nimh family support scale

8/18/2019 NIMH Family Support Scale

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N I M H F A M I L Y S U P P O R T S C A L E

( N I M I - I - F S S )

A U T H O R S

R e e t a

P e s h a w a r i a

D . K . M e n o n

D o n B a i l e y

D e b r a S k i n n e r

N A T I O N A L

I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N D I C A P P E D

( M i n i s t r y o f S o c i a l J u s t i c e a n d E m p o w e r m e n t G o v t .

o f J n d i a )

M A N O V I K A S N A G A R P . O . , S E C U N D E R A B A L ) -

5 0 0

0 0 9 . A . R I N D I A .




( N I M H - F S S )

A U T H O R S

R e e t a P e s h a w a r i a

D . K . M e n o n

D o n B a i l e y

D e b r a S k i n n e r

*

A T I O N A L

I N S T I T U T E F O R T H E M E N T A L L Y H A N D I C A P P E D

( M i n i s t r y o f S o c i a l J u s t i c e a n d E m p o w e r m e n t , G o v t . o f I n d i a )

M A N O V I K A S N A G A R P . O . , S E C U N D E R A B A D -

5 0 0

0 0 9 . A . P . I N D I A .



N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r t h e M e n t a l l y H a n d i c a p p e d ( N I M H )

M a n o v i k a s n a g a r , S e c u n d e r a b a d - 5 0 0 0 0 9 , A . P . I n d i a .

I S B N 8 1 - 8 6 5 9 4 - 1 7 - 5

O c t o b e r , 2 0 0 0 .

A l l r i g h t s r e s e r v e d

P r i n t e d a t : S r e e R a m a n a P r o c e s s , 1 - 7 - 2 7 0 , S . D . R o a d , S e c u n d e r a b a d

- 5 0 0 0 0 3 . P h : 0 4 0 - 7 8 1 1 7 5 0



P R O J E C T T E A M

T I T L E O F P R O J E C T

F a m i l y I n t e r v e n t i o n a n d S u p p o r t P r o g r a m m e s f o r

P e r s o n s w i t h M e n t a l R e t a r d a t i o n ( 1 9 9 8 - 2 0 0 3 )

P R I N C I P A L I N V E S T I G A T O R S

D r . R e e t a P e s h a w a r i a a n d D r . D . K . M e n o n

N I M H , S e c u n d e r a b a d , I n d i a

E - m a i l : r _ p e s h a w a r i a @ h o t m a i l . c o m

U S C O L L A B O R A T O R S

D r . D o n B a i l e y a n d D r . D e b r a S k i n n e r

U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a , U S

R E S E A R C H O F F I C E R

M r . R a h u l C a n g u l y

( J u n e 1 9 9 8 - F e b r u a r y 1 9 9 9 )

M s . B i n a p a n i M o h a p a t r a

( M a r c h 1 9 9 9 - J u l y 1 9 9 9 )

R E S E A R C H A S S I S T A N T S

M r . R a j s h e k h a r

( F e b r u a r y 1 9 9 9 - c o n t i n u i n g )

M s . S a n t o s h K u m a r i

( F e b r u a r y 1 9 9 9 -

A u g u s t

1 9 9 9 )

M s . D i v y a B h a t i a

( M a y 1 9 9 9 -

J u l y

1 9 9 9 )

M s . M a r t h a D a v i d

( F e b r u a r y 2 0 0 0 -

c o n t i n u i n g )

M r s . S a i l a K u m a r i

( F e b r u a r y 2 0 0 0 c o n t i n u i n g )

M r . A r u l R a j

( S e p t e m b e r 2 0 0 0 -

c o n t i n u i n g )



I D E N T I F I C i f f l O M D E l T A S H E E T

N a m e

o f t h e i n t e r v i e w e r

: F a m i l y N o :

P o s i t i o n h e l d

N a m e o f t h e I n s t i t u t e

D a t e

C H I L D C H A R A C T E R I S T I C S

N a m e

A g e

S e x

L e v e l o f m e n t a l r e t a r d a t i o n a n d

a s s o c i a t e d c o n d i t i o n s ( i f a n y )

F A M I L Y C H A R A C T E R I S T I C S

T o t a l f a m i l y i n c o m e

T y p e o f f a m i l y

:

n u c l e a r / n o n n u c l e a r

F a m i l y s t a t u s

:

i n t a c t / b r o k e n

A d d r e s s a n d T e l e p h o n e N o



I N T R O D U C T I O N

N I M H

F a m i l y S u p p o r t S c a l e ( N I M H - F S S )

h a s b e e n d e v e l o p e d a s p a r t o f

t h e r e s e a r c h p r o j e c t o n " F a m i l y I n t e r v e n t i o n a n d S u p p o r t P r o g r a m m e s f o r

p e r s o n s w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n " f u n d e d b y t h e U S - I n d i a r u p e e f u n d ( 1 9 9 8 - 2 0 0 3 ) .

H a v i n g a c h i l d w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n g e n e r a t e s a n u m b e r o f a d d i t i o n a l

n e e d s f o r t h e f a m i l y w h i c h r e q u i r e t o b e m e t i n o r d e r t o c o p e w i t h t h i s s p e c i a l

s i t u a t i o n . O n e o f t h e k n o w n f a c t o r s f o r e f f e c t i v e c o p i n g i s t h e s u p p o r t a v a i l a b l e

t o t h e f a m i l y . A n e e d w a s f e l t t o d e v e l o p a c u l t u r e s p e c i f i c t o o l :

a )

T o i d e n t i f y a n d a s s e s s t h e q u a n t i t y a n d q u a l i t y o f s u p p o r t a v a i l a b l e t o

t h e f a m i l i e s ,

b ) T o a s s e s s t h e n e e d f o r m o r e s u p p o r t t o t h e f a m i l i e s ,

c )

T o i d e n t i f y t h e t h r u s t a r e a s o f f a m i l y i n t e r v e n t i o n ,

d )

T o o b j e c t i v e l y e v a l u a t e t h e f a m i l y i n t e r v e n t i o n p r o g r a m m e s .

N I M H - F S S t h o u g h h a s b e e n d e v e l o p e d t o b e u s e d w i t h p a r e n t s o f m e n t a l l y

r e t a r d e d i n d i v i d u a l s , i t c a n a l s o b e u s e d w i t h o t h e r s i g n i f i c a n t a d u l t m e m b e r s o f

t h e f a m i l y .

A s p a r t o f t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s t o o l a s t u d y w a s c o n d u c t e d o n a s a m p l e

o f 5 2 p a r e n t s ( 2 8 f a t h e r s a n d 2 4 m o t h e r s ) o f 5 2 m e n t a l l y r e t a r d e d i n d i v i d u a l s .

O n l y o n e o f t h e p a r e n t s o f e a c h o f t h e m e n t a l l y r e t a r d e d c h i l d w a s i n t e r v i e w e d . A

s e m i - s t r u c t u r e d i n t e r v i e w s c h e d u l e w a s d e v e l o p e d f o r t h e p u r p o s e . E a c h o f t h e

p a r e n t s w a s i n t e r v i e w e d i n d i v i d u a l l y u s i n g o p e n e n d e d q u e s t i o n s f o l l o w e d b y

p r o b e s a s f o l l o w s :

a )

B e c a u s e o f h a v i n g ( n a m e o f t h e c h i l d w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n ) y o u

m i g h t b e h a v i n g s o m e s p e c i a l n e e d s . C o u l d y o u p l e a s e h e l p u s t o

u n d e r s t a n d w h a t t h o s e p r e s e n t n e e d s a r e ?

b ) F r o m w h o m d o y o u n o r m a l l y s e e k t h e s u p p o r t t o f u l f i l l e a c h o f t h e s e

n e e d s ?

c ) H o w s a t i s f i e d a r e y o u w i t h t h e s u p p o r t y o u a r e g e t t i n g t o f u l f i l l e a c h o f

y o u r n e e d ?

d ) W h i c h m o r e s o u r c e s o f s u p p o r t y o u t h i n k y o u r e q u i r e t o m e e t t h e

i d e n t i f i e d n e e d s ?

5



T h e a n a l y s i s o f t h e d a t a o b t a i n e d h e l p e d t o i d e n t i f y :

a )

t h e a r e a s i n w h i c h t h e p a r e n t s n e e d s u p p o r t ,

b )

t h e v a r i o u s s o u r c e s o f s u p p o r t w h i c h a r e u s e d b y t h e p a r e n t s )

c )

t o d e v e l o p a q u a n t i t a t i v e s c o r i n g s y s t e m a n d a s s i g n n u m e r i c a l s c o r e s

t o m e a s u r e t h e q u a n t u m o f s u p p o r t a v a i l a b l e a n d f u r t h e r

n e e d e d b y

t h e f a m i l y .

F o l l o w i n g w e r e t h e s i x a r e a s i d e n t i f i e d f o r s u p p o r t w h i c h g o t

i n c l u d e d i n N I M H -

F S S . A l l t h e s i x a r e a s h a v e b e e n d e f i n e d i n t h e t o o l :

1 .

P e r s o n a l

2 .

F i n a n c i a l

3 .

T e c h n i c a l

4 .

R e c r e a t i o n

5 .

E m o t i o n a l

6 .

M a t e r i a l

F o l l o w i n g w e r e t h e s o u r c e s o f s u p p o r t w h i c h g o t i n c l u d e d

i n N I M H - F S S . ( T h e

f i r s t t e n a r e i n r e l a t i o n t h e i n d e x i n d i v i d u a l w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n ) .

1 .

S p o u s e

2 .

M o t h e r

3 .

F a t h e r

4 .

S i b l i n g s

5 .

P a t e r n a l G r a n d f a t h e r

6 .

P a t e r n a l G r a n d m o t h e r

7 .

M a t e r n a l G r a n d f a t h e r

8 .

M a t e r n a l G r a n d m o t h e r

9 .

P a t e r n a l A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s

1 2 . N e i g h b o u r s

1 3 . O r g a n i s a t i o n s / A g e n c i e s

1 4 . B o s s / C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r p r o f e s s i o n a l s

1 7 . R e l i g i o u s / s u p p o r t g r o u p

1 8 . A n y o t h e r

B r i e f l y t h e r e s u l t s o f t h e s t u d y a r e s h o w n a t T a b l e : I

— 6



A R E A S A N D S O U R C E S O F S U P P O R T

( P A R E N T S n = 5 2 )

S I

N o

S O U R C E S O F

S U P P O R T

A R E A S F O R S U P P O R T

P H Y .

8 1 C M .

F I N A N -

C M L

T h c H N I -

C A L

I N F O R M -

A 1 1 O N

R E C R E A .

1 1 0 1 1

E M O T I O -

N A L

M A T h -

R I M .

O T h E R S

T O T A L

I M O T H E R 2 1 4

-

3

1 5 7

1

-

5 1

2 F A T H E R

3 2 2 4

3 2 1 0

8

•

5 2

3

S I B L I N G S

3 2

- -

I

-

- -

6

4

P A T E R N A L

G R A N D F A T H E R

-

I I

I

- -

- -

3

5 P A T E R N A L

G R A N D M O T H E R

.

1 0 1

- -

2

6

- -

1 9

6

M A T E R N A L

G R A N D M O T H E R

5

3

-

1

1

5

1

-

1 6

7

M A T E R N A L

G R A N D F A T H E R

-

3

-

7

-

- -

-

1 0

8

P A T E R N A L

A U N T / U N C L E

-

3 1

4

1 1 1

-

1 1

9

M A T E R N A L

A U N T / U N C L E

1

5 1 2

-

2

-

3

-

2 3

1 0 F R I E N D S

-

2

-

1 2 1 4

- -

1 9

1 1

N E I G H B O U R S

-

1

2 2

•

3

-

-

8

1 2

I N S T I T U T I O N S

S P L . S C H O O L

-

-

9

5

2 1

4

-

1 6

1 3

D O C T O R

-

-

9 7

- - -

•

1 6

1 4

O F F I C I A L S / B O S S

- -

- -

- -

-

3

3

1 5

O T H E R S 2

-

I

I

I

-

I

-

6

N o t e : ( S l . N o . 1 t o 9 a r e i n r e l a t i o n t o t h e i n d e x c h i l d w i t h m e n t a l

r e t a r d a t i o n )

7



T h e s t u d y h e l p e d t o f o r m a t N I M H - F S S .

I n

o r d e r t h a t t h e N I M H - F S S h e l p s

i n p r o v i d i n g d i r e c t i o n s f o r f a m i l y i n t e r v e n t i o n s t h e d i m e n s i o n s s u c h a s

" u t i l i s a t i o n " , " l e v e l o f s a t i s f a c t i o n " a n d " n e e d f o r m o r e s u p p o r t " w a s r e t a i n e d i n

t h e t o o l , t h e d i m e n s i o n o n " R a n k o r d e r u t i l i s a t i o n " w a s a d d e d t o f i n d o u t t h e

r a n k o f t h e s o u r c e s o f s u p p o r t u t i l i z e d f r o m m o s t h e l p f u l t o l e a s t h e l p f u l . H o w e v e r ,

i t w a s a g r e e d t o c o n s i d e r t h e s c o r e s o n " u t i l i z a t i o n " a n d " l e v e l o f s a t i s f a c t i o n "

o n l y f o r c o m p u t i n g t h e o v e r a l l " f a m i l y s u p p o r t s c o r e " . A n o t h e r s o u r c e o f s u p p o r t

" s p o u s e " o f t h e m e n t a l l y r e t a r d e d i n d i v i d u a l s g o t a d d e d . T h e a r e a o f s u p p o r t

' T e c h n i c a l ' a n d ' i n f o r m a t i o n ' w e r e c l u b b e d u n d e r ' T e c h n i c a l ' . A s t h e n e x t s t e p

N I M H - F S S w a s f i e l d t e s t e d o n 2 0 p a r e n t s ( 1 0 m o t h e r s a n d 1 0 f a t h e r s ) o f 1 0

m e n t a l l y r e t a r d e d i n d i v i d u a l s t o f i n d o u t t h e f e a s i b i l i t y o f t h e t o o l . I t w a s d e c i d e d

t o a d d 3 s l o t s u n d e r i t e m " A n y o t h e r " i n e a c h a r e a o f N I M H - F S S t o e l i c i t u n i q u e

r e s p o n s e s , i f a n y , f r o m t h e r e s p o n d e n t .

T h e i n t e r - r a t e r r e l i a b i l i t y w a s e s t a b l i s h e d b y h a v i n g t w o r a t e r s f r o m t h e

r e s e a r c h s t a f f i n d e p e n d e n t l y a s s e s s i n g s a m e 5 p a r e n t s o f m e n t a l l y r e t a r d e d

i n d i v i d u a l s u s i n g N I M H - F S S . T h e i n t e r - r a t e r r e l i a b i l i t y f o r N I M H - F S S w a s f o u n d

t o b e r = 0 . 9 7 7 6 ; p = < O . O O 1 . T h e f i n a l s t u d y i s i n p r o g r e s s u n d e r t h e p r o j e c t .

8



G U I D ( L I N ( S F R A D M I N I S T R A T I O N A N D S C O R I N G o r

N I M H - r S S

1 )

I n t e r v i e w m e t h o d i s p r e f e r r e d o v e r s e l f - r e p o r t i n g m e t h o d f o r g a t h e r i n g

i n f o r m a t i o n u s i n g N I M H - F S S .

2 ) T h e s c a l e s h o u l d b e u s e d b y a p e r s o n t r a i n e d i n i n t e r v i e w m e t h o d .

3 ) T h e i n t e r v i e w e r s h o u l d g o t h r o u g h t h e s c a l e a n d g e t f a m i l i a r i s e d w i t h t h e

i t e m s i n t h e s c a l e b e f o r e u s i n g i t .

4 ) T h e i n t e r v i e w e r s h o u l d b e f a m i l i a r w i t h t h e f a m i l y m e m b e r s o f t h e i n d e x

c h i l d w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n t o b e i n t e r v i e w e d t o a n e x t e n t t h a t t h e

r e s p e c t i v e f a m i l y m e m b e r s f e e l c o m f o r t a b l e t o s h a r e t h e i r c o n c e r n s w i t h

t h e i n t e r v i e w e r . H e n c e a d e q u a t e r a p p o r t w i t h t h e f a m i l y m e m b e r s i s e s s e n t i a l

- b e f o r e s t a r t i n g t o u s e N I M H -

F S S .

5 ) T h e i n t e r v i e w e r m u s t t a k e c o n s e n t b e f o r e u s i n g t h e s c a l e w i t h e a c h o f t h e

p a r e n t . T h e s c a l e s h o u l d b e u s e d s e p a r a t e l y f o r b o t h m o t h e r a n d f a t h e r

a n d a s f a r a s p o s s i b l e u s e t h e s c a l e f o r b o t h m o t h e r a n d f a t h e r a t t h e s a m e

s e s s i o n o n e a f t e r t h e o t h e r o r i n t e r v i e w b o t h m o t h e r a n d f a t h e r a t t h e s a m e

t i m e u s i n g s e p a r a t e i n t e r v i e w e r s .

6 )

R e a d t h e ' I n s t r u c t i o n s ' p a r a g r a p h t o t h e r e s p o n d e n t a n d e n s u r e t h a t h e

s h e h a s u n d e r s t o o d t h e i n t e n t i o n s o f t h e a s s e s s m e n t . A l s o , r e a d t h e

i n t r o d u c t i o n / e x p l a n a t i o n p a r a g r a p h f o r e a c h a r e a t o t h e r e s p o n d e n t b e f o r e

e l i c i t i n g i n f o r m a t i o n o n e a c h a r e a o f s u p p o r t .

7 )

M a k e

s u r e

t h a t t h e i n f o r m a t i o n e l i c i t e d f o r i t e m s t h a t i s , s o u r c e s o f s u p p o r t

f r o m I t o 1 0

u n d e r

e a c h a r e a o f s u p p o r t i s . i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h

m e n t a l r e t a r d a t i o n .

8 )

F o r e a c h i t e m u n d e r " s o u r c e s o f s u p p o r t " e n s u r e t h a t y o u o b t a i n c h o i c e

o p t i o n f r o m t h e r e s p o n d e n t a n d g i v e s c o r e o f 2 , 1 o r 0 o n a l l t h e t h r e e

d i m e n s i o n s , t h a t i s " u t i l i z a t i o n " , " l e v e l o f s a t i s f a c t i o n " , a t i d " n e e d f o r m o r e

s u p p o r t "

9 )

A f t e r o b t a i n i n g t h e i n f o r m a t i o n / r e s p o n s e s f r o m t h e r e s p o n d e n t o n

" u t i l i z a t i o n " , " l e v e l o f s a t i s f a c t i o n " , a n d " n e e d f o r s u p p o r t " f o r a l l t h e i t e m s

9



i n t h e g i v e n a r e a o f s u p p o r t , t h e n c o l l e c t i n f o r m a t i o n o n t h e " r a n k o r d e r

u t i l i z a t i o n " o f t h e s o u r c e s o f s u p p o r t r e p o r t e d l y b e i n g u s e d b y t h e

r e s p o n d e n t s t a r t i n g f r o m t h e m o s t h e l p f u l t o t h e l e a s t h e l p f u l . F o l l o w t h e

s a m e p r o c e d u r e f o r g a t h e r i n g i n f o r m a t i o n f o r e a c h a r e a o f s u p p o r t .

1 0 ) T h e i n t e r v i e w s h o u l d b e c o n d u c t e d i n s u c h a w a y t h a t t h e i n t e r v i e w e r d o e s

n o t i n f l u e n c e t h e d e c i s i o n o f t h e c o n c e r n e d r e s p o n d e n t .

1 1 ) E n t e r t h e t o t a l s c o r e f o r e a c h a r e a a s a l s o t h e g r a n d t o t a l s c o r e o b t a i n e d b y

r e s p o n d e n t o n N I M H - F S S f o r b o t h " U t i l i s a t i o n " a n d " L e v e l o f S a t i s f a c t i o n "

a t t h e a p p r o p r i a t e p l a c e s p r o v i d e d i n t h e p r o f i l e s h e e t .

1 2 ) C o m p l e t e t h e N I M L - f - F S S p r o f i l e s h e e t s p r o v i d e d a t t h e e n d o f t h e t o o l a f t e r

t h e a s s e s s m e n t f o r b o t h p a r e n t s s e p a r a t e l y o n " u t i l i s a t i o n " a n d " l e v e l o f

s a t i s f a c t i o n " o f s u p p o r t . I n f o r m a t i o n o b t a i n e d f o r m " n e e d f o r m o r e s u p p o r t

a n d " r a n k o r d e r u t i l i s a t i o n " c o u l d a l s o b e c o m p i l e d s e p a r a t e l y f o r

u n d e r s t a n d i n g a n d h e l p i n g t h e f a m i l i e s .

1 3 ) N I M H - F S S i n d i c a t e s t h a t t h e h i g h e r t h e s c o r e s o n " U t i l i z a t i o n " g r e a t e r t h e

q u a n t i t y / a m o u n t o f s u p p o r t a v a i l a b l e t o t h e f a m i l y . T h e h i g h e r t h e s c o r e s

o n " L e v e l o f s a t i s f a t i o n " t h e g r e a t e r t h e q u a l i t y o f s u p p o r t a v a i l a b l e t o t h e

f a m i l y .

1 4 ) T h e g r a n d t o t a l s c o r e s o n " U t i l i z a t i o n o f s u p p o r t " a n d " L e v e l o f s a t i s f a c i t o n "

o f s u p p o r t a r e a d d e d t o c a l c u l a t e t h e t o t a l " F a m i l y S u p p o r t S c o r e " . T h e

h i g h e r t h e s c o r e t h e g r e a t e r i s t h e f a m i l y s u p p o r t .

1 0



N I M I l F A M I L Y

S U P P O R T S C A L E

( r I I M H - r s s )

C l i e n t N a m e : I n t e r v i e w e r ' s N a m e :

D a t e :

( p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

F a m i l y N o :

B a s e l i n e :

R e s p o n d e n t ' s N a m e :

1 s t A s s e s s m e n t :

M o t h e r / F a t h e r ( T i c k )

2 n d A s s e s s m e n t :

3 r d A s s e s s m e n t :

4 t h A s s e s s m e n t :

M o t h e r / F a t h e r ( t i c k )

I n s t r u c t i o n s :

I n o u r s o c i e t y p e o p l e h e l p e a c h o t h e r a t v a r i o u s t i m e s i n

v a r i o u s w a y s . P l e a s e m e n t i o n a b o u t t h o s e p e o p l e , w h o a r e

p r o v i d i n g h e l p t o y o u i n y o u r d a y t o d a y l i f e a s w e l l a s i n

m a n a g i n g y o u r c h i l d w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n . K i n d l y r e p o r t

w h i c h o f t h e f o l l o w i n g s o u r c e o f s u p p o r t ( f r o m i t e m n o . 1 - 1 0 i n

r e l a t i o n t o t h e m e n t a l l y r e t a r d e d i n d i v i d u a l ) y o u h a v e u t i l i z e d

i n t h e p a s t s i x m o n t h s o r a r e c u r r e n t l y u t i l i z i n g a n d p l a c e t h e m

r a n k o r d e r ; t o w h a t e x t e n d y o u a r e s a t i s f i e d a n d I f n o t s a t i s f i e d

t h e n w h a t k i n d o f s u p p o r t d o y o u r e q u i r e .

1 1



A R E A : I P E R S O N A L D o e s a n y o n e s u p p o r t y o u i n d o i n g h o u s e h o l d c h o r e s ,

c a r i n g a n d l o o k i n g a f t e r y o u r c h i l d w h e n y o u a r e a w a y o r b u s y , h e l p i n g y o u i n

e m e r g e n c i e s o r t r a n s p o r t i n g c h i l d t o s c h o o l a n d b a c k o r o t h e r p l a c e s o n r e g u l a r

b a s i s ? I f s o w h o ?

( I t e m 1 t o 1 0 a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

S o u r c e o f

S u p p o r t

U T I L I S A T I O N L E V E L O F

S A T I S F A C T I O N

N E E D F O R

M O R E S U P P O R T

R A N K O R D E R

( U T I U S A T I O N )

B a s e l i n e

l i t

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l I n e l i t

2 n d

3 r d 4 t h B a s e l i n e I i i 2 n d 3 r d 4 t h B a s e l i n e

1 s t

2 n d

3 r d 4 t h

1 . S p o u s e

.

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

5 . P a t e r n a l

G r a n d f a t h e r

6 . P a t e r n a l

G r a n d m o t h e r

7 . M a t e r n a l


8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s

S


1 3 . O r g a n i z a t i o n s

A g e n c i e s

1 4 . B o s s /

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r

p r o f e s s i o n a l s

1 7 . R e l i g i o u s

s u p p o r t g r o u p

1 8 . A n y o t h e r

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e

K E Y : U t i l i s a t l o n :

U s i n g

: 2 ;

N o t U s i n g : 1 ; N o t A v a l l a b l e : O

L e v e l

O f S a t i s f a c t i o n : V e r y S a t i s f i e d : 2 ; S a t i s f l e d : 1 ; N o t S a t i s f i e d : O

N e e d

f o r

m o r e s u p p o r t :

N o n e e d

f o r

m o r e s u p p o r t 2 ; N e e d

f o r m o r e

s u p p o r t : 1

1 2



A r e a : I I F I N A N C I A L D o e s a n y o n e s u p p o r t y o u w h e n y o u h a v e f i n a n c i a l

c o n c e r n s i n t e r m s o f f a m i l y n e e d s , c h i l d ' s m e d i c a t i o n , b u y i n g m a t e r i a l a n d v a r i o u s

o t h e r e x p e n d i t u r e s ? I f s o w h o ?

( I t e m I t o 1 0 a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )


L e v e l

O f S a t i s f a c t i o n :

N e e d f o r m o r e s u p p o r t :

S o u r c e o f

S u p p o r t

U T I L I S A T I O N

L E V E L O F


N E E D F O R

M O R E

S U P P O R T

R A N K O R D E R

( U T I L I S A T I O N )

B a s e l i n e l i t

2 n d 3 r d

4 t h B a s e l I n e

1 s t

2 n d

3 r d

4 t h B a s e l I n e l i t

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l I n e

l i i

2 n d 3 r d

4 t h

1 . S p o u s e

.

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

5 . P a t e r n a l


6 . P a t e r n a l


7 . M a t e r n a l


8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s


1 3 . O r g a n i z a t i o n s /

A g e n c i e s

'

1 4 . B o s s /

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r


1 7 . R e l i g i o u s


1 8 . A n y o t h e r

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e

U s I n g : 2 ; N o t U s i n g : 1 ; N o t A v a i l a b l e : O

V e r y S a t i s f l e d : 2 ; S a t i s f i e d : 1 ; N o t S a t l s f i e d : O

N o

n e e d

f o r m o r e s u p p o r t 2 ;

N e e d

f o r m o r e s u p p o r t : 1

1 3



A R E A : I I I T E C H N I C A L D o e s a n y o n e h e l p y o u i n u n d e r s t a n d i n g y o u r c h i l d ' s

c o n d i t i o n b e t t e r , t r a i n i n g h i m / h e r , e x p l a i n i n g a b o u t s e r v i c e s a v a i l a b l e , g o v e r n m e n t

b e n e f i t s f r o m t i m e t o t i m e a n d o t h e r i n f o r m a t i o n a b o u t r e c e n t t r e n d s , o r l a w s

c o n c e r n i n g m e n t a l r e t a r d a t i o n ? I f s o w h o ?

( I t e m I t o J O a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

K E Y : U t l i l s a t i o n :

L e v e l


N e e d f o r m o r e s u p p o r t

S o u r c e o f

S u p p o r t


L E V E L O F


N E E D F O R


R A N K O R D E R


B a s e l I n e

1 s t

2 n d

3 r d

4 t h B a s e l i n e

1 s t 2 n d

3 r d 4 t h

B a s e l i n e

1 s t 2 n d

3 r d

4 t h B a s e l i n e

1 s t

2 n d 3 r d 4 t h

1 . S p o u s e

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

.

5 . P a t e r n a l


6 . P a t e r n a l


7 . M a t e r n a l


8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s



A g e n c i e s

1 4 . B o s s

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r


1 7 . R e l i g i o u s


1 8 . A n y o t h e r

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e

U s i n g : 2 ; N o t U s i n g : 1 ; N o t A v a l l a b l e : O

V e r y S a t l s f l e d : 2 ; S a t i s f i e d : 1 ; N o t S a t i s f l e d : O

N o n e e d f o r m o r e s u p p o r t 2 ; N e e d f o r m o r e s u p p o r t : 1

1 4



A R E A : I V R E C R E A T I O N D o e s a n y o n e h e l p y o u r c h i l d i n s p e n d i n g l e i s u r e

t i m e , p l a y i n g w i t h h i m / h e r , r e l a x i n g , a c c o m p a n y i n g f o r a n e v e n i n g w a l k , m a r k e t ,

r e l i g i o u s p l a c e , w a t c h i n g m o v i e , m e l a , p i c n i c e t c . ? I f s o

w h o ?

( I t e m

i t o 1 0 a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

U s I n g : 2 ; N o t U s i n g

: 1 ; N o t

A v a i l a b l e : O

V e r y S a t i s f l e d : 2 ; S a t l s f l e d : 1 ; N o t S a t i s f l e d : O


S o u r c e o f

S u p p o r t

U T I L I S A T I O N L E V E L O F


N E E D F O R

M O R E

S U P P O R T

R A N K O R D E R


B a s e l i n e

1 s t

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l I n e 1 s t 2 n d 3 r d

4 t h

B a s e l i n e

1 s t 2 n d

3 r d

4 t h B a s e l i n e 1 s t 2 n d 3 r d 4 t h

1 . S p o u s e

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

5 . P a t e r n a l


.

6 . P a t e r n a l


7 . M a t e r n a l


.

8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s

—



A g e n c i e s

1 4 . B o s s /

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

\ . c 3


1 7 . R e l i g i o u s


.

1 8 . A n y o t h e r

:

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e


L e v e l O f S a t i s f a c t i o n :


1 5



A R E A : V E M O T I O N A L D o y o u h a v e a n y p e r s o n / s w i t h w h o m y o u c a n s h a r e

y o u r d e e p e s t f e e l i n g s , c o n c e r i T s , t h o u g h t s , e m o t i o n s a n d f o r s e e k i n g h o p e i n

d i s t r e s s w i t h o u t a n y h e s i t a t i o n ? I f s o w h o ?

( I t e m I t o 1 0 a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

S o u r c e o f

S u p p o r t


L E V E L O F


N E E D F O R


R A N K O R D E R


B a s e l I n e l i t

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l I n e

l i t 2 n d 3 r d 4 1 k B a s e l I n e

l i t

2 n d

3 r d 4 t h

B u e l l n e

1 s t

2 n d 3 r d 4 t h

— —

1 . S p o u s e

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

5 . P a t e r n a l


6 . P a t e r n a l


7 . M a t e r n a l


8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s



A g e n c i e s

1 4 . B o s s

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r


1 7 . R e l i g i o u s


1 8 . A n y o t h e r

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e

K E Y : U t l i l s a t l o n :

U s I n g : 2 ; N o t U s i n g : 1 ; N o t A v a l l a b i e : O

L e v e l


V e r y

S a t l s f l a d : 2 ' ; S a t l s f l e d : 1 ;

N o t S a t i s f f e d : O

N e e d f o r m o r e

s u p p o r t :

N o n e e d f o r m o r e s u p p o r t 2 ; N e e d

f o r

m o r e

s u p p o r t : 1

1 6



A R E A : V I M A T E R I A L D o e s a n y o n e h e l p y o u i n i n f o r m i n g o r g e t t i n g t h i n g s

f o r y o u r c h i l d s u c h a s p l a y m a t e r i a l , a i d s a n d a p p l i a n c e s , t r a i n i n g m a t e r i a l s , o r

a n y o t h e r s t h i n g s i n m a t e r i a l f o r m ? I f s o w h o ?

( I t e m 1 t o 1 0 a r e i n r e l a t i o n t o t h e p e r s o n w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n )

S o u r c e o f

S u p p o r t


L E V E L O F


N E E D F O R


R A N K O R D E R


B a s e i l i e

1 s t

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l i n e

1 s t

2 . 4 3 r d 4 t h B a s e l I n e

l i i

2 n d

3 r d

4 t h

B a s e l I n e 1 s t

2 n d

3 r d 4 t h

1 . S p o u s e

2 . M o t h e r

3 . F a t h e r

4 . S i b l i n g s

5 . P a t e r n a l


6 . P a t e r n a l


7 . M a t e r n a l


8 . M a t e r n a l


9 . P a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 0 . M a t e r n a l

A u n t / U n c l e

1 1 . F r i e n d s

1 2 . 1 ' l e i g h b o u r s

1 3 . O r g a n i z a t i o n s /

A g e n c i e s

1 4 . B o s s /

C o - w o r k e r s

1 5 . D o c t o r

1 6 . O t h e r


1 7 . R e l i g i o u s /


1 8 . A n y o t h e r

1 9 .

2 0 .

T o t a l S c o r e

K E Y U t i l i s a t i o n :

U s i n g : 2 ; N o t U s i n g : 1 ; N o t A v a i I a b I e : O

L e v e l


V e r y

S a t l s f L e d : 2

; S a t i s f l e d : 1 ;

N o t

S a t i s f i e d : O



1 7




( N I M H - F s s )

P R O F I L E S H E E T

U T I L I S A T I O N O F S U P P O R T

C l i e n t ' s N a m e :


F a m i l y N o :

M o t h e r ' s N a m e :

A R E A S

M a x .

S c o r e

B a s e l i n e

A s s e s s m e n t

1 s t

A s s e s s m e n t

2 n d

A s s e s s m e n t

3 r d

A s s e s s m e n t

4 t h

A s s e s s m e n t

%

O b

%

O b

%

O b

% O b

% O b

s c o r e s c o r e

s c o r e

s c o r e s c o r e

1 . P E R S O N A L

2 0

2 . F I N A N C I A L

2 0

3 . T E C H N I C A L

2 0

4 . R E C R E A T I O N

2 0

5 . E M O T I O N A L

2 0

.

6 . M A T E R I A L

2 0

G r a n d T o t a l

1 2 0

K E Y :

O b s c o r e :

O b t a i n e d s c o r e % : P e r c e n t a g e

L E V E L O F S A T I S F A C T I O N

A R E A S

M a x .

B a s e l i n e 1 s t

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K E Y : O b

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F A M I L Y S U P P O R T S C O R E



F A M I L Y S U P P O R T

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( 1 )

( 2 )

( 1 + 2 )

B a s e l i n e

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.

2 n d A s s e s s m e n t

3 r d A s s e s s m e n t

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1 8



N I M I I F A M I L Y S U P P O R T S C A L E

( N I M I I - F s s )

P R O F I L E S H E E T

U T I L I S A T I O N O F S U P P O R T

C l i e n t ' s N a m e :


F a m i l y N o :

F a t h e r ' s N a m e :

A R E A S

M a x .

S c o r e

B a s e l i n e

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1 . P E R S O N A L

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6 . M A T E R I A L

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G r a n d T o t a l

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K E Y : O b s c o r e : O b t a i n e d s c o r e % : P e r c e n t a g e


A R E A S

M a x .

B a s e l i n e

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A s s e s s m e n t A s s e s s m e n t

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1 . P E R S O N A L

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6 . M A T E R I A L

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G r a n d T o t a l

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K E Y : O b s c o r e : O b t a i n e d s c o r e % : P e r c e n t a g e

F A M I L Y S U P P O R T S C O R E

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U T I L I S A T I O N L E V E L O F S A T I S F A C T I O N F A M I L Y S U P P O R T

A s s e s s m e n t s

O F S U P P O R T

S C O R E

( 1 )

( 2 ) ( 1 + 2 )

B a s e l i n e A s s e s s m e n t

1 s t A s s e s s m e n t

2 n d A s s e s s m e n t

3 r d A s s e s s m e n t

4 t h A s s e s s m e n t

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