Paleerat Jariyakanjana, MDEmergency PhysicianFaculty of MedicineNaresuan University12 Jan 2014

National License: Emergency

Scope

RabiesTetanusElectrical InjuriesDrowningAnaphylaxisSnake biteGeneral Manage

ment of Poisoned Patients

Paracetamol overdose

Carbon monoxideMetals and Metal

loidsSwallowed Forei

gn Bodies

Quiz

ผู้��ป่�วยเด็กหญิ�งอาย� 14 ป่� ถู�กสุ�นั�ขก�ด็ ซึ่��งสุงสุ�ยว�าจะเป่�นัสุ�นั�ขบ้�า ให�ป่ระว�ติ�ว�าเมื่%�อ 1 ป่�ก�อนัเคยถู�กแมื่วก�ด็ เคยได็� Rabies

vaccine ครบ้ 5 เขมื่ และ tetanus toxoid ครบ้ หล�งจากทำ+าแผู้ลควรได็�ว�คซึ่,นัใด็บ้�าง

)a ไม่�ให้� Rabies immunoglobulin และ vaccine

)b ไม่�ให้� Rabies immunoglobulin แต่�ให้� PCEC day 0,3

)c ให้� Rabies immunoglobulin และให้� PCEC day 0,3

)d ให้� Rabies immunoglobulin และให้� PCEC day 0,3,7,14,30

)e ไม่�ให้� Rabies immunoglobulin แต่�ให้� PCEC day 0,3,7,14,30

RABIES

ไมื่�ควรเยบ้แผู้ลทำ�นัทำ,Tetanus prevention & ATB หากเฝ้.าสุ�งเกติอาการสุ�ติว/ครบ้ 10 ว�นัแล�วสุ�ติว/ย�งป่กติ�ด็,ให�หย�ด็ฉี,ด็ว�คซึ่,นัได็�

Rabies vaccine

Post-exposure immunization

IntramuscularIntradermal

Intramuscular

ฉี,ด็ว�คซึ่,นั HDCV, PCECV, PDEV 1 ml หร%อPVRV, CPRV 0.5 ml เข�ากล�ามื่เนั%1อติ�นัแขนั(deltoid) หร%อถู�าเป่�นัเด็กเลกฉี,ด็เข�ากล�ามื่เนั%1อ

หนั�าขาด็�านันัอก (anterolateral)

Intradermal

การฉี,ด็แบ้บ้ 2-2-2-0-2 ฉี,ด็ว�คซึ่,นัจ�ด็ละ 0.1 ml โด็ยฉี,ด็ว�คซึ่,นัเข�าในัผู้�วหนั�ง

บ้ร�เวณติ�นัแขนัซึ่�ายและขวาข�างละ 1 จ�ด็

Intradermal

มื่,ป่ระสุ�ทำธิ�ภาพในัการป่.องก�นัและระด็�บ้ภ�มื่�ค��มื่ก�นัทำ�ด็เทำ,ยมื่ก�บ้ทำ,�ใช้�ว�ธิ,ฉี,ด็เข�ากล�ามื่เนั%1อ

สุามื่ารถูใช้�ได็�ก�บ้ว�คซึ่,นั PVRV, CPRV, PCECV, HDCV

ไมื่�แนัะนั+าให�ใช้�ว�ธิ,การฉี,ด็ในัผู้�วหนั�งแบ้บ้ 8 จ�ด็ และว�ธิ, การนั,1ไมื่�สุามื่ารถูทำด็แทำนัการฉี,ด็ RIG ได็�

ไมื่�ควรใช้�ในักรณ,ติ�อไป่นั,1 ถ้�าผู้��สั�ม่ผู้�สัโรคอยู่��ระห้ว่�างกิ�นยู่า chloroquine ห้ร�อสัา

รอ��นๆ ที่��ม่�ฤที่ธิ์�"กิดภู�ม่�ค%�ม่กิ�น ห้ร�อม่�กิารต่�ดเชื้�(อ HIV

กรณ,ผู้��สุ�มื่ผู้�สุโรคไมื่�มื่าติามื่ก+าหนัด็ว�นันั�ด็หมื่าย เช้�นั อาจมื่าคลาด็เคล%�อนัไป่บ้�าง 2-3 ว�นั ให�ฉี,ด็ว�คซึ่,นัติ�อ

เนั%�องติ�อไป่โด็ยไมื่�ติ�องเร��มื่ฉี,ด็ว�คซึ่,นัใหมื่�การฉี,ด็ว�คซึ่,นัในัเด็กและผู้��ใหญิ�ให�ใช้�ขนัาด็เด็,ยวก�นัหญิ�งมื่,ครรภ/ไมื่�มื่,ข�อห�ามื่ในัการฉี,ด็ว�คซึ่,นัและอ�มื่มื่�โนัโกลบ้�ล�นั

กรณ,ผู้��ติ�ด็เช้%1อ HIV หร%อภาวะภ�มื่�ค��มื่ก�นัเสุ%�อมื่ หร%อก+าล�งได็�ร�บ้ยากด็ภ�มื่�ค��มื่ก�นัให�ย�ด็หล�กป่ฏิ�บ้�ติ�ติามื่ป่กติ�

การฉี,ด็ว�คซึ่,นักระติ��นัสุ+าหร�บ้ผู้��สุ�มื่ผู้�สุโรคทำ,�เคยได็�ร�บ้การฉี,ด็ว�คซึ่,นัมื่าก�อนั

ผู้��สุ�มื่ผู้�สุโรคทำ,�เคยได็�ร�บ้ว�คซึ่,นัมื่าก�อนั: ผู้��สุ�มื่ผู้�สุโรคทำ,� เคยได็�ร�บ้ว�คซึ่,นัแบ้บ้ก�อนัสุ�มื่ผู้�สุโรคครบ้ หร%อ ได็�ร�บ้

ว�คซึ่,นัแบ้บ้หล�งสุ�มื่ผู้�สุโรคด็�วยว�คซึ่,นัเพาะเล,1ยงมื่าก�อนั≥3 เขมื่ ให�ฉี,ด็ว�คซึ่,นักระติ��นัโด็ยไมื่�ติ�องให� RIG

การฉี,ด็ว�คซึ่,นักระติ��นัสุ+าหร�บ้ผู้��สุ�มื่ผู้�สุโรคทำ,�เคยได็�ร�บ้การฉี,ด็ว�คซึ่,นัมื่าก�อนั

เทำคนั�คการฉี,ด็ RIG

หากไมื่�สุามื่ารถูหา RIG ได็�ในัว�นัแรก เมื่%�อจ�ด็หาได็�แล�ว ควรร,บ้ฉี,ด็โด็ยเรวทำ,�สุ�ด็ แติ�ถู�าฉี,ด็ว�คซึ่,นัเขมื่แรกไป่แล�ว

เก�นั 7 ว�นั จะเร��มื่มื่,ภ�มื่�ค��มื่ก�นั ไมื่�ให�ฉี,ด็ RIG เพราะจะกด็ภ�มื่�ค��มื่ก�นัทำ,�ก+าล�งสุร�าง

ถู�าใช้�HRIG ไมื่�ติ�องทำด็สุอบ้การแพ� แติ�ถู�าใช้� ERIG ติ�อง intradermal skin test ก�อนัใช้�

การทำด็สุอบ้การแพ� ERIG ทำ,�ผู้�วหนั�ง

เจ%อจาง ERIG 1:100 ด็�วย NSS ฉี,ด็ 0.02 ml เข�าในับ้ร�เวณทำ�องแขนัด็�วย

tuberculin syringe จนัเก�ด็รอยนั�นัเสุ�นัผู้�า ศู�นัย/กลาง 3 mm

ฉี,ด็นั+1าเกล%อเข�าในัผู้�วหนั�งบ้ร�เวณทำ�องแขนัอ,กข�างหนั��งเพ%�อเป่ร,ยบ้เทำ,ยบ้

การทำด็สุอบ้การแพ� ERIG ทำ,�ผู้�วหนั�ง

การอ�านัผู้ล รอ 15-20 นัาทำ, จ�งอ�านัผู้ล ถู�าจ�ด็ทำ,�ฉี,ด็ ERIG มื่, wheal เสุ�นัผู้�าศู�นัย/กลาง 10 มื่มื่. ข�1นัไป่ และมื่, flare ล�อมื่รอบ้ แติ�จ�ด็ทำ,�ฉี,ด็ NSS

เป่ร,ยบ้เทำ,ยบ้ไมื่�มื่,ป่ฏิ�ก�ร�ยานั,1 แสุด็งว�าผู้ลทำด็สุอบ้เป่�นับ้วก

กรณ,ผู้ลทำด็สุอบ้ทำ,�ผู้�วหนั�งเป่�นับ้วก ต่�องเปล��ยู่นไปใชื้� HRIG ถ้�าไม่�ม่� HRIG คว่รให้� ERIG ด�ว่ยู่คว่าม่ระม่�ดระว่�งเป*นพิ�เศษ

หล�งฉี,ด็ ERIG ติ�องให�ผู้��ป่�วยรอ เพ%�อเฝ้.าระว�งอาการ แพ�อย�างนั�อย 1 ช้มื่.

การฉี,ด็ RIG ให�ได็�ผู้ล

ควรฉี,ด็หล�งการช้+าระล�างบ้าด็แผู้ล ใช้�เขมื่แทำงทำ,�บ้าด็แผู้ลด็�านันัอก และเคล%�อนัเขมื่ใติ�ก�นั

แผู้ลจนัถู�งขอบ้แผู้ลอ,กด็�านั หล�งจากนั�1นัค�อยๆ ถูอย เขมื่ออกพร�อมื่ก�บ้ฉี,ด็ RIG ทำ,ละนั�อย พยายามื่แทำงเขมื่

นั�อยคร�1งทำ,�สุ�ด็ ถู�ามื่, RIG เหล%อให�ฉี,ด็เข�ากล�ามื่เนั%1อในัติ+าแหนั�งทำ,�ไกลจากจ�ด็ทำ,�ฉี,ด็ว�คซึ่,นั

ไมื่�ใช้� RIG ขนัาด็สุ�งกว�าทำ,�แนัะนั+า กรณ,ทำ,�บ้าด็แผู้ลกว�าง หร%อหลายแผู้ล แติ�ป่ร�มื่าณ RIG

ทำ,�ค+านัวณได็�มื่,จ+าก�ด็ แนัะนั+าให�เพ��มื่ป่ร�มื่าณด็�วยการ ผู้สุมื่ก�บ้ NSS 0.9% ป่ระมื่าณ 2-3 เทำ�า

Quiz

ผู้��ป่�วยถู�กแก�วบ้าด็ขณะเล�นันั+1าในัคลอง ฉี,ด็ว�คซึ่,นัก�นั บ้าด็ทำะย�กครบ้เมื่%�อ 12 ป่�ก�อนั จะติ�องทำ+าอย�างไร

a) Tetanus toxoid 1 dose

b) Tetanus toxoid 3 doses

c) Tetanus antitoxin 1 dose

d) Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid 1 dose

e) Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid 3 doses

TETANUS

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

Quiz

ผู้��ป่�วยถู�กกระแสุไฟฟ.าแรงสุ�งช้อติ กระแสุเข�ามื่%อขวา ออกขาขวา แขนัขาบ้วมื่ทำ�1งหมื่ด็ PE: chest +

abdomen ป่กติ� ทำ+าอะไรแล�วจะเก�ด็ผู้ลเสุ,ย)a ที่.า urine ให้�เป*นด�าง)b จำ.ากิ�ดน.(าเพิ��อลดบว่ม่

c) Fasciotomy

)d ต่�ดเน�(อต่ายู่ที่�(งที่�นที่�)e ร�บให้�อาห้ารผู้�านสั��กิระเพิาะ และล.าไสั� โดยู่เร1ว่ที่��สั%ด

ห้ล�ง injury

ELECTRICAL INJURIES

Classified high-voltage injuries (>1000 V) low-voltage injuries (≤1000 V)

AC: Standard household electricityDC: Electricity in batteries and

lightning

Clinical Features

Rosen’s emergency medicine, 7th ed

Clinical Features

http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopicSeg&topic_id=201&seg_id=4157

Clinical Features

Low-voltage AC: VFHigh-voltage AC and DC: asystole

ED Diagnosis and Treatment

ED Diagnosis and Treatment

Disposition and Follow-Up

Low-Voltage Injuries from <600 Vasymptomatic patients who sustain

an electric shock of 240 V AC can be discharged home if they have a normal ECG on presentation and normal examination findings

Patients who feel unwell or have any new ECG abnormality should be monitored for 6 hours and reassessed.

Disposition and Follow-Up

High-Voltage Injuriesadmitted for observationRoutine cardiac monitoring is not

required unless the patient is symptomatic or the initial ECG findings are abnormal.

Quiz

เด็กอาย� 7 ป่�จมื่นั�าได็�ผู้ายป่อด็แล�วนัาสุ�งโรงพยาบ้าลPE : BT 35.5 oC , BP 110/70 mmHg. ,RR 50 tpm. , PR 140 bpm. Lungs : crepitation both lungs CXR : alveolar infiltration จงให�การร�กษาเบ้%1องติ�นัทำ,�

เหมื่าะสุมื่ ?a) Furosemide IV

b) Broad spectrum antibiotics IV

c) O2 mask with bag

d) Mechanical ventilator with PEEP

DROWNING

Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Clinical Features

washout of surfactant, resulting in diminished alveolar gas transfer, atelectasis, ventilation perfusion mismatch & hypoxia

Noncardiogenic pulmonary edemaPhysical examination: varyMental status: normal-comatosehypothermia

Diagnosis & Differential

Injuries and Disorders Associated with Submersion EventsSpinal cord injuries that occur after diving into shallow water or in boating mishapsHypothermiaPanickingSyncopeSeizuresOther premorbid conditions

Diagnosis & Differential

Respiratory acidosis metabolic acidosis

e’ disturbances: unusualCXR

Treatment

Treatment

Treatment

Treatment

Consider positive pressure ventilationSupranormal levels of PEEPprophylactic antibiotics: lack

evidenceHypothermic victims of cold-water

submersion c cardiac arrest: prolonged CPR

Quiz

ผู้��ป่�วยช้ายอาย� 18 ป่� มื่, Urticaria มื่า 1 ว�นัหล�งจาก ก�นัก��ง มื่,อาการหายใจอ�ด็อ�ด็ ติรวจร�างกายพบ้

Uricaria and wheal, angioedema, wheezing both lung จงให�การร�กษาa) Dexamethasone IV

b) Prednsolone oral

c) Epinephrine IV

d) Antihistamine IV

e) Antihistamine Oral

ANAPHYLAXIS

Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Treatment

Treatment

Disposition and Follow-Up

ICU: All unstable patients with anaphylaxis refractory to treatment or where airway interventions were required

Patients who receive epinephrine should be observed in the ED, but the duration of observation is based on experience rather than clear evidence.

Disposition and Follow-Up

If patients remain symptom free after appropriate treatment following 4 hours of observation, the patient can be safely discharged home.

prolonged observation periods: past history of severe reaction and those using -blockers

Quiz

ง�ก�บ้ด็�ช้นั,บ้�งช้,1ติ�ด็ติามื่อาการ ข�อใด็จ�บ้ค��ได็�ถู�กติ�องa) Cobra – Venous clotting time

b) King cobra - Venous clotting time

c) Banded krait – Platelet count

d) Greenpit viper – Muscle power

e) Russell’s viper - Venous clotting time

SNAKE BITE

http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/18_Asp.pdf

ความื่แติกติ�างระหว�างง�พ�ษก�บ้ง�ไมื่�มื่,พ�ษ

ง�จงอาง : King Cobra

ง�จงอาง : King Cobra

ง�เห�า : Siamese / Monocellate Cobra

ง�เห�าพ�นัพ�ษ : Spitting cobra

เป่ร,ยบ้เทำ,ยบ้ล�กษณะง�เห�าและง�จงอาง

http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

เป่ร,ยบ้เทำ,ยบ้ล�กษณะง�เห�าและง�จงอาง

http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

ง�สุามื่เหล,�ยมื่ : Banded Krait

ง�ทำ�บ้สุมื่�งคลา : Malayan Krait

ง�แมื่วเซึ่า : Russell’s Viper

ง�กะป่ะ : Malayan Pitviper

ง�เข,ยวหางไหมื่�ทำ�องเหล%อง : White-lipped

Pitviper

ง�ทำะเล

Local injury

ป่วด็บ้วมื่นั�อยมื่าก/ไมื่�มื่,: ง�พ�ษก�ด็แติ�ไมื่�ป่ล�อยพ�ษ ง� สุามื่เหล,�ยมื่ ง�ทำ�บ้สุมื่�งคลา ง�พ�ษเข,1ยวหล�ง

ป่วด็บ้วมื่แด็งร�อนั แติ�ไมื่�มื่าก: ง�แมื่วเซึ่า/ อาการแรกๆของง�เห�า & ง�จงอาง

ป่วด็บ้วมื่แด็งร�อนัช้�ด็เจนั มื่, tissue necrosis: ง�เห�า ง�จงอาง

ป่วด็บ้วมื่แด็งร�อนั มื่, hemorrhagic blebs, ecchymosis: ง�กะป่ะ ง�เข,ยวหางไหมื่�

Investigation

Neurotoxin: decrease peak flowHematotoxin

CBC: plt ลดลง VCT: prolonged ง�แม่ว่เซาม่� DIC, ARF, F V&X activity ลดลง

Myotoxin: ARF c rhabdomyolysis, hyperkalemia

Treatment

ABCTourniquet should be removed.TT: when VCT is normalATB: not recommended

การพ�จารณาร�บ้ผู้��ป่�วยไว�ร�กษาในัโรงพยาบ้าล

1. ผู้��ป่�วยทำ,�มื่,อาการและอาการแสุด็งซึ่��งบ้�งว�าได็�ร�บ้พ�ษเข�า สุ��ร�างกาย (systemic envenoming)

2. ผู้��ป่�วยเด็ก โด็ยเฉีพาะเด็กเลก3. ผู้��ป่�วยทำ,�มื่,อาการเฉีพาะทำ,�ร�นัแรง4. ผู้��ป่�วยทำ,�มื่,อาการแสุด็งทำ��วไป่อ%�นัๆ เช้�นั เป่�นัลมื่ หมื่ด็สุติ�

ความื่ด็�นัโลห�ติติ+�า หร%ออาการแพ�พ�ษง�

การเฝ้.าสุ�งเกติอาการ

ง�แมื่วเซึ่าหร%อง�ทำะเล: ติ�องร�บ้ผู้��ป่�วยไว�ในัโรงพยาบ้าล ทำ�กรายเพ%�อสุ�งเกติอาการอย�างนั�อย 24 ช้��วโมื่ง และ

ควรติ�ด็ติามื่ด็�สุ,ป่=สุสุาวะ ติรวจป่=สุสุาวะซึ่+1าภายหล�งร�บ้ไว� ในัโรงพยาบ้าล 6 ช้��วโมื่ง

ง�กะป่ะหร%อง�เข,ยวหางไหมื่� VCT >20 นาที่�: ต่�องร�บไว่�ในโรงพิยู่าบาล VCT ปกิต่�: VCT at 2, 24, 48 hr

ง�ทำ,�มื่,พ�ษติ�อระบ้บ้ป่ระสุาทำ: ควรร�บ้ผู้��ป่�วยไว�ในัโรง พยาบ้าลเพ%�อสุ�งเกติอาการอย�างนั�อย 24 ช้��วโมื่ง แติ�

ในัทำางป่ฏิ�บ้�ติ� อาจไมื่�สุามื่ารถูร�บ้ผู้��ป่�วยไว�ในัโรงพยาบ้าล ได็�ทำ�กราย ควรรอสุ�งเกติอาการป่ระมื่าณ 12 ช้��วโมื่ง

Neurotoxin snake

1. ช้�วยการหายใจเป่�นัห�วใจสุ+าค�ญิ peak flow q 1 hr เป*นเว่ลา 12-24 hr I/C intubation

1) Dysphagia

2) Severe ptosis [palpebral fissure <0.5cm]

3) Expiratory peak flow rate <200 L/min

4) Respiratory muscle fatigue

Neurotoxin snake

2. Antivenum: ลด็ระยะเวลาใช้�เคร%�องช้�วยหายใจ I/C

1) Any S&S of muscle weakness:- ptosis

2) ง�ที่�บสัม่�งคลา/ง�สัาม่เห้ล��ยู่ม่ dose: 100 mg [10 vial] ในง�เห้�า 50-100 mg ในง�

จำงอาง & ง�สัาม่เห้ล��ยู่ม่ observe muscle fatigue

Hematotoxin snake

1. Bleeding precaution: ติ�ด็ติามื่ภาวะเล%อด็ออก และ VCT ทำ�ก 6 ช้��วโมื่ง หากย�งมื่,ภาวะเล%อด็ออก หร%อ VCT ย�งผู้�ด็ป่กติ� สุามื่ารถูให�เซึ่ร��มื่แก�พ�ษง�ซึ่+1าได็�

อ,ก จนั VCT ป่กติ� หล�งจากนั�1นัควรทำ+า VCT ซึ่+1าอ,ก ป่ระมื่าณ 24 ช้��วโมื่ง โด็ยเฉีพาะในัผู้��ป่�วยทำ,�มื่,อาการ

ร�นัแรงมื่าก

Hematotoxin snake

2. Antivenum I/C

1) Systemic bleeding (except microscopic hematuria)

2) WBCT >20 min or prolonged PT

3) plt <50,000

4) Compartment syndrome

dose: 30 ml [3 vials] in 5% D/NSS/2 100-200 ml in 30min-1hr

observe• bleeding• VCT q 6 hr

Myotoxin snake

ไมื่�มื่, antivenumRx: ARF, rhabdomyolysis,

hyperkalemia

Quiz

ช้าย อาย� 28 ป่� ถู�กนั+าสุ�ง ER ติรวจพบ้ว�ามื่,drowsiness, sweating, diarrhea, muscle twitching นั�าจะเก�ด็จากอะไรมื่ากทำ,�สุ�ด็a) Chlorpropramide overdose

b) Carbamate poisoning

c) Heroine overdose

d) Carbonmonoxide poisoning

e) Benzodiazepine overdose

GENERAL MANAGEMENT OF POISONED PATIENTS

Diagnosis of Poisoning

HistoryPhysical examinationLabToxicology screeningAbdominal x-rays

Tintinalli's Emergency Medicine, 7e

Tintinalli's Emergency Medicine, 7e

Management

Emergency and supportive measures A B C D: decontamination E: enhance elimination

Specific drugs and antidotes

Decontamination

Surface decontamination Skin Eyes Inhalation

GI decontamination Emesis Gastric lavage Activated charcoal Cathartics Whole-bowel irrigation Other oral binding

agents Surgical removal

Gastric lavage

not necessary for small-moderate ingestions of most substances if activated charcoal can be given promptly

Gastric lavage

IndicationsA. massive overdose or particularly toxic

substance + within 30–60 minutes several hours after ingestion of agents that slow

gastric emptying (eg, salicylates or anticholinergic drugs)

B. To administer activated charcoal and whole-bowel irrigation

Contraindications

A. Obtunded, comatose, or convulsing patients

B. Ingestion of sustained-release or enteric-coated tablets

C. Use of gastric lavage after ingestion of a corrosive substance

Activated charcoal

Indications ≤4 hr

Drugs and Toxins Poorly Adsorbed by Activated CharcoalAlkaliCyanideEthanol and other alcoholsEthylene glycolFluorideHeavy metals

Inorganic saltsIronLithiumMineral acidsPotassium

Activated charcoal

Contraindications drowsy patient

Technique60–100 g (1 g/kg), orally or by gastric

tube

Whole-bowel irrigation

IndicationsA. iron, lithium, or other drugs poorly

adsorbed to activated charcoalB. sustained-release or enteric-coated

tabletsC. foreign bodies or drug-filled packets

or condoms

Whole-bowel irrigation

ContraindicationsA. Ileus or intestinal obstruction.B. Obtunded, comatose, or convulsing

patient unless the airway is protected.

Whole-bowel irrigation

TechniqueAdminister bowel preparation

solution (eg, CoLyte™ or GoLYTELY™), 2 L/h by gastric tube (children: 500 mL/h or 35 mL/kg/h), until rectal effluent is clear.

Enhanced Elimination

Urinary manipulationHemodialysisHemoperfusionPeritoneal dialysisContinuous renal replacement

therapyRepeat-dose activated charcoal

Urinary manipulation

Forced diuresis Alkalinization

sodium bicarbonate: 1-2 mEq/kg IV bolus or 3-4 mEq/kg IV infusion over 1 hour

Keep urine pH 7.5-8.5

Tintinalli's Emergency Medicine, 7e

Repeat-dose activated charcoal

20–30 g or 0.5–1 g/kg every 2–3 hoursinterrupting enterohepatic or

enteroenteric recirculation of the drug or toxin

Quiz

ผู้��ป่�วยหญิ�งอาย� 40 ป่� BW 55 kg ร�บ้ป่ระทำานัParacetamol 500 mg จ+านัวนั 30 เมื่ด็, ไมื่�มื่,อาการใด็ๆ PE:Unremarkable ทำ+าNG lavage และให�Activated charcoal

ภายในั 30 min. Treatment อะไรติ�อ?a) Observe

)b ต่รว่จำ Prothrombin time

)c สั�ง Paracetamol level

d) Alkalinize urine

e) NAC

ACETAMINOPHEN

Toxic dose

Acute ingestion >200 mg/kg in children or 6-7 g in

adults

Chronic toxicity>200 mg/kg within 24-hr period>150 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥2 d>100 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥3 d

Diagnosis

Specific levels1. acute overdose: 4-hour

postingestion acetaminophen level Obtain a second level at 8 hours if the 4-hour

value is borderline or if delayed absorption is anticipated.

2. The nomogram should not be used to assess chronic or repeated ingestions.

Diagnosis

Other useful laboratory studies electrolytes, glucose, BUN,

creatinine, liver transaminases, bilirubin and PT/INR

Treatment

Emergency and supportive measuresSpecific drugs and antidotes

Specific drugs and antidotes

Acute single ingestionAbove the “possible toxicity” line

NAC Maximum benefit if start within 8-10 hr

Extended-release tablets Repeat the serum acetaminophen level at 8 &

12 hr

Specific drugs and antidotes

Tintinalli's Emergency Medicine, 7e

Specific drugs and antidotes

Specific drugs and antidotes Duration of NAC treatment

If evidence of liver injury develops, NAC is continued until liver function tests are improving.

Decontamination

activated charcoalGastric lavage

not necessary after small to moderate ingestions if activated charcoal can be given promptly

Enhanced elimination

Hemodialysis effectively removes acetaminophen from the

blood not generally indicated because antidotal

therapy is so effective considered for massive ingestions with very

high levels (eg, >1000 mg/L) complicated by coma and/or hypotension

Quiz

Pt ก�นัลาบ้ป่ลา มื่า ร.พ. ช้�มื่ช้นัด็�วยอาการไมื่�หายใจBT 37.3 BP 120/90 HR 90 ใสุ� ET tube

แล�ว refer มื่า ร.พ. อ,กแห�ง จะทำ+าสุ��งใด็เป่�นัอ�นัด็�บ้แรกa) Check ET tube

)b สั�ง tetradotoxin

)c สั�ง ABG

FOODBORNE AND WATERBORNE DISEASES

Puffer fish

ช้าย 45 ป่�ออกจากไฟไหมื่�กระสุ�บ้กระสุ�ายมื่, cherry red ทำ,�ป่าก+ ร�างกาย ให�การร�กษาอย�างไรa) observe

b) O2 mask with bag

c) IV diazepam

d) IV methoclopramide

e) IV dimenhydrinate

CARBON MONOXIDE

Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Clinical Features

“Classic finding” of cherry red lips: rare

Diagnosis

Treatment

highest concentration of supplement O2

Quiz

ข�อใด็จ�บ้ค��สุารพ�ษไมื่�ถู�กติ�องa) Mercury-กิ�นปลาb) Cadmium-กิ�นข้�าว่c) Arsenic- น.(าบ�อd) Cyanide-ม่�นสั.าปะห้ล�งe) Lead- บ�ดกิร�

METALS AND METALLOIDS

Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Element Source

Lead • เห้ม่�องต่ะกิ��ว่ โรงงานผู้ล�ต่แบต่เต่อร�� โรงงานผู้ล�ต่ชื้�(น สัว่นอ�เล1กิที่รอน�กิสั4และคอม่พิ�ว่เต่อร4

Arsenic •กิารระเบ�ดข้องภู�เข้าไฟ, กิารเผู้าถ้�านห้�น, กิารถ้ล%งแร�กิารใชื้�สัารกิ.าจำ�ดศ�ต่ร�พิ�ชื้• กิารอบไม่� กิารผู้ล�ต่สั�

Mercury •กิารเผู้าไห้ม่�เชื้�(อเพิล�ง•โรงงานอ%ต่สัาห้กิรรม่ที่��ใชื้�สัารปรอที่เป*นว่�ต่ถ้%ด�บ•เคร��องสั.าอางและอาห้าร• อาห้ารที่ะเล ( ฉลาม่ ที่�นา โลม่า ว่าฬ)•ปรอที่ว่�ดไข้�

Cadmium • แห้ล�งที่.าเห้ม่�องสั�งกิะสั�และต่ะกิ��ว่ในอ%ต่สัาห้กิรรม่ ยู่าสั�บ และบ%ห้ร�� พิลาสัต่�กิและยู่าง

• อ%ต่สัาห้กิรรม่ผู้ล�ต่แบต่เต่อร�� อ%ปกิรณ์4ไฟฟ9า อะไห้ล�รถ้ยู่นต่4

Quiz

ข�อใด็ไมื่�ใช้�ผู้ลจาก lead poisoning a) Megaloblastic anemia

b) Delayed development

c) Sensorineural hearing loss

d) Hyperuricemia

e) Motor neuropathy

Lead Poisoning

Diagnosis & Differential

Suspect in any individual demonstrating combination of abdominal pain, N/V and neurologic symptoms

CBC: normocytic or microcytic anemia c hemolysis & basophilic stippling

Confirmed by elevated blood lead level

Radiographs: metaphyseal long bone lead lines, radiopaque material in GI tract or retained bullet fragments

basophilic stippling gingival lead line

ED care & Disposition

ABCsDecontamination: WBI in those c

radiopaque GI fragmentsChelation Rx

Dimercaprol Edetate calcium disodium Succimer

Admit

Quiz

ผู้��ป่�วยหญิ�ง 28 ป่�มื่าด็�วยกล%นัเขมื่กล�ด็ 4 ช้��วโมื่งก�อนัมื่าโรงพยาบ้าลไมื่�มื่,อาการป่วด็ทำ�องติรวจร�างกายป่กติ�

ด็, film plain abdomen พบ้เขมื่กล�ด็เป่>ด็(ไมื่�ซึ่�อนัป่ลาย) อย��ทำ,�ล+าไสุ�เลก จง managementa) Admit NPO ATB close observe

b) Emergency explore lap

)c กิล�บบ�าน observe ให้� clindamycin 7 ว่�น F/U Abd film ว่�นร% �งข้:(น

)d กิล�บบ�าน observe F/U Abd film ว่�นร% �งข้:(น)e กิ�น emulsified paraffin F/U Abd film ว่�นร% �งข้:(น

SWALLOWED FOREIGN BODIES

Pathophysiology

once an object has traversed the pylorus, it usually continues through the GI tract and is passed without issue

lodged distal to the pylorus irregular or sharp edges wide (>2.5 cm) or long (>6 cm)

Diagnosis

Diagnosis

Ingested, impacted bones can be seen on plain film only 50% of the time

CT scanning: test of choice

Treatment

airway managementEmergent endoscopyindirect laryngoscopy or visualization

of the oropharynx using a fiberoptic scope

more distal objects: imaging studies

Treatment

expectant object is distal to pylorus not of shape or nature to cause concern comfortable and tolerating intake by mouth

For worrisome foreign bodies that are in the more distal GI tract, surgery consultation may be necessary.

Treatment

Food Impactionemergency endoscopy

complete esophageal obstruction impaction of food containing bony fragments

Uncomplicated food impaction: expectantly

should not be allowed to remain impacted for >12-24 hours

Treatment

Coin Ingestionremoval of coin with Foley catheter is

done under fluoroscopyIf there is no success after 2-3

attempts, the procedure should be abandoned.

Treatment

Button Battery Ingestionesophagus

true emergency quickly induce mucosal injury and necrosis

Perforation can occur within 6 hours of ingestion.

Treatment

Ingestion of Sharp ObjectsSharp objects in the esophagus need

immediate removal. intestinal perforation from ingested

sharp objects that pass distal to the stomach is common

recommend removal of sharp objects by endoscopy while they are in the stomach or duodenum

Treatment

Ingestion of Sharp Objectsintestinal perforation: usually at the

ileocecal valvedistal to the duodenum: daily plain

filmsSurgical removal should be

considered if 3 days elapse without passage.

Reference

แนัวทำางเวช้ป่ฏิ�บ้�ติ�โรคพ�ษสุ�นั�ขบ้�า ฉีบ้�บ้ป่ร�บ้ป่ร�ง ป่�2555

Tintinalli's Emergency Medicine, 7eTintinalli's Emergency Medicine

Manual 7/E แนัวทำางการด็�แลร�กษาผู้��ป่�วยถู�กง�พ�ษก�ด็ 2547Manual of practical management of

snake – bites and animal toxin injury 2013

ANY QUESTIONS?