TES DEFISIT RESPON NIHSS Masuk NIHSS Keluar

1.a. Derajad kesadaran Sadar[0]Mengantuk[1]Stupor[2] Koma [3]

1.b Derajad kesadaran (menjawab pertanyaan) Menjwb. 2 pertanyaan tepat [0] Menjwb. 1 pertanyaan tepat [1] Salah [2]

1.c Derajad kesadaran (melaksanakan perintah) Mengikuti 2 perintah tepat [0] Mengikuti 1 perintah tepat[1] Salah [2]

2 Gerakan mata konjugat horisontal [GAZE] Normal [0] Abnormal pd satu mata [1]Abnormal pd kedua mata [2]

3 Lapang pandang pada tes konfrontasi Tak ada gangguan visual [0] Hemianopia parsial [1] Hemianopia komplit [2] Hemianopia bilateral [3]

4. Kelumpuhan wajah Normal [0] Minor [1] Parsial [2] Komplit [3]

5. Motorik lengan kanan Tak ada kelumpuhan [0]Jatuh sebelum 10 detik [1]Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]Tdk dpt menahan gravitasi [3] Tdk ada gerakan [4]

5. Motorik lengan kiri Tak ada kelumpuhan [0]Jatuh sebelum 10 detik [1]Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]Tdk dpt menahan gravitasi [3] Tdk ada gerakan [4]

6. Motorik tungkai kanan Tak ada kelumpuhan [0]Jatuh sebelum 10 detik [1]Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]Tdk dpt menahan gravitasi [3] Tdk ada gerakan [4]

6. Motorik tungkai kiri Tak ada kelumpuhan [0]Jatuh sebelum 10 detik [1]Tdk dpt diluruskan scr penuh [2]Tdk dpt menahan gravitasi [3] Tdk ada gerakan [4]

7. Ataksia ekstremitas Tak ada [0]Pd ekstremitas atas atau bawah [1]Pada keduanya [2]

8. Sensorik Normal [0] Parsial [1] Terganggu berat [2]

9. Afasia Tak ada afasia [0]Afasia ringan –sedang [1]Afasia berat [2]Bisu [3]

10. Disartria Normal [0] Disatria ringan –sedang [1]Distartria berat [2]

11. Neglect/inattention Normal[0]Ringan [1]Hebat [2]

TOTAL SKOR NIHSS

MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) TOTAL (0–6) : …...................................................................(0)No symptoms at all (1) No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities (2)Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance (3)Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance (4)Moderately severe disability; unable to walk without assistance and

Nama Pasien :................................................ Diagnosis :.....................................................................

Umur :................................................ MRS / KRS :.....................................................................NIHSS