niewydolność krążenia. wstrząs. wspomaganie układu krążenia

Niewydolność Niewydolność Krążenia. Krążenia. Wstrząs.Wstrząs.

Wspomaganie Wspomaganie układu krążeniaukładu krążenia

Paweł Paweł RobakRobak

VI rok WL 1 VI rok WL 1

Monitorowanie ukł. krążeniaMonitorowanie ukł. krążenia ONSONS WstrząsWstrząs Leki stosowane w niewydolności Leki stosowane w niewydolności

krążeniakrążenia Metody mechaniczneMetody mechaniczne

Definicja niewydolności Definicja niewydolności krążeniakrążenia

Niewydolność krążenia: stan, w Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanekkrwi do tkanek– Pochodzenia sercowego-niewydolność Pochodzenia sercowego-niewydolność

sercaserca– Pochodzenia obwodowegoPochodzenia obwodowego

Monitorowanie funkcji układu Monitorowanie funkcji układu krążeniakrążenia

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi Pomiar OCŻPomiar OCŻ Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza PiCCOPiCCO LiDCOLiDCO NICONICO USG DopplerUSG Doppler EchokardiografiaEchokardiografia

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi Metody pośrednie: Metody pośrednie:

osłuchowa, osłuchowa, oscylometrycznaoscylometryczna– Mniej dokładne niż Mniej dokładne niż

pomiar „krwawy”pomiar „krwawy”– Bardzo często źle Bardzo często źle

dobrane dobrane mankiety[1]mankiety[1]

– Tendencja do Tendencja do zaniżania wartości zaniżania wartości sBP w stanach sBP w stanach związanych z niskim związanych z niskim przepływem krwi [1]przepływem krwi [1]

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi

Metoda Metoda oscylometrycznaoscylometryczna– Rejestracja oscylacji Rejestracja oscylacji

ciśnienia w mankiecie ciśnienia w mankiecie powodowanych przez powodowanych przez przepływającą krewprzepływającą krew

– W porównaniu z W porównaniu z metodą osłuchową- metodą osłuchową- zawyża sBP, zaniża dBP, zawyża sBP, zaniża dBP, ale bardziej adekwatnie ale bardziej adekwatnie ocenia MAPocenia MAP

– Popularna na salach Popularna na salach operacyjnych i w SORoperacyjnych i w SOR

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi Metoda Metoda

bezpośrednia:bezpośrednia:– Kaniula wprowadzona Kaniula wprowadzona

do tętnicy, połączona do tętnicy, połączona z przetwornikiem z przetwornikiem przekształcającym przekształcającym zmiany ciśnienia na zmiany ciśnienia na sygnał elektryczny sygnał elektryczny analizowany przez analizowany przez komputerkomputer

– Pozwala na ciągły Pozwala na ciągły pomiar w czasie pomiar w czasie rzeczywistym rzeczywistym

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi Metoda bezpośrednia:Metoda bezpośrednia:

– Najdokładniejsza, Najdokładniejsza, preferowana u chorych preferowana u chorych niestabilnych niestabilnych hemodynamicznie i hemodynamicznie i zagrożonych zagrożonych niestabilnością niestabilnością hemodynamiczną, hemodynamiczną, wymagających wlewu wymagających wlewu katecholamin, katecholamin, wielokrotnego pobierania wielokrotnego pobierania gazometrii, przy gazometrii, przy zabiegach operacyjnych zabiegach operacyjnych związanych z dużymi związanych z dużymi wahaniami BPwahaniami BP

Pomiar ciśnienia krwiPomiar ciśnienia krwi

Metoda bezpośrednia:Metoda bezpośrednia:– Przeciwwskazania: zakażenie miejsca Przeciwwskazania: zakażenie miejsca

wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać kaniulacji żylnej, należy unikać kaniulacji syntetycznych graftów.syntetycznych graftów.

– Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, krwotok, niedokrwienie dystalnych części krwotok, niedokrwienie dystalnych części kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry, uszkodzenie pobliskich martwica skóry, uszkodzenie pobliskich nerwównerwów

Pomiar OCŻPomiar OCŻ Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego

lub przez proksymalny port cewnika Swana-lub przez proksymalny port cewnika Swana-GanzaGanza

Ocenia obciążenie wstępne prawego sercaOcenia obciążenie wstępne prawego serca Norma: 2-12 mmHgNorma: 2-12 mmHg Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na

plecachplecach Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas

oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiaroddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma,

krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicyprzebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza Uważany za „złoty Uważany za „złoty

standard” pomiarów standard” pomiarów hemodynamicznychhemodynamicznych

Wprowadzany do Wprowadzany do prawego serca przez prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub szyjnej wewn. lub podobojczykowejpodobojczykowej

Daje ogromne Daje ogromne możliwości możliwości diagnostyczne, jednak diagnostyczne, jednak często jest uzywany w często jest uzywany w niewłaściwy sposóbniewłaściwy sposób

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza

Pozwala na pomiarPozwala na pomiar– OCŻOCŻ– PCWPPCWP– Ciśnienia w prawej Ciśnienia w prawej

komorze i t. płucnejkomorze i t. płucnej– Rzutu serca/CIRzutu serca/CI– SV\SVISV\SVI– RVEFRVEF– RVEDVRVEDV– RVSWIRVSWI

– LVSWILVSWI– PVRIPVRI– SVRISVRI

– SvOSvO22

– DODO22

– VOVO22

– OO22ERER

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza PCWP-ciśnienie PCWP-ciśnienie

zaklinowaniazaklinowania– Jest podstawą do Jest podstawą do

obliczania LVSWI, PVRIobliczania LVSWI, PVRI– Przyjmuje się, że Przyjmuje się, że

odpowiada ciśnieniu w odpowiada ciśnieniu w lewym przedsionku, czyli lewym przedsionku, czyli opisuje obciążenie opisuje obciążenie wstępne lewego serca, wstępne lewego serca, ale:ale:

– Jeśli ciśnienie w Jeśli ciśnienie w pęchcerzykach pęchcerzykach płucnych>ciśnienia we płucnych>ciśnienia we włośniczkach płucnych, włośniczkach płucnych, PCWP odpowiada ciśnieniu PCWP odpowiada ciśnieniu pęcherzykowemu, dlatego pęcherzykowemu, dlatego tylko jeśli cewnik znajduje tylko jeśli cewnik znajduje się w strefie 3 płuca PCWP się w strefie 3 płuca PCWP odpowiada LAPodpowiada LAP

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza

PCWP-ciśnienie zaklinowaniaPCWP-ciśnienie zaklinowania– Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK

i niewydolność oddechowa obniżają wartość i niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru, jako odpowiednika obciążenia pomiaru, jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej komorywstępnego lewej komory

– PCWP nie odpowiada ciśnieniu PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo duży opór żył płucnychwzględu na stosunkowo duży opór żył płucnych

– PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem różnicowania kardiogennego i niekardiogennego różnicowania kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płucobrzęku płuc

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza Pomiar rzutu serca Pomiar rzutu serca

metodą termodylucjimetodą termodylucji– Rozcieńczenie bolusów Rozcieńczenie bolusów

zimnego NaCl zimnego NaCl podawanych do podawanych do proksymalnego portuproksymalnego portu

– Włókno termiczne Włókno termiczne podgrzewające krew podgrzewające krew pozwala na ciągły pozwala na ciągły pomiar COpomiar CO

– Na podstawie zmian Na podstawie zmian temperatury krwi temperatury krwi powstaje krzywa powstaje krzywa rozcieńczaniarozcieńczania

– Im mniejsze pole pod Im mniejsze pole pod krzywą, tym większy krzywą, tym większy rzut sercarzut serca

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza Parametry oceniające transport tlenu:Parametry oceniające transport tlenu:

– Dowóz tlenu(DODowóz tlenu(DO22): Wyliczany na podstawie CI, ): Wyliczany na podstawie CI, SaOSaO22, Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do , Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia tlenuprzenoszenia tlenu

– Saturacja mieszanej krwi żylnej Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO(SvO22):Wysycenie tlenem krwi w tętnicy ):Wysycenie tlenem krwi w tętnicy płucnej; Jest miarą wykorzystania tlenu i płucnej; Jest miarą wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie źródło utlenowania tkanek; pośrednie źródło informacji o zmianach rzutu serca; informacji o zmianach rzutu serca; niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70%niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70%

– Zużycie tlenu(VOZużycie tlenu(VO22):Szybkość, z jaką tlen ):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z naczyń włosowatych do tkanek; przechodzi z naczyń włosowatych do tkanek;

– Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w procentach stosunek VOprocentach stosunek VO22 do DO do DO2; 2; rośnie przy rośnie przy obniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksjiobniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksji

Cewnik Swana-GanzaCewnik Swana-Ganza Powikłania:Powikłania:

– Zaburzenia rytmuZaburzenia rytmu– Zakażenie cewnikaZakażenie cewnika– Perforacja komory, tętnicy płucnejPerforacja komory, tętnicy płucnej– Pęknięcie tętnicy płucnejPęknięcie tętnicy płucnej– Zapętlenie cewnikaZapętlenie cewnika– Niedomykalność zastawekNiedomykalność zastawek

Przeciwwskazania:Przeciwwskazania:– Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC)Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC)– DzeciDzeci– Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st., Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st.,

pobudzenia R na T)pobudzenia R na T)

PiCCOPiCCO Połączenie termodylucji Połączenie termodylucji

przezpłucnej z analizą przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia konturu krzywej ciśnienia tętnatętna

Termodylucja Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC płynu podany do KC powoduje zmianę powoduje zmianę temperatury krwi temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia za pomocą krzywej ciśnienia tętna tętna

Ocenia: rzut serca, EVLW, Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV)wstępne (GEDV)

LiDCOLiDCO Metoda podobna do Metoda podobna do

PiCCOPiCCO Zamiast termodylucji Zamiast termodylucji

kalibracja polega na kalibracja polega na dożylnym podaniu dożylnym podaniu izotonicznego roztworu izotonicznego roztworu LiCl LiCl (0.002-0.004 (0.002-0.004 mmol/kg)mmol/kg)

Linia tętnicza jest Linia tętnicza jest połączona z elektrodą połączona z elektrodą mierzącą zmiany mierzącą zmiany stężenia jonów litu w stężenia jonów litu w czasieczasie

Na podstawie krzywej Na podstawie krzywej stężenia jonów w stężenia jonów w czasie i wielkości dawki czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut obliczany jest rzut serca serca

NICONICO Ocena rzutu serca, Ocena rzutu serca,

SV i SVR na SV i SVR na podstawie zmian podstawie zmian szybkości eliminacji szybkości eliminacji COCO22 i EtCO i EtCO22 po po zamknięciu układu zamknięciu układu oddechowegooddechowego

Całkowicie Całkowicie nieinwazyjna, nieinwazyjna, wymaga jedynie wymaga jedynie intubacji pacjentaintubacji pacjenta

Nie zawsze zgodna z Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi wynikami uzyskanymi metodą termodylucjimetodą termodylucji

USG DopplerUSG Doppler Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką

intubacyjną-obliczanie CO na podstawie prędkości intubacyjną-obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacejprzepływu krwi w aorcie wstepujacej

Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującejwstępującej

Przezprzełykowy-aorta zstepującaPrzezprzełykowy-aorta zstepująca

EchokardiografiaEchokardiografia Uwidocznienie Uwidocznienie

ruchu ścian sercaruchu ścian serca Wyznaczenie EFWyznaczenie EF Pomiar prędkości Pomiar prędkości

przepływu przez przepływu przez zastawkizastawki

Ostra Niewydolność SercaOstra Niewydolność Serca

Przyczyny:Przyczyny:– OZW i jego mechaniczne OZW i jego mechaniczne

powikłaniapowikłania– Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowy– Nadciśnienie płucneNadciśnienie płucne– Zaostrzenie lub końcowe Zaostrzenie lub końcowe

stadium PNSstadium PNS– Zaburzenia rytmuZaburzenia rytmu– Ostre uszkodzenie Ostre uszkodzenie

zastawek, zastawek, – dysfunkcja sztucznej dysfunkcja sztucznej

zastawkizastawki

– TamponadaTamponada– Rozwarstwienie aortyRozwarstwienie aorty– Zakrzepica i guzy jam Zakrzepica i guzy jam

sercaserca– Zatorowość płucna, Zatorowość płucna, – Odma prężnaOdma prężna– MyocarditisMyocarditis– IZWIZW– Guz chromochłonnyGuz chromochłonny– PrzewodnieniePrzewodnienie– Zespół dużego rzutuZespół dużego rzutu

Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełnianiadzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania

Ostra Niewydolność SercaOstra Niewydolność Serca Postaci kliniczne wg ESCPostaci kliniczne wg ESC

– Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym i płucnymkrążeniu dużym i płucnym

– Obrzęk płucObrzęk płuc– ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy

wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w krążeniu dużymkrążeniu dużym

– Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji tkanek.hipoperfuzji tkanek.

– Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić powiększenie wątrobymoże wystąpić powiększenie wątroby

– ONS w przebiegu OZWONS w przebiegu OZW


Klasyfikacja ForresteraKlasyfikacja Forrestera

Ostra Niewydolność SercaOstra Niewydolność Serca Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płucRóżnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

Ostra Niewydolność SercaOstra Niewydolność Serca Postępowanie-algorytm wg ESCPostępowanie-algorytm wg ESC


Postępowanie:Postępowanie:– Nasilenie lub deokmpensacja PNSNasilenie lub deokmpensacja PNS

NTG iv NTG iv Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących

przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerekprzewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami

hipoperfuzjihipoperfuzji

– Obrzęk płucObrzęk płuc MorfinaMorfina NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BPNTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP Diuretyki-jeśli jest przewodnienieDiuretyki-jeśli jest przewodnienie Leki inotropowe-j.wLeki inotropowe-j.w Jeśli jest konieczność-wentylacja mechanicznaJeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna


Postępowanie:Postępowanie:– ONS z wysokim ciśnieniem tętniczymONS z wysokim ciśnieniem tętniczym

NTG iv NTG iv Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk

płucpłuc

– Izolowana prawostronna ONSIzolowana prawostronna ONS Utrzymywanie obciążenia wstępnego PKUtrzymywanie obciążenia wstępnego PK Unikanie diuretyków i NTGUnikanie diuretyków i NTG Ostrożne przetaczanie płynówOstrożne przetaczanie płynów Dopamina w inotropowej dawceDopamina w inotropowej dawce

– OZWOZW Zabieg rewaskularyzacyjnyZabieg rewaskularyzacyjny Operacyjne leczenie powikłańOperacyjne leczenie powikłań

WstrząsWstrząs

Stan bezp. zagrożenia życia Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej podwyższone w jego początkowej fazie.fazie.

WstrząsWstrząs Oligowolemiczny-spowodowany Oligowolemiczny-spowodowany

zmniejszeniem objętości krwizmniejszeniem objętości krwi– Krwotoczny-utrata krwi pełnejKrwotoczny-utrata krwi pełnej– Utrata objętości osocza:Utrata objętości osocza:

Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-urazPrzechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z.

Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóryStevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka,

diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermiagoraczka, hipertermia

Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzuszewodobrzusze

Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznymanafilaktycznym

WstrząsWstrząs Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek

oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwinawet zwiększonej objętości całkowitej krwi– SeptycznySeptyczny– AnafilaktycznyAnafilaktyczny– Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk

mózgu; w reakcji na bólmózgu; w reakcji na ból– Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy,

przełom tarczycowy, śpiączka hipometabolicznaprzełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna

WstrząsWstrząs

Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniachnaczyniach– sBP <90mmHg lub spadek MAP o sBP <90mmHg lub spadek MAP o

>30mmHg w stosunku do wartości >30mmHg w stosunku do wartości wyjściowejwyjściowej

– Oliguria lub anuriaOliguria lub anuria– Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji

i obrzęku płuci obrzęku płuc

Wstrząs oligowolemicznyWstrząs oligowolemiczny Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kgIlość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:

– Klasa I-utrata Klasa I-utrata ≤15% objętości krwi krążącej. ≤15% objętości krwi krążącej. Jest kompensowana przez przesunięcie płynu Jest kompensowana przez przesunięcie płynu śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub minimalne zmiany parametrów lub minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może być niepokójfizjologicznych. Może być niepokój

– Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo organów. Może dojść do upośledzenia życiowo organów. Może dojść do upośledzenia przepływu trzewnego i spadku diurezy do 20-30 przepływu trzewnego i spadku diurezy do 20-30 ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, pobudzeniepobudzenie

Wstrząs oligowolemicznyWstrząs oligowolemiczny

Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:– Klasa III-utrata 30-40Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny). %(Wstrząs odwracalny).

Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo narządów, w miarę postępu życiowo narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do wyczerpania się hipowolemii dochodzi do wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza 5-15 ml/h odpowiedzi współczulnej. Diureza 5-15 ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanieHR>120/min, RR 30-40/min, splątanie

– Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny) Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny) pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), HR>140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, HR>140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna, sennośćskóra blada i zimna, senność

Wstrząs oligowolemicznyWstrząs oligowolemiczny

Obraz klinicznyObraz kliniczny

Wstrząs oligowolemicznyWstrząs oligowolemiczny Postępowanie:Postępowanie:

– Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidyUzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c.Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c. Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie

stosowaćstosować 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać

– Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μμg/kg/min)g/kg/min) / DA(3- / DA(3-3030μμg/kg/min)g/kg/min)/ A(0,05-0,5/ A(0,05-0,5μμg/kg/min)g/kg/min)

– TlenoterapiaTlenoterapia– Jeśli pomimo tego SvOJeśli pomimo tego SvO22 <65% (SvcO <65% (SvcO22<70%), a Hct<30%; lub <70%), a Hct<30%; lub

wstrząs krwotoczny- KKCz; wstrząs krwotoczny- KKCz; przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0-przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0- Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn.

KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwikontrolować poziom Ca we krwi

– Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCOJeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO33

– Pozycja Trendelenburga-NIEPozycja Trendelenburga-NIE– Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka, Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka,

wielomocz, tamowanie krwotoku)wielomocz, tamowanie krwotoku)

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą

hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających wymagająca stosowania leków obkurczających naczynianaczynia

Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenienadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie

Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonekśródbłonek

Wskutek działania mediatorów dochodzi do Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii:hipowolemii:– Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna)Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna)– Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu-Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu-

komponenta oligowolemiczna)komponenta oligowolemiczna) „„Ciepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowyCiepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowy „„Zimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowyZimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowy

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny Spadek DOSpadek DO22, Wzrost VO, Wzrost VO22, Wzrost O, Wzrost O22ER, Spadek ER, Spadek

SvOSvO22

Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowaEfekt-hipoksja i kwasica mleczanowa Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się:Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się:

– ALIALI– ARDSARDS– ONNONN– Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUNZaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN– Gastropatia krwotoczna i wrzody stresoweGastropatia krwotoczna i wrzody stresowe– Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja

bakteryjnabakteryjna– Ostra niewydolność wątrobyOstra niewydolność wątroby– Względna niewydolność kory nadnerczyWzględna niewydolność kory nadnerczy

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny Postępowanie:Postępowanie:

– Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum, zależnie od podejrzewanej etiologiispektrum, zależnie od podejrzewanej etiologii

– Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzoneskojarzone

– Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać materiał do badań mikrobiologicznychpobrać materiał do badań mikrobiologicznych

– Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników antybiotykowrażliwościwyników antybiotykowrażliwości

– Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropninaczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni

– Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedażyze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży


– Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6 godzin:6 godzin: OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest

wentylowany mechanicznie)wentylowany mechanicznie) MAPMAP≥65mmHg≥65mmHg Diurezy≥0,5ml/kg/hDiurezy≥0,5ml/kg/h SvOSvO22 ≥ 65% lub SvcO ≥ 65% lub SvcO22 ≥ 70% ≥ 70%

– Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów (300-500) w ciągu 30 min., należy powtarzać (300-500) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia objetościowegounikając przeiciążenia objetościowego

– Noradrenalina lub Dopamina we wlewie ivNoradrenalina lub Dopamina we wlewie iv W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min

(PW:CI<2-2,5 l/m2/min)(PW:CI<2-2,5 l/m2/min)


– Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i wazopresorów-rozważyć płynoterapii i wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon 200-300 mg/d w ciągłym wlewie hydrokortyzon 200-300 mg/d w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonychiv lub 4 dawkach podzielonych

– Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut serca-dobutaminarzut serca-dobutamina

– Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvOJeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO22, , pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz lub dobutaminęrozważyć KKCz lub dobutaminę

– Leczenie niewydolności oddechowejLeczenie niewydolności oddechowej– W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie

nerkozastepczenerkozastepcze

Wstrząs anafilaktycznyWstrząs anafilaktyczny Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której

towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiuzagrażające życiu

Pod wpływem mediatorów uwalnianych z Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącejkrążącej

Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. RAA i uwalniania endoteliny-1.

U części chorych nadmierny wzrost, u innych U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowegospadek oporu naczyniowego

Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadekRzut serca-początkowo wzrost, potem spadek OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spadaOCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może

doprowadzić do ONOdoprowadzić do ONO

Wstrząs anafilaktycznyWstrząs anafilaktyczny Postępowanie:Postępowanie:

– Ocena ABCOcena ABC– W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALSW razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS– Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg

co 5 minco 5 min Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml

0,9% NaCl0,9% NaCl lub wlew 1-10 lub wlew 1-10μμg/min (1mg w 100 ml 0,9% g/min (1mg w 100 ml 0,9% NaClNaCl

U chorych przyjmujących U chorych przyjmujących ββ-blokery może być -blokery może być nieskutecznanieskuteczna

Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15min. Potem wlew 5-15μμg/ming/min

– Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l koloidów, następnie powolny wlewkoloidów, następnie powolny wlew

– Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA NA/DA

Wstrząs anafilaktycznyWstrząs anafilaktyczny Postępowanie:Postępowanie:

– TlenoterapiaTlenoterapia– 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny

iviv– 50 mg ranitydyny lub 200-300 mg 50 mg ranitydyny lub 200-300 mg

cymetydyny ivcymetydyny iv– Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacjiSkurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji

Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropiumJeśli nie wystarczy-bromek ipratropium

– GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h), hydorkortyzon (200-400, następnie 6h), hydorkortyzon (200-400, następnie 100 co 6h)100 co 6h)

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny

Postępowanie:Postępowanie:– Odstawienie leków hipotensyjnychOdstawienie leków hipotensyjnych– Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią-Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią-

kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu zapobiegania arytmiomw celu zapobiegania arytmiom

– Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny 2-10 wlew adrenaliny 2-10 μμg/min, ew. izoprenalina, g/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina, glukagondopamina, aminofilina, glukagon

– Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut, potem powolny wlewminut, potem powolny wlew

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny Postępowanie:Postępowanie:

– Leki inotropowe: Leki inotropowe: Dopamina,Dopamina, DobutaminaDobutamina MilrinonMilrinon EnoksymonEnoksymon LewosymendanLewosymendan

– Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinęJeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę– Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i

cechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymicechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi DiuretykiDiuretyki W razie nieskuteczności-ultrafiltracjaW razie nieskuteczności-ultrafiltracja W niewydolności nerek-HDW niewydolności nerek-HD

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny Postępowanie:Postępowanie:

– Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować)płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować) NTGNTG

– Leczenie PrzyczynoweLeczenie Przyczynowe Rewaskularyzacja wieńcowaRewaskularyzacja wieńcowa PerikardiocentezaPerikardiocenteza Odbarczenie odmyOdbarczenie odmy Leczenie ZPLeczenie ZP Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania

zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca)jam serca)

– Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVADskuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD

– TlenoterapiaTlenoterapia

niewydolność krążenia. wstrząs. wspomaganie układu krążenia

Documents