nhỮng tÌnh huỐng lÂm sÀng ĐẶc biỆt
TRANSCRIPT
![Page 1: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/1.jpg)
NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
ĐẶC BIỆT
PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt DiễmGiảng viên cao cấp - ĐHYD TPHCM
![Page 2: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/2.jpg)
LDVV: sốt, ho
Sốt cao 39oC, ho đàm nhiều, ói 5–6 lần khôngmáu, không đau ngực, không đau bụng→ NĐ1
Δ: viêm họng
ĐT: thuốc không rõ loại → sốt không giảmSanh non 34 tuần, chưa từng nhập viện, ông nội ho kéodài T/D suyễn, mẹ là hộ lý.
Tỉnh, Môi hồngT0 39, M : 150l/ph, NT 46l/ph.Chi ấm, mạch quay rõ, tim đều rõ.Thở đều, không co kéo, phổi rale ngáy ẩm
BÉ TRAI 39th
CA LÂM SÀNG 1
tiền
căn
N1
N3
LS
![Page 3: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/3.jpg)
CHẨN ĐOÁN:VIÊM PHỔI ĐÁY T
ĐIỀU TRI :CEFOTAXIM TM
BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L
![Page 4: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/4.jpg)
DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
Đừ, sốt cao liên tục
.SpO2 93%.
T0 39, NT 48l/ph
Co kéo nhẹ, phổi rale ẩm
Δ: Viêm phổi thùy T/d
nhiễm trùng huyết
Ɵ Thở oxy, hạ sốt
Ceftrione
+ Vancomycin
Sốt cao liên tụcT0 39, NT 48l/phGiảm phế âm (T)Gan 2cm HS(P)Δ: Viêm phổi thùy Td TDMP – Nhiễm trùnghuyếtƟ Thở oxy, hạ sốtKS Ceftrione + AzithromycinVancomycin + Amikacin
N1 N2
![Page 5: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/5.jpg)
N3
• Bé đừ, sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng .
• Môi hồng, SpO2 98%
• T0 40, M : 150l/ph, NT 50l/ph
• Co kéo liên sườn, phổi mất phế âm (T), gõ
đục
• Bụng mềm, gan 2cm HS(P)
• Vi sinh: Cấy máu (–)
• Vancomycin liều thứ 7 (60mg/kg/ng)
![Page 6: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/6.jpg)
KHÁNG
SINH
XÉT
NGHIỆM
![Page 7: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/7.jpg)
BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L
BC: 27.800 N: 68%CRP= 176 MG/LSiêu âm : đông đặcphổi TTD phổi T lượng vừa-> nhiềuvách hoá , nhiều fibrinKhó chọc dò
n1
n3
![Page 8: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/8.jpg)
XỬ TRÍ NGÀY 3
• Δ: Viêm phổi thùy (T) b/chứng Tràn dịch màng
phổi (T) – Nhiễm trùng huyết
• Ɵ Thở oxy, hạ sốt
KS Meronem +
Vancomycin+
Amikacin
XN: CT scan ngực
![Page 9: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/9.jpg)
CT SCAN NGỰC
• Viêm hoại tử thuỳ dưới phổi T
• Viêm- tràn mủ màng phổi T
• Xẹp thuỳ giữa P
• TD TNDDTQ, không loại trử Vp hít
![Page 10: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/13.jpg)
Chọc dò DMP dưới hướng dẫnsiêu âm
4 ml dịch đỏ không đông
Protein: 4, 1 g/ l
LDH: 3915 UL/L
Nhiều HC và BC 80% đa nhân
+
TDMP VÁCH HOÁ SỚM N3 CỦA BỆNH
LÀM GÌ ??
![Page 14: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Vách màng phổi
dẫn lưu màng phổi không hiệu quả và
kháng sinh không thấm nhập vào được các túi abcès hóa màng phổi
Phá dây dính qua phẩu thuật lồng ngực mở (thoracotomie) ?
![Page 15: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/15.jpg)
KHÁNG SINH VATS
![Page 16: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/16.jpg)
Chọc dò DMP
4 ml dịch đỏ không đông
Protein: 4, 1 g/ l
LDH: 3915 UL/L
Nhiều HC và BC 80% đa nhân
+
TDMP VÁCH HOÁ SỚM N3 CỦA BỆNH
NGƯNG VANCOĐỔI SANG LINEZOLIDE
CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOAVATS
![Page 17: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/17.jpg)
TƯỜNG TRÌNH PT:THUỲ DƯỚI PHỔI T VIÊM DÍNH NHIỀUKHOANG MÀNG PHỔI NHIỀU MỦ ĐỤC-> RỬA KHOANG MÀNG PHỔIVÀ DẪN LƯU
![Page 18: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/20.jpg)
Chọc dò DMP
3 ml dịch đỏ không đông
Protein: 4, 1 g/ l
LDH: 3915 UL/L
Nhiều HC và BC 80% đa nhân
Cấy : KHÔNG MỌC VT PCR: Sta. aureus MRSAcó Panton Valentine leucocidin
![Page 21: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/22.jpg)
PVL LÀ GÌ ?
• MÔ TẢ ĐẦU TIÊN BỞI PANTON VÀ VALENTINE
1932
•MSSA
•MRSA
SX BỞI • LukS-PV
• LukF-PV
2 THÀNH PHẦN
22
![Page 23: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/25.jpg)
HÌNH ẢNH LS CỦA VP DO PVL-SA?
TRẺ KHOẺ MẠNH CÓ TC ĐI TRƯỚC :
CẢM CÚM
NHANH CHÓNG HO,
SHH±, SHOCK SEPTIC
XQ:VP NHIỀU THUỲ, TẠO HANG, ABCESS,TDMP, XH PHỔI
• BC : leukopenia
• CRP, procalcitonin
• CK (myositis)
• Cấy máu, đàm , phết tổn
thương da SA (+)
![Page 26: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/26.jpg)
ĐIỀU TRỊ VP DO PVL-SA
2011
Pragmatic management of Panton–Valentine leukocidin-associated staphylococcal diseasesY. Gilleta, O. Dumitrescub,c,d, A. Tristanb,c,d, O. Dauwalderb,c,d, E. Javouheya, D. Floreta, F. Vandeneschb,c,d, J. Etienneb,c,d, G. Linab,c,d,∗a Division of Pediatric Intensive Care, Hôpital Femme Mère Enfant, Bron, France b Université de Lyon, Centre National de Référence des Staphylocoques, Lyon, France c INSERM U851, IFR128, Lyon, France d Hospices Civils de Lyon, Lyon, France
![Page 27: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/27.jpg)
27
NGUYÊN TẮC
LẤY PVL RA KHỎI BN
NGĂN CHẶN HẬU QUẢ CỦA PVL
DẪN LƯU MÀNG PHỔI,Ổ MỦ DA, CƠ , XƯƠNG
KT ĐẶC HIỆU( không có)IVIG ( chưa chứng minh hiệu quả)
DÙNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VP DO PVL-SA
DIỆT VT SA TIẾT PVL
![Page 28: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/28.jpg)
LỰA CHỌN KHÁNG DINH
Vancomycine
KHÔNG HIỆU QUẢ
TRONG VIÊM PHỔI
ỨC CHẾ SX PVL
NỒNG ĐỘ KS >>>MIC
NẾU NỒNG ĐỘ
VANCO < MIC ->
TĂNG SX PVL
ClindamycineRifampicin Linezolide
ỨC CHẾ TỔNG HỢP
PROTEIN CỦA VT
HIỆU QUẢ ANTITOXIC
Daptomycine
![Page 29: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/30.jpg)
SO SÁNH VANCOMYCIN VÀ LINEZOLID
Vancomycine Linezolid
Target Cell wall Protein synthesis
Dose 10-15mg/kg/ every
6h
10mg/kg every 8h
Route of Ad. IV infusion IV infusion
Adjustment for
renal
impairment
Yes No
Cautions Ototoxicity and
nephrotoxicity
Myelosuppression
Prices 720.000 – 957.000
VND
![Page 31: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/31.jpg)
CA LÂM SÀNG 2
• BN nam, 9tuổi, nhập khoa Tiêu Hóa vì Ói ra máu
lúc 22:30 ph
• Khoa Tiêu Hóa: Sốt N1 + Ho ra máu
• Em ho ít 1 tuần, không sốt. Ngày NV sốt 380C,
đau ngực (T), ho ít, khạc ra máu, tiêu vàng, mệt
mỏi
• Tiền căn: đau khớp chẩn đoán không rõ, mổ
viêm ruột thừa.
![Page 32: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/32.jpg)
Ói máu ? Ho máu?
![Page 33: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/34.jpg)
LÂM SÀNG (0h)
• Tỉnh, môi hồng
• T0 37, M : 120l/ph, NT 28l/ph
• Chi ấm, mạch rõ, tim đều rõ
• Thở đều, không co kéo, phổi trong
• Bụng mềm, gan lách không to
• Cổ mềm
![Page 35: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/36.jpg)
CHẨN ĐOÁN?
XỬ TRÍ?
![Page 37: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/37.jpg)
XỬ TRÍ
• Kháng sinh: Ceftriaxone
• Khám Hô Hấp: Thêm Vancomycin
• → Chuyển Hô Hấp
![Page 38: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/38.jpg)
NHẬP HÔ HẤP (16h)
• Tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Môi tái nhẹ, SpO2 98%, niêm hồng nhạt.
• T0 38,7, M : 132l/ph, NT 40l/ph, HA 135/80mmHg
• Chi ấm, mạch rõ, tim đều rõ
• Thở đều, co kéo, phổi giảm phế âm (T), rale ngáy
• Bụng mềm, gan lách không to
![Page 39: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/39.jpg)
ĐỀ NGHỊ CLS GÌ ?
• BC: 16000 N 68%
• VS: 52mm
• CRP: 108
![Page 40: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/41.jpg)
CHẨN ĐOÁN
• VIÊM PHỔI THUỲ T TD VP HOẠI TỬ +
NTH
• PHÂN BIỆT:- LAO PHỔI BỘI NHIỄM
• - KÉN PHỔI BỘI NHIỄM
![Page 42: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/42.jpg)
SIÊU ÂM
• Siêu âm tim: Tim lệch nhẹ sang (P) ??
• Siêu âm ngực: Viêm xẹp một phần thùy trên
phổi (T), có ổ abcess d= 58 x 43mm. Tràn
dịch màng phổi (T) ít, dịch không thuần nhất,
đông đặc thùy dưới phổi (T)
![Page 43: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/44.jpg)
NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU
![Page 45: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/45.jpg)
XỬ TRÍ
• Kháng sinh: Tienam
Vancomycin
• Cấy máu
• CT Scan ngực.
![Page 46: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/48.jpg)
CT SCAN NGỰC
• Hẹp ĐMC xuống + hẹp ĐMC bụng
• Túi phình ĐMC ngực
• td TAKAYASU
![Page 49: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/52.jpg)
CHUYỂN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
![Page 53: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012017/615bd995c75a043c01396aa3/html5/thumbnails/55.jpg)
KẾT LUẬN
• Cần cảnh giác với tình trạng viêm phổi diễntiến nhanh không đáp ứng điều trị
• -> VT kháng thuốc + độc lực của vi trùng
• Cần chú ý đến toàn thân hơn là chỉ chú ý đếnphổi khi diễn tiến không thuận lơi