Bộ Y tế138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội

BÁO CÁOKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

Hà Nội, tháng 02 năm 2011

BÁO CÁOKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

Nhóm nghiên cứu:

Thạc sĩ Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế;

Tiến sĩ Trần Văn Tiến, Phó Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế;

Bác sĩ Phan Văn Toàn, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế;

Dược sĩ Vũ Nữ Anh, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế;

Cử nhân Nguyễn Hải Như, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế.

1

LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cám ơn Ban quản lý dự án Hỗ trợ đổi mới hệ thống y tế và Tổ chức Rockefeller Foundation đã chỉ đạo sát sao, hỗ trợ kinh phí và tạo điều kiện thuận lợi giúp cho nhóm nghiên cứu hoàn thành nghiên cứu này.

Xin cám ơn các cán bộ ngành y tế, bảo hiểm xã hội và nhân dân các tỉnh, thành phố Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh đã giúp đỡ nhóm nghiên cứu hoàn thành Báo cáo này.

Xin chân thành cám ơn các chuyên gia của Tổ chức Rockefeller Foundation cùng các chuyên gia trong nước và quốc tế đã đóng góp những ý kiến quý giá giúp hoàn thiện nghiên cứu này.

NHÓM NGHIÊN CỨU

2

Mục Lục

I. ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................71.1. Lý do nghiên cứu.................................................................................71.2. Kết quả mong đợi từ nghiên cứu.........................................................81.3. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu...........................................................8

II. NỘI DUNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...............................................92.1. Nội dung nghiên cứu...........................................................................92.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................10

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................113.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................113.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................................113.3. Thời gian nghiên cứu................................................................................123.4. Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................12IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN........................................13

4.1. Những thay đổi về chính sách BHYT.............................................134.1.1. Đối tượng tham gia BHYT ...................................................................134.1.2. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT......................................................204.1.3. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT….............................................214.1.4. Về phương thức thanh toán...................................................................234.5.5. Về cân đối quỹ BHYT...........................................................................254.1.6. Về hệ thống tổ chức thực hiện BHYT...................................................26

IV.2. Chính sách BHYT hiện hành và tình hình thực hiện...……………29

4.2.1. Thực trạng bao phủ BHYT....................................................................294.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng BHYT toàn dân......................414.2.2.1. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT...................................................414.2.2.2. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT..............................................424.2.2.3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế...........................................................434.2.2.4. Phương thức thanh toán......................................................................464.2.2.5. Năng lực quản lý nhà nước về BHYT................................................474.2.2.6. Hệ thống tổ chức thực hiện................................................................504.2.2.7. Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân......................52

3

4.3. Khuến cáo của WHO.......................................................................56

4

V. KẾT LUẬN.............................................................................................57 5.1. Tình hình tham gia BHYT hiện tại.………………………………. 575.2. Khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng................................575.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT của người dân và lộ trình thực hiện phủ BHYT toàn dân............................................................57VI. KHUYẾN NGHỊ.....................................................................................60

6.1. Khuyến nghị......................................................................................606.1.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT...........606.1.2. Về mức đóng,mức hỗ trợ đóng BHYT..................................................606.1.3. Về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT........................................616.1.4. Về quản lý nhà nước và hệ thống tổ chức thực hiện BHYT.................616.1.5. Giải pháp cụ thể đối với một số đối tượng tham gia BHYT................62

6.2. Đề xuất...............................................................................................636.2.1. Một số giải pháp thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân.................636.2.1. Những nội dung cần nghiên cứu...........................................................63

Tài liệu tham khảo...................................................................................65 Công cụ nghiên cứu................................................................................68

5

Danh mục các bảng, biểu

Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT.................................................................16Bảng 2. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009).........................18Bảng 3. Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng......................20Bảng 4. Thu chi bình quân của một số đối tượng (năm 2009)........................26Bảng 5. Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện(năm 2010) ......................................................................................................29Bảng 6. Tình hình tham gia BHYT theo trách nhiệm đóng BHYT (năm 2010) ...............................................................................................................31Bảng 7. Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2010).......................................................................................................32Bảng 8. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010)........................39Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT..............................48 Bảng 10. Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014..........................52Bảng 11. Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình...........................................54Bảng 12. Lý do người dân không tham gia BHYT.........................................54Bảng 13. Kết quả phỏng vấn sinh viên............................................................55Bảng 14. Kết quả phỏng vấn người bệnh........................................................55Biểu đồ 1. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 – 2014.................................................................................................13Biểu đồ 2. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người)....................................................17Biểu đồ 3. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010 ................................17Biểu đồ 4. Tỷ lệ bao phủ BHYT của các nhóm (năm 2010)...........................32Biểu đồ 5. Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam (Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008).......................................................................................44

6

Từ viết tắt

BHXH Bảo hiểm xã hộiBHYT Bảo hiểm y tếBV Bệnh việnCMKT Chuyên môn kỹ thuậtCSYT Cơ sở y tếDVKT Dịch vụ kỹ thuậtHCSN Hành chính sự nghiệpHSSV Học sinh, sinh viênKCB Khám, chữa bệnhKHTC Kế hoạch – Tài chínhLĐTB&XH Lao động Thương binh và Xã hộiNLĐ Người lao độngNSNN Ngân sách nhà nướcUBND Uỷ ban nhân dânNghị định số 299 Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng

ngày 15/08/1992 ban hành Điều lệ BHYTNghị định số 58 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của

Chính phủ ban hành Điều lệ BHYTNghị định số 63 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của

Chính phủ ban hành Điều lệ BHYTNghị định số 62 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của

Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế

Thông tư số 09 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Thông tư số 10 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

7

I. ĐẶT VẤN ĐỀI.1. Lý do nghiên cứu

Sau gần 18 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, số người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, năm 2009 là 50,07 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 58% dân số cả nước. Quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính quan trọng đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở KCB.

Cho tới nay chúng ta đã có Luật bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao nhất để thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, chính sách BHYT đã đạt được những kết quả quan trọng, nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố có ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc tăng tỷ lệ bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia trong một nhóm khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với nhóm tự đóng 100% mức đóng BHYT hoặc chỉ được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng. Khi đã đạt đến một giới hạn nào đó thì quãng thời gian để mở rộng thêm sẽ càng dài khi muốn đạt được tỷ lệ cao hơn, thời gian để bao phủ từ 50% đến 75% sẽ dài hơn là để bao phủ từ 25 lên 50% dân số (Việt Nam mất 5 năm để đưa tỷ lệ bao phủ từ 22% năm 2004 lên 58% vào năm 2009).

Đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, thái độ đối với việc tham gia BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối tượng (lao động trong các doanh nghiệp, người cận nghèo, học sinh sinh viên, nông dân…) chưa có nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống về khả năng tham gia của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT.

Mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mới chỉ là định hướng chính sách, muốn duy trì và phát triển bền vững theo lộ trình của Luật bảo hiểm y tế cần có thời gian để nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tính khả thi của Luật.

Vụ Bảo hiểm y tế thực hiện “Nghiên cứu về khả năng tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” nhằm mục tiêu xác định các yếu tố liên quan đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng nhằm đề xuất giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT.

8

I.2. Kết quả mong đợi từ nghiên cứu- Xác định các vấn đề phát sinh giữa chính sách và việc tổ chức thực

hiện chính sách BHYT;- Chia sẻ thông tin với các cơ quan, tổ chức có liên quan về quản lý

nhà nước và thực hiện chính sách BHYT;- Đề xuất các giải pháp nhằm thực hiện lộ trình thực hiện BHYT toàn

dân theo quy định của Luật BHYT.I.3. Mục tiêu cụ thể

- Mô tả thực trạng tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng, chú trọng tới nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chuyển sang nhóm có trách nhiệm tham gia BHYT;

- Xác định những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.

9

II. NỘI DUNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨUII.1. Nội dung nghiên cứuII.1.1. Tổng quan, phân tích các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến BHYT, các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của trung ương và địa phương về triển khai thực hiện Luật BHYT, các báo cáo thực hiện Luật BHYT.II.1.2. Thực trạng tình hình tổ chức thực hiện BHYT và các yếu tố liên quan đến việc mở rộng các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo Luật BHYT, thuận lợi và khó khăn trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, từ góc độ chính sách đến thực hiện, từ góc độ cơ quan quản lý quỹ, đến đơn vị cung ứng dịch vụ và các yếu tố liên quan khác tập trung vào các vấn đề sau:

- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;- Năng lực của hệ thống quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện; công

tác chỉ đạo, phối hợp giữa ngành Y tế và các ngành liên quan, giữa ngành Y tế và BHXH trong xác định đối tượng, tuyên truyền, tổ chức KCB BHYT...)

- Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng, theo vùng;- Về tổ chức cung ứng dịch vụ y tế: thủ tục hành chính, thái độ phục

vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB;- Những thuận lợi, khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện Luật

BHYT.II.1.3. Các yếu tố liên quan đến người tham gia BHYT

- Thông tin về kiến thức BHYT: Nguồn cung cấp thông tin, lý do tìm hiểu, hiểu biết về các quy định BHYT

- Mức đóng BHYT: khả năng đóng góp của người dân; sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước đối với người tham gia BHYT

- Khả năng tham gia và không tham gia BHYT, các lý do (mức đóng, thủ tục mua, cấp phát thẻ, sự hài lòng, thực hiện cùng chi trả...)

- Mức độ hài lòng của người bệnh BHYT đối với việc tiếp cận các dịch vụ y tế, thủ tục hành chính…II.1.4. Các yếu tố chủ yếu liên quan đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, lựa chọn vấn đề ưu tiên cần giải quyết.II.1.5. Đề xuất vấn đề cần nghiên cứu tiếp theo để hoàn thiện, bổ sung chính sách; các giải pháp tổ chức thực hiện nhằm mở rộng sự tham gia của các đối tượng, tiến tới BHYT toàn dân.

10

II.2. Địa điểm nghiên cứu- Tại Trung ương: Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động Thương binh

và Xã hội; Bộ Giáo dục và Đào tạo; Bảo hiểm xã hội Việt Nam; BV Bạch Mai, BV Hữu nghị Việt Đức; Trường Đại Học Công Đoàn, Học viện Ngân hàng.

- Tại địa phương:

Tỉnh/TP Huyện Xã Doanh nghiệp/bệnh viện

Hà Nội Sóc Sơn Tiên Dược, Nam Sơn

Công ty CP đầu tư thương mại Việt Nam, BV Xanh Pôn

Tây Ninh Hòa Thành Tân Hiệp, Trường Tây

Cty CP Dệt May Hoàng Thị Loan, BVĐK Tây Ninh

Nghệ An Hưng Nguyên Hưng xá, Hưng Thông

Cty TNHH Anpha Tây Ninh, BVĐK Nghệ An

11

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU III.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích kết hợp hồi cứu số liệu, sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp với nghiên cứu định lượng.III.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứuIII.2.1. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu bàn giấyNghiên cứu bàn giấy “desk study”, phân tích hệ thống văn bản quy

phạm pháp luật về BHYT, các số liệu thứ cấp từ các báo cáo và các nghiên cứu về BHYT từ ngày 15/8/1992 đến 31/12/2009.

Nghiên cứu mô tả, có phân tích số liệu thứ cấp từ báo cáo của cơ quan BHXH và cơ quan y tế thuộc các địa phương.

- Nghiên cứu thực địa: Mục đích của nghiên cứu thực địa nhằm bổ sung và làm rõ những thông

tin mà phân tích số liệu sẵn có không đáp ứng, đặc biệt là khả năng thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân.

Nghiên cứu định tính bao gồm phỏng vấn sâu và thảo lụân nhóm, ở mỗi địa phương lựa chọn các đối tượng liên quan đến việc triển khai thực hiện BHYT.

Nghiên cứu định lượng bao gồm việc sử dụng biểu mẫu thu thập số liệu về tình hình tham gia BHYT và phỏng vấn cán bộ các cấp từ trung ương đến cấp xã, đại diện hộ gia đình, người lao động, HSSV.

- Chọn mẫu nghiên cứuNghiên cứu thực địa được tiến hành tại Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh

đại diện cho 3 khu vực Bắc, Trung, Nam; cho các khu vực kinh tế, xã hội khác nhau (đô thị, nông thôn, miền núi, khu vực kinh tế khó khăn); có tỷ lệ tham gia BHYT khác nhau. Mỗi tỉnh chọn 01 huyện và 01 doanh nghiệp; chọn 02 xã của một huyện.

Thảo luận nhóm: 9 cán bộ trung ương, 53 cán bộ cấp tỉnh, 46 cán bộ cấp huyện, 88 cán bộ cấp xã, 122 đại diện hộ gia đình, 38 Người lao động thuộc doanh nghiệp

Phỏng vấn: 6 cán bộ trung ương, 18 cán bộ cấp tỉnh, 19 cán bộ cấp huyện, 36 cán bộ cấp xã, 120 đại diện hộ gia đình, 200 người bệnh đang điều trị tại 02 bệnh viện trung ương và 3 bệnh viện thuộc tỉnh nghiên cứu, 80 sinh viên đang học tại 02 trường Đại học

- Công cụ nghiên cứuMẫu 1: Rà soát văn bản

12

Mẫu 2: Cơ cấu dân số theo nhóm đối tượng tham gia BHYT qua các nămMẫu 3: Cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT qua các nămMẫu 4: Số người tham gia BHYT theo vùng

Mẫu 5: Cơ cấu dân số theo vùng

Mẫu 6: Phỏng vấn sâu cán bộ cấp trung ương:

Mẫu 7: Phỏng vấn cán bộ cấp tỉnhMẫu 8: Phỏng vấn cán bộ cấp huyện/xãMẫu 9: Phỏng vấn đại diện hộ gia đìnhMẫu 10: Phỏng vấn sinh viênMẫu 12: Phỏng vấn người bệnhMẫu 13: Nội dung thảo luận nhóm tại Trung ương Mẫu 14: Nội dung thảo luận nhóm tại TỉnhMẫu 15: Nội dung thảo luận nhóm tại huyệnMẫu 16: Nội dung thảo luận nhóm tại xã/doanh nghiệp/trường họcMẫu 17. Thảo luận nhóm người lao động/đại diện hộ gia đìnhMẫu số 2, 3 và 4 được thiết kế nhằm thu thập thông tin trong khoảng thời gian 4 năm từ 2006-2009 về các thống kê liên quan đến đối tượng tham gia BHYT.III.2.2. Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm cán bộ làm công tác quản lý, tham mưu QLNN về BHYT;- Nhóm cán bộ thực hiện, phối hợp tổ chức thực hiện chính sách

BHYT;- Nhóm các đối tượng tham gia BHYT: sinh viên, người lao động, đại

diện hộ gia đình;- Nhóm hưởng lợi: Người bệnh đang điều trị tại các bệnh viện.

III.3. Thời gian nghiên cứuNghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2010 đến tháng 02/ 2011

III.4. Hạn chế của nghiên cứuNghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp từ các nguồn báo cáo thống kê và

nghiên cứu sẵn có, nên không thể tránh khỏi sai số do quá trình nhập liệu từ trước. Phân tích dự báo trong nghiên cứu bị hạn chế do phải sử dụng nguồn số liệu thứ cấp từ các cơ quan, địa phương khác nhau, chậm được cập nhật, không đầy đủ, thậm chí đôi khi thiếu sự nhất quán.

Do thời gian nghiên cứu hạn chế nên số địa phương nghiên cứu và số người được phỏng vấn chưa đủ đại diện cho tất cả các vùng, miền và các đối tượng có liên quan đến chính sách BHYT.

13

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬNIV.1. Những thay đổi về chính sách BHYT

Sau hơn 17 năm thực hiện chính sách BHYT theo quy định của Nghị định số 299, Nghị định số 58, Nghị định số 63 và hiện nay là Luật BHYT, chính sách BHYT dần được sửa đổi, bổ sung qua các giai đoạn như sau:IV.1.1. Về đối tượng tham gia BHYT

Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các giai đoạn và đến năm 2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT (Biểu đồ 1)Biểu đồ 1. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ

1992 - 2014

LuậtBHYT

Thân nhân người lao động, xã viện HTX và các đối tượng khác

Nông dân

NĐ63 HSSV

NĐ58 Trẻ em <6 tuổi, Người cận nghèo

NĐ299 Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao độngNgười lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở trở lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; ngườilên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèonghèo

ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thânĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan; nhân sĩ quan;

Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao độngCán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấptrong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐMSLĐ

19921992 19981998 20052005 20092009 20102010 20122012 20142014

Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về chính sách BHYT, các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung theo các giai đoạn như sau:IV.1.1.1.Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Giai đoạn 1992 - 1998:

Theo Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc:

- Cán bộ, công chức, viên chức;- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng

trợ cấp hàng tháng;

14

- Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;- Người lao động trong các DN ngoài nhà nước có từ 10 lao động trở

lên;- Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và

các tổ chức quốc tế.Giai đoạn từ 1998 - 2005:

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58, một số đối tượng BHYT bắt buộc mới được bổ sung:

- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);

- Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP;

- Người có công với cách mạng;- Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam,- Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa;- Giáo viên các trường mầm non;- Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa

học ;- Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực

lượng Công an nhân dân;Giai đoạn từ 2005 – 30/6/2009:

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63, bổ sung một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:

- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã);

- Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo;- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ.Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao

động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên. Người thuộc hộ nghèo được NSNN mua thẻ BHYT thay thế hình thức KCB miễn phí.

15

Giai đoạn từ 01/7/2009 đến nay:Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 01/7/2009 có 20 đối tượng có

trách nhiệm tham gia BHYT, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi và người cận nghèo là đối tượng mới bổ sung; từ 01/2010 đối tượng HSSV có trách nhiệm tham gia; từ 01/2012 nông dân có trách nhiệm tham gia và từ 01/2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT.

Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong những phần tiếp theo), do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế trong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đã không đạt được tỷ lệ như mong muốn. IV.1.1.2.Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

Trong khi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được mở rộng qua mỗi lần sửa đổi Điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơ bản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay. Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Đáng chú ý là từ năm 2008 không còn quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng, tạo điều kiện cho mỗi cá nhân có thể tham gia BHYT mà không phụ thuộc vào cộng đồng. Tuy nhiên, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi1 trong các cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện.

1 Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơ bệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT.

16

Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT Đơn vị tính: nghìn người

NămDân số

bình quân

Số người có thẻ BHYT

Tổng số % so với dân số Bắt buộc Người

nghèoTự

nguyện

1993 70.185 3.790 5,40 3.470 - 320

1994 71.671 4.260 5,94 3.720 - 540

1995 71.996 7.100 9,86 4.870 - 2.230

1996 73.157 8.630 11,80 5.560 - 3.070

1997 74.307 9.540 12,84 5.730 - 3.810

1998 75.456 9.892 13,11 6.069 134 3.689

1999 76.597 10.232 13,36 6.355 493 3.384 2000 76.734 10.622 13,84 6.394 841 3.387

2001 77.655 11.340 14,60 6.685 1.214 3.441

2002 78.587 13.032 16,58 6.975 1.665 4.392

2003 79.530 16.471 20,71 8.118 3.254 5.099

2004 80.484 18.356 22,81 8.190 3.772 6.394

2005 81.450 23.434 28,77 9.574 4.726 9.133

2006 82.427 36.866 44,73 10.568 15.178 11.120 2007 83.416 36.545 43,81 11.667 15.499 9.379

2008 84.417 39.749 47,09 13.529 15.530 10.690

2009 86.025 50.069 58,20 19.609 15.113 15.347

2010 86.866 50.771 58,45 33.343 13.511 3.917

Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.

- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

17

Biểu đồ 2. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người)

Biểu đồ 3. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010

Qua bảng 1, Sơ đồ 1 và 2 cho thấy:- Từ năm 1992 - 2005 số người tham gia BHYT tăng đều hằng năm;- Năm 2006 sau khi Nghị định số 63 có hiệu lực và bổ sung một số đối

tượng được NSNN đóng BHYT do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ rệt, đặc biệt là người nghèo tăng từ 4,7 triệu lên 15 triệu người.

- Từ khi Luật BHYT có hiệu lực, số đối tượng tăng thêm gần 6 triệu người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi).

18

Bảng 2. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009)

Tỉnh, thành phố Dân số TB Số có BHYT Tỷ lệ %

Tổng số 86.024.500 50.069.998 58,20 Đồng bằng sông Hồng 19.577.944 10.814.642 55,24

1 Hà Nội 6.448.837 3.691.441 57,24 2 Vĩnh Phúc 1.000.838 586.442 58,60 3 Bắc Ninh 1.024.151 440.825 43,04 4 Quảng Ninh 1.144.381 712.443 62,26 5 Hải Dương 1.703.492 900.937 52,89 6 Hải Phòng 1.837.302 1.039.443 56,57 7 Hưng Yên 1.128.702 507.046 44,92 8 Thái Bình 1.780.954 1.168.112 65,59 9 Hà Nam 785.057 427.807 54,49

10 Nam Định 1.825.771 855.335 46,85 11 Ninh Bình 898.459 484.811 53,96

Trung du và miền núi phía Bắc 11.064.449 7.123.730 64,38 12 Hà Giang 724.353 434.467 59,98 13 Cao Bằng 510.884 467.985 91,60 14 Bắc Kạn 294.660 285.211 96,79 15 Tuyên Quang 725.467 426.548 58,80 16 Lào Cai 613.075 510.350 83,24 17 Yên Bái 740.905 437.309 59,02 18 Thái Nguyên 1.124.786 862.532 76,68 19 Lạng Sơn 731.887 382.106 52,21 20 Bắc Giang 1.555.720 734.676 47,22 21 Phú Thọ 1.313.926 381.539 29,04 22 Điện Biên 491.046 468.530 95,41 23 Lai Châu 370.135 320.907 86,70 24 Sơn La 1.080.641 945.262 87,47 25 Hoà Bình 786.964 466.308 59,25

Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung 18.835.485 11.357.632 60,30

26 Thanh Hoá 3.400.239 2.217.200 65,21 27 Nghệ An 2.913.055 1.604.041 55,06 28 Hà Tĩnh 1.227.554 717.724 58,47 29 Quảng Bình 846.924 514.944 60,80

19

30 Quảng Trị 597.985 402.442 67,30 31 Thừa Thiên Huế 1.087.579 773.292 71,10 32 Đà Nẵng 887.069 671.235 75,67 33 Quảng Nam 1.419.503 955.871 67,34 34 Quảng Ngãi 1.217.159 718.367 59,02 35 Bình Định 1.485.943 928.695 62,50 36 Phú Yên 861.993 445.122 51,64 37 Khánh Hoà 1.156.903 578.028 49,96 38 Ninh Thuận 564.129 268.848 47,66 39 Bình Thuận 1.169.450 561.823 48,04

Tây Nguyên 5.107.437 3.235.472 63,35 40 Kon Tum 430.037 307.357 71,47 41 Gia Lai 1.272.792 854.096 67,10 42 Đắk Lắk 1.728.380 1.137.095 65,79 43 Đắk Nông 489.442 276.910 56,58 44 Lâm Đồng 1.186.786 660.014 55,61

Đông Nam Bộ 14.025.387 8.307.968 59,24 45 Bình Phước 874.961 315.632 36,07 46 Tây Ninh 1.066.402 529.368 49,64 47 Bình Dương 1.482.636 1.007.516 67,95 48 Đồng Nai 2.483.211 1.163.567 46,86 49 Bà Rịa - Vũng Tàu 994.837 732.249 73,60 50 TP.Hồ Chí Minh 7.123.340 4.559.636 64,01

Đồng bằng sông Cửu Long 17.178.871 9.230.554 53,73 51 Long An 1.436.914 903.073 62,85 52 Tiền Giang 1.670.216 804.205 48,15 53 Bến Tre 1.254.589 725.902 57,86 54 Trà Vinh 1.000.933 807.522 80,68 55 Vĩnh Long 1.028.365 624.711 60,75 56 Đồng Tháp 1.665.420 959.132 57,59 57 An Giang 2.144.772 976.107 45,51 58 Kiên Giang 1.683.149 977.249 58,06 59 Cần Thơ 1.187.089 563.356 47,46 60 Hậu Giang 756.625 316.835 41,87 61 Sóc Trăng 1.289.441 685.918 53,19 62 Bạc Liêu 856.250 461.074 53,85 63 Cà Mau 1.205.108 425.470 35,31

20

IV.1.2. Về mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYTIV.1.2.1.BHYT bắt buộc

Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp. Theo quy định tại Thông tư số 12/TTLB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện Nghị định số 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương.

Mức đóng BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299/HĐBT.

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Đối với những người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu (đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với người hưởng sinh hoạt phí.

Mức đóng BHYT 3% tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu nói trên không thay đổi cho tới năm 2009, mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề xuất nâng mức đóng BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhà nước đã trích NSNN đóng BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số, một số đối tượng chính sách xã hội; Tổ chức BHXH đóng BHYT cho hưu trí, mất sức lao động…, nhưng chưa có sự hỗ trợ đóng BHYT cho người cận nghèo,HSSV….Bảng 3. Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng

Đơn vị tính: nghìn đồng

Đối tượng 2006 2007 2008 2009Do người lao động và người sử dụng lao động đóng 383 429 524 631

Do Quỹ BHXH đóng 327 422 507 630

Do NSNN đóng 58 88 151 180

Được NSNN hỗ trợ     112 174

Do cá nhân tự đóng 67 89 156 146

Trung bình chung 131 172 242 260

Nguồn: Báo cáo quyết toán của BHXH Việt NamMức đóng BHYT bình quân chung năm 2009 là 260.000

đồng/người/năm, trong khi chi y tế bình quân đầu người năm 2008 đã là

21

1.095.000 đồng/người/năm2. Mức đóng này không đủ bù đắp chi phí KCBIV.1.2.2.BHYT tự nguyện

Trước khi Luật BHYT có hiệu lực, mức đóng BHYT tự nguyện không được quy định trong Điều lệ BHYT ban hành kèm theo các Nghị định của Chính phủ, mà do các bộ liên quan quy định trong các thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định. Mức đóng được quy định cụ thể trong từng giai đoạn, có sự phân biệt giữa HSSV với thành viên hộ gia đình, hội đoàn thể…và phân biệt giữa thành thị và nông thôn.IV.1.3. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYTIV.1.3.1.Đối với người tham gia BHYT bắt buộcGiai đọan từ 1992 – 1998

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo quy định tại điều 13 và điều 15, người được BHYT có quyền “được khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT … Được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim x quang, tiền phẫu thuật… tiền vật tư tiêu hao tính trên giường bệnh … tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế …” . Tuy quyền lợi BHYT chỉ được nêu chung về nguyên tắc, nhưng những loại dịch vụ y tế người tham gia BHYT không được chi trả thì được nêu cụ thể trong Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT. Giai đoạn từ 1998 - 2005:

Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58 quy định chế độ cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT. Theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ BHYT thì một số đối tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh, nhưng số tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu. Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách mạng. Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản ứng không đồng thuận của dư luận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất sức lao động.

Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58 tạo cơ hội cho người tham gia BHYT được thanh toán một phần chi phí khi khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt tuyến, chọn thầy thuốc…) và khám, chữa bệnh tại y tế tư nhân. Đồng thời, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế công, như quy định tại Điều lệ BHYT cũ.

2 Tài khoản y tế quốc gia 1998-2008, trang 65

22

Nghị định số 58 quy định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế”.Giai đoạn từ 2005 – 6/2009:

Giai đoạn này Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63 có một số thay đổi về quyền lợi đáng chú ý là:

- Dừng thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh đối với một số đối tượng tham gia BHYT;

- Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, người bệnh BHYT (trừ các đối tượng ưu tiên) phải tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa3;

- Người tham gia BHYT được thanh toán chi phí đối với tai nạn giao thông;

- Ngoài ra, Điều lệ BHYT này quy định một số đối tượng tham gia BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến.IV.1.3.2.Đối với người tham gia BHYT tự nguyệnGiai đoạn từ 1992 – 2003

Năm 1994, Thông tư liên bộ số 14/TT-LB của Bộ Giáo dục đào tạo và Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng). Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơ cứu tai nạn và “ốm đau đột xuất”. Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế thanh toán được quy định tương tự như đối với BHYT bắt buộc theo Nghị định số 299/HĐBT.

Thông tư liên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo tiếp tục khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện, đã quy định tại Thông tư số 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn. Giai đoạn từ 2003 đến 2009

Lần đầu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 hướng dẫn quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện, trong đó có học sinh, sinh viên tương tự như quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc: Người tham gia BHYT tự nguyện được quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh, nhưng không quá 1,5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt khám, chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa như phẫu thuật tim hở (BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không quá 12 triệu đồng/năm). 3 Nói cách khác, quỹ BHYT chi trả một phần chi phí dịch vụ kỹ thuật cao, người tham gia BHYT chi trả tòan bộ phần chi phí còn lại, bất kể chi phí tự trả đó lớn tới chừng nào.

23

Năm 2005 quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC. Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về cơ bản là tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc.

Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng.

Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện thay thế Thông tư số 22/2005/ TTLT- BYT-BTC. Đối với DVKT cao, chi phí lớn, được cơ quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng DVKT đó.IV.1.4. Về phương thức thanh toán

Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phương thức chi trả theo phí dịch vụ (fee-for-service payment), vốn là một phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang là phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.

Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua các giai đoạn như sau:Giai đoạn từ 1993 - 23/11/1994

- Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình quân. Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị bình quân và được tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện năm trước) (Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993).

- Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13,5% tổng thu BHYT của số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh ) như quy định tại Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993).Giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo Nghị định số 95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính, Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thông tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và xã hội và Ban vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí.

Nghị định số 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3). Phương thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người

24

bệnh ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 của Nghị định).

Thông tư liên bộ số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 và sau đó, Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với KCB nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i). tiền ngày giường bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii). tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị.

Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội trú và ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế. Quy định thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ không có trần khống chế trong giai đọan này đã dẫn tới tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT tại nhiều địa phương trong năm 1996 và 1997. Trong giai đoạn này, xuất phát từ nhu cầu thực tế, việc xem xét tìm kiếm phương thức thanh toán phù hợp đã được đề cập tới và thảo luận lần đầu tiên trong hệ thống BHYT. Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005

Phương thức thanh toán được sử dụng trong giai đoạn này tuy vẫn theo phí dịch vụ theo hướng dẫn tại thông tư liên bộ số 14/TTLB nói trên, nhưng đã có những giải pháp nhằm khống chế tình trạng gia tăng chi phí y tế, theo hướng dẫn tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh toán trong giai đoạn này là:

- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng 45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;

- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán bằng chi phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;

- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính kế tiếp;

- Ngoài ra, y tế cơ quan được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu.

25

Giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ

BHYT ban hành theo Nghị định số 63, bao gồm các phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán phối hợp khác. Thông tư liên tịch số 21/2005 ngày 27/7/2005 của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất. Cơ sở KCB lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH.IV.1.5. Về cân đối quỹ BHYT

Từ năm 2005 trở về trước quỹ BHYT luôn có kết dư, đến hết năm 2005 quỹ BHYT kết dư 2.900 tỷ đồng. Bắt đầu từ năm 2006 quỹ BHYT bắt đầu bội chi, đến hết năm 2009 quỹ BHYT bội chi hơn 3.000 tỷ đồng.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT giai đoạn 2006 - 2009, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do mức đóng bảo hiểm y tế không được điều chỉnh kịp thời so với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bỏ quy định cùng chi trả, mở cửa cho mọi người đang ốm được tham gia BHYT và với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, tai nạn giao thông. Mức đóng BHYT bắt buộc không thay đổi trong nhiều năm qua với mức quy định là 3% tiền lương, tiền công hoặc mức lương tối thiểu chung, đặc biệt mức đóng của nhóm người nghèo thấp (60.000 đồng/người/năm 2006 và 80.000 đồng/người/năm 2007). Một số đối tượng tham gia BHYT có mức đóng thấp hơn chi phí bình quân (Bảng 3)

26

Bảng 4. Thu chi bình quân của một số đối tượng (năm 2009)Đơn vị tính: Số người: nghìn người; Số tiền: nghìn đồng

TT Đối tượng Số người

Mức đóng BQ

Mức chi BQ

Thu – chi

1. Hưu trí, trợ cấp BHXH 2.065 630 1403 -773

2. Người có công với cách mạng 1.721 220 654 -434

3. Cựu chiến binh 368 210 565 -355

4. Cận nghèo 879 174 653 -479

5. Nông dân, xã viên HTX….. 3.767 263 653 -389

Nguồn: Báo cáo quyết toán năm 2009 của BHXH Việt NamIV.1.6. Về hệ thống tổ chức thực hiện

Hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức. Nếu xem xét hệ thống tổ chức BHYT từ khía cạnh mức độ phân quyền, phân cấp, mối quan hệ với các cấp chính quyền và hệ thống y tế của các tỉnh, thành phố thì có thể tạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai đoạn:Giai đoạn từ 1/10/1992 - 1/10/1998:

Hệ thống BHYT được tổ chức theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương:

Hệ thống BHYT được quản lý theo mô hình đa quỹ (theo quy định tại Nghị định số 299), các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành theo Điều lệ BHYT chung, với hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và các bộ liên quan. Mỗi tỉnh chịu trách nhiệm quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơ quan BHYT. Các tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh và quỹ quản lý (tại nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cấp từ nguồn ngân sách Nhà nước).

Về quản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm quản lý quý khám, chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòng BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết quỹ khám, chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với tất cả các địa phương.

Mô hình đa quỹ trong giai đọan từ 1992 đến 1998 có những ưu điểm sau:

27

- Huy động được mọi nguồn lực và sự chủ động sử dụng mọi nguồn lực ở từng địa phương để khởi đầu xây dựng bộ máy, tổ chức triển khai chính sách mới phù hợp với hòan cảnh của từng địa phương;

- Tranh thủ được sự chỉ đạo và quản lý trực tiếp của các cấp chính quyền và cơ quan quản lý y tế của địa phương;

- Đáp ứng được yêu cầu hình thành và xây dựng hệ thống BHYT, thực hiện chính sách BHYT trong điều kiện hạn chế nguồn lực, chưa có kinh nghiệm triển khai một chính sách hòan toàn mới.

Tuy vậy, mô hình đa quỹ sau một thời gian thực hiện cũng đã thể hiện một số nhược điểm, trong đó vấn đề chia sẻ nguồn lực giữa vùng giàu, vùng nghèo và tính thiếu thống nhất trong triển khai thực hiện chính sách BHYT. Tình trạng mất cân đối quỹ BHYT đã xảy ra tại một số địa phương trong khi không có cơ chế chia sẻ quỹ BHYT từ các tỉnh khác. Nhu cầu tổ chức lại hệ thống theo hướng đơn quỹ, tăng cường khắc phục sự chia cắt giữa các địa phương nhưng duy trì và phát huy vai trò chủ động của các quỹ địa phương được đặt ra và thể chế hóa trong Nghị định 58.Giai đoạn từ 1/10/1998 - 31/12/2002:

Trong giai đoạn này, với mô hình đơn quỹ có phân cấp, phân quyền mạnh cho các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, cơ quan BHYT tỉnh, ngành được chủ động quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và các thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định này: “BHYT tỉnh, ngành được sử dụng 86,5% số tiền thu BHYT được sử dụng trong năm để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT do tỉnh, ngành quản lý và chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ KCB dúng mục đích, đúng chế độ, đảm bảo cân đối thu chi quỹ KCB BHYT”Giai đoạn từ 1/1/2003 - 30/6/2009:

Hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, quản lý tập trung tuyệt đối.

Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ 01/01/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc. Toàn bộ cơ chế phân cấp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được thay thế bởi cơ chế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH VN, Quyết định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH VN và Thông tư số 49/2003/TT-BTC của BTC hướng dẫn thực hiện Quy chế quản lý tài chính. Mô hình này có các ưu, nhược điểm sau:

Ưu điểm

28

Quỹ BHYT tập trung, thống nhất, có sự chia sẻ chung trên phạm vi cả nước, đáp ứng được nguyên tắc chia sẻ nguy cơ bội chi quỹ BHYT.

Thuận lợi trong khai thác và giảm thủ tục đối với các đối tượng vừa đóng BHXH vừa đóng BHYT.

Tiết kiệm nhân lực, chi phí bộ mày.Nhược điểm

Mô hình quản lý tập trung bảo hiểm y tế như hiện nay không phù hợp với xu hướng phân cấp trong quản lý tài chính, đồng thời cũng tạo nên sự thiếu đồng bộ trong quản lý nhà nước với các nguồn tài chính y tế vì các nguồn tài chính chủ yếu cho chăm sóc sức khỏe hiện nay (ngân sách, viện phí) cũng đang được quản lý phân cấp theo pháp luật hiện hành.

Mô hình này không khuyến khích vai trò chủ động của chính quyền địa phương và các cơ quan cấp tỉnh, huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT hay tăng hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố không thể hiện rõ trong quá trình tổ chức thực hiện, triển khai chính sách Bảo hiểm y tế.

29

IV.2. Chính sách BHYT hiện hành và tình hình thực hiệnIV.2.1. Thực trạng bao phủ BHYT

Bảng 5 . Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010

Đơn vị tính: nghìn người

TT Đối tượng tham giaSố đối tượng đích*

Số có BHYT

Tỷ lệ bao phủ (%)

Số chưa

có BHYT

Tổng số 86.866 50.771 58,45 36.095I. Nhóm bắt buộc 67.114 46.854 69,81 20.260

1.Lao động trong doanh nghiệp và tổ chức khác 11.911 6.361 53,40 5.550

2. Hành chính sự nghiệp 3.142 3.142 100,00 03. Lưu học sinh 3 3 100,00 04. Cán bộ không chuyên trách cấp xã 182 0 0,00 1825. Hưu trí 920 920 100,00 06. Trợ cấp BHXH 1.305 1.254 96,09 517. Trợ cấp thấp nghiệp 80   0,00 80

8.Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN 41 40 97,56 1

9. Người có công với cách mạng 1.791 1.791 100,00 010. Cựu chiến binh 374 350 93,58 2411. Người trực tiếp tham gia K.chiến 322 0 0,00 32212. ĐBQH, HĐND 123 119 96,75 413. Bảo trợ xã hội 843 384 45,55 45914. Người nghèo,DTTS 13.945 13.511 96,89 43415. Thân nhân người có công 869 0 0,00 86916. Thân nhân QĐ, CA, CY 1.281 297 23,19 98417. Trẻ em dưới 6 tuổi 10.103 8.183 81,00 1.92018. Cận nghèo 6.081 692 11,38 5.38919. Học sinh, sinh viên 13.798 9.807 71,08 3.991II. Nhóm tự nguyện 18.552 3.917 21,11 14.63520. Thân nhân người lao động 6.820 0  0,00 6.820

21.Nông dân có mức sống trung bình trở lên, Xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh cá thể ….

11.732 3.917 33,39 7.815

30

Nguồn: - Số đối tượng đích: bằng tổng số đối tượng thuộc nhóm trừ số trùng đối tượng

- Số đã tham gia BHYT: theo công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam

- Số đã tham gia BHYT thuộc Doanh nghiệp và tổ chức khác và Số nông dân khá trở lên, xã viên HTX…. theo Báo cáo Dự toán ngân sách năm 2011 của BHXH Việt Nam ngày 10/11/2010);

Năm 2010 đối tượng HSSV chuyển từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT do đó số đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng thêm 12,5 triệu người. Tuy nhiên, tổng số đối tượng tham gia BHYT giảm do đối tượng người nghèo giảm (tổng số người nghèo giảm 2 triệu người do chính sách xóa đói giảm nghèo), trong khi các nhóm đối tượng khác không tăng, mà còn có xu hướng giảm.

Xét theo trách nhiệm đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 62, các nhóm tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT chia thành 5 nhóm chính: (1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; (2) Do quỹ BHXH Đóng; (3) Do NSNN đóng; (4) Được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT; (5) Tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (Bảng 6)

31

Bảng 6. Tình hình tham gia BHYT theo trách nhiệm đóng BHYT năm 2010

Đối tượng tham gia

Đối tượng đích

Có BHYT

Tỷ lệ %

Chưa có

BHYTTổng số 86.866 50.771 58,45 36.0951. Do người lao động và người sử dụng lao động đóng 15.238 9.506 62,38 5.732Doanh nghiệp và tổ chức khác 11.911 6.361 53,40 5.550Hành chính sự nghiệp 3.142 3.142 100,00 0Lưu học sinh 3 3 100,00 0Cán bộ không chuyên trách cấp xã 182 0 0,00 1822. Do BHXH dóng 2.305 2.174 94,32 131Hưu trí 920 920 100,00 0Trợ cấp BHXH 1.305 1.254 96,09 51Trợ cấp thấp nghiệp 80 0 0,00 803. Do NSNN đóng 30.561 24.675 80,74 5.886Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN 41 40 97,56 1Người có công với cách mạng 1.791 1.791 100,00 0Cựu chiến binh 374 350 93,58 24Người trực tiếp tham gia K.chiến 322 0 0,00 322ĐBQH, HĐND 123 119 96,75 4Bảo trợ xã hội 843 384 45,55 459Người nghèo,DTTS 13.945 13.511 96,89 434Thân nhân người có công 869 0 0,00 869Thân nhân QĐ, CA, CY 1.281 297 23,19 984Trẻ em dưới 6 tuổi 10.103 8.183 81,00 1.9204. Tự đóng và được NSNN hỗ trợ 19.879 10.499 52,81 9.380Cận nghèo 6.081 692 11,38 5.389Học sinh, sinh viên 13.798 9.807 71,08 3.9915. Tự đóng BHYT 18.552 3.917 21,11 14.635Thân nhân người lao động 6.820 0 0,00 6.820Nông dân có mức sống trung bình trở lên, Xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh cá thể 11.732 3.917 33,39 7.815

32

Biểu đồ 4. Tỷ lệ của các nhóm trong tổng số có BHYT (năm 2010)

Bảng 7. Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2010)

Đơn vị tính: nghìn người

TT Đối tượngSố đối tượng đích

Số có BHYT

Tỷ lệ % có

BHYT

Số chưa

có BHYT

1 Người lao động trong doanh nghiệp và tổ chức khác

11.911 6.361 53,40 5.550

2 Người thuộc hộ cận nghèo 6.081 692 11,38 5.389

3 Học sinh, sinh viên 13.798 9.807 71,08 3.991

4 Thân nhân người lao động 6.820 0 0,00 6.820

5 Nông dân có mức sống trung bình trở lên, xã viên HTX…..

11.732 3.917 33,39 7.815

Cộng: 50.342 20.777 58,73 29.565

Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn đã tạo ra những thay đổi liên quan đến đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT. Quy định này xác định lộ trình đến năm 2014 tất cả đối tượng quy định trong Luật đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế đã tạo cam kết mạnh mẽ từ Chính phủ trong việc thực hiện BHYT toàn dân.

33

Tuy nhiên, trong thực tế do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế trong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đối với một số nhóm đối tượng đã không đạt được tỷ lệ như mong muốn, cụ thể: IV.2.1.1. Người lao động trong các doanh nghiệp

Đối tượng quan tâm của nhóm này là người lao động trong các doanh nghiệp có 6,36 triệu người tham gia đạt tỷ lệ bao phủ 53,4%, như vậy vẫn còn 5,55 triệu người thuộc nhóm này chưa tham gia BHYT. Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay, gần 50% dân số đang trong tuổi lao động (47,7 triệu người), còn lại là trẻ em, người cao tuổi, người không có khả năng lao động. Do hoàn cảnh của nước đang phát triển, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy) chỉ đạt khoảng 16,4 triệu người. Theo Luật BHYT hiện hành, toàn bộ lao động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Khu vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao động phi chính quy) bao gồm khoảng 31,3 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông thôn (nông dân trong tuổi lao động).

Như vậy, nếu bảo đảm bao phủ 100% khu vực lao động chính quy tỷ lệ người làm công ăn lương (16,4 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (gần 19% dân số). Trong thực tế, cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được khoảng 53,4% số đối tượng là lao động thuộc khối doanh nghiệp.

Kết quả nghiên cứu tại các tỉnh cho thấyTại Tây Ninh, hiện

nay mới chỉ có 30% tổng số lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh trên địa bàn đã tham gia BHYT. BHXH tỉnh đang gặp rất nhiều khó khăn việc vận động mua BHYT bắt buộc cho các đối tượng thuộc các doanh nghiệp tư nhân, chủ yếu là sự không hợp tác của các doanh nghiệp nhỏ và không có đủ các chế tài cần thiết để bắt buộc các doanh nghiệp đó phải mua BHYT cho người lao động.

Tại Hà Nội, kiểm tra 30 doanh nghiệp ngoài quốc doanh (năm 2009), chỉ có 60% số lao động tham gia BHYT. Số lao động thuộc khối doanh

34

Doanh nghiêp không tham gia BHXH, BHYT thì

cơ quan BHXH cũng không vào kiểm tra được,

chưa có chế tài đủ mạnh để bắt buộc chủ doanh

nghiêp mua BHYT cho người lao động. Hiên nay

không có cơ quan nào nắm được cụ thể số lượng

doanh nghiêp cũng như số lao động có hợp đồng

trên 3 tháng. Doanh nghiêp có rât nhiêu cách để

trốn không mua BHYT cho người lao động như

không khai báo, không ky hợp đồng lao động

v.v… và nếu có mua thì ho cũng chi mua cho một

số it người lao động thôi chư không mua ca…(Lanh đao Phòng Giám định,

BHXH tỉnh Tây Ninh)

nghiệp ngoài quốc doanh tham gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%).

Tại Nghệ An, năm 2009 có 54.966/121.472 = 45,3% lao động trong các DN ngoài quốc doanh tham gia BHYT. Các DN ngoài quốc doanh có quy mô nhỏ lẻ, sản xuất kinh doanh chưa ổn định, mặc dù đã có Luật BHYT nhưng vẫn còn nhiều doanh nghiệp chưa nhận thức được quyền lợi và nghĩa vụ đối với người lao động, chưa tự giác tham gia BHYT. Nhiều doanh nghiệp sử dụng lao động nhưng không ký hợp đồng lao động theo đúng quy định của Bộ Luật lao động, ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động khi gặp rủi ro, ốm đau. Thảo luận nhóm người lao động tại 01 doanh nghiệp cho thấy: người lao động không biết về quyền và nghĩa vụ khi tham gia BHYT, chỉ có 01 người (tổ trưởng) biết được mức đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT.

Kết quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu tại các tỉnh cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là:

- Chưa có các văn bản hướng dẫn và chế tài cụ thể để quản lý; - Khả năng quản lý nhà nước đối với Doanh nghiệp kém (chỉ cấp giấy

phép, không theo dõi sau khi cấp phép hoạt động);- Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tư nhân;Doanh nghiệp thường

trốn tránh nghĩa vụ đóng BHYT bằng cách khai giảm số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng;

- Khám chữa bệnh bằng BHYT không hiệu quả.Trong thảo luận nhóm đại diện người lao động của doanh nghiệp tư

nhân cho thấy người lao động không muốn tham gia BHYT là do:- Mức đóng BHYT cao;- Thủ tục KCB bằng thẻ BHYT phiều hà, tốn nhiều thời gian.- Thuốc BHYT không đủ về số lượng, chủng loại.

35

Thủ tục KCB phiền hà, phải chờ đợi lâu nên công nhân thường đi khám dịch vụ ngoàiThuốc BHYT thường không tốt và không đầy đủ nên dù có BHYT thì vẫn phải mua thêm thuốc mỗi khi đi khám bệnhCó trường hợp bệnh nặng phải tự đến bệnh viện khám được giải thích là được BHYT thanh toán, nhưng để thanh toán được mất rất nhiều thời gian và số tiền được thanh toán cũng rất thấp so với chi phí thực tế

(Thảo luận nhóm người lao động Công ty CPThương mai Việt Nam)

Theo Báo cáo kết luận Thanh tra của Thanh tra Chính phủ4 thanh tra 7 tỉnh cho thấy: trong 3 năm từ năm 2005-2008, chỉ có 20,9% số doanh nghiệp tham gia BHYT, trong số 41.664 doanh nghiệp tại Hà Nội, Thanh Hóa, Nghệ An, Đồng Nai được rà soát có 2.000 doanh nghiệp chưa tham gia BHYT.

Theo Báo cáo số 2773/BC-UBXH12 ngày 28/12/2010 của Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội về kết quả giám sát thực hiện Luật BHYT tại tỉnh Bắc Giang: Trên địa bàn tỉnh có 2.000 doanh nghiệp, song tới nay chỉ có khoảng 40% số doanh nghiệp mua thẻ BHYT cho người lao động, vẫn còn khoảng trên 2.000 người lao động thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc chưa tham gia BHYT, nhưng các cơ quan chức năng vẫn chưa có giải pháp để giải quyết tình trạng này.IV.2.1.2. Người thuộc hộ cận nghèo

Cho đến năm 2010, cả nước chỉ có 692.000 người tham gia đạt khoảng 11% tổng số người thuộc hộ cận nghèo (giảm so với năm 2009). Thực tế cho thấy, đa số người tham gia BHYT thuộc hộ cận nghèo thuộc các tỉnh có sự hỗ trợ kinh phí của các dự án để tuyên truyền, khảo sát và lập danh sách hộ cận nghèo thì việc triển khai BHYT cho nhóm đối tượng này mới được triển khai (tính đến hết quý II/2010 các tỉnh Đồng bằng Sông Cửu Long có 439.157 người cận nghèo mua thẻ BHYT, trong khi cả nước có 662.000 người cận nghèo mua thẻ BHYT). Nhiều tỉnh, thành phố đến nay vẫn chưa có danh sách hộ cận nghèo và do đó chưa có người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT.

Tại Tây Ninh:Năm 2009 có 441/35.287 = 1,5% người thuộc hộ cận nghèo tham gia

BHYT. Phòng Tài chính khó khăn trong dự toán ngân sách hỗ trợ mua BHYT cho cận nghèo vì không có số liệu người cận nghèo; Thông tư số 09 chưa quy định trách nhiệm cho các cơ quan rõ ràng.

Thảo luận nhóm đại diện hộ gia đình nhiều ý kiến cho rằng:- Mức đóng đối với hộ gia đình cận nghèo như hiện nay là cao, trong

khi đi KCB lại phải cùng chi trả 20% chi phí KCB;- Không được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu, bệnh viện huyện

hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến trên;- Cơ sở KCB còn phân biệt đối xử giữa người khám dịch vụ với người

có thẻ BHYT.- Cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn, thuốc của TYT xã không đáp

ứng được nhu cầu KCB.Tại Hà NộiNhững ý kiến khác từ thảo luận nhóm tại UBND huyện Sóc Sơn cho

thấy: Huyện có Ban Chỉ đạo giảm nghèo, nhưng cho đến nay Phòng

4 Kết luận Than h tra số 3257/KL-TTCP-V.III ngày 31/12/2009 của Thanh tra Chính phủ

36

LĐTB&XH vẫn chưa có hướng dẫn lập danh sách hộ cận nghèo, do đó xã cũng chưa thể lập danh sách hộ nghèo để làm căn cứ mua BHYT cận nghèo.

Thảo luận nhóm Hộ gia đình tại Xã Nam Sơn Huyện Sóc sơn, Hà Nội cho thấy một số nguyên nhân người dân không tham gia BHYT:

- Người dân cũng muốn mua BHYT nhưng mức đóng cao quá, cả hộ phải tốn cả triệu đồng thì không thể mua nổi

- Thủ tục KCB phiền hà, thuốc không đầy đủ, thái độ của bác sĩ không công bằng giữa người có và không có BHYT.

- Hiện nay ở xã không thấy tuyên truyền về BHYT, trước đây (năm 2002) cán bộ y tế còn về cả tháng để tuyên truyền còn lâu nay thì không thấy.

Tại Nghệ AnNăm 2009, các cơ quan có trách nhiệm trong việc thực hiện BHYT cho

hộ cận nghèo vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể, kịp thời, chưa có danh sách hộ cận nghèo, chưa có người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT do chưa lập được danh sách, năm 2010 cũng chưa có cơ quan nào lập dự toán ngân sách hỗ trợ cho hộ cận nghèo (Thảo luận nhóm tại Sở Y tế Nghệ An).

Tại Bắc Giang, theo Báo cáo số 2773/BC-UBXH12 ngày 28/12/2010 của Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội về kết quả giám sát thực hiện Luật BHYT tại tỉnh Bắc Giang: Chỉ có 1.700/145.000 = 1,2% người cận nghèo tham gia BHYT. Chỉ có hộ cận nghèo có người bị bệnh nặng, chuẩn bị đi bệnh viện mới tham gia BHYT, trong khi đó các quỹ tình thương hay các quỹ từ thiện khác chưa có hỗ trợ mua BHYT cho người cận nghèo.

Tại Lạng Sơn, Hải Dương, Vĩnh Phúc, Thái Bình, Thanh Hóa, Bến Tre, Bà Rịa-Vũng Tàu và tỉnh Kon Tum, theo Báo cáo kết quả giám sát thực hiện Luật bảo hiểm y tế của Vụ Bảo hiểm y tế năm 2010 tại 8 tỉnh, thành phố cho thấy tại Kon Tum số thẻ BHYT cấp cho người cận nghèo năm 2010 là 15 thẻ; tỉnh Hải Dương 26 thẻ BHYT; tỉnh Bến tre, mặc dù được ngân sách trung ương, địa phương hỗ trợ 95% mức đóng BHYT nhưng số người tham gia BHYT cận nghèo đạt > 10% tổng số người có trách nhiệm tham gia BHYT, nguyên nhân:

- Phần nhiều các địa phương chưa xây dựng được kế hoạch tổng thể thực hiện BHYT theo lộ trình BHYT do Ủy ban nhân dân các tỉnh phê duyệt, theo đó phân công nhiệm vụ cho UBND các cấp, các Sở, ngành tại địa phương chưa cụ thể trong thực hiện mở rộng đối tượng BHYT. Vì vậy, địa phương cho rằng thực hiện BHYT chỉ thuộc trách nhiệm của ngành y tế và BHXH do đó việc triển khai mở rộng đối tượng đang rất khó khăn.

- Công tác tuyên truyền, vận động ngườì dân tham gia BHYT còn hạn chế, hình thức vận động chưa phong phú chỉ thông qua phương tiện truyền hình, loa đài, tờ rơi, áp phích là chưa phù hợp, chưa đủ, chưa đến được với người dân tại vùng khó khăn, đặc biệt đối với người dân tộc thiểu số cần thiết

37

phải có các tờ rơi, truyền thanh với ngôn ngữ, chữ viết của người địa phương tại Kon Tum các tỉnh miền núi, tây nguyên.

- Cơ quan BHXH chưa có hệ thống tổ chức, nhân sự đến cấp xã, vì vậy còn nhiều khó khăn trong việc vận động, tuyên truyền người dân tham gia BHYT.

- Nguyên nhân quan trọng nhất là tâm lý người dân và cơ chế thực hiện tự nguyện tham gia BHYT hiện nay là rất dễ dàng, vì vậy người tham gia BHYT còn chờ đợi chỉ khi ốm đau mới mua BHYT hoặc chờ xin địa phương tham gia BHYT theo hộ người nghèo.

- Cuối cùng, khả năng tài chính của hộ cận nghèo cũng là nguyên nhân làm giảm % tham gia BHYT, mắc dù đã có sự hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng từ NSNN

Tại Bến Tre

38

Bến Tre: hơn 55.000 thẻ bảo hiểm y tế thành giấy lộn!Toàn bộ số thẻ phát hành từ đầu năm 2010 (thời hạn sáu

tháng) đến nay đã hết giá trị sử dụng. Theo ông Cao Văn Trọng, phó chủ tịch UBND tỉnh Bến Tre,

đầu năm 2010, tỉnh này đã mua thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho 59.158 người cận nghèo (đạt tỷ lệ 100%) với số tiền khoảng 10,5 tỉ đồng.

Theo dự án Hỗ trợ y tế khu vực đồng bằng sông Cửu Long do ngân hàng Thế giới tài trợ, toàn bộ đối tượng thuộc diện cận nghèo đều được hỗ trợ 30% chi phí mua BHYT, ngân sách nhà nước hỗ trợ 50%, nên tỉnh “mượn” 2 tỉ đồng đối ứng (20% còn lại) từ quỹ Vì người nghèo mua bảo hiểm. Theo tính toán của ông Trọng, đến nay, chỉ có 5,3% người cận nghèo nhận thẻ, bởi vì, nhiều người trong số họ không có khả năng đóng góp. Toàn bộ số thẻ phát hành từ đầu năm 2010 (thời hạn sáu tháng) đến nay đã hết giá trị sử dụng.

Ông Huỳnh Kim Quân, giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bến Tre cho biết, khi thẻ BHYT đưa về các địa phương, chỉ khi nào bị bệnh, người dân mới liên hệ với xã để trả tiền, rồi lấy thẻ đi khám chữa bệnh. Để giải quyết số thẻ tồn đọng, nhiều xã chấp nhận cho người dân nhận thẻ rồi… ghi nợ. Tuy nhiên, số nợ này vẫn chưa thu hồi được. Theo nhiều người dân, việc tỉnh chi ra số tiền quá lớn rồi để lãng phí, trong khi dân nghèo không tiền mua thẻ, chẳng khác nào tình cảnh “cám treo, heo nhịn đói”.

Theo Phương Dung (SGTT), Báo Pháp luật ngày 4/8/2010

IV.2.1.3. Học sinh,sinh viên:Năm 2010, cả nước có 9,8 triệu HSSV tham gia BHYT trên tổng số 17

triệu HSSV, trong đó có khoảng 4 triệu HSSV tham gia BHYT theo loại hình bắt buộc khác (người nghèo, thân nhân…), như vậy, tỷ lệ HSSV tham gia BHYT đạt khoảng 71%.

Tại Tây NinhThảo luận nhóm cán bộ cấp tỉnh cho thấy, HSSV tham gia BHYT có xu

hướng giảm với lý do:- Công tác tuyên truyền chưa tốt, một số cơ quan của tỉnh còn cho rằng

đây là loại hình kinh doanh; Đài truyền thanh còn cho rằng đây là loại hình BHYT tự nguyện.

- Mức đóng BHYT mới theo quy định của Luật BHYT cao hơn trước đây, trong khi phụ huynh, học sinh chỉ quan tâm đóng những khoản thiết yếu như mua sách, đồng phục…học phí.

- Không có chi phí cho việc lập danh sách, thu tiền, phát thẻ BHYT cho đại lý thu cũng là nguyên nhân làm cho Nhà trường không tích cực triển khai.

- HSSV thuộc diện được NSNN mua BHYT theo Quyết định 135 nay không được do đó số học sinh có thẻ BHYT giảm.

- Thái độ phục vụ của cơ sở KCB chưa tốt. - Chưa có hướng dẫn cụ thể trách nhiệm của Nhà trường và phương

thức thu BHYT học sinh theo năm tài chính hay theo năm học.Tại Hà NộiThảo luận nhóm cán bộ cấp tỉnh, huyện cho thấy:- Mức đóng BHYT cao hơn tất cả các loại BH khác; mức đóng bảo

hiểm thân thể chỉ có 30.000 đồng, trong khi thanh toán bảo hiểm thân thể đơn giản, thuận tiện hơn. Cơ chế tài chính của các loại bảo hiểm khác thuận lợi hơn.

- Đến thời điểm hiện tại (21/7/2010) vẫn còn tình trạng học sinh đi KCB bằng thẻ BHYT theo mẫu cũ. Trong thời gian nghỉ hè học sinh không được nhà trường xác nhận nhân thân, dẫn đến quyền lợi BHYT của học sinh không được bảo đảm.

Tại Nghệ An Khu vực nông thôn rất khó thực hiện do điều kiện kinh tế khó khăn nhiều gia đình không có tiền cho con đi học. Không có hoa hồng cho các đối tượng thu phí trong khi các loại hình bảo hiểm khác có đầy đủ nên các trường rất thờ ơ với BHYT.

39

IV.2.1.4. Thân nhân người lao động, người thuộc hộ nông dân có mức sống trung bình trở lên, xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh cá thể

Hiện tại các nhóm này đang tham gia theo hình thức tự nguyện, năm 2010 có 3.917.000 người tham gia BHYT đạt tỷ lệ bao phủ 21%, còn 14,6 triệu người thuộc nhóm này chưa tham gia BHYT. Nhóm này sẽ chuyển dần sang đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT.Bảng 8. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010)

Tỉnh, thành phố Dân số TB Số có BHYT

Tỷ lệ %

Số chưa có BHYT

Tổng số 86.866.000 50.771.214 58,45 36.094.786 Đồng bằng sông Hồng 19.823.594 11.111.222 56,05 8.712.372

1 Hà Nội 6.529.752 4.194.218 64,23 2.335.5342 Vĩnh Phúc 1.013.396 518.822 51,20 494.5743 Bắc Ninh 1.037.001 527.667 50,88 509.3344 Quảng Ninh 1.158.740 769.918 66,44 388.8225 Hải Dương 1.724.866 894.518 51,86 830.3486 Hải Phòng 1.860.355 1.111.689 59,76 748.6667 Hưng Yên 1.142.864 503.966 44,10 638.8988 Thái Bình 1.803.300 1.040.340 57,69 762.9609 Hà Nam 794.907 391.914 49,30 402.993

10 Nam Định 1.848.679 641.804 34,72 1.206.87511 Ninh Bình 909.732 516.366 56,76 393.366Trung du và miền núi phía Bắc 1.203.278 8.623.566 76,97 2.579.712

12 Hà Giang 733.442 709.517 96,74 23.92513 Cao Bằng 517.294 486.900 94,12 30.39414 Bắc Kạn 298.357 289.308 96,97 9.04915 Tuyên Quang 734.570 582.610 79,31 151.96016 Lào Cai 620.767 566.921 91,33 53.84617 Yên Bái 750.201 606.746 80,88 143.45518 Thái Nguyên 1.138.899 804.831 70,67 334.06819 Lạng Sơn 741.070 695.103 93,80 45.96720 Bắc Giang 1.575.240 780.188 49,53 795.05221 Phú Thọ 1.330.412 758.161 56,99 572.25122 Điện Biên 497.207 438.486 88,19 58.72123 Lai Châu 374.779 361.552 96,47 13.227

40

24 Sơn La 1.094.200 1.045.094 95,51 49.10625 Hoà Bình 796.838 498.149 62,52 298.689Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung 19.071.819 11.010.028 57,73 8.061.791

26 Thanh Hoá 3.442.903 1.959.890 56,93 1.483.01327 Nghệ An 2.949.606 1.780.772 60,37 1.168.83428 Hà Tĩnh 1.242.956 602.390 48,46 640.56629 Quảng Bình 857.551 519.394 60,57 338.15730 Quảng Trị 605.488 340.259 56,20 265.22931 Thừa Thiên Huế 1.101.225 723.781 65,73 377.44432 Đà Nẵng 898.199 662.207 73,73 235.99233 Quảng Nam 1.437.314 850.767 59,19 586.54734 Quảng Ngãi 1.232.431 814.566 66,09 417.86535 Bình Định 1.504.588 863.289 57,38 641.29936 Phú Yên 872.809 400.871 45,93 471.93837 Khánh Hoà 1.171.419 651.225 55,59 520.19438 Ninh Thuận 571.207 265.620 46,50 305.58739 Bình Thuận 1.184.123 574.997 48,56 609.126Tây Nguyên 5.171.522 3.142.888 60,77 2.028.634 40 Kon Tum 435.433 338.625 77,77 96.80841 Gia Lai 1.288.762 860.165 66,74 428.59742 Đắk Lắk 1.750.066 1.064.261 60,81 685.80543 Đắk Nông 495.583 264.739 53,42 230.84444 Lâm Đồng 1.201.677 615.098 51,19 586.579Đông Nam Bộ 14.201.368 8.239.879 58,02 5.961.489 45 Bình Phước 885.939 311.188 35,13 574.75146 Tây Ninh 1.079.782 362.298 33,55 717.48447 Bình Dương 1.501.239 1.109.614 73,91 391.62548 Đồng Nai 2.514.369 1.344.631 53,48 1.169.73849 Bà Rịa - Vũng Tàu 1.007.320 515.459 51,17 491.86150 TP.Hồ Chí Minh 7.212.719 4.596.689 63,73 2.616.030Đồng bằng sông Cửu Long 17.394.419 7.749.404 44,55 9.645.015

51 Long An 1.454.943 811.634 55,78 643.30952 Tiền Giang 1.691.173 735.282 43,48 955.891

41

53 Bến Tre 1.270.331 549.060 43,22 721.27154 Trà Vinh 1.013.492 679.381 67,03 334.11155 Vĩnh Long 1.041.268 455.762 43,77 585.50656 Đồng Tháp 1.686.317 721.176 42,77 965.14157 An Giang 2.171.683 948.392 43,67 1.223.29158 Kiên Giang 1.704.268 718.740 42,17 985.52859 Cần Thơ 1.201.984 537.234 44,70 664.75060 Hậu Giang 766.119 305.368 39,86 460.75161 Sóc Trăng 1.305.620 507.049 38,84 798.57162 Bạc Liêu 866.994 333.075 38,42 533.91963 Cà Mau 1.220.229 447.251 36,65 772.978  Khác   894.227    

Bảng 8 cho thấy, một số tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT trên 90% dân số như: Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Cạn, Lào Cai, Lạng Sơn, Lai Châu, Sơn La, các tỉnh này số người tham gia chủ yếu là người nghèo, người dân tộc thiểu số dược NSNN đóng BHYT. Các tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp hơn 40% dân số gồm: Nam Định, Bình Phước, Tây Ninh, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau, các tỉnh này chủ yếu là tỉnh nông nghiệp do đó số người tham gia BHYT thấp.IV.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng BHYT toàn dânIV.2.2.1.Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT

Từ 01/01/2010 mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu; riêng HSSV, thân nhân người lao động đóng bằng 3% lương tối thiểu. Trong đó NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho HSSV, hộ nông dân có mức sống trung bình.

Từ 01/10/2009, NSNN hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo, năm 2010 số người cận nghèo tham gia BHYT của cả nước vẫn còn thấp khoảng 650.000 người. Riêng khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long là 439.157 người cận nghèo tham gia BHYT, khu vực này có sự hỗ trợ của Dự án hỗ trợ y tế Đồng bằng Sông Cửu Long, dự án này hỗ trợ việc tuyên truyền, xác định, lập danh sách hộ cận nghèo, ngoài NSNN hỗ trợ 50% mức đóng, dự án hỗ trợ thêm 30% mức đóng BHYT, người dân chỉ phải đóng 20% mức đóng (tương đương 78.840 đồng/người/năm).

Tại 3 tỉnh nghiên cứu, có đến 45,3% số người được hỏi cho rằng mức đóng BHYT cao, không có khả năng đóng (Bảng 10)

Với hộ gia đình không được NSNN hỗ trợ mức đóng thì hầu như chỉ có người bệnh nặng, chi phí lớn mới tham gia BHYT, năm 2010 có gần 4 triệu người bằng 16,8% so với đối tượng đích tham gia BHYT.

42

IV.2.2.2.Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT Quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật BHYT và

các văn bản hướng dẫn là tương đối toàn diện, theo hướng đảm bảo đầy đủ hơn quyền lợi của người tham gia BHYT; đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh (danh mục này hiện nay chưa được ban hành).

Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như không có giới hạn cụ thể. Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc được thanh toán tương đương với một số nước phát triển (ví dụ danh mục thuốc điều trị ung thư được BHYT chi trả của Việt Nam là tương tự với danh mục của bang Quebec, Canada). Tuy vậy, một số thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo Nghị định số 62, dù trần hỗ trợ được qui định không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đa số đối tượng vẫn được quỹ BHYT thanh toán 80 - 95% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao, người bệnh thuộc nhóm ưu tiên đặc biệt5 vẫn được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí.

Hiện nay, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí của dịch vụ y tế kỹ thuật cao để đánh giá các phương án thanh toán khác nhau. Vì vậy, cần thiết thực hiện một nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng luật hoặc văn bản dưới luật về việc thanh toán chi phí này.

Phạm vi chi trả của quỹ BHYT bị hạn chế như: không giới hạn mức cùng chi trả; người nghèo, bảo trợ xã hội phải cùng chi trả 5% chi phí KCB;

Mảng trống về quyền lợi BHYT ở khu vực dự phòng là một trong những điểm cần cân nhắc xem xét để điều chỉnh, qua thảo luận nhóm cán bộ cho thấy quỹ BHYT cần chi trả cho các dịch vụ thuộc y tế dự phòng bởi đầu tư vào khu vực dự phòng là đầu tư mang lại hiệu quả cao, bảo đảm tốt hơn cho lợi ích của người tham gia BHYT cũng như cho khả năng cân đối quỹ BHYT.

5 Bao gồm người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh binh và người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi.

43

Giá tiền cho mỗi đơn thuốc rất thấp, khi cho thuốc đúng chỉ định thì sẽ bị đội quỹ lên, khi quyết toán sẽ bị xuất toán.

Thảo luận nhóm cán bộ Tại Xã Hưng Xá, Hưng Nguyên, Nghệ An

Thường thuốc đắt tiền là phải mua ngoài. Thuốc ở TYT xã rất hạn chế, hàm lượng thấp (Amoxilin 0,25 dùng cho người lớn lãng phí và lâu khỏi bệnh.

Thảo luận nhóm HGĐ Tại xã Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội

IV.2.2.3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tếMột trong những vướng mắc lớn nhất của quá trình thực hiện chính

sách BHYT trong nhiều năm qua là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ ở một số địa phương đối với nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT và thủ tục trong KCB BHYT. Những hạn chế đó dẫn tới sự chưa hài lòng của các bên tham gia BHYT, nhất là làm giảm niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT.

- Mạng lưới chăm sóc ban đầu chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi và có chất lượng. Ở khu vực nông thôn, trạm y tế xã là điểm tiếp cận gần dân nhất, nhưng đa số y - bác sĩ ở xã ít có thời gian và thiếu điều kiện (chuyên môn, trang bị kỹ thuật, thuốc) để chăm sóc, khám, chữa bệnh cho người có BHYT. Điều này càng rõ hơn khi cần chăm sóc, theo dõi các bệnh không lây truyền ở tuyến xã. Đa số người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ;

- Khám, chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh viện tỉnh, đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người tham gia BHYT phải gánh chịu các chi phí không chính thức và chi phí cơ hội lớn ở tuyến trên; những chi phí này thường lớn hơn so với chi phí được BHYT chi trả;

- Những quy định trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tiếp tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí. Việc áp dụng trần thanh toán bằng 90% quỹ khám, chữa bệnh của số người đăng ký khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đối với chi phí khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đó và chi phi phát sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác. Lãnh đạo một bệnh viện đã yêu cầu các bác sĩ không chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương.

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu một số nguyên nhân chủ yếu sau đây :

Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một cao hơn của người dân. Mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế dự phòng, đặc biệt là công tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe với cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật

44

Người bệnh thường muốn lên tuyến trên chữa bệnh vì bệnh viện huyện không nhiệt tình. Có trường hợp vào Bv Sóc Sơn chẩn đoán là vỡ ối không đẻ được nhưng khi chuyển lên BV phụ sản lại đẻ thường.”

Thảo luận nhóm Hộ gia đình tại Xã Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội

ngày càng lớn ở nhóm các bệnh không lây nhiễm và tại nạn, thương tích.

Đa số các bệnh viện công vẫn hoạt động theo cơ chế bao cấp, chưa phát huy được hiệu quả sử dụng các nguồn lực.

Giá DVYT đang áp dụng không đáp ứng đủ chi phí cho khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng bệnh viện thu thêm tiền của người bệnh.Nếu không có các giải pháp khắc phục được những nguyên nhân nói

trên thì việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm tăng thêm nghịch lý người giàu được bao cấp nhiều hơn, vì người giàu có điều kiện tốt hơn để hưởng dịch vụ chăm sóc ở tuyến trên; mặt khác, hệ thống y tế khó phát triển vì phải cung cấp nhiều dịch vụ y tế theo giá thấp hơn chi phí thực tế. Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi

Kết quả đánh giá của người tham gia BHYT về quyền lợi trong khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn một số bất cập:

- Chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT (chi phí vận chuyển, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm; nhiều người thân phải nghỉ làm việc hoặc phải thuê người chăm sóc người ốm trong bệnh viện). Trong không ít trường hợp, những chi phí nói trên lớn hơn nhiều so với chi phí được thanh toán theo chế độ BHYT, làm mất đi ý nghĩa của chính sách BHYT.

- Theo số liệu của Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008 (Bảng 5) chi tiền túi của hộ gia đình vẫn ở mức cao (52,3%)Biểu đồ 5. Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam (Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008)

Những cản trở nói trên tiếp tục có tác động không thuận lợi cho quá trình mở rộng BHYT, nhất là đối tượng tự đóng hoặc đóng một phần mức đóng BHYT. Đặc biệt là ảnh hưởng của phí ngầm; phí ngầm làm lu mờ, thậm chí làm mất đi sự ưu việt của cơ chế chi trả trước: người tham gia BHYT

45

cùng tham gia đóng góp trước cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe, nhưng khi sử dụng dịch vụ y tế thì có tâm lý nếu không nộp các khoản phí ngầm sẽ không được chăm sóc thích đáng.Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Khác với người bệnh tự đóng viện phí, người bệnh có thẻ BHYT khi KCB phải có thêm các thủ tục hành chính liên quan đến xác nhận đối tượng vào KCB, xác nhận được sử dụng dịch vụ y tế để làm căn cứ thanh toán BHYT và các thủ tục của các bên liên quan trong việc tổng hợp, thanh toán chi phí KCB BHYT.

- Người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB phải làm các TTHC liên quan đến BHYT như: Xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, các giấy tờ liên quan đến KCB đối với trẻ em dưới 6 tuổi (khi chưa có thẻ BHYT); giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở KCB tuyến trước gửi người bệnh đi, pho tô giấy chuyển viện, nộp thẻ và nhận lại thẻ BHYT, để thanh toán chi phí KCB BHYT phải có xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, xác nhận của cơ quan BHYT, xác nhận của người bệnh trên các Phiếu thanh toán, chứng từ khác (Phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang, dịch vụ kỹ thuật khác…). Xác nhận mức thanh toán đối với phạm vi quyền lợi được hưởng, mức hưởng khi KCB đúng hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với từng người bệnh tùy theo các mức cùng chi trả BHYT. Một số bệnh mạn tính mà tuyến huyện, tỉnh không điều trị được (Luput ban đỏ, Tâm thần phân liệt, Alzheimer….) cần điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương nhưng hằng tháng đi KCB người bệnh vẫn phải về nơi đăng ký KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu rất mất thời gian.

- Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã có BHYT; quay về địa phương xin giấy giới thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ định tái khám để theo dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; xin cơ quan BHXH chứng nhận

46

“ Tôi có người nhà phải điều trị ung thư tại bệnh viện K Hà Nội, mặc dù có thẻ BHYT nhưng đành phải điều trị (khám định kỳ) theo dịch vụ. Điều trị theo hình thức dịch vụ tiết kiệm được cả về thời gian và chi phí. Khám theo BHYT phải chờ đợi có khi phải 2 ngày mới xong trong khi đó khám theo dịch vụ chỉ mất một buổi. Chi phí của 2 ngày cho người bệnh và người đi theo cao hơn cả chi phí do quỹ BHYT thanh toán.

Thảo luận nhóm cán bộ tại Huyện Sóc Sơn

Thời gian chờ khám lâu, nếu muốn nhanh thì phải nộp thêm tiền. BV Xanh Pôn chỉ cho điều trị 12 ngày, quá 12 ngày phải ra viện để về tuyến dưới xin lại Giấy giới thiệu mới được điều trị tiếp, một số bệnh viện khác cũng tương tự như vậy.

Thảo luận nhóm Hộ gia đình tại Xã Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội

thời gian tham gia BHYT liên tục để được hưởng một số quyền lợi BHYT vv …);

- Mất thời gian chờ đợi do quá tải của các phòng khám; người nộp tiền viện phí được ưu tiên khám trước vẫn xẩy ra ở một số bệnh viện.

- Phân biệt đối xử giữa nộp tiền viện phí và BHYT: nộp tiền viện phí được ưu tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ (kẽ hở trong chính sách hiện hành tạo ra sự ưu tiên cho người trực tiếp nộp viện phí).

Có thể nói đây là một trong những nguyên nhân đẫn đến tình trạng người dân không muốn tham gia BHYT.IV.2.2.4.Phương thức thanh toán

Theo quy định hiện hành, có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, thanh toán theo phí dịch vụ, theo định suất và theo ca bệnh.

Cả hai phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và theo định suất đang được áp dụng phổ biến nhưng đều có những vướng mắc: chi phí khám chữa của bệnh nhân được giới thiệu khám, chữa bệnh tại tuyến trên cao, luôn là nguy cơ gây ra chi phí vượt trần của tuyến dưới do đó cơ sở KCB phải đưa ra các giải pháp hạn chế quyền lợi của người bệnh BHYT.

Nhiều cơ sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến trên (để phòng ngừa tình trạng vượt trần), có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. Ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KCB của bệnh nhân ở ngoại tỉnh cũng có thể khiến bệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân BHYT.

Một điểm đáng lưu ý khác là không có quy định bắt buộc các bệnh viện phải thực hiện phương thức thanh toán theo định suất hay phí dịch vụ. Đa số các bệnh viện có thể sẽ lựa chọn phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, là phương thức thanh toán chi phí có khả năng khống chế chi phí kém hiệu quả nhất.

Việc chuyển dần phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo định suất trong bối cảnh quỹ BHYT không đáp ứng nhu cầu chi phí KCB, các bệnh viện công đang chuyển dần sang cơ chế bệnh viện tự chủ tài chính theo quy định của Nghị định số 43/20060NĐ-CP có thể dẫn tới tình trạng chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế không thực sự cần thiết, nhằm tăng thêm nguồn thu cho bệnh viện dẫn đến tình trang BV thu thêm tiền của người bệnh.

47

Bác sĩ quan tâm đến người có thẻ BHYT ít hơn, có người còn cho rằng giấu thẻ BHYT để được quan tâm nhiều hơn, thậm chí có người nói “giấu thẻ BHYT để bảo đảm tính mạng.

Thảo luận nhóm HGĐ tại Xã Nam Sơn, H. Sóc Sơn, TP Hà Nội

IV.2.2.5.Năng lực quản lý nhà nước về BHYTỞ Trung ương, Vụ Bảo hiểm y tế- Bộ Y tế được thành lập theo Quyết

định số 196/2005/QĐ-TTg ngày 08/8/2005 của Thủ tướng Chính phủ có chức năng tham mưu thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước.

Ở địa phương, mặc dù Nghị định số 188/2008/NĐ-CP của Chính phủ đã quy định chức năng quản lý nhà nước về BHYT của Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố, Bộ Y tế đã có văn bản chỉ đạo về việc bố trí cán bộ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT, nhưng một số địa phương chưa thực hiện.

Kết quả khảo sát sơ bộ của Vụ Bảo hiểm y tế về tình hình nhân lực tham mưu quản lý nhà nước về BHYT tại các địa phương năm 2009 cho thấy: trong tổng số 56/63 tỉnh có báo cáo, có 35 tỉnh có Quy chế phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong việc thực hiện chính sách BHYT; có 9/56 tỉnh bố trí được 1 cán bộ chuyên trách theo dõi BHYT, 47/56 tỉnh chỉ có cán bộ kiêm nhiệm làm công tác BHYT tại Sở Y tế. Các Sở Y tế hiện nay chưa có tổ chức, nhân lực chuyên trách theo dõi về BHYT, chưa có sự thống nhất và gắn kết giữa trung ương và địa phương, giữa cơ quan BHXH và ngành y tế nên nhiều vấn đề phát sinh trong thực tế chưa được điều chỉnh, giải quyết kịp thời. Việc theo dõi, giám sát và thu thập thông tin về BHYT từ các địa phương phục vụ cho xây dựng chính sách cũng rất khó khăn (Bảng 9).

48

“Sở Y tế Hà Nội không có bộ phận chuyên trách về BHYT do đó không nắm bắt được thông tin về BHYT, không tham mưu được cho UBND thành phố trong QLNN về BHYT. Sở Y tế đang đề xuất thành lập Tổ công tác BHYT.

Việc phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH thành phố Hà Nội chưa thực sự chặt chẽ, việc lấy thông tin từ BHXH khó khăn, số liệu thường là không đầy đủ, ngay cả việc mời cơ quan BHXH tham gia cuộc thảo luận này với mục đích tìm hiểu khả năng thực hiện lộ trình BHYT toàn dân cũng không dễ.”

Thảo luận nhóm tại Sở Y tế Hà Nội

Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT

TT

Tỉnh/thành  phốCó Quy chế phối

hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh (x=có)

Có cán bộ tham mưu QLNN về BHYT (x=có)

1 An Giang2 B Rịa-V Tàu x x3 Bạc Liêu Kiêm nhiệm4 Bắc Cạn x5 Bắc Giang x x6 Bắc Ninh x7 Bến Tre x8 Bình Dương Kiêm nhiệm9 Bình Định x x10 Bình Phước x11 Bình Thuận x12 Cà Mau13 Cao Bằng x x14 Cần Thơ Kiêm nhiệm15 Đà Nẵng x Kiêm nhiệm16 Đắk Lắk x17 Đắk Nông x Kiêm nhiệm18 Điện Biên x Kiêm nhiệm19 Đồng Nai x20 Đồng Tháp Kiêm nhiệm21 Gia Lai x22 Hà Giang x Kiêm nhiệm23 Hà Nam x x24 Hà Nội x x25 Hà Tĩnh x x26 Hải Dương x x27 Hải Phòng Kiêm nhiệm28 Hậu Giang Kiêm nhiệm29 Hòa Bình x x30 TP HCM Kiêm nhiệm31 Hưng Yên x

49

32 Khánh Hoà x x33 Kiên Giang x x34 Kon Tum x x35 Lai Châu x x36 Lạng Sơn x x37 Lào Cai x38 Lâm Đồng x39 Long An x40 Nam Định Kiêm nhiệm41 Nghệ An x Kiêm nhiệm42 Ninh Bình Kiêm nhiệm43 Ninh Thuận x44 Phú Thọ x Kiêm nhiệm45 Phú Yên x x46 Quảng Bình x47 Quảng Nam x48 Quảng Ngãi Kiêm nhiệm49 Quảng Ninh x x50 Quảng Trị x51 Sóc Trăng Kiêm nhiệm52 Sơn La Kiêm nhiệm53 Tây Ninh x54 Thái Bình x55 Thái Nguyên Kiêm nhiệm56 Thanh Hoá x Kiêm nhiệm57 TT. Huế x x58 Tiền Giang Kiêm nhiệm59 Trà Vinh60 Tuyên Quang x x61 Vĩnh Long62 Vĩnh Phúc x63 Yên Bái x

Cộng 35 51

50

Ở tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25 tháng 4 năm 2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của sở y tế, phòng y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện. Theo đó, Phòng Y tế

là cơ quan chuyên môn thuộc Uỷ ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn huyện. Quy định này không nói rõ chức tham mưu trong quản lý Nhà nước về BHYT của Phòng Y tế.IV.2.2.6.Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT

Mô hình tổ chức hệ thống BHXH Việt Nam được thực hiện theo quy định của Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam.

Mô hình Hệ thống Tổ chức BHXH

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHXH và BHYT theo quy định của pháp luật.

51

Phòng Y tế Huyện có quá nhiều chức năng, nhiệm vụ nhưng không rõ ràng, không biết phải làm gì và không có “quyền”. UBND Huyện thường yêu cầu cơ quan BHXH báo cáo trực tiếp nội dung liên quan đến BHYT.

Lãnh đạo Phòng Y tế huyện Tân Châu, Tây Ninh

Hội đồng quản lý Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giúp Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo và giám sát việc thực hiện chế độ, chính sách và thu, chi, quản lý, sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Hội đồng quản lý gồm đại diện lãnh đạo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam, Liên minh hợp tác xã Việt Nam, Hội Nông dân Việt Nam, Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và thành viên khác do Chính phủ quy định.

Theo quy định hiện hành, tổ chức chịu trách nhiệm thi hành chính sách BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với biên chế trên 10.000 cán bộ, viên chức, được tổ chức thành 3 cấp: cơ quan trung ương, cơ quan cấp tỉnh và cấp quận huyện. BHXH Việt Nam có nhiệm vụ chỉ đạo và tổ chức thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội; thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện, chi bảo hiểm xã hội theo thẩm quyền, quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội theo nguyên tắc tập trung và thống nhất.

Hoạt động thu chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT được lồng ghép trong các hoạt động thu chi quỹ hưu trí, quỹ trợ cấp nghỉ ốm, nghỉ thai sản.

Từ trung ương tới địa phương, hệ thống tổ chức hiện hành của BHXH VN không tổ chức riêng bộ máy chuyên trách về nghiệp vụ BHYT. Ở cơ quan trung ương, chính sách BHYT được quản lý điều hành cùng chính sách hưu trí và các chế độ bảo hiểm xã hội ngắn hạn khác tại các ban chuyên môn bao gồm: 1. Ban thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội; 2. Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; 3. Ban Thu, 4. Ban Chi; 5. Ban Cấp sổ, thẻ; 6. Ban Tuyên truyền; 7. Ban Hợp tác quốc tế; 8. Ban Kiểm tra; 9. Ban Thi đua - Khen thưởng; 10. Ban Kế hoạch – Tài chính; 11. Ban Tổ chức cán bộ; …..và 18. Tạp chí BHXH.

Ở cấp tỉnh và cấp huyện, công tác BHYT cũng được thực hiện lồng ghép với các công tác thu chi quỹ hưu trí và quỹ BHXH ngắn hạn.

Tại tuyến y tế cơ sở, nơi các chế độ, chính sách đối với người tham gia BHYT cần được theo dõi sát sao nhất thì số lượng cán bộ và năng lực cán bộ được phân công thực hiện nhiệm vụ này còn hạn chế, không đáp ứng được nhu cầu theo dõi, giám sát và bảo đảm quyền lợi, chất lượng dịch vụ y tế cũng như việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, kể cả tại các thành phố lớn. Nhiều BHXH cấp huyện thiếu cán bộ giám định có trình độ hiểu biết về y tế, tuy có được đào tạo nhanh trong 3 tháng, nhưng vẫn không đáp ứng được yêu cầu của công tác giám định (ví dụ: cán bộ thực hiện nhiệm vụ giám định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT song không có khả năng đọc và hiểu được đơn thuốc).

Việc thực hiện BHYT tại tuyến xã đang được giao cho các đại lý, trên cơ sở thống nhất với các hội, đoàn thể của xã, phương, cơ quan BHXH ký hợp đồng Đại lý với các trường hợp này. Cách thức này cho thấy tính không

52

chuyên nghiệp, người làm đại lý thay đổi thường xuyên và cơ quan BHXH không có cơ chế kiểm tra giám sát đối với đại lý.

Mô hình tổ chức BHYT trên thế giới

Kinh nghiệm quốc tế trong khu vực (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan) cũng như toàn cầu (Đức, Pháp) cho thấy các quốc gia triển khai thành công chính sách BHYT đều dựa trên một tổ chức quản lý BHYT chuyên nghiệp và áp dụng các mô hình quản lý phân cấp phù hợp với diện tích và dân số quốc gia. IV.2.2.7.Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân Kết quả phỏng vấn cán bộ về khả năng BHYT toàn dânBảng 10. Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014

Đối tượng

Tổng số

người trả lời

Dự báo khả năng bao phủ BHYT năm 2014 (%) của một số nhóm đối tượng

>90% 60% - 80% <60%

Số người trả lời, tỷ lệ (%)

Số người

Tỷ lệ

Số người

Tỷ lệ

Số người

Tỷ lệ

1. Người thuộc Hộ gia đình cận nghèo

70 23 32,9 26 37,1 21 30,0

2. Học sinh, sinh viên 70 38 54,3 28 40,0 4 5,7

3. Người thuộc hộ gia đình nông dân

65 3 4,6 44 67,7 18 27,7

4. Thân nhân của người lao động

66 10 15,2 36 54,5 20 30,3

5. Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

65 20 30,8 32 49,2 13 20,0

Bảng 10 cho thấy, đa số cán bộ được hỏi cho rằng đến năm 2014 chỉ có HSSV đạt bao phủ trên 90%, còn lại các đối tượng cận nghèo, nông dân, thân nhân người lao động và lao động ngoài quốc doanh bao phủ dưới 80%. Chỉ có 4,6% cán bộ được hỏi tin rằng có trên 90% hộ gia đình nông dân tham gia BHYT. 30% cán bộ được hỏi cho rằng đến năm 2014 đối tượng cận nghèo, thân nhân người lao động chỉ có dưới 60% tham gia BHYT.

53

Kết quả từ thảo luận nhóm đại diện hộ gia đình

Đa số người dân đã được tuyên truyền về BHYT qua các tổ chức, hội, đoàn thể và qua hệ thống truyền thanh và đặc biệt người dân nhận thức về BHYT sâu sắc nhất là qua KCB BHYT. Thông qua KCB BHYT người dân quan tâm đến việc họ được hưởng quyền lợi gì và làm thế nào để được hưởng quyền lợi BHYT.

54

Người dân đã được tuyên truyền nhiều về BHYT nhưng do chất lượng khám bệnh, thuốc không tốt, thủ tục rườm rà nên không muốn mua BHYT, chỉ trừ những người ốm nặng mới mua. Đa số các bệnh viện ở Hà nội đều quá đông, phải xếp hàng có khi hết cả buổi mới được khám, sau đó lại chờ kết quả xét nghiệm có khi phải 2-3 ngày mới khám xong. Có người bị bệnh ung thư, để được BHYT cho hưởng 50% chi phí thuốc ngoài danh mục lại phải đến cơ quan BHXH xác nhận đã tham gia đủ 3 năm liên tục.

xã Tiên Dược, Huyện Sóc sơn, TP Hà Nội

Nếu có bệnh nặng thì BHYT là rất cần thiết, nhưng đa số người dân khi chưa có bệnh thì không quan tâm đến BHYT.Tổ chức KCB tại TYT xã: Thời hạn cấp thuốc tại TYT chỉ được 3 – 5 ngày gây khó khăn trong điều trị một số bệnh phải mất 5 – 7 ngày. Khám thông thường phải chờ đợi lâu, BV huyện khám xong trả về không giải thích, không có thuốc làm cho người bệnh phải mua thuốc ngoài. Đề nghị không quy định cứng về danh mục thuốc mà để TYT tự đề xuất. Thuốc ở TYT không đủ cấp, đi khám tuyến trên thì mất nhiều thời gian tiền của

Xã Trường Tây, Huyện Hòa Thành, Tỉnh Tây Ninh.Bắt buộc người dân tham gia BHYT là rất khó vì không thể phạt họ được mà phải tuyên truyền vận động và KCB BHYT tốt thì người dân tự giác tham gia.Khám bệnh phải chờ đợi lâu, tại BV huyện kết quả xét nghiệm phải ngày hôm sau mới có kết quả, trong khi làm dịch vụ thì có ngay. Còn phân biệt đối xử giữa người có và không có BHYT.

Xã Hưng Thông, Huyện Hưng Nguyên, Tỉnh Nghệ An

Kết quả từ phỏng vấn người dânBảng 11. Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình

TT Nội dungSố người

n=120 Tỷ lệ %

1. Không biết về Luật BHYT 36 302. Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ xã, phường 40 333. Biết về Luật BHYT thông qua đài truyền thanh 26 224. Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ BHXH 6 55. Không biết thủ tục mua BHYT hoặc không trả lời 28 236. Không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT 110 927. Trong năm tới có mua thẻ BHYT 113 94

Bảng 11 cho thấy, còn nhiều người chưa biết về Luật BHYT và như vậy càng không thể biết trách nhiệm và quyền lợi của họ trong việc tham gia BHYT; vai trò tuyên truyền của cơ quan BHXH còn rất hạn chế, chỉ có 6% số người biết về Luật BHYT qua cán bộ BHXH.

Có 94% số người được hỏi đồng ý mua thẻ BHYT trong năm tới (có thể do người dân trả lời trực tiếp nên đã bị tác động tâm lý.Bảng 12. Lý do người dân không tham gia BHYT

Nội dungSố

ngườin=120

Tỷ lệ %So với tổng

Có giá trị

Cộng dồn

Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóng 53 44,2 45,3 45,3Chất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm 15 12,5 12,8 58,1Thuốc BHYT không đủ 5 4,2 4,3 62,4Thủ tục phiền hà 17 14,2 14.5 76,9Không biết để mua 10 8,3 8,5 85,5Không trả lời 13 10,8 11,1 96,6Khác 7 5,7 3,4 100

Bảng 12 cho thấy, có đến 45.3% trả lời lý do không tham gia BHYT là do mức đóng cao, chỉ có 12.8% cho rằng do Chất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm và 14.5 cho rằng do thủ tục KCB phiền hà.

55

Bảng 13. Kết quả phỏng vấn sinh viên

TT Nội dungSố

ngườin=80

Tỷ lệ %

1. Không biết về Luật BHYT 13 16

2. Biết về Luật BHYT thông qua nhà trường phổ biến 42 53

3. Biết về Luật BHYT thông qua đài truyền thanh 22 27,5

4. Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ BHXH 1 1,3

5. Không biết thủ tục mua BHYT hoặc không trả lời 28 23

6. Không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT 28 23

7. Không biết hoặc trả lời sai về mức hỗ trợ đóng BHYT 27 22,5

8. Trong năm tới có mua thẻ BHYT 77 96

Bảng 13 cho thấy, có đến 23% số sinh viên không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT và 22,5% sinh viên còn không biết hoặc trả lời sai về mức hỗ trợ đóng BHYT. Điều này cho thấy, sinh viên và người dân nói chung ít quan tâm đến mức đóng BHYT.Bảng 14. Kết quả phỏng vấn người bệnh

TT Nội dungSố

ngườin=160

Tỷ lệ %

1. Không biết về Luật BHYT 76 49

2. BHYT cần thiết đối với người dân 149 93

3. Không biết thủ tục chuyển KCB BHYT 3 2

4. Không biết nơi đăng ký KCB ban đầu 13 8

5. Trong năm tới có mua thẻ BHYT 147 92

Bảng 14 cho thấy, có đến 49% số người được hỏi không biết về Luật BHYT, tuy nhiên có 93% người bệnh thấy BHYT là thật sự cần thiết, điều này cho thấy người dân không quan tâm đến quy định (Luật BHYT) mà chỉ quan tâm tới quyền lợi khi tham gia BHYT.

56

IV.3. Khuyến cáo của WHOTheo khuyến cáo của WHO, có sáu yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu

BHYT toàn dân:1) Kinh tế, thu nhập: những nước thực hiện BHYT toàn dân đều có thu

nhập bình quân trên 1000 USD/người;2) Cơ cấu nền kinh tế, cơ cấu lao động: nhóm lao động không chính

quy càng lớn thì càng khó thực hiện;3) Phân bổ dân cư: càng tập trung càng dễ thực hiện;4) Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT;5) Mức độ/ truyền thống đoàn kết, chia sẻ khó khăn;6) Khả năng quản lý, điều hành của nhà nước: năng lực xây dựng

chính sách và quản lý.

57

V. KẾT LUẬN V.1. Tình hình tham gia BHYT hiện tại

Tính đến hết năm 2010 số người chưa tham gia BHYT tập trung ở một số nhóm đối tượng:

- Người lao động trong doanh nghiệp và tổ chức khác: 5,55 triệu- Người thuộc hộ cận nghèo: 5,4 triệu- Học sinh, sinh viên: 4 triệu- Thân nhân người lao động: 6,8 triệu- Nông dân có mức sống trung bình trở lên, xã viên HTX…: 7, 8 triệu

V.2. Khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượngMặc dù Luật BHYT quy định toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT

theo lộ trình, tuy nhiên đến năm 2014 khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng vẫn còn ở các mức độ khác nhau:V.2.1.Những đối tượng có khả năng bao phủ 100%

- Người lao động thuộc đơn vị HCSN và doanh nghiệp quốc doanh- Đối tượng được NSNN, quỹ BHXH đóng BHYT

V.2.2.Những đối tượng khó bao phủ 100%- Lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh- Học sinh, sinh viên- Thân nhân người lao động

V.2.3.Những đối tượng rất khó bao phủ 100%- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo - Người thuộc hộ giá đình Nông dân (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư

nghiệp và diêm nghiệp) có mức sống trung bình- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể- Lao động tự do khu vực thành thị

V.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT của người dân và lộ trình thực hiện phủ BHYT toàn dân.

Từ kết quả nghiên cứu, đánh giá thực trạng thực hiện chính sách BHYT cho thấy diện bao phủ BHYT và mức độ tuân thủ pháp luật còn thấp, có thể khẳng định có nhiều yếu tố ảnh hưởng, tác động đến việc mở rộng diện bao phủ, khả năng thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Một số yếu tố chủ yếu là:

58

V.3.1. Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT chưa đồng bộ, hoàn thiện

- Chưa quy định chế tài xử phạt đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT;

- Chưa có Kế hoạch tổng thể thực hiện BHYT toàn dân- Chưa có hướng dẫn cụ thể trong việc thực hiện BHYT cho nhóm

người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, HSSV và các đối tượng chính sách xã hội khác dẫn đến việc phân định trách nhiệm chưa rõ ràng trong việc xác định đối tượng, lập danh sách, dự trù kinh phí đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng.

- Văn bản hướng dẫn về hệ thống tổ chức y tế thiếu nhất quán, tổ chức hệ thống y tế không ổn định.

- Văn bản quy định về giá DVYT chậm được sửa đổi, bổ sung theo hướng tính đúng, tính đủ.

- Quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện chưa nhất quán.V.3.2. Về quản lý nhà nước về BHYT

- Chức năng nhiệm vụ của các Bộ, ngành chưa rõ ràng, còn chồng chéo, thiếu sự phối hợp, chỉ đạo, điều hành

- Đa số các Sở Y tế chưa có bộ phận chuyên trách tham mưu trong quản lý nhà nước về BHYT, chủ yếu là kiêm nhiệm, nhiều vướng mắc, vấn đề phát sinh trong thực tế (tuyên truyền, mở rộng đối tượng, tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT) chưa được điều chỉnh, giải quyết kịp thời.

- Chưa có quy định cụ thể chức năng tham mưu trong QLNN về BHYT của Phòng Y tế. V.3.3. Về hệ thống tổ chức thực hiện

- Tính không chuyên nghiệp của tổ chức thực hiện chính sách BHYT: Quỹ BHYT, quỹ hưu trí một số quỹ BHXH khác được quản lý trong một tổ chức chung (BHXH Việt Nam), làm mất đi tính chuyên nghiệp, khả năng điều hành và tác nghiệp cần có trong công tác quản lý một quỹ rất đặc thù. Một bộ máy không chuyên nghiệp là nguyên nhân khó thực hiện BHYT toàn dân

- Mô hình hiện nay khó khuyến khích vai trò chủ động tích cực của các cơ quan cấp tỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT, tăng cường hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố trong quá trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT khó được thể hiện rõ.

- Cơ cấu của Hội đồng quản lý BHXH VN chưa có đủ đại diện cho các bên tham gia, đặc biệt là chưa đại diện cho các nhóm người hưởng lợi.

59

- Không có cán bộ chuyên trách BHYT cấp xã (nơi giải quyết hầu hết các vướng mắc về BHYT của người dân) thì khó có thể thực hiện BHYT toàn dân.V.3.4. Công tác tuyên truyền phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT

- Hiệu quả của công tác tuyên truyền, trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, tổ chức xã hội, người dân còn hạn chế.

- Đa số người dân chưa hiểu về chính sách BHYT, chưa xác định được nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT, vấn đề người dân quan tâm là số tiền phải đóng và quyền lợi, thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT.

(30% người dân, 16% sinh viên, 49% người bệnh được hỏi không biết về Luật BHYT; 92% người dân, 23% sinh viên được hỏi không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT).V.3.5. Mức đóng, mức hỗ trợ và khả năng tham gia BHYT của người dân

- NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho HSSV, hộ nông dân có mức sống trung bình chưa đủ khuyến khích người dân tham gia BHYT.

- Với mức đóng hiện nay, đa số hộ gia đình nông dân không có khả năng đóng BHYT, nhất là đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng (45,3% người dân được hỏi cho rằng mức đóng cao, không có khả năng tham gia) V.3.6. Nhu cầu KCB của người tham gia BHYT chưa được đáp ứng tốt, hệ thống cung ứng dịch vụ vẫn còn một số hạn chế

- Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại các vùng nông thôn, miền núi là hạn chế, do chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến xã chưa cao, trong khi tiếp cận với y tế tuyến trên khó khăn. Quá tải bệnh viện và thủ tục trong KCB BHYT phức tạp là nguyên nhân dẫn tới sự chưa hài lòng của các bên tham gia BHYT, nhất là làm giảm niềm tin của người tham gia BHYT.

- Quy định trần thanh toán (dù là thanh toán theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT;

- Giới hạn mức chi trả trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn tạo ra nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chi phí rất lớn - ví dụ đặt sten nong động mạch vành). Trần thanh toán đối với các đối tượng không ưu tiên khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhóm này không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.

- Áp dung cùng chi trả đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công cũng là một hạn chế trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Việc không có giới hạn cùng chi trả đã gây không ít khó khăn trong tiếp cận DVYT của các nhóm này.

60

VI. KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤTVI.1. Khuyến nghịVI.1.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan.

- Xây dựng kế hoạch tổng thể thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân;

- Ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT;

- Xây dựng Thông tư liên Bộ Y tế - Tài chính - Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn thực hiện BHYT đối với HSSV;

- Xây dựng Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài chính – LĐTB&XH hướng dẫn thực hiện BHYT đối với người nghèo, cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội khác;

- Xây dựng Thông tư ban hành danh mục một số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được quỹ BHYT thanh toán;

- Sửa đổi Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí KCB để chuyển dần NSNN từ đầu tư cho cơ sở KCB sang mua thẻ BHYT cho trẻ em dưới sáu tuổi, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, hỗ trợ người cận nghèo mua thẻ BHYT;

- Sửa đổi Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25 tháng 4 năm 2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của sở y tế, phòng y tế thuộc ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện. Thành lập Phòng BHYT thuộc Sở Y tế để tham mưu QLNN về BHYT tại cấp tỉnh; quy định cụ thể chức năng tham mưu QLNN về BHYT của Phòng y tế huyện.VI.1.2. Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT

Mức đóng BHYT cần được xác định sao cho có thể đáp ứng được chi phí của nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản. Ít nhất, mức đóng BHYT bình quân phải bảo đảm bù đắp chi phí điều trị.

Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo (bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo. Như vậy, cần dự báo khả năng mức đóng BHYT người nghèo ngày càng cao (dần dần có thể cao hơn mức phí của đối tượng lao động hưởng lương).

Mức đóng BHYT khu vực của người làm công ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế và đưa chi phí đóng BHYT cho thân nhân của họ vào cơ cấu tiền lương.

Để bảo đảm công bằng và bền vững, Nhà nước cần có trách nhiệm sử dụng ngân sách để hỗ trợ đóng BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao

61

động tự do, nông dân, xã viên Hợp tác xã, thân nhân người lao động; giảm dần việc bao cấp của NSNN cho các bệnh viện…VI.1.3. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT

- Quy định rõ ràng hơn về gói quyền lợi BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT và của NSNN.

- Quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị dựa trên bằng chứng khoa học, tính chi phí hiệu quả.

- Hoàn thiện các quy định pháp lý bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi).

- Hoàn thiện các văn bản pháp lý để có thể thanh toán chi phí một số dịch vụ kỹ thuật cao phù hợp với khả năng tài chính của quỹ BHYT.

- Tiếp tục xem xét vấn đề cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT ở mức độ cùng chi trả và phương pháp nộp tiền cùng chi trả hợp lý, thay vì cùng chi trả không có giới hạn, nên có giới hạn mức tối đa phải cùng chi trả.

- Khảo sát về sự hài lòng đối với nhà cung cấp được thực hiện thường xuyên, và đây là một trong những nội dung đánh giá mức độ tham gia của họ trong các quyết định liên quan đến bảo hiểm y tế xã hộiVI.1.4. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện

- Tăng cường, nâng cao năng lực hệ thống quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế từ Trung ương đến địa phương (tỉnh, huyện). Chức năng, nhiệm vụ phải được phân định rõ ràng, có sự thống nhất và gắn kết giữa trung ương và địa phương, giữa tổ chức BHXH và ngành y tế. Xây dựng nội dung và phối hợp tổ chức các hoạt động đào tạo bồi dưỡng nâng cao năng lực quản lý, chuyên môn về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

- Tăng cường phối hợp thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

- Tăng cường phân cấp quản lý quỹ BHYT theo hướng giao quyền chủ động cho các địa phương trong thu, chi quỹ BHYT. Thực hiện chuyên nghiệp hóa hoạt động BHYT: Để có đáp ứng tốt hơn cho mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao năng lực quản lý của hệ thống BHYT bằng cách chuyên nghiệp hóa công tác BHYT, tách biệt hoạt động BHYT ra khỏi hoạt động của quỹ hưu trí, thất nghiệp; giải pháp tổ chức cần thiết là thiết kế bộ máy quản lý BHYT độc lập với bộ máy quản lý quỹ hưu trí, có cán bộ chuyên trách về BHYT đến cấp xã.

62

- Thành lập và phát huy vai trò của các tổ chức chuyên môn trong hệ thống BHYT: Cần tạo cơ sở để thành lập các Hội đồng chuyên môn phục vụ cho quá trình xây dựng, hoàn thiên và sửa đổi bố sung gói quyền lợi BHYT, danh mục thuốc BHYT, danh mục kỹ thuật BHYT. Những hội đồng chuyên môn có thể bao gồm: Hội đồng tư vấn danh mục thuốc BHYT, Hội đồng tư vấn y học cho BHYT.

- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến và hướng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế, tuyên truyền là trách nhiệm của tất cả các cấp, các ngành, trong đó xác định vai trò quan trọng của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội. Tuyên truyền để mỗi người dân hiểu và tự nguyện tham gia BHYT. Xác định đối tượng cần tập trung tuyên truyền, vận động tham gia BHYT: Lao động trong các doanh nghiệp, người thuộc hộ cận nghèo, HSSV, nông dân…

- Tăng cường đầu tư cho y tế, nhất là y tế tuyến cơ sở. Cải cách thủ tục hành chính trong tổ chức KCB BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế được thụ hưởng tốt các dịch vụ y tế. VI.1.5. Giải pháp cụ thể đối với một số đối tượng tham gia BHYT VI.1.5.1. Người lao động hưởng lương, cần phải:

- Bảo đảm sự tuân thủ của chủ sử dụng lao động; - Cơ quan BHYT được thực quyền kiểm tra, giám sát; - Có các hình thức cưỡng chế chủ sử dụng lao động tuân thủ đóng

BHYT- Tăng cường năng lực của cơ quan quản lý nhà nước về BHYT và hệ

thống tổ chức thực hiện+Chia sẻ thông tin về các tổ chức sử dụng lao động với các cơ quan

khác (cơ quan thuế; Sở Kế hoạch và Đầu tư);+ Phối hợp với cơ quan thu thuế trong thu BHYT+Đảm bảo tính trách nhiệm giải trình của viên chức BHYT

VI.1.5.2. Thân nhân người lao động- Cần tính toán cơ cấu tiền lương của cán bộ, công chức bao gồm cả

tiền đóng BHYT cho thân nhân;- NSNN hỗ trợ một phần cho nhóm đối tượng này

VI.1.5.3. Đối với đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng- Đảm bảo nguồn ngân sách nhà nước để hỗ trợ cho người thuộc hộ

cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình, HSSV;- Hỗ trợ cho tất cả các đối tượng theo mức độ khác nhau tùy theo thu

nhập; theo khu vực thành thị, nông thôn.

63

- Xem xét vấn đề BHYT nông thôn trong khuân khổ tài chính và cung ứng dịch vụ KCB nông thôn (bao gồm công và tư) - Hiện nay vấn đề BHYT nông thôn chưa được xem xét gắn bó với tình hình cung ứng và tài chính y tế nông thôn

- Làm cho nông dân quen với việc đóng góp cho sức khoẻ (KCB) - Hiện nay việc đóng góp của nông dân không có cơ cấu y tế; bỏ thuế nông nghiệp song chưa huy động vào sức khoẻ

- Huy động tối đa các nguồn lực công cho việc hỗ trợ BHYT nông thôn - Hiện nay tuy có chủ trương đầu tư cho Y tế cơ sở, chính sách BHYT cho người nghèo; song các nguồn lực được cắt giảm từ các nguồn khác cho y tế chưa được tập trung về cho BHYT nông thôn.VI.2. Đề xuất

Dự án hỗ trợ việc xây dựng và thực hiện Kế hoạch tổng thể thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân với các giải pháp và nội dung sau:6.2.1. Một số giải pháp thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

1) Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT2) Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền,

chính sách, pháp luật về BHYT.3) Cơ cấu lại ngân sách y tế, bảo đảm nguồn Ngân sách nhà nước mua

BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách khác; hỗ trợ mức đóng cho một số đối tượng tham gia BHYT.

4) Củng cố, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.5) Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT và hệ thống tổ

chức thực hiện BHYT.6) Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, tăng cường hợp tác quốc

tế, tổng kết kinh nghiệm thực tiễn về BHYT.6.2.1. Những nội dung cần nghiên cứu

1) Mô hình bao phủ BHYT theo Hộ gia đình, sự thay đối các nhóm đối tượng tham gia BHYT sau ngày 01/01/2014. Hiểu biết, sự chấp nhận, khả năng tài chính của hộ gia đình đối với việc tham gia BHYT.

2) Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT phù hợp với khả năng đóng góp của mỗi khu vực (thành thị, nông thôn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn), mức hỗ trợ đóng BHYT của NSNN đối với các đối tượng hiện nay chưa được hỗ trợ.

3) Gánh nặng tài chính của người bệnh BHYT: Gánh nặng tài chính khi thực hiện cùng chi trả các dịch vụ chi phí lớn không có giới hạn đối với một số nhóm đối tượng (người nghèo, cận nghèo, bảo trợ xã hội…).

64

4) Cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giữa các bên liên quan.

5) Bảo đảm quyền lợi: Bất cập, thách thức trong đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT (phạm vi, mức hưởng BHYT; danh mục thuốc, vật tư và dịch vụ y tế được quỹ BHYT thanh toán).

6) Cung ứng dịch vụ: Thực trạng năng lực cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT ở tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã, cơ sở y tế huyện).

7) Mô hình tổ chức BHYT: Đánh giá thực trạng và đề xuất phương án đổi mới mô hình và tăng cường hiệu quả hoạt động của tổ chức BHYT.

65

Tài liệu tham khảo1. Văn bản của Đảng:- Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X Đảng Cộng sản Việt

Nam;- Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác

chăm sóc, bảo vệ và nâng cáo sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.- Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư về “Đẩy mạnh

công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”;2. Văn bản của Quốc hội- Luật bảo hiểm y tế năm 2008.- Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 20093. Văn bản của Chính Phủ, Thủ tướng Chính phủ- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy

định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

- Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 ban hành Điều lệ BHYT- Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT;- Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng bộ trưởng ban

hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.- Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ quy

định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ,quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;

- Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám, chữa bệnh cho người nghèo;

- Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí

- Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 08/7/2005 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006 - 2010

4. Văn bản của Liên Bộ- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của

liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;- Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn

đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và số ngày bình quân

66

một đợt điều trị của một số bệnh, nhóm bệnh được quỹ BHYT thanh toán

- Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

- Thông tư liên tịch số 16/2006/TTLT-BYT-BTC ngày 06/12/2006 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.

- Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;

- Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007  của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện;

- Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện.

- Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/5/2007 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện.

- Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.

- Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.

5. Văn bản của Bộ Y tế- Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 về việc ban hành

danh mục dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn;- Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 về việc ban hành

danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh.

- Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005 về việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V.

- Tài khoản y tế quốc gia 2000 - 2006, Nhà xuất bản Thống kê- Niên giám thống kê Y tế 2006, 2007, 2008- Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007).6. Văn bản của Bảo hiểm xã hội Việt Nam- Các báo cáo quyết toán năm từ năm 2005 - 2009- Tạp chí BHXH Việt Nam, các số ra năm 2009, 2010;

67

- Báo cáo tình hình thực hiện BHXH, BHYT hằng năm từ 2005- 2009.7. Tổng cục Thống kê- Điều tra dân số và nhà ở năm 2009- Niên giám thống kê 20098. Một số nghiên cứu, báo cáo- Nghiên cứu, đánh giá Thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh và

thanh toán chi phí KCB BHYT của Vụ Bảo hiểm y tế, tháng 9 năm 2010.

- Báo cáo giám sát tình hình thực hiện Luật BHYT của Vụ Bảo hiểm y tế tháng 12 năm 2010

68

Công cụ nghiên cứu 

Mẫu 1: Danh mục các văn bản liên quan đến BHYT còn hiệu lực do Đảng, Quốc hội, Chính phủ, bộ, ngành và liên tịch ban hành.

TTTên văn bản

(xếp theo thứ tự cơ quan ban

hành)

Ngày ban hành

Ngày có hiệu lực

Nội dung đề cập đến thực hiện BHYT

1 Đảng

2 Quốc hội

3 Chính phủ

4 Liên tịch

5 Bộ/ ngành

Ngày tháng năm 2010Người tổng hợp

69

Form 2: Structure of population by health insurance groups over years

Đơn vị tính: người

TT Chỉ số 2009 2010 (ước)

1 Doanh nghiệp và tổ chức      DN và tổ chức nhà nước      DN và tổ chức có vốn nước ngoài      DN và tổ chức khác    2 Hành chính sự nghiệp    3 Cán bộ không chuyên trách cấp xã    4 Hưu trí, trợ cấp mất sức lao động    5 Trợ cấp bảo hiểm xã hội    

6 Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước    

7 Người có công với cách mạng    8 Cựu chiến binh    9 Người trực tiếp tham gia kháng chiến    10 Đại biểu quốc hội, HĐND    

11 Bảo trợ xã hội    

12 Người nghèo, dân tộc thiểu sô    

13 Thân nhân người có công    

14 Thân nhân Quân đội, Công an, Cơ yếu    

15 Trẻ em dưới 6 tuổi    

16 Người cận nghèo    

17 Học sinh, sinh viên    

18 Nông dân có mức sống TB    

19 Thân nhân người lao động    

20 Nông dân, xã viên hợp tác xã….    

70

21 Khác    

  Cộng    

Cán bộ tổng hợp

71

Form 3: Structure of health insurance groups over years Đơn vị tính:

người TT Indicator 2009 2010 (ước)1 Doanh nghiệp và tổ chức      DN và tổ chức nhà nước      DN và tổ chức có vốn nước ngoài      DN và tổ chức khác    2 Hành chính sự nghiệp    3 Cán bộ không chuyên trách cấp xã    4 Hưu trí, trợ cấp mất sức lao động    5 Trợ cấp bảo hiểm xã hội    

6 Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước    

7 Người có công với cách mạng    8 Cựu chiến binh    9 Người trực tiếp tham gia kháng chiến    

10 Đại biểu quốc hội, HĐND    11 Bảo trợ xã hội    12 Người nghèo, dân tộc thiểu sô    13 Thân nhân người có công    14 Thân nhân Quân đội, Công an, Cơ yếu    15 Trẻ em dưới 6 tuổi    16 Người cận nghèo    17 Học sinh, sinh viên    18 Nông dân có mức sống TB    19 Thân nhân người lao động    20 Nông dân, xã viên hợp tác xã….    21 Khác      Cộng    

Cán bộ tổng hợp

72

MẪU 4. CƠ CẤU DÂN SÓ THEO VÙNG

TT Tỉnh/thành phố 2009 2010 (ước)  Tổng số:    

I. ĐB sông Hồng    1 Hà nội    2 Hải phòng    3 Vĩnh phúc    4 Bắc ninh    5 Hải dương    6 Hưng yên    7 Hà nam    8 Nam định    9 Thái bình    

10 Ninh bình    II. Đông Bắc    11 Hà giang    12 Cao bằng    13 Lào cai    14 Bắc kạn    15 Lạng sơn    16 Tuyên quang    17 Yên bái    18 Thái nguyên    19 Phú thọ    20 Bắc giang    21 Quản ninh    

III. Tây Bắc    22 Lai châu    23 Điện biên    24 Sơn la    25 Hòa bình    

IV. Bắc Trung Bộ    26 Thanh hóa    27 Nghệ an    28 Hà tĩnh    29 Quảng bình    30 Quảng trị    31 Thừa thiên huế    

V. Duyên hải Nam trung bộ    

73

32 TP. Đà nẵng    33 Quảng nam    34 Quảng ngãi    35 Bình định    36 Phú yên    37 Khánh hòa    

VI. Tây Nguyên    38 Kon tum    39 Gia lai    40 Đắk lắk    41 Đăk nông    42 Lâm đồng    

VII. Đông Năm Bộ    43 TP. Hồ Chí Minh    44 Ninh Thuận    45 Bình phước    46 Tây ninh    47 Bình dương    48 Đồng nai    49 Bình thuận    50 Bà rịa vũng tàu    

VIII. Đồng bằng sông Cửu Long    51 Long an    52 Đồng tháp    53 An giang    54 Tiền giang    55 Vĩnh long    56 Bến tre    57 Kiên giang    58 TP. Cần thơ    59 Hậu giang    60 Trà vinh    61 Sóc tẳng    62 Bạc liêu    63 Cà mau    

Cán bộ tổng hợpMẪU 5. SỐ NGƯỜI THAM GIA BHYT THEO VÙNG

74

TT Tỉnh/thành phố 2009 2010 (ước)  Tổng số:    

I. ĐB sông Hồng    1 Hà nội    2 Hải phòng    3 Vĩnh phúc    4 Bắc ninh    5 Hải dương    6 Hưng yên    7 Hà nam    8 Nam định    9 Thái bình    

10 Ninh bình    II. Đông Bắc    11 Hà giang    12 Cao bằng    13 Lào cai    14 Bắc kạn    15 Lạng sơn    16 Tuyên quang    17 Yên bái    18 Thái nguyên    19 Phú thọ    20 Bắc giang    21 Quản ninh    III. Tây Bắc    22 Lai châu    23 Điện biên    24 Sơn la    25 Hòa bình    IV. Bắc Trung Bộ    26 Thanh hóa    27 Nghệ an    28 Hà tĩnh    29 Quảng bình    30 Quảng trị    31 Thừa thiên huế    

V. Duyên hải Nam trung bộ    32 TP. Đà nẵng    33 Quảng nam    34 Quảng ngãi    

75

35 Bình định    36 Phú yên    37 Khánh hòa    VI. Tây Nguyên    38 Kon tum    39 Gia lai    40 Đắk lắk    41 Đăk nông    42 Lâm đồng    VII. Đông Năm Bộ    43 TP. Hồ Chí Minh    44 Ninh Thuận    45 Bình phước    46 Tây ninh    47 Bình dương    48 Đồng nai    49 Bình thuận    50 Bà rịa vũng tàu    VIII. Đồng bằng sông Cửu Long    51 Long an    52 Đồng tháp    53 An giang    54 Tiền giang    55 Vĩnh long    56 Bến tre    57 Kiên giang    58 TP. Cần thơ    59 Hậu giang    60 Trà vinh    61 Sóc tẳng    62 Bạc liêu    63 Cà mau    

Cán bộ tổng hợp

76

Mẫu 6 NỘI DUNG PHỎNG VẤN CÁN BỘ CẤP BỘVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

1. Họ và tên người được phỏng vấn: ……………………………Tuổi:……

2. Chức vụ:…….............……….........……… Số năm công tác:…….….......

3. Đơn vị công tác:……………………………………………………….....

4. Bộ, ngành:……………………………………………………….....

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

Nội dung phỏng vấn:

1. Xin Ông/Bà cho biết trách nhiệm của Bộ/Ban/ngành mình trong việc thực hiện BHYT toàn dân.

Quản lý nhà nước về BHYT

Phối hợp thực hiện chính sách BHYT

Thực hiện chính sách BHYT

Chức năng cụ thể khác:…………………………………………………………

2. Theo Ông/Bà tỷ lệ người dân có thẻ BHYT hiện nay là:……..........% so với dân số.

3. Theo Ông/Bà, tỷ lệ tham gia BHYT của một số đối tượng đến năm 2014 là:

Đối tượngKhả năng đến năm 2014 số tham gia BHYT đạt

(%)

>90% > 80% >70% >60% <60%

1. Hộ gia đình cận nghèo

2. Học sinh, sinh viên

3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

4. Thân nhân của người lao động

5. Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

4. Xin Ông/Bà cho biết những khó khăn, thách thức trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

. ...…………………………………………………………………………………

……...………………………………………………………………………….…

…...………………………………………………………………………………

77

. ...…………………………………………………………………………………

……...………………………………………………………………………….…

5. Để thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân, theo Ông/Bà chính sách viện phí cần phải thay đổi theo hướng:

Tính đúng, tính đủ Chỉ tính một phần như hiện nay

Ý kiến khác:………………………………………………………………………

6. Xin Ông/Bà cho biết nội dung nào cần ưu tiên để thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân

Giảm mức đóng BHYT

Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cho tất cả các đối tượng

Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

Mở rộng phạm vi quyền lợi

Bỏ quy định cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh

Có hướng dẫn và Quy định cụ thể trách nhiệm của các bộ/ban/ngành

Có chế tài xử phạt đối với hành vi không tham gia BHYT

Ý kiến khác:………………………………………………………………….…..…………………………………………………………………………………….

7. Đề xuất của Ông/Bà về mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT?

Giữ nguyên như hiện nay Tổ chức hệ thống thực hiện thuộc Bộ Y tế

Ý kiến khác:……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

8. Đề xuất của Ông/Bà về mức đóng BHYT, mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước cho các nhóm đối tượng?

…………………………………………………………………..……………..

.…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

9. Đề xuất của Ông/Bà về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT?

…………………………………………………………………..……………..

.…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

10. Đề xuất khác cho việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân:

…………………………………………………………………..……………..

.…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

78

………………………………………………………………………………….…

.…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà. ......................... Ngày / / 2010

Người phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ và tên)

79

Mẫu 7 NỘI DUNG PHỎNG VẤN CÁN BỘ CẤP TỈNHVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

5. Họ và tên người được phỏng vấn: ……………………………Tuổi:……

6. Chức vụ:…….............……….........……… Số năm công tác:…….….......

7. Đơn vị công tác:……………………………………………………….....

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

Nội dung phỏng vấn:

11. Xin Ông/Bà cho biết trách nhiệm của sở/ngành mình trong việc thực hiện BHYT toàn dân.

Tham mưu trong quản lý nhà nước về BHYT

Cơ quan phối hợp thực hiện chính sách BHYT

Cơ quan thực hiện chính sách BHYT

Chức năng cụ thể khác:…………………………………………………………

12. Xin Ông/Bà cho biết tỷ lệ người dân có thẻ BHYT hiện nay của địa phương đạt:……..........% ?

13. Ông/Bà đánh giá khả năng tham gia BHYT của một số đối tượng trên địa bàn đến năm 2014:

Đối tượngKhả năng đến năm 2014 số tham gia BHYT đạt

(%)

>90% > 80% >70% >60% <60%

1. Hộ gia đình cận nghèo

2. Học sinh, sinh viên

3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

4. Thân nhân của người lao động

5. Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

14. Kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân của địa phương

Có Chưa có Không biết

15. Xin Ông/Bà cho biết giải pháp để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT của Hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

. ...…………………………………………………………………………………

……...………………………………………………………………………….…

…...………………………………………………………………………………

80

16. Xin Ông/Bà cho biết nội dung nào cần ưu tiên để thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân

Giảm mức đóng BHYT

Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cho tất cả các đối tượng

Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

Mở rộng phạm vi quyền lợi

Bỏ quy định cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh

Có Quy định cụ thể trách nhiệm của các sở/ban/ngành

Có chế tài xử phạt đối với hành vi không tham gia BHYT

Ý kiến khác:……………………………………………………………..

17. UBND tỉnh đã thành lập Ban chỉ đạo thực hiện Luật BHYT chưa?

Có Chưa Không biết

18. Nếu có Ban chỉ đạo, sở/ban/ngành của Ông/Bà có thuộc Ban chỉ đạo không?

Có Không

19. Tại địa phương Ông/Bà có triển khai thực hiện các hoạt động tuyên truyền BHYT cụ thể nào?

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………....……………………………...

20. Tại địa phương Ông/Bà những cơ quan, tổ chức nào có tổ chức triển khai tập huấn về chính sách BHYT cho các sở/ban/ngành liên quan đến chính sách BHYT?

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………...

21. Xin Ông/Bà cho biết mức đóng BHYT hiện nay như thế nào?

Quá cao Cao Vừa Không trả lời

22. Xin Ông/Bà cho biết UBND tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng tại địa phương là:

- …..….% cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- ..…….% cho Học sinh, sinh viên:

- ……….% cho …………………………….

- ……….% cho …………………………….

23. Đề xuất của Ông/Bà về trách nhiệm quản lý nhà nước về BHYT và hệ thống tổ chức thực hiện?

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

81

24. Đề xuất của Ông/Bà về mức đóng BHYT, mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước?

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..……………..

25. Đề xuất của Ông/Bà về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT?

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..……………..

26. Đề xuất khác:

…………………………………………………………………..……………..

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…...…………………………………………………………………………….

…...…………………………………………………………………………….

…...…………………………………………………………………………….Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà.

…………………, ngày / / 2010 Người phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ và tên)

82

Mẫu 8 NỘI DUNG PHỎNG VẤN CÁN BỘ CẤP HUYỆN/XÃVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

8. Họ và tên người được phỏng vấn: ……………………………Tuổi:……

9. Chức vụ:…….............……….........……… Số năm công tác:…….….......

10. Đơn vị công tác:……………………………………………………….....

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

Nội dung phỏng vấn:

1. Về chính sách và tổ chức thực hiện

27. Xin Ông/Bà cho biết tỷ lệ người dân có thẻ BHYT hiện nay của địa phương:..........%?

28. Ông/Bà đánh giá khả năng tham gia của một số đối tượng đến năm 2014:Khả năng tham gia đến năm 2014 (%)

Đối tượng >90% > 80% >70% >60% <60%

1. Hộ gia đình cận nghèo

2. Học sinh, sinh viên

3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

4. Thân nhân của người lao động

5. Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

29. Kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân của địa phương

Có Chưa có Không biết

30. UBND huyện/xã có thành lập Ban chỉ đạo thực hiện Luật BHYT không?

Có Chưa Không biết

31. Nếu có, Ông/bà có thuộc Ban chỉ đạo không?

Có Không

32. Xin Ông/Bà cho biết nội dung nào cần ưu tiên để thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân

Giảm mức đóng BHYT

Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT cho tấ cả các đối tượng

Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

Mở rộng phạm vi quyền lợi

83

Bỏ quy định cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh

Có Quy định cụ thể trách nhiệm của UBND và ban/ngành

Có chế tài xử phạt đối với hành vi không tham gia BHYT

Ý kiến khác:……………………………………………………………………..

33. Ngoài văn bản chỉ đạo của các cấp, các ngành thì Uỷ ban nhân dân huyện /xã/đơn vị đã có văn bản chỉ đạo nào để triển khai thực hiện BHYT tại địa phương?

...…………………………………………………………………………

……...……………………………………………………………………

34. Xin Ông/Bà cho biết vai trò của Uỷ ban nhân dân huyện/xã/đơn vị trong việc chỉ đạo, tổ chức thực hiện BHYT tại địa phương.

….…….……...……………………………………………………………………

..............…………………………………………………………………………

35. Xin Ông/Bà cho biết những khó khăn khi thực hiện BHYT tại địa phương?

…….……...……………………………………………………………………

…….....…………………………………………………………………………

36. Tại địa phương Ông/Bà có triển khai thực hiện các hoạt động tuyên truyền BHYT cụ thể nào?

..……………………………………………………………………………....…...

……….…………………………………………………………………………..

37. Tại địa phương Ông/Bà có tổ chức triển khai tập huấn về chính sách BHYT cho các đơn vị liên quan đến chính sách BHYT hay không?

...……………………………………………………………………………....…..

.………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………….

38. Xin Ông/Bà cho biết mức đóng BHYT hiện nay như thế nào?

Quá cao Cao Vừa Không trả lời

39. Xin Ông/Bà cho biết UBND tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cho các nhóm đối tượng tại địa phương là:

- …..….% cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- ..…….% cho Học sinh, sinh viên:

- ……….% cho …………………………….

- ……….% cho …………………………….

40. Đề xuất của Ông/Bà về trách nhiệm quản lý nhà nước về BHYT và hệ thống tổ chức thực hiện?

84

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

41. Đề xuất của Ông/Bà về mức đóng BHYT, mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước?

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..……………..

42. Đề xuất của Ông/Bà về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT?

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..……………..

43. Đề xuất khác:

…………………………………………………………………..……………..

…………………………………………………………………..……………..

.……………………………………………………………………………….

…...…………………………………………………………………………….

Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà.

………………, ngày / / 2010 Người phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ và tên)

85

Mẫu 9 PHỎNG VẤN ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH Về khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

A. Phần hành chính:1. Họ và tên: ……………………………………….……………Tuổi:

……2. Giới tính: Nam Nữ:3. Địa chỉ:

…………………………………………………………………4. Trình độ học vấn:

Không đi học Trung học chuyên nghiệpTiểu học Đại học

Trung học cơ sở Trên đại họcTrung học phổ thông Không trả lời

5. Nghề nghiệp:Nông nghiệp Buôn bán nhỏ

Công chức, viên chức Giáo viênKỹ sư lao động trực

tiếp Khác

Công nhân Không trả lời

6. Dân tộc:...............7. Gia đình có mấy người:.............B. Phần bảo hiểm y tế1. Ông/Bà có biết về Luật BHYT hay không?

Có Không Không trả lời

2. Ông/Bà biết Luật BHYT từ nguồn thông tin nào?

Do xã/phường phổ biến Qua cán bộ bảo hiểm xã hội Qua đài truyền thanh Qua người thân

Qua các nguồn thông tin khác:..................................................................3. Gia đình ông/bà có bao nhiêu người có thẻ BHYT:.............4. Ông/Bà có thuộc diện phải tham gia BHYT hay không?

Có Không5. Ông/Bà có thẻ BHYT hay không?

Có Không

6. Cơ quan/tổ chức nào mua thẻ BHYT cho Ông/Bà hay Ông/Bà tự mua?

86

...................................................................................................................7. Nếu chưa có thẻ BHYT thì Ông/Bà có biết là mua thẻ BHYT ở đâu

không? ............................................................................................................

8. Theo Ông /bà, thủ tục mua thẻ BHYT:

Phức tạp Thuận tiện Không biết Không trả lời

Nếu phức tạp, xin cho biết cụ thể:.........................................................................................................................................................................................9. Xin Ông/Bà cho biết mức đóng BHYT năm 2010 là bao nhiêu % mức

lương tối thiểu:

3% 4,5% 6% Mức khác Không biết10. Theo Ông/bà mức đóng BHYT hiện nay là:

Quá cao Cao Vừa Thấp Không biết11. Trong 6 tháng qua Ông/bà có đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT không?

Có Không

12. Nếu có thì thủ tục khám BHYT như thế nào?

Rất phiền hà Phiền hà Thuận tiện Không biết

Nếu phiền hà, xin nêu cụ thể:.............................................................................................................................................................................................13. Khi khám chữa bệnh BHYT Ông /bà phải trả thêm những khoản tiền

nào

Bệnh viện thu thêm tiền dịch vụ Các khoản khác

Mua thêm thuốc Không biết

Cùng chi trả chi phí KCB BHYT Không trả lời

14. Theo ông/bà lý do nào sau đây làm cho người dân không tham gia BHYT

Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóng Thủ tục phiền hàChất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm Không biết để mua

Thuốc BHYT không đủ Không trả lời

Lý do khác:……………………..…………………………………………….15. Năm tới Ông/bà BHYT có tiếp tục mua thẻ BHYT không?

Có Không

16. Theo Ông/Bà làm thế nào để nhiều người tham gia BHYT:.......................................................................................................................................

87

....................................................................................................................

....................................................................................................................Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà.

………………., ngày / / 2010 Người phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ và tên)

88

Mẫu 10 PHỎNG VẤN SINH VIÊN

Về khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Bạn vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

C. Phần hành chính:

1. Họ và tên: ……………………………………….……………Tuổi:……

2. Giới tính: Nam Nữ: , Học năm thứ:……….

3. Tên lớp, trường:………………………………………………………….

D. Phần bảo hiểm y tế1. Bạn có biết về Luật bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Có Không Không trả lời2. Bạn biết Luật BHYT từ nguồn thông tin nào?

Do nhà trường phổ biến Qua cán bộ bảo hiểm xã hội

Qua đài truyền thanh Qua người thân

Qua các nguồn thông tin khác:.......................................................................................................................................................................................3. Bạn có thuộc diện phải tham gia BHYT không?

Có Không

4. Bạn có thẻ BHYT không? Có Không

5. Thủ tục mua thẻ BHYT có phiền hà không? Có Không

Nếu có xin nêu cụ thể:...................................................................................................................................................................................................6. Xin Bạn cho biết mức đóng BHYT năm 2010 là bao nhiêu %

mức lương tối thiểu:

3% 4,5% 6% Mức khác7. Bạn phải đóng bao nhiêu % trong tổng mức đóng nêu ở câu 6

30% 50% 70% Mức khác8. Theo Bạn mức đóng BHYT hiện nay là:

Quá cao Cao Vừa Thấp Không biết

9. Trong 6 tháng qua Bạn có đi khám chữa bệnh BHYT không?

89

Có Không

10. Nếu có thì thủ tục khám BHYT như thế nào?

Rất phiền hà Phiền hà Thuận tiện Không biết

Nếu phiền hà, xin nêu cụ thể:.................................................................................................................................................................................................11. Khi khám chữa bệnh BHYT Bạn phải trả thêm những khoản tiền

nào

Bệnh viện thu thêm tiền dịch vụ Mua thêm thuốc

Cùng chi trả chi phí KCB BHYT Các khoản khác

Không biết

12. Theo Bạn lý do nào sau đây làm cho sinh viên không tham gia BHYT

Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóngChất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm

Thuốc BHYT không đủThủ tục hành chính phiền hà

Không ai nói cho biết để tham gia BHYT

Lý do khác:...................................................................................................................................................................................................................................

13. Theo Bạn BHYT có thiết thực với sinh viên không?

Có Không14. Trong năm học tới, bạn có tiếp tục tham gia BHYT không?

Có Không

15. Bạn có đề xuất gì khác để người dân, đặc biệt là Sinh viên tích cực tham gia BHYT.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Bạn. Hà Nội, ngày /6/ 2010

Người phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ và tên)

90

Mẫu 11 PHỎNG VẤN NGƯỜI LAO ĐỘNG

Về khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

A. Phần hành chính:

1. Họ và tên: …………………………………….……………Tuổi:……

2. Giới tính: Nam Nữ:

3. Tên cong ty/doanh nghiệp:……………………………………………

4. Trình độ học vấn:

Không đi học Trung học chuyên nghiệp

Tiểu học Đại học

Trung học cơ sở Trên đại học

Trung học phổ thông Không trả lời

5. Nghề nghiệp:

Kỹ sư lao động trực tiếp Khác

Công nhân Không trả lời

6. Dân tộc:..........

7. Gia đình có mấy người:..........

B. Phần bảo hiểm y tế1. Ông/Bà có biết về Luật BHYT hay không?

Có Không trả lời

Không2. Ông/Bà biết Luật BHYT từ nguồn thông tin nào?

Qua phổ biến của công ty/đơn vị

Qua đài truyền thanh

Qua cán bộ bảo hiểm xã hội

Qua người thân

Qua các nguồn thông tin khác:..................................................................3. Ông/Bà có thuộc diện phải tham gia BHYT hay không?

Có Không

91

4. Ông/Bà có thẻ BHYT hay không?Có Không

5. Theo ông/bà lý do nào sau đây làm cho người dân không tham gia BHYT Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóng Thủ tục phiền hàChất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm Không biết để mua

Thuốc BHYT không đủ Không trả lời

Lý do khác:……………………………………………………………….6. Xin Ông/Bà cho biết mức đóng BHYT năm 2010 là bao nhiêu %

mức lương tối thiểu:3% 4,5% 6% Mức khác16. Theo Ông/bà mức đóng BHYT hiện nay là:

Quá cao Cao Vừa Thấp Không biết Trong 6 tháng qua Ông/bà có đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT không?

Có Không

7. Nếu có thì thủ tục khám BHYT như thế nào?Rất phiền hà Phiền hà Thuận tiện Không biết

8. Khi khám chữa bệnh BHYT Ông /bà phải trả thêm những khoản tiền nào

Bệnh viện thu thêm tiền dịch vụ Các khoản khác

Mua thêm thuốc Không biết

Cùng chi trả chi phí KCB BHYT Không trả lời9. Theo Ông/bà BHYT có thiết thực với người dân không?

Có Không

10. Theo Ông/Bà làm thế nào để nhiều người tham gia BHYT:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà.

......................... Ngày / / 2010 Người phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ và tên)

92

Mẫu 12 PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH

Về khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Để có thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, xin Ông/Bà vui lòng trả lời một số câu hỏi sau:

I. Phần hành chính:

1. Họ và tên: ……………………………………….……………Tuổi:……

2. Giới tính: Nam Nữ:

3. Địa chỉ:………………………………………………………………

4. Trình độ học vấn:Không đi học Trung học chuyên nghiệp

Tiểu học Đại họcTrung học cơ sở Trên đại học

Trung học phổ thông Không trả lời

5. Nghề nghiệp:Nông nghiệp Buôn bán nhỏ

Công chức, viên chức Giáo viênKỹ sư lao động trực

tiếp Khác

Công nhân Không trả lời

6. Dân tộc:..........

7. Đang điều trị tại khoa/phòng, bệnh viện:..............................................

...............................................................................................................

8. Chẩn đoán:.............................................................................................

C. Phần bảo hiểm y tế9. Ông/Bà có biết về Luật BHYT không?

Có Không trả lờiKhông

10. Ông/Bà biết Luật BHYT từ nguồn thông tin nào?

Được nghe phổ biến Qua cán bộ bảo hiểm xã hội Qua đài truyền thanh Qua người thân

Qua các nguồn thông tin khác:..................................................................11. Ông/Bà có thẻ BHYT hay không?

93

Có Không

12.Thủ tục mua thẻ BHYT có phiền hà không? Có Không

Nếu có xin nêu cụ thể:...................................................................................................................................................................................................13. Nếu có thẻ BHYT thì nơi đang ký KCB BHYT ban đầu tại đâu?

Trạm y tế xã/phường

Bệnh viện tuyến huyện

Bệnh viện tuyến tỉnh

Bệnh viện tuyến trung ương

Không biết

14. Nếu chưa có thẻ BHYT, Ông/Bà có biết mua ở đâu không?………………………………………..………………………………

15. Xin ông/bà cho biết vì lý do người dân không tham gia BHYT:

Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóng

Chất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm

Thuốc BHYT không bảo đảm

Bác sĩ ít quan tâm đến người bệnh BHYT

Thủ tục hành chính phiền hà

Không ai nói cho biết để tham gia BHYT

Lý do khác:……………………………..…………………………………….………………………………………..……………………………………

16. Ông/bà điều trị tại bệnh viện có được hưởng chế độ BHYT không?

Có Không

17. Nếu có thì thủ tục khám BHYT và chuyến tuyến điều trị như thế nào?

Rất phiền hà Phiền hà Thuận tiện Không biết

Nếu phiền hà, xin cho biết cụ thể: :………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

18. Khi khám chữa bệnh BHYT Ông /bà phải trả thêm những khoản tiền nào

Bệnh viện thu thêm tiền dịch vụ Mua thêm thuốcCùng chi trả chi phí KCB BHYT Không biết

94

Các khoản khác:..................................................................................................

.........................................................................................................................19. Nếu chưa được hưởng, xin Ông/bà cho biết lý do

Có biết về thủ tục, nhưng muốn đến bệnh viện này để khám

Do không biết thủ tục nên đến thẳng bệnh viện này

Đã xin bệnh viện tuyến trước chuyển BHYT nhưng không được

Không trả lời

Lý do khác:..................................................................................................……….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

20. Nếu có vướng mắc về chế độ BHYT thì Ông/Bà có thể hỏi ai?

Nhân viên bệnh viện

Đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội tại bệnh viện

Bộ Y tế

Không biết21. Theo Ông/bà BHYT có thiết thực với người dân không?

Có Không22. Trong năm tới Ông/Bà có tiếp tục tham gia BHYT không?

Có Không

23. Ông/Bà có đề xuất gì khác để người dân tích cực tham gia BHYT:........................................................................................................................................................................................................................................

Xin trân trọng cám ơn sự cộng tác của Ông/Bà.

Ngày / 8 / 2010 Người phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ và tên)

95

Mẫu 13 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM TẠI TRUNG ƯƠNGVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia: đại diện của Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội, Ban Tuyên giáo trung ương, Văn phòng Chính phủ; Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Thông tin và truyền thông, Bộ LĐTB&XH, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Hội Nông dân Việt Nam, BHXH Việt Nam.

Mục đích thảo luận:

Xác định các yếu tố liên quan đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng nhằm đề xuất giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT.

Phát hiện những điểm chưa phù hợp cần sửa đổi, bổ sung; các chính sách khác tác động đến khả năng tham gia BHYT của người dân; sự chỉ đạo, phối hợp liên ngành trong quá trình thực hiện; kế hoạch trong các giai đoạn tiếp theo; tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến khả năng thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

Thông tin chung:

1.1. Thời gian: từ............................ đến........................Ngày....../..../2010

1.2. Địa điểm: ...............................................................................................

1.3. Thành phần tham gia thảo luận:

TT Họ và tênTuổi

Nghề nghiệp Địa chỉNam Nữ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

2. Nội dung thảo luận:

2.1. Vấn đề thuộc về chính sách (quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn)

- Mức đóng, mức hỗ trợ của Ngân sách nhà nước cho các nhóm đối tượng;

- Phạm vi quyền lợi BHYT;

96

- Mức hưởng (cùng chi trả);

- Chính sách viện phí và các chính sách liên quan khác.

2.2. Về tổ chức thực hiện

- Hệ thống tổ chức Quản lý nhà nước về BHYT: chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức, cơ chế hoạt động.....;

- Tổ chức hệ thống thực hiện chính sách BHYT: tổ chức, năng lực......;

- Phối hợp giữa ngành y tế với bảo hiẻm xã hội và các ngành liên quan trong hướng dẫn, tổ chức thực hiện chính sách BHYT;

- Hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT, sự hiểu biết của cán bộ, nhân dân về ý nghĩa của BHYT....;

- Cung ứng dịch vụ: thủ tục hành chính, thái độ phục vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB.

2.3. Đề xuất giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

.................., ngày tháng năm 2010

Thư ký: Chủ tọa:

97

Mẫu 14 NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM TẠI TUYẾN TỈNHVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia đại diện UBND tỉnh; Ban Tuyên giáo tỉnh; Sở Y tế; Sở Tài chính, Sở LĐTB&XH; Sở Thông tin và truyền thông; Sở Giáo dục và đào tạo, Hội nông dân, Mặt trận tổ quốc, BHXH tỉnh, bệnh viện tỉnh.

Mục đích của thảo luận:

Tìm hiểu những vấn đề khó khăn, vướng mắc trong chính sách, trong tổ chức thực hiện.

Thông tin chung:

1.1. Thời gian: từ............................ đến........................Ngày....../..../2010

1.2. Địa điểm: ...............................................................................................

1.3. Thành phần tham gia thảo luận:

TT Họ và tênTuổi

Nghề nghiệp Địa chỉNam Nữ

2. Nội dung:

2.1. Tác động của chính sách đối với việc tham gia BHYT

- Mức đóng, mức hỗ trợ của Ngân sách nhà nước cho các nhóm đối tượng;

- Phạm vi quyền lợi BHYT;

- Mức hưởng (cùng chi trả);98

- Chính sách viện phí và các chính sách liên quan khác.

2.2. Về tổ chức thực hiện

- Kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, nhất là Hộ cận nghèo; học sinh, sinh viên; người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh

- Công tác phối hợp giữa ngành y tế với bảo hiẻm xã hội và các ngành liên quan trong hướng dẫn, tổ chức thực hiện BHYT của địa phương;

- Hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT, sự hiểu biết của cán bộ, nhân dân về ý nghĩa của BHYT....;

- Cung ứng dịch vụ: thủ tục hành chính, thái độ phục vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB.

- Thủ tục hành chính trong thu – đóng phí BHYT, khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa các bên liên quan;

- Công tác tham mưu trong quản lý nhà nước về BHYT: chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức, cơ chế hoạt động.....;

- Mô hình tổ chức thực hiện BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

2.3. Đề xuất giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

.................., ngày tháng năm 2010

Thư ký: Chủ tọa:

99

Mẫu 15 NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM TẠI HUYỆNVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia: đại diện UBND huyện; Ban tuyên giáo huyện; Phòng Y tế; PhòngTài chính, Phòng LĐTB&XH; PhòngThông tin và truyền thông; Hội nông dân, Mặt trân tổ quốc, đại diện một số doanh nghiệp, trường học, BHXH huyện, bệnh viện huyện.

Mục đíchcủa thảo luận: Tìm hiểu về khả năng đóng góp, sự phù hợp của mức đóng và mức hỗ trợ, thái độ tham gia, sự hài lòng với dịch vụ BHYT được cung cấp; nguyên nhân không tham gia BHYT của người dân.

3. Thông tin chung:

3.1. Thời gian: từ............................ đến........................Ngày....../..../2010

3.2. Địa điểm: ...............................................................................................

3.3. Thành phần tham gia thảo luận:

TT Họ và tênTuổi

Nghề nghiệp Địa chỉNam Nữ

2. Nội dung thảo luận:

2.4. Vấn đề thuộc về chính sách (quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn)

- Mức đóng, mức hỗ trợ của Ngân sách nhà nước cho các nhóm đối tượng;

- Phạm vi quyền lợi BHYT;

100

- Mức hưởng (cùng chi trả);

- Chính sách viện phí và các chính sách liên quan khác.

2.5. Về tổ chức thực hiện

- Tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại địa phương: tổ chức, năng lực......;

- Phối hợp giữa ngành y tế với bảo hiẻm xã hội và các ngành liên quan trong hướng dẫn, tổ chức thực hiện chính sách BHYT của địa phương;

- Hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT, sự hiểu biết của cán bộ, nhân dân về ý nghĩa của BHYT, thái đôk của người dân trong việc tham gia BHYT....;

- Cung ứng dịch vụ: thủ tục hành chính, thái độ phục vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB.

2.6. Đề xuất giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

.................., ngày tháng năm 2010

Thư ký: Chủ tọa:

101

Mẫu 16 NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM TẠI XÃVề khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia: Đảng ủy, UBND xã; Mặt trận tổ quốc; Hội Phụ nữ; tổ chức đoàn thanh niên; Hội Cựu chiến binh; Hội Nông dân, Trường học, cán bộ y tế, tài chính…

Mục đích:

Tìm hiểu về khả năng đóng góp, sự phù hợp của mức đóng và mức hỗ trợ, thái độ tham gia, sự hài lòng với dịch vụ BHYT được cung cấp; nguyên nhân không tham gia BHYT của người dân.

1. Thông tin chung:

1.1. Thời gian: từ............................ đến........................Ngày....../..../2010

1.2. Địa điểm: ...............................................................................................

1.3. Thành phần tham gia thảo luận:

TT Họ và tênTuổi

Nghề nghiệp Địa chỉNam Nữ

2. Nội dung thảo luận:

2.1. Những yếu tố nào tác động đến sự tham gia BHYT của người dân?

-Mức đóng, mức hỗ trợ của Ngân sách nhà nước;

- Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT;

-Thủ tục trong lập danh sách, thu tiền và phát hành thẻ BHYT;

-Thủ tục hành chính trong KCB BHYT;

-Công tác tuyên truyền, sự hiểu biết của người dân về ý nghĩa của BHYT....

-Nguyên nhân không tham gia BHYT của người dân.

2.2. Đề xuất giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

.................., ngày tháng năm 2010

Thư ký: Chủ tọa:

102

Mẫu 17 NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM

TẠI XÃ/DOANH NGHIỆP

Về khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia: Người lao động/ người đại diện hộ gia đình

Mục đích của thảo luận:

Tìm hiểu về khả năng đóng góp, sự phù hợp của mức đóng và mức hỗ trợ, thái độ tham gia, sự hài lòng với dịch vụ BHYT được cung cấp; nguyên nhân không tham gia BHYT của người dân.

1. Thông tin chung:

1.1. Thời gian: từ............................ đến........................Ngày....../..../2010

1.2. Địa điểm: ...............................................................................................

1.3. Thành phần tham gia thảo luận:

TT Họ và tênTuổi

Nghề nghiệp Địa chỉNam Nữ

2. Nội dung thảo luận:

2.7. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT của người dân?

103

- Hiểu biết, sự chấp nhận, khả năng tài chính của hộ gia đình đối với việc tham gia BHYT;

- Mức đóng, mức hỗ trợ của Ngân sách nhà nước;

- Phạm vi quyền lợi BHYT;

- Cùng chi trả và tác động của chính sách cùng chi trả đối với khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT, đặc biệt là nhóm đối tượng có thu nhập thấp

- Thủ tục hành chính trong việc tham gia BHYT;

- Sự hài lòng đối với các dịch vụ y tế được cung cấp thông qua BHYT;

- Kiến thức, thái độ và khả năng tham gia BHYT của người dân;

2.8. Đề xuất giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

.................., ngày tháng năm 2010

Thư ký: Chủ tọa:

104