niedożywienie: występowanie, przyczyny, następstwa ...‚ystok-24-xi... · anoreksja nervosa)...
TRANSCRIPT
Zbigniew Kamocki
Niedożywienie: występowanie,
przyczyny, następstwa.
Rodzaje niedożywienia. Ocena
stanu odżywienia.
II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Bogusław Kędra
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedożywienie
Stan, który rozwija się z powodu
niedostatecznego przyswajania lub
nadmiernych strat substancji
odżywczych, niezbędnych do utrzymania
zdrowia tkanek i czynności organów
i narządów
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedożywienie
Stan, w którym dochodzi do
widocznych zmian w składzie ciała,
jego funkcjonowaniu i objawach
klinicznych na skutek niedoboru,
nadmiaru bądź braku równowagi
w podaży składników odżywczych.
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Toksyczność witaminy A Bóle głowy
Nudności
Wymioty
Utrata apetytu
Zajady w kącikach ust
Bóle kości
Utrata włosów
Ogólne osłabienie
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia miesiączkowania
Hepatotoksyczność
Teratogenność
Karcinogenność
Klasyfikacja zaburzeń podaży
(białko, energia)
Przeżywienie
Otyłość
Niedożywienie
Marasmus Kwashiorkor
ESPEN, 2010
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Różnice metaboliczne typów
niedożywienia
Przeżywienie Niedożywienie
Azotemia Utrata beztłuszczowej masy
ciała
Stłuszczenie wątroby Opóźnione gojenie ran
Hyperkapnia Zaburzony układ obrony
immunologicznej
Hyperglikemia Wzrost infekcji
Hyperlipidemia
Wzrost objętości płynów
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
zmniejszenie masy ciała,
zmniejszenie wskaźników antropometrycznych oraz
immunologicznych,
zachowanie prawidłowych stężeń białka i albuminy,
następstwo przewlekłego, niepowikłanego głodzenia,
w większości wypadków wystarczające jest uzupełnienie
niedoborów na drodze żywienie dojelitowego (doustne lub
zgłębnik),
żywienie należy rozpoczynać powoli w celu prawidłowego
przeprowadzenia readaptacji jelita cienkiego do wchłaniania
i trawienia pokarmów
Niedożywienie typu
marasmus
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
spadek stężenia białek w surowicy (szczególnie albuminy i innych białek o krótkim okresie półtrwania),
spadek odporności komórkowej,
w zaawansowanych postaciach: obrzęki, zaburzenia gospodarki elektrolitowej,
często u ludzie pierwotnie dobrze odżywionych po dużym urazie, operacji lub zakażeniu, zwłaszcza pod wpływem dużego stresu (np. u chorego, który po zabiegu otrzymuje jedynie 5% glukozę lub podobne płyny, bez uzupełnienia strat białka),
ze względu na szybki jego rozwój, nie dochodzi do zmniejszenia sięrezerw tłuszczowych i masy mięśniowej, wskaźniki antropometryczne pozostawać mogą w normie,
spadek stężenia albuminy, transferyny, prealbumin i całkowitej ilości limfocytów (CLL),
leczeniem z wyboru jest żywienie pozajelitowe
Niedożywienie typu
kwashiorkor
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
spadek masy ciała,
spadek stężenia białek w surowicy, zmniejszenie odporności
komórkowej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
często u chorych w fazie katabolizmu, nie otrzymujących
dostatecznej podaży białka i substancji energetycznych lub
u chorych z wyniszczeniem typu marasmus po przebytej
operacji,
jeżeli przeważa niedożywienie typu kwashiorkor, leczeniem
z wyboru jest żywienie pozajelitowe,
u wyniszczonych chorych po urazie lub operacji, u których
niedożywienie nie zostało rozpoznane i leczone we wczesnym
okresie
Niedożywienie typu
mieszanego
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedobór żelaza – niedokrwistość
niedobarwliwa
Niedobór cynku – upośledzenie gojenia
ran, utrata włosów, zaburzenia odczuwania
smaku, uszkodzenie powonienia
Niedobór selenu – niedobór peroksydazy
selenowej – brak stabilności błon
komórkowych – bóle mięśniowe,
zwyrodnienie mięśnia sercowego
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Przyczyny niedożywienia
Niedostateczne spożycie
Zwiększone zapotrzebowanie
Nadmierne straty, np.: biegunka, niewydolność
nerek
Choroby przewlekłe – przewodu pokarmowego,
nerek, wątroby, serca i płuc, nowotwory
Uzależnienia np.: leki, alkohol, narkotyki
Czynniki ekonomiczne i socjalneLeczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Czynniki ryzyka
niedożywienia DOM
Wielkość podaży
Ubóstwo
Izolacja społeczna
Brak samodzielności
Ostre lub przewlekłe
choroby
Podeszły wiek
SZPITAL
Podstawowa choroba
Głodzenie
diagnostyczne
Jakość diety
Brak pomocy
Wielkość
zapotrzebowania
Podział kompetencji
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Grupy ryzyka wystąpienia
niedożywienia dzieci
młodzież w okresie dojrzewania
kobiety w ciąży oraz karmiące piersią
osoby starsze
chorzy przewlekle
stosujący diety wegetariańskie
stosujący diety bardzo nisko kaloryczne
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Utrata 25 - 35% masy
komórkowej ciała (BMC)
powoduje śmierć organizmu
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Rodzaj
głodzenia
niepowikłane stresowe
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niepowikłane głodzenie strajk głodowy
przyczyny polityczne
przyczyny socjologiczne
aktywność religijna
populacja więźniów
utrata uzębienia
stany depresyjne
naturalne katastrofy (np.:trzęsienia
ziemi,huragany, powodzie, lawiny)
Niepowikłane głodzenie
prawie całkowite głodzenie
niedobór żywności
susza
wojna ( obozy koncentracyjne)
leczenie otyłości
anoreksja nervosa
alkoholizm
„głodzenie” szpitalne
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Stan odżywienia a okres przeżycia
osoby prowadzącej strajk głodowy
SPALANIE
TŁUSZCZU
STRAJK
SPALANIE
TŁUSZCZU
PRZEŻYCIE
DŁUŻSZE
PRZEŻYCIE
KRÓTSZE
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Różnice „fizjologiczne”
STRAJKUJĄCY STRES
źródło energii tłuszcz (+++) tłuszcz(++)
RQ - współ. oddechowy =lub< 0,70 0,80 - 0,85
ciała ketonowe tak nie
albumina prawidłowe niskie
mikroelementy wartości krytyczne niekrytyczne
przeżycie ( zapas ) tłuszcz i białko białko
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Zasoby energetyczne
człowieka
30 60dni
40%
Utrata masy ciała
Śmierć
Strajk głodowy
Uraz, zakażenie
Wątpliwe przeżycie
Gdy rezerwy tłuszczu obniżą się do 3 kg a białka o połowę
Zasoby energetyczne
człowieka
Tłuszcz 15kg = 141 000 kcal
Białko 12 kg = 48 000 kcal
Glikogen 0,7 kg = 2 800 kcal
Razem 74 kg = 191 800 kcal
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Zasoby energetyczne organizmu
Substrat Masa [g] Energia [Kcal]
Węglowodany
Glikogen w wątrobie
Glikogen w
mięśniach
Glukoza w płynach
ustrojowych
375
110
250
15
1 500
440
1 000
60
Tłuszcze
Tkanka podskórna
Mięśnie
7 961
7 800
161
71 649
70 200
1 449
Białko
Strukturalne
Rozpuszczalne
5 620
6 870
-
27 480
Adaptacja do głodzenia
u osoby zdrowej
zahamowanie rozpadu białka
1 doba - 10g N/24h
28 doba - 4 g N/24h
spowolnienie przemiany materii
głodzenie RMR
choroba RMR
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Wczesny okres głodzenia
po nocnym głodzeniu mózg wykorzystuje
całkowity zapas glukozy
mobilizacja wolnych kwasów tłuszczowych
z tkanki tłuszczowej jako energia do pracy
mięśni
wątroba produkuje glukozę:
rozpad glikogenu
glukoneogeneza
obserwuje się niskie poziomy insuliny
Wczesny okres głodzenia
rozpad białek mięśniowych z uwolnieniem
aminokwasów ( głównie alaniny i glutaminy )
po dniu głodzenia mózg używa
nowowyprodukowaną glukozę z wątroby, co
znacznie wyczerpuje wątrobowe i mięśniowe
zapasy glikogenu
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Wczesny okres głodzenia
od 2 dnia głodzenia rozpada się dziennie ok.75g białka mięśniowego
100% wydajność glukoneogenezy, a energia pochodzi prosto z kwasów tłuszczowych
dziennie rozpada się ok.160g triacylogliceroli
następstwem tego jest podwyższony poziom wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy krwi
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Późny okres głodzenia
adaptacja celem redukcji rozpadu białek
mięśniowych
wysokie stężenie ciał ketonowych we krwi
(acetooctany, hydroksymaślany)
wykorzystuje mózg
( redukcja spalania glukozy ) Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Czynniki decydujące o przeżyciu
w niepowikłanym głodzeniu
dostarczane kalorie:
10% 16 - 17 dni
20% ok. 6 miesięcy
suplementacja witamin/soli mineralnych
otyłość
uraz/powikłania ropne
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Typy niedożywienia (Jensen G.L. i wsp. Clin. Nutr. 2010
Niedożywienie zależne od diety
Proste głodzenie bez objawów zapalnych (np. anoreksja nervosa)
Niedożywienie zależne od choroby
Choroba przewlekła z umiarkowanymi stanami zapalnymi (np. niewydolność narządowa, nowotwór trzustki, reumatoidalne zapalenie stawów, sarcopenia otyłych)
Choroby ostre lub stany pourazowe z nasileniem objawów zapalnych (np. infekcje, oparzenia, urazy, urazy głowy)
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Przyczyny zaburzeń stanu
odżywienia (w warunkach europejskich)
1. Nieprawidłowe żywienie z powodu braku wiedzy lub nieprawidłowych zachowań pacjenta
2. Ubóstwo – przesiedlenia, samotna starość, bezrobocie
3. Przewlekłe choroby zaburzające apetyt, wchłanianie i przyswajanie składników odżywczych
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Czynniki etiologiczne
niedożywienia 1. Upośledzenie poboru pożywienia
2. Zespoły złego wchłaniania
3. Upośledzenie wykorzystywania składników odżywczych przez komórki
4. Fizjologiczna lub patologiczna utrata składników energetycznych
5. Nasilenie zapotrzebowania energetycznego(kalorycznego)
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Upośledzenie poboru
pożywienia A. Zmniejszony apetyt
– jadłowstręt psychiczny, psychozy,
psychonerwice, starość, działanie uboczne
leków, przewlekłe zatrucia, uporczywe
bóle, infekcje i gorączka, okres
pooperacyjny, choroby przewodu
pokarmowego z niedomogą trawienia,
alkoholizm, niedobór tiaminy
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Upośledzenie poboru
pożywienia B. Utrudnienie żucia, połykania, trawienia i
zaburzenia pasażu jelitowego:
uszkodzenia urazowe, neurologiczne,
nowotwory, blizny i przetoki przewodu
pokarmowego, choroba wrzodowa, biegunki,
choroby wątroby i dróg żółciowych, przewlekłe
choroby jelit, brak uzębienia, stany zapalne jamy
ustnej, inwolucja starcza
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Upośledzenie poboru
pożywienia C. Przyczyny jatrogenne:
leki upośledzające trawienie lub pasaż
jelitowy, dysbakteriozy po
antybiotykoterapii, uboczne działanie
długotrwałego jednostronnego leczenia
dietetycznego
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Zespoły złego wchłaniania
- zanik błony śluzowej żołądka, niedobór żółci w dwunastnicy, upośledzenie wydzielania soku trzustkowego i jelitowego, zespół po resekcji żołądka lub jelita, przyspieszenie pasażu jelitowego, uszkodzenie ściany jelita, colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna, czerwonka bakteryjna lub pełzakowa, nowotwory, skrobiawica, gruźlica jelit, zaburzenia wchłaniania w obrębie erytrocytów (sprue), niedobory witamin(B6,B12,A,D,E,K), wapnia, leki upośledzające wchłanianie (biguanidy, oleje mineralne, absorbenty) Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Upośledzenie wykorzystywania
składników odżywczych przez
komórki
- uszkodzenie komórek wątroby –
marskość, przewlekłe zapalenie,
cukrzyca, alkoholizm, niedoczynność
tarczycy, wrodzone zaburzenia
metabolizmu komórkowego
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Fizjologiczna lub patologiczna
utrata składników
energetycznych
- laktacja, wysięki i przesięki, przetoki,
oparzenia, rany, cukromocz
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Nasilenie zapotrzebowania
energetycznego - kalorycznego
- duże, długotrwałe wysiłki fizyczne,
niektóre psychozy, drgawki, stany
deliryczne, podniecenie starcze, ciąża,
wzrost, gojenie ran, wstrząs, gorączka,
nadczynność tarczycy, guz
chromochłonny nadnerczy, leki,
preparaty tarczycy, zatrucie cynkiem,
nitrofenolem. Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Leki wpływające na wydatki
energetyczne w OIOM
Lek Warunki % zmiany
Opiaty Analgezja
Post-op ocieplenie
Post-op drżenie
-9
-26
-59
Sedacja Wentylacja mechaniczna -20 : -55
Barbiturany Urazy mózgu -32
Relaksanty mięśniowe Urazy mózgu -42
Katecholaminy Niewydolność krążenia +32
Beta-blokery Urazy głowy
Oparzenia (dorośli)
-6
-7
Preiser i wsp. ESPEN 2010 Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Czynniki wpływające na wydatki
energetyczne w OIM
Zmiana REE [%]
GORĄCZKA [na 1 C] +10 ÷ 15
INFEKCJA +20 ÷ 60
URAZ +20 ÷ 50
OPARZENIE +20 ÷ 80
TERAPIA
wentylacja mechaniczna
wspomaganie żywieniowe
-25 ÷ -35
+20
POBUDZENIE +50 ÷ 100
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
URAZ CHIRURGICZNY
Immobilizacja
Degradacja białek mięśniowych
Synteza: białek ostrej fazy w wątrobie, gojenie
rany, białka układu odpornościowego
Anabolizm i katabolizm równocześnie
Wynik – utrata masy ciała
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Metabolizm białkowy
SYNTEZA ROZPAD
niepowikłane głodzenie 0
stan prawidłowy 0
niepowikłana operacja 0
uraz/sepsa - i.v.dextroza
uraz/sepsa - żywienie
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Z powodu niskiego poziomu albumin
dochodzi do obrzęku i atrofii śluzówki,
nadmiernego rozwoju bakterii, co zaburza
wchłanianie
Z powodu niedoboru IgA, vit C, glutaminy
zaburzona jest czynność immunologiczna.
Niedobór cytochromu p 450
zaburzenia wchłaniania leków.
Niedożywienie w chirurgii
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
spadek powyżej 4,5 kg w ciągu 3 miesięcy
daje 19 krotny wzrost śmiertelności
utrata masy ciała 10-15% należy
rozważać interwencję żywieniową
utrata masy ciała 20-25 % konieczność
leczenia żywieniowego
utrata masy ciała 30-35 %
niebezpieczeństwo śmierci z powodu
kacheksji.
Niedożywienie w chirurgii
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Etapy niedożywienia
1. Nieadekwatna dostępność do składników
odżywczych z powodu małej podaży, nadmierna
utrata, zaburzenia przemiany, zwiększone
zapotrzebowanie
2. Wyczerpane zapasy magazynowe
3. Zaburzone procesy biochemiczne i fizjologiczne,
nieznaczne objawy niedożywienia
4. Pojawiają się objawy niedożywienia, którym
towarzyszą zmiany komórkowe i narządowe
przejawiające się w postaci objawów klinicznych Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedożywienie
Rozpoczyna się w domu
Jest nierozpoznane i nieleczone
Nasila się w szpitalu
Wydłuża czas hospitalizacji, zwiększa
częstość powikłań, śmiertelność i koszty
leczenia
Pogarsza rokowanie po wypisie ze szpitala
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Przyczyny pogłębiania
niedożywienia w szpitalu konsekwencje metaboliczne choroby
dieta szpitalna (nieokreślona białkowo i energetycznie)
zmniejszenie przyjmowania pokarmów w stosunku do zapotrzebowania
głodzenie podczas diagnostyki i przedoperacyjne
ograniczona sprawność chorych
brak zainteresowania ilością i jakością pożywienia przyjmowanego przez chorych ze strony personelu
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedożywienie szpitalne
70 kg
50 kg
30 dni 60 dni
Nie chodzi
Zakażenie dróg moczowych
Nie siada
Zapalenie płuc
Następstwa niedożywienia
Utrata > 10% masy ciała jest związana
ze zwiększoną częstością występowania:Zapalenia płuc
Zaburzeń gojenia
Zakażeń i rozejść rany
Przetok
Odleżyn
Posocznicy
ZłamańLeczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Skutki niedożywienia krytycznie chorego
Zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia i
spadek odpornościszpik
Zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica
metaboliczna, ostra niewydolność nereknerki
Zanik błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery
jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicyjelita
Zanik narządu, spadek wydzielania enzymów i hormonów,
zaburzenia wchłanianiatrzustka
Zmniejszenie jej ciężaru, spadek syntezy białkawątroba
Zmiany rozedmowe, niewydolność oddechowa, trudności w
odłączeniu chorych od respiratorapłuca
Zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie ciśnienia
tętniczegoserce
Powikłania po doraźnych
operacjach brzusznych
w zależności od stanu odżywienia
przy przyjęciu do szpitala
Po wyłączeniu cholecystektomii i operacji przepuklin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
1 2 3 4
Powikłania
otyliPrawidłowo
odżywieniniedożywieni wyniszczeni
50 szpitali w Polsce Pertkiewicz i wsp. 2001
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
%
1 2 3 4
Śmiertelność po doraźnych
operacjach brzusznych
w zależności od stanu odżywienia
przy przyjęciu do szpitala
Śmiertelność
Otyli Prawidłowo
odżywieniniedożywieni wyniszczeni
50 szpitali w Polsce Pertkiewicz i wsp. 2001
Konsekwencje niedoboru białka
Obniżony poziom białek osocza:
albuminy, prealbumin, transferyny, białek
transportowych
Zmniejszenie masy mięśniowej
Obniżona odpowiedź odpornościowa
Zaburzona funkcja narządów
wewnętrznych
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Utrata beztłuszczowej masy ciała
Utrata
%
Powikłania
Śmiertelność
%
10
Zmniejszona odporność
wzrost infekcji
10
20
Zmniejszone gojenie ran,
osłabienie, infekcje
30
30
Nie może siedzieć, odleżyny,
pneumonia, brak gojenia
50
40
Śmierć, zazwyczaj z powodu
niewydolności oddechowej
100
Wskaźnik prognostyczno – żywieniowy
( Prognostic-Nutritional Index - PNI )
wg Mullera i współ
PNI ( % ) = 158-16,6 ( Alb ) – 0,78 ( TSF )– 0,2 ( TFN ) – 5,8 ( DH )
PNI – ryzyko wystąpienia powikłań w %
Alb – stężenie albuminy w surowicy ( mg/dl )
TSF – grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym (wmm)
TFN – stężenie transferyny w surowicy ( mg/dl )
DH – maksymalny odczyn skórny
Brak reakcji – 0
Nacieczenie zapalne średnicy < 5 mm – 1
Nacieczenie zapalne średnicy > 5 mm – 2
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie stężenia białek
osłabienie siły mięśniowej, osłabienie sprawności psychomotorycznej
upośledzenie odporności (komórkowej i humoralnej),
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niedokrwistość niedoborowa
osłabienie perystaltyki jelit - zaburzenia wchłania i trawienia
zaburzenia układu krążenia: bradykardia, spadek kurczliwości, zmniejszenie objętości wyrzutowej, spadek ciśnienia żylnego, gorsze wykorzystanie tlenu
układ oddechowy: zanik mm oddechowych, pogorszenie sprawności wentylacyjnej - skłonności do niedodmy, hipoksji, zapaleń płuc
nerki: zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, poliuria
stłuszczenie wątroby, spadek produkcji białek
zmniejszenie masy trzustki, zaburzenia wydzielania enzymów trawiennych
zrzeszotnienie kości
Pierwotne powikłania niedożywienia
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
wzrost częstości zakażeń
zaburzenie gojenia ran
wytrzewienie
rozejścia zespoleń przewodu pokarmowego
wzrost chorobowości i śmiertelności
przedłużenie pobytu w szpitalu
wzrost kosztów leczenia
Wtórne powikłania niedożywienia
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Identyfikacja chorych zagrożonych
Ocena stanu odżywienia
Zaplanowanie sposobu i rodzaju
leczenia
Leczenie żywieniowe i jego
monitorowanie
Zasady leczenia
żywieniowego
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Stan odżywienia Stan zdrowia wynikający ze spożycia
żywności, wchłaniania i wykorzystania
wchodzących w jej skład składników
odżywczych oraz działania czynników
patologicznych, wpływających na te
procesy.
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Ocena Stanu Odżywienia
powinna stać się elementem
rutynowego
badania osób przyjmowanych do
szpitala,
a rozpoznane niedożywienie należy
leczyć
zgodnie ze współczesnym stanem
wiedzy. Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Wywiad żywieniowy
Badania antropometryczne
Badania biochemiczne
Badania immunologiczne
Ocena Stanu Odżywienia
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Procedura dla każdego chorego
przyjmowanego do szpitala (ankieta). (Czy w ciągu ostatnich miesięcy ?)
Odnotował ubytek masy ciała (schudł)?
Zmienił się jego sposób odżywiania się ?
Je mniej niż zwykle ?
Zna swoją prawidłową masę ciała ?
Tak – zapisać. Potem zważyć i zmierzyć rano,
na czczo, bez obuwia, wpisać i porównać.
Obliczyć BMI.
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA)
I. Wywiad 1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie) Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych dieta płynna kompletna dieta płynna hipokaloryczna głodzenie 4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów Nudności Wymioty Biegunka Jadłowstręt 5. Wydolność fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie chodzi leży
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) C.D.
6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak mały średni duży II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) …… utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) obrzęk nad kością krzyżową obrzęk kostek wodobrzusze III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): prawidłowy stan odżywienia podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Ocena Stanu Odżywienia
Wywiad Żywieniowy
Od kiedy nie przyjmuje pokarmów
Utrata masy ciała w ostatnich 3 miesiącach
Zwyczaje żywieniowe
Stosowane leki
Zaburzenia łaknienia, dysfagia, odynofagia
Biegunka
Bóle kostne, bóle mięśniowe
Osłabienie
Obniżenie funkcji emocjonalnych
Zaburzenia snu Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Wychudzenie, rogowacenie naskórka, łojotok, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej
Zapalenie dziąseł, kącików ust, języka, próchnica
Powiększenie mięśnia sercowego, częstoskurcz spoczynkowy
Wysięki w jamach opłucnowych, duszność,
Powiększenie wątroby, śledziony, puchlina brzuszna
Bóle, zaniki mięśniowe
Obrzęki stawów, osteoporoza
Ocena Stanu Odżywienia
Badanie Fizykalne
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Pomiary zmienności fizycznych rozmiarów
ciała i jego składników oceniające:
rozmiary ciała i stan rozwoju fizycznego
skład ciała
Ocena Stanu Odżywienia
Antropometria żywieniowa
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
BADANIE RODZAJ BADANIA
DOTYCZY Zasób białek Aktualna masa ciała, % zwykłej masy ciała
somatycznych obwód ramienia
Zasób białek stężenia albuminy, prealbumin, transferyny
trzewnych w surowicy
Zasób tłuszczu Grubość fałdu skórnego nad m. trójgłowym
Stan odporności całkowita liczba limfocytów,
test skórny nadwrażliwości
świnka, streptokinaza – streptodornaza, candida
Ocena stanu odżywienia
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Stan odżywienia Wskaźnik masy
ciała
(%)
prawidłowy > 90
lekkie niedożywienie 80 – 90
umiarkowane niedożywienie 70 – 80
ciężkie niedożywienie < 70
Ocena masy ciała jest najtańszym wskaźnikiem
odżywienia
[aktualna m.c. / idealna m.c.] x 100%
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Niedożywienie Zmiana masy ciała
(normalna-aktualna) / normalną m.c.
lekkie > 10%
umiarkowane > 20%
ciężkie > 30%
Należna masa ciała wg Broca
N.m.c. (kg) = wzrost (cm) – 100
Należna masa ciała wg Lorenza
N.m.c. (kg) = wzrost – (wzrost-150/4) - 100
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Wskaźnik Queteleta
BMI = masa ciała (kg) / wzrost m2
Otyłość > 30
Nadmierna masa ciała 25 -30
Norma 20 – 25
Zagrożenie 18,5 – 20
Niedożywienie < 18,5
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
aktualna masa ciała
% zwykłej masy ciała = x 100%
normalna masa ciała
NIEDOŻYWIENIE
85 – 95 % - lekkie
75 – 84 % - umiarkowane
< 75% - ciężkie
% zwykłej masy ciała
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Ocena Stanu Odżywienia
pomiar obwodu ramienia
Kobiety
Obwód ramienia (cm) - > - 22norma
Mężczyźni
Obwód ramienia (cm) - > - 23 norma
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Grubość fałdu skórnego
nad mięśniem trójgłowym (mm)
Rezerwa energetyczna kobiety mężczyźni
Prawidłowa 16,5 – 14,9 12,6 – 11,3
Niedobór:
lekki 14,8 – 12,4 11,2 – 9,5
umiarkowany 12,3 – 9,9 9,4 – 7,6
ciężki < 9,9 < 7,6
50% tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej
Pomiar grubości fałdu skórnego niedominującego ramienia
Stan odżywienia Stężenie albuminy
w surowicy
( g/l )
prawidłowy > 35
lekkie niedożywienie 34 – 31
umiarkowane niedożywienie 30 – 25
ciężkie niedożywienie < 25
Całkowita pula albuminy 300g, czas półtrwania 20 dni,
50% w przestrzeni pozanaczyniowej
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Stężenie w surowicy
Stan odżywienia Prealbuminy Transferyna
(mg/dl)T1/2 -2 dni (mg/dl) T1/2 -8-10dni
Prawidłowy 16 – 30 200 – 300
Niedożywienie:
lekkie 15 – 10 199 – 150
umiarkowane 9 – 5 149 – 100
ciężkie < 5 < 100
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Stan odżywienia Całkowita liczba limfocytów
w 1 mm3 krwi obwodowej
Prawidłowy > 1500
Niedożywienie:
lekkie 1499 – 1200
umiarkowane 1199 – 800
ciężkie < 800
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.
Główne bariery w prewencji
niedożywienia (Beck AM i wsp. Nutr Clin Pract 2003,18:247-249)
Brak zdefiniowanej odpowiedzialności
w opiece i prowadzeniu żywieniowym
pacjentów
Niski poziom edukacji żywieniowej we
wszystkich grupach służby zdrowia
Brak wpływu na edukację chorych
Brak współpracy między różnymi służbami
opieki zdrowotnej
Brak zaangażowania kierownictwa szpitali
Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych
Białystok 24.11.2012.