.10. Lidlauka informācija 1.11. Lidojuma parametru ieraksti 1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem 1.13. Medicīniskie un psiholoģiskie aspekti 1.14. Ugunsgrēks 1.15. Izdzīvošanas aspekti 1.16. Pārbaudes un pētījumi 1.17. Organizatoriska un vadības informācija 1.18. Papildus informācija 1.19. Jauna izmeklēšanas metodika (tehnika) 2. ANALĪZE

3. SECINĀJUMI

4. DROŠĪBAS REKOMENDĀCIJAS NOBEIGUMA ZIŅOJUMĀ IZMANTOTIE SAĪSINĀJUMI ATIS - (Automatic terminal information service) Automātiskie meteoroloģiskā laika informācijas pakalpojumi CAA - Civilās aviācijas aģentūra GPS - Globālā pozicionēšanas sistēma GK - Gaisa kuģis VFR - (Visual flight rules) Vizuālo lidojumu noteikumi UTC - (Coordinated Universal Time) GMT koordinētais universālais laiks TNGIIB - Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs

Page 3: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

3

JAA - (Join Aviation Athorities) Kopējā aviācijas vadības iestāde JAR - (Join Aviation Rules) Kopējās aviācijas likumdošanas prasības AGL - (Above ground level) Virs zemes līmeņa FCL - (Flight crew licensing) Lidojuma apkalpes licencēšana Kts - knot (nautical mile per hour) Jūras jūdze stundā VISPĀRĒJĀ INFORMĀCIJA PAR AVI ĀCIJAS NELAIMES GAD ĪJUMU Nobeiguma ziņojumā visa informācija ir norādīta pēc vietējā laika (UTC + 3).

2013. gada 8. septembrī ap plkst. 15:30 Kandavas novadā, Kandavas pagastā, notika aviācijas nelaimes gadījums ar motodeltaplānu „Pegasus XL-Q”, Vācijas reģistrācijas Nr. G-MTYH, kuru pilotēja īpašnieks.

Att. 1. Motodeltaplāna avārijas vieta

Lidojuma laikā, veicot manevru, pilots netika galā ar motodeltaplāna vadību,

motodeltaplāns ietriecās kokos un iestrēga zaros. Avārijas rezultātā motodeltaplāna konstrukcija būtiski bojāta, pilots guva smagus miesas bojājumus, kuru dēļ iestājās nāve. IZMEKL ĒŠANA

Ziņojumu par aviācijas nelaimes gadījumu ar motodeltaplānu „Pegasus XL-Q”, kas notika Kandavas novadā, Kandavas pagastā, Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja (TNGIIB) darbinieki saņēma telefoniski 2013. gada 8. septembrī plkst. 17:50 no Valsts policijas Tukuma iecirkņa dežuranta.

Uz notikuma vietu izbrauca TNGIIB aviācijas nelaimes gadījumu izmeklētāji, kas uzsāka nelaimes gadījuma vietas apsekošanu, nelaimes gadījuma apstākļu noskaidrošanu, fotografēšanu, kā arī veica liecinieku iztaujāšanu.

2013. gada 9. septembrī motodeltaplāns tika noņemts no koku zariem, motodeltaplāna atlūzas tika savāktas un nodotas glabāšanai vietējās ražotnes angārā.

Motodeltaplāna avārijas vieta

Kandava

Kuldīga

Page 4: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

4

Att. 2. Motodeltaplāna ratiņi ar nesošo spārnu koku zaros

Notikuma vietā atrast kādu avarējošā motodeltaplāna dokumentāciju biroja izmeklētājiem

neizdevās.

1. FAKTISKĀ INFORMĀCIJA 1.1. Lidojuma apraksts

Pēc liecinieku sniegtās informācijas 2013. gada 8. septembrī motodeltaplāna „Pegasus XL-Q”, Vācijas reģistrācijas Nr. G-MTYH, īpašnieks veica vairāku apļu zemu lidojumu Kandavas novadā, Kandavas pagastā, Uidas viensētas rajonā. Pēkšņi ap plkst. 15:30 motodeltaplāns ieskrēja kokos un iestrēga koku zaros 2m augstumā.

Att. 3. Aviācijas nelaimes gadījuma vieta

Page 5: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

5

Aviācijas nelaimes gadījuma lieciniece izvilka pilotu no avarējušā motodeltaplāna, izsauca Neatliekamo medicīnisko palīdzību un Valsts policiju. Pilots bija nebija zaudējis samaņu un teica, ka, lai mēģinātu uzņemtu augstumu, bija pagriezis motodeltaplānu pret vēju, bet viņam tas neizdevās. Motodeltaplāns, saduroties ar kokiem, nokrita un iestrēga koku zaros. Motodeltaplāns guvis būtiskus konstrukcijas bojājumus, bet pilots no gūtajām traumām nomira slimnīcā nākamajā dienā. 1.2. Cietušās personas

Nr. p.k.

Miesas bojājumi Apkalpes locekļi

Pasažieri Kopā Citas

personas

1. Nāvējošie miesas bojājumi 1 nav 1 nav

2. Smagie miesas bojājumi nav nav nav nav

3. Nenozīmīgi miesas bojājumi nav nav nav nav

1.3. Gaisa kuģa bojājumi

Aviācijas nelaimes gadījuma vietā tika konstatēti šādi motodeltaplāna „Pegasus XL-Q” bojājumi:

- pārlauzti kreisā un labā riteņa atbalsta stiprinājuma stieņi; - deformēts motodeltaplāna ratiņu un nesošā spārna savienojuma garenstienis; - deformētas motodeltaplāna vadības sviras; - pārlauzts centrālais savienojuma stienis aiz pasažiera vietas (Att. 4);

Att. 4. Motodeltaplāna centrālā savienojuma stieņa bojājums

- propellera lāpstiņas saliektas uz priekšu lāpstiņu vidusdaļā, viena lāpstiņa nolauzta; - karburators un gaisa filtrs izrauti no stiprinājuma vietas; - saplēsts motodeltaplāna ratiņu korpuss (Att. 5);

Page 6: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

6

Att. 5. Motodeltaplāna ratiņu bojājums

- saplēsts mērinstrumentu panelis, daži no instrumentiem deformēti;

Att. 6. Motodeltaplāna instrumentu panelis

- degvielas tvertnes korpuss ar plaisām.

Sadursmes rezultātā motodeltaplāns guva būtiskus bojājumus un tālākai ekspluatācijai nav

atjaunojams. 1.4. Citi bojājumi Apkārtējā vide nav cietusi. 1.5. Informācija par apkalpi Gaisa kuģa pilots: - Latvijas Republikas pilsonis, 62 gadus vecs;

Pilota kvalifikācija: - Nav;

Page 7: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

7

Medicīniskā uzziņa: - Nav;

Kopējais gaisa kuģa pilota nolidojums: - Nav informācijas; Nolidojums ar motodeltaplānu „Pegasus XL-Q”: - Nav informācijas.

1.6. Informācija par gaisa kuģi

Motodeltaplāns „Pegasus XL-Q” ir ultravieglais, divvietīgs lidaparāts ar elastīgu

trīsstūrveida spārnu, kurš pārvietojas ar dzinēja palīdzību, ar nelielu uzlidošanas un nosēšanās distanci. Motodeltaplāns vadāms, mainot spārna uzplūdes leņķi un sānsveri. Motodeltaplāns „Pegasus XL-Q” ir drošs un uzticams pilotu trenēšanas lidaparāts, kura maksimālais pacelšanās svars nepārsniedz 365 kg. Motodeltaplāna „Log book” sadaļā „Reglamenta darbu izpildīšana” 2013. gada 13. janvārī ir ieraksts par iepriekšējā motodeltaplāna pilota veikto tehnisko apkopi Lielbritānijā. Pēc tehniskās apkopes motodeltaplāna „Log book” ir atzīme par diviem lidojumiem ar kopējo nolidojumu 4,5 stundas. 2013. gada 26. janvārī Lielbritānijas CAA pagarināja motodeltaplāna „Pegasus XL-Q”, Vācijas reģistrācijas numurs G-MTYH, lidojumu derīguma sertifikātu PR 031233/002 līdz 2014. gada 25. janvārim.

Attēls 7. Motodeltaplāns „Pegasus XL-Q”

1.6.1.Gaisa kuģa fizelāža Izgatavotājs: - Pegasus Aviation, Lielbritānija; Gaisa kuģa modelis: - Pegasus XL-Q; Sērijas numurs: - SW-WQ-0044; Izgatavots: - 1988. gadā; Reģistrācijas Nr.: - G-MTYH (Vācijas reģistrācijas numurs); Reģistrācijas apliecība: - Latvijas Civilās aviācijas gaisa kuģu reģistrā nav

reģistrēts; Lidojumderīguma sertifikāts: - lidojumu derīguma sertifikāts PR 031233/002,

izsniegts Lielbritānijas CAA;

Page 8: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

8

Kopējais nolidojums: - aptuveni 620 stundas pēc motodeltaplāna „Logbook”;

Nolidojums kopš pēdējās tehniskās apkopes: - pēc motodeltaplāna „Logbook” 4,5 stundas. 1.6.2. Dzinējs Dzinēja izgatavotājs: - Bombardier ROTAX, GmbH; Dzinēja modelis (virzuļu): - ROTAX 462; Dzinēja sērijas Nr.: - 3642847; Dzinēja kopējais nolidojums: - aptuveni 620 stundas; Nolidojums pēc kapitālā remonta: - aptuveni 362 stundas. 1.6.3. Propelleris Propellera ražotājs: - IVOPROP; Propellera tips: - trīs lāpstiņu; Propellera diametrs: - 62 collas; Propellera sērijas numurs: - 9M25/10E3/10E30; Propelleris izgatavots: - 30.09.2002. 1.6.3. Degviela Lietotā degviela: - 95E degvielas un eļļas maisījums; Degvielas tvertnes tilpums: - 47 litri; Degvielas daudzums: - atlikums tvertnē bija aptuveni 10-15 litri. 1.6.4. Gaisa kuģa svars Gaisa kuģa tukšais svars: - 148 kg; Gaisa kuģa faktiskais pacelšanās svars bija: - apmēram 300 kg; Gaisa kuģa maksimālais pacelšanās svars: - 365 kg.

Motodeltaplāna „Log book” ieraksti par tehnisko apkopi un nolidojumu nav veikti kopš 2013. gada 3. marta. Informācijas par motodeltaplāna nolidojumu un veiktajiem tehniskās apkopes darbiem Latvijas teritorijā motodeltaplāna tehniskajā dokumentācijā nav. 1.7. Meteoroloģiskā informācija Informācija par meteoroloģiskajiem apstākļiem 2013. gada 8. septembrī, laika periodā no 13:00-17:00 saskaņā ar 2013. gada 24. septembra Latvijas Vides, Ģeoloģijas un Meteoroloģijas Centra vēstuli Nr.4-6/814 pēc novērojumu stacijas Stende (stacijas adrese: Talsu nov., Lībegu pag., Dižstende) un Dobele (stacijas adrese: Dobeles nov., Bērzes pag., Ustupji) operatīvajiem novērojumu datiem:

Page 9: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

9

Stende, 2013. gada 8. septembris

Stunda

Stundas vidējā gaisa

temperatūra, °C

Stundas vidējais vēja ātrums, m/s

Stundas maksimālās

vēja brāzmas, m/s

Stundas valdošais vēja

virziens, azimuta grādi

Stundas vidējais gaisa

relatīvais mitrums, %

13:00-14:00 20.4 0.9 3.6 338 41 14:00-15:00 21.1 0.9 3.1 328 37 15:00-16:00 21.9 0.7 4.0 338 37 16:00-17:00 21.9 0.9 2.8 358 37

Pēc novērojumu stacijas „Stende” datiem 2013. gada 8. septembrī, laika periodā 13:00-17:00 nokrišņi un citas atmosfēras parādības netika novēroti.

Novērojumu termiņš, plkst.

Kopējais mākoņu daudzums, balles

Zemo mākoņu daudzums, balles

Zemo mākoņu zemākās robežas augstums, m

12 10 1 900 15 10 0 - 18 10 0 -

- zemo mākoņu nav. Minētie meteoroloģiskie laika apstākļi atbilst vizuālo lidojumu veikšanas noteikumu

prasībām. 1.8. Navigācijas līdzekļi Netika izmantoti. 1.9. Sakaru līdzekļi Par sakaru līdzekļu izmantošanu nav informācijas. 1.10. Lidlauka informācija Aviācijas nelaimes gadījums notika ārpus lidlauku teritorijas. 1.11. Lidojuma ieraksti Motodeltaplāns nebija aprīkots ar ierakstu aparatūru.

Page 10: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

10

1.12. Informācija par bojājumiem un triecieniem

Pēc motodeltaplāna ratiņu konstrukcijas un spēka elementu bojājumiem ir iespējams noteikt, ka sadursme ar cietu virsmu (koka stobru un zariem) bija frontāla, t.i., taisnā lidojumā bez sānslīdes, jo motodeltaplāna ratiņu korpuss saplēsts gareniski horizontālā plāksnē (Att. 8 un 8a).

Att. 8. Motodeltaplāna ratiņu konstrukcija

Att. 8a. Avarējušā motodeltaplāna ratiņu korpusa skats no iekšpuses

Motodeltaplāna nesošā spārna un ratiņu savienojumu konstrukciju nodrošina divi

savienotājstieņi – priekšējais (garenstienis) un centrālais. Centrālais savienojuma stienis ir izgatavots no HT30TF markas alumīnija caurules ar lielu izturības slodzi.

Frontālā trieciena rezultātā garenstieņa priekšējā daļa tika izrauta no stiprinājuma vietas kopā ar instrumentu paneļa fragmentu un garenstienis saliekts uz aizmuguri (Att. 9). Pēc motodeltaplāna konstrukcijas stiprinājuma elementu bojājuma ratiņu korpuss atdalījās no nesošā spārna, paliekot karāties uz trosēm.

Motodeltaplāna ratiņu vertikālā ass

Motodeltaplāna ratiņu horizontālā ass

Ratiņu caurspīdīga vairoga stiprinājumi

Motodeltaplāna ratiņu horizontālā ass

Motodeltaplāna ratiņu vertikālā ass

Motodeltaplāna ratiņu caurspīdīgs

vairogs

Page 11: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

11

Att. 9. Motodeltaplāna garenstieņa deformācija

1.13. Medicīniskā un patoloģiskā informācija

Saskaņā ar 2013. gada 10. septembra Valsts tiesu medicīnas ekspertīzes centra Kurzemes reģionālās nodaļas Tukuma tiesu medicīnas eksperta atzinumu Nr. 40 uz līķa tika konstatēti šādi miesas bojājumi:

- krūšu kaula, abpusēji ribu lūzumi; - plaušu sasitumi un virspusēji plaušu plīsumi; - daļējs plaušu saplaukums; - gaisa uzkrāšanās labajā pleiras dobumā, zemādā; - gaisa un asins (ap 400 ml) uzkrāšanās kreisajā pleiras dobumā; - asinsizplūdums krūšu apkārtējos mīkstajos audos; - asinsizplūdums labās nieres mugurējās virsmas apkārtējos mīkstajos audos; - plašs zemādas asinsizplūdums labās un kreisās gūžas rajonā ar pāreju uz vēdera labo sānu

sienu; - zemādas asinsizplūdums dzimumlocekļa un sēklinieku visās virsmās; - ādas nobrāzumi labā un kreisā cirkšņa rajonā; - mugurkaula 3.-5. jostas skriemeļa labās puses škērsizaugumu šķembains lūzums; - iegurņa labās puses zarnkaula spārna šķembains lūzums; - labā augšstilba kaula lūzums.

Tiesas medicīniskās ekspertīzes ķīmiskajā izmeklēšanā līķa asinīs un urīnā ir konstatētas 0.13% etilspirta.

Iepriekš minētie miesas bojājumi varēja rasties cietu-trulu priekšmetu iedarbības rezultātā, nokrītot ar motodeltaplānu. Miesas bojājumi pēc sava rakstura kopumā pieskaitāmi SMAGIEM miesas bojājumiem, kas bīstami dzīvībai un ir tiešā-cēloniskā saistībā ar pilota nāves iestāšanos.

1.14. Ugunsgrēks Nebija izraisījies. 1.15. Izdzīvošanas aspekts

Ar motodeltaplāna ratiņu korpusu pilots ir aizsargāts tikai pret gaisa plūsmu, bet

motodeltaplāna konstrukcijas spēka elementi atrodas aiz motodeltaplāna ratiņiem, līdz ar ko

Motodeltaplāna ratiņu un nesošā

spārna savienojuma garenstienis

Motodeltaplāna ratiņu un nesošā

spārna savienojuma

centrālais stienis

Page 12: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

12

trieciena spēka iedarbība bija vērsta tieši uz pilotu, kā rezultātā pilots guvis smagus miesas bojājumus un vēlāk slimnīcā nomira. 1.16. Pārbaudes un pētījumi

TNGIIB izmeklētāji veica Gaisa kuģa vadības elementu - virziena, augstuma un sānsveres vadības trošu un sviru vizuālo pārbaudi, lai konstatētu iespējamos vadības sistēmas defektus vai bojājumus pirms lidojuma vai lidojuma laikā. Motodeltaplāna konstrukcijas defekti un trūkumi netika konstatēti. 1.16.1. Degviela un eļļa

Notikuma vietā no motodeltaplāna degvielas tvertnes noliešanas vārsta tika paņemts degvielas-eļļas maisījuma paraugs. Parauga pārbaude tika veikta SIA „Latvijas sertifikācijas centrs” laboratorijā, testēšanas pārskats Nr. 70196. Laboratoriskās analīzes rezultātā atklātie nenozīmīgie mehāniskie piemaisījumi ir pieļaujamās robežās, ūdens piemaisījums ir paaugstināts. Lai noteiktu izmantotās degvielas kvalitāti, tika atkārtoti veikts degvielas laboratoriskais tests un degvielas destilācijas pārbaude. Degvielas destilācijas pārbaudes rezultāti bija atbilstoši 2000. gada 26. septembra Ministru kabineta noteikumu Nr. 322 „Par benzīna un dīzeļdegvielas atbilstības novērtēšanu” prasībām. 1.16.2. Dzinēja darb ības pārbaude

2013. gada 27. septembrī Spilves lidlaukā TNGIIB izmeklētāji veica avarējušā motodeltaplāna dzinēja darbības pārbaudi. Pirms dzinēja darbības pārbaudes tika pārbaudīti dzinēja agregāti un konstatēti šādi trūkumi:

- degvielas padeves maģistrāles filtrs piesārņots ar smilšu graudiņiem (Att. 10);

Att. 10. Rupjās degvielas attīrīšanas filtrs

- dzinēja karburatora pludiņu kameras degvielas smalkās attīrīšanas sietiņš ir deformēts un faktiski

nedarbojas (Att. 11).

Page 13: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

13

Att. 11. Degvielas smalkās attīrīšanas sietiņš

Pēc dzinēja pārējo agregātu pārbaudes un iepriekš minēto trūkumu novēršanas dzinējs tika uzstādīts pārbaudes stendā un iedarbināts (Att. 12). Dzinēja darbības pārbaude notika zem slodzes dažādos režīmos, pakāpeniski palielinot apgriezienus. Testēšanas laikā netika konstatēta nestabila dzinēja darbība, un dzinējs darbojās vienmērīgi visos režīmos.

Att. 12. Dzinēja darbības pārbaude

1.17. Organizatoriskā un vadības informācija

Nav.

1.18. Jaunās izmeklēšanas metodes

Nav. 2. ANALĪZE

Tā kā motodeltplāna tehniskajā dokumentācijā nav ierakstu, izmeklētāju rīcībā nav informācijas par Latvijas teritorijā veiktajām lidojumiem ar šo motodeltaplānu un tehniskās apkopes darbiem, kas tika veikti pēc motodeltaplāna iegādāšanās brīža. Pēc liecinieku liecībām

Page 14: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

14

motodeltaplāns „Pegasus XL-Q”, reģistrācijas numurs G-MTYH, iegādāšanās brīdī Lielbritānijā bija labā tehniskā stāvoklī un lidotspējīgs.

Veicot motodeltaplāna „Pegasus XL-Q” lidojuma un aviācijas nelaimes gadījuma analīzi, kas notika 2013. gada 8. septembrī Kandavas novadā, Kandavas pagastā var secināt, ka viens no iespējamajiem aviācijas nelaimes gadījuma cēloņiem bija motodeltaplāna nestabila dzinēja darbība un jaudas zudums. Pilotam, veicot vairāku apļu zemu lidojumu virs meža iecirkņa neizdevās uzņemt augstumu dzinēja jaudas zudumu dēļ, kā rezultātā motodeltaplāns sadūrās ar kokiem un iestrēga koku zaros. Motodeltaplāna „Pegasus XL-Q” ražotāja rokasgrāmatas 7.4.1. punktā ir noteikts drošs augstums dzinēja kļūmes gadījumā ir 200 pēdas. Iespējams, ka pilota pieredzes trūkuma dēļ, veicot lidojumu virs kokiem, izvēlētais lidojuma augstums nebija drošs.

Motodeltaplāna dzinēja nestabila darbība un jaudas zudumi bija iespējami dzinēja degvielas sistēmas piesārņošanās un degvielas nekvalitatīvas filtrācijas dēļ. Izvirzīt šādu pieņēmumu iespējams tādēļ, ka pirms dzinēja darbības pārbaudes tika novērsti tā apskates laikā atklātie trūkumi, pēc kā dzinējs darbojās stabili zem slodzes un dažādos režīmos.

Teorētiski bija iespējama arī sarmas izveidošanās karburatora gaisa ieplūdes kanālā, samazinot tā caurlaides spēju, bet pēc liecinieku liecībām motodeltaplāns lidoja zemu, un lidojuma dienā laika apstākļi nebija labvēlīgi sarmas izveidošanās nosacījumiem.

Paaugstinātais ūdens daudzums degvielas-eļļas maisījuma sastāvā arī, iespējams, varēja ietekmēt jaudas zudumu divcilindru dzinēja darbības cikla traucējumu dēļ.

No visiem izmeklēšanas procesā atklātajiem faktiem izriet, ka motodeltaplāna īpašnieks

bez pilota licences un lidošanas iemaņām nolēma veikt pārbaudes lidojumu ar pirms mēneša Lielbritānijā nopirkto motodeltaplānu. Iespējams, ka lidojuma laikā pilots-amatieris iekļuva nestandarta situācijā, kas pilota lidojuma prasmju un pieredzes trūkuma dēļ beidzās ar aviācijas nelaimes gadījumu. Pilots veica lidojumu virs sava īpašuma ar motodeltaplānu, kuru pats sagatavoja lidojumam, iespējams, pieļaujot būtisku kļūdu, veicot motodeltaplāna tehnisko apkopi.

3. SECINĀJUMI 3.1. Pārbaudes rezultāti - Izmeklēšanas laikā tika konstatēti dažādi trūkumi, kas liecina par to, ka motodeltaplāna

degvielas sistēma bija neapmierinošā tehniskajā stāvoklī, kas varēja nelabvēlīgi ietekmēt dzinēja darbību un lidojuma drošību;

- Motodeltaplāna pilotam nebija derīgas Lidojumu apkalpes locekļa licences un Medicīniskās

uzziņas; - Praktisko lidojumu apmācību pilots veica patstāvīgi; - Līķa ķīmiskās izmeklēšanas rezultātā konstatētā neliela alkohola koncentrācija nevarēja

ietekmēt pilota veselības stāvokli un lidojuma drošību; - Izmeklēšanas rīcībā nav apliecinošu dokumentu, kādā veidā motodeltaplāns „Pegasus XL-Q”,

Vācijas reģistrācijas Nr. G-MTYH, tika iegādāts un ievests Latvijas Republikas teritorijā; - Motodeltaplāna faktiskā pacelšanās masa bija apmēram 300 kg, kas nepārsniedz ražotāja

tehniskajā dokumentācijā noteikto maksimāli pieļaujamo masu – 365 kg; - Faktiskie meteoroloģiskie laika apstākļi nelaimes gadījuma dienā un laikā bija labvēlīgi

vizuālo lidojumu veikšanai. Vēja ātrums un redzamība nevarēja kļūt par aviācijas nelaimes gadījuma cēloni un ietekmēt motodeltaplāna manevrēšanu;

Page 15: NOBEIGUMA ZI ŅOJUMS Nr. 4-02/4-13(2-2014) › uploads › Kandava 8 09 13 _NZ.pdfKandava Kuld īga 4 Att. 2. Motodeltapl āna rati ņi ar nesošo sp ārnu koku zaros Notikuma viet

15

- Motodeltaplāns netika reģistrēts Latvijas Republikas Civilās aviācijas gaisa kuģu reģistrā; - Motodeltaplānam bija Vācijas reģistrācijas numurs un Lielbritānijas CAA noformēts

Lidojumderīguma sertifikāts. 3.2. Aviācijas nelaimes gadījuma cēloņi: 3.2.1. Aviācijas nelaimes gadījuma tiešais cēlonis Dzinēja jaudas zudums, kā dēļ nebija iespējams uzņemt pietiekošu augstumu. 3.2.2. Aviācijas nelaimes gadījuma pirmsākuma cēlonis Pilota-amatiera prasmes un pieredzes trūkums motodeltaplāna pilotēšanā 3.2.3. Aviācijas nelaimes gadījuma veicinošie cēloņi

- Nekvalitatīva deltaplāna pirmslidojuma sagatavošana un tehniskā apkope; - Pilota nepietiekama praktiskā sagatavotība lidojumu veikšanai.

3.2.4. Aviācijas nelaimes gadījuma galvenais cēlonis Patvaļīga lidojuma veikšana bez licences, bez pieredzes un nedrošā augstumā. 4. LIDOJUMU DROŠĪBAS REKOMENDĀCIJAS Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas birojs neuzskata par būtisku nepieciešamību izstrādāt drošības rekomendācijas par šo atgadījumu. Rīga, 2014. gada 19. martā Atbildīgais izmeklētājs Vilis Ķipurs Aviācijas nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas nodaļas vadītājs Visvaldis Trūbs Transporta nelaimes gadījumu un incidentu izmeklēšanas biroja direktors Ivars Alfrēds Gaveika