nghiÊn cỨu kẾt quẢ ĐiỀu trỊ phẪu thuẬt vÀ mỘt sỐ yẾu …

53
BGIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BY TTRƯỜNG ĐẠI HC Y HÀ NI HOÀNG MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT, DI CĂN SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRIỆT CĂN Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã s: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2019

Upload: others

Post on 16-Oct-2021

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU

THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI

PHÁT, DI CĂN SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ

ĐẠI TRỰC TRÀNG TRIỆT CĂN

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá

Mã số : 62720125

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

Page 2: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thanh Long

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường

Họp tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:

- Thư viện Quốc gia;

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội;

Page 3: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác

tính thường gặp nhất, theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới 2019 cho

thấy hàng năm có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc và 861.000 người chết do

bệnh lý này. Mặc dù những năm gần đây, y học đã có những tiến bộ vượt

bậc trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, nhưng tái phát, di căn sau phẫu

thuật triệt căn điều trị UTĐTT vẫn là một thách thức rất lớn đối với các

thày thuốc lâm sàng. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về UTĐTT

tái phát sau mổ, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp khoảng 20-30%, trong

đó 60-80% gặp ở 2 năm đầu sau mổ. UTĐTT được coi là tái phát khi phát

hiện những tổn thương ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở những

bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt căn điều trị UTĐTT. Nguy cơ tái phát

phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm

phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau mổ. Để phát hiện UTĐTT tái phát cần

thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm

sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan,

chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp

MRI, chụp PET – CT... Đối với UTĐTT tái phát phẫu thuật vẫn là

phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay

không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u. Tiên

lượng sau mổ UTĐTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian

tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần

đây số lượng bệnh nhân UTĐTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu

thuật ngày càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về

vấn đề này chưa đầy đủ. Vì vậy, nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật

và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau phẫu thuật UTĐTT triệt căn

là cần thiết và có ý nghĩa khoa học, nhằm khái quát được đặc điểm tái

phát, điều trị và kết quả điều trị tái phát cũng như chỉ ra được những yếu

tố nguy cơ tái phát sau mổ UTĐTT. Các mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm tái phát, di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt

căn.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát, di căn.

3. Phân tích một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung thư đại trực tràng.

NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

1. Ý nghĩa của đề tài

Page 4: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

Kết quả nghiên cứu giúp cho các thầy thuốc Ngoại tiêu hoá hiểu rõ

hơn về sự tái phát của ung thư đại trực tràng: vị trí tái phát, thời gian tái

phát, mức độ tái phát, di căn, chỉ định phẫu thuật ung thư ĐTT tái phát

và kết quả điều trị tái phát gần và xa. Đồng thời kết quả nghiên cứu xác

định các yếu tố nguy cơ tái phát như: tuổi, giai đoạn bệnh, độ biệt hoá,

type mô bệnh học, đặc điểm phát triển khối u theo Bormann, chỉ số

Petersen (gồm nhiều yếu tố: xâm lấn mạch máu, u xâm lấn ra thanh mạc,

xấn lấn diện cắt, khối u hoại tử thủng), từ đó giúp phẫu thuật viên tiêu

hoá tư vấn điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn cao góp phần cung cấp đầy đủ thông

tin về đặc điểm tái phát, các chỉ định, phương pháp phẫu thuật và kết quả

điều trị tái phát sau phẫu thuật triệt căn ung thư đại trực tràng. Hơn nữa,

đề tài cung cấp thông tin về những yếu tố nguy cơ tái phát cao giúp cho

quá trình điều trị sau phẫu thuật triệt căn UTĐTT được hiệu quả hơn.

Nghiên cứu có ý nghĩa khoa học với bố cục chặt chẽ, phương pháp xử

lý số liệu phù hợp. Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán

y học hiện đại giải quyết tốt được 3 mục tiêu nghiên cứu đề ra.

Đề tài có tính sáng tạo, tính mới và cập nhật, lần đầu tiên so sánh đối

chiếu giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát để đưa ra các yếu tố nguy

cơ tái phát tại Việt Nam.

2. Cấu trúc luận án.

Luận án gồm 148 trang với 87 bảng, 5 biểu đồ, 2 sơ đồ, 20 hình. Cấu

trúc của luận án bao gồm 4 chương cơ bản: Đặt vấn đề 2 trang; Chương

1 - tổng quan tài liệu 40 trang; Chương 2 - đối tượng và phương pháp

nghiên cứu 15 trang; Chương 3 - kết quả nghiên cứu 36 trang; Chương 4

- bàn luận 50 trang và kết luận 3 trang, tài liệu tham khảo có 255 tài liệu

(18 tài liệu tiếng việt; 237 tài liệu tiếng anh).

Chương 1: TỔNG QUAN

1. Đặc điểm tái phát

Định nghĩa UTĐTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương

tổn ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã phẫu thuật

ung thư đại trực tràng triệt căn, đồng thời kết quả giải phẫu bệnh lần này phù

hợp với kết quả giải phẫu bệnh của lần mổ trước.

Đặc điểm tái phát: Ung thư tái phát có thể tại chỗ (tại miệng nối,

khung đại trực tràng còn lại, sẹo mổ, lỗ trocars, mạc treo, trong khung chậu...)

hoặc di căn (phổi, gan, buồng trứng, phúc mạc...). Vị trí tái phát có thể ở bất

Page 5: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

cứ đâu trong ổ bụng, đơn độc hoặc phối hợp di căn. Khối u tái phát có thể

khu trú hoặc xâm lấn các tạng xung quanh (xâm lấn mạch máu, thận, niệu

quản, bàng quang, tử cung...). Ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ (tiểu

khung) cao hơn ung thư đại tràng do đặc điểm xâm lấn ra xung quanh các

tạng vùng chậu thông qua hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch. Tuy nhiên, với

phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – total mesorectal excision)

và phác đồ điều trị hóa xạ trị mới gần đây đã làm giảm tỷ lệ tái phát của ung

thư trực tràng xuống còn 6%. Tỷ lệ tái phát tại miệng nối 5 – 15% tổng số

bệnh nhân, bao gồm cả những khối xâm lấn ngoài trực tràng – trước xương

cùng. Trái lại, ung thư đại tràng có tỷ lệ tái phát sau phúc mạc cao hơn ung

thư trực tràng. Theo Galandiuk và cs., tỷ lệ tái phát, di căn trong 5 năm sau

mổ của ung thư đại tràng sau phúc mạc là 15%, tại chỗ là 15%; trong khi đó

tỷ lệ này của ung thư trực tràng lần lượt là 35%, 5%:

Đối với ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát chung khoảng 30% trong

vòng 5 năm sau phẫu thuật triệt căn. Tỷ lệ tái phát, di căn phụ thuộc vào vị

trí khối u trực tràng cao hay thấp: Augestad và cs. nghiên cứu trên 6859 TH

được phẫu thuật ung thư trực tràng thấy rằng: So với ung thư trực tràng thấp,

tỷ lệ tái phát di căn gan, phổi gặp nhiều hơn ở ung thư trực tràng cao, p=0,03

và không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa 2 vị trí.

2. Các yếu tố nguy cơ tái phát, di căn

- Týp mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến là dạng mô bệnh học phổ biến

nhất, chiếm 95% và có tiên lượng tái phát tốt hơn các dạng khác.

- Giai đoạn bệnh: là yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng nhất. Giai đoạn

càng muộn nguy cơ tái phát càng cao. Hệ thống phân loại theo TNM của tổ

chức Y tế thế giới và tổ chức ung thư Hoa kỳ (AJCC) phiên bản 8 năm 2018

ngoài mục đích tạo sự thống nhất trong trao đổi thông tin giữa các nhà ung

thư học, còn mang ý nghĩa tiên lượng. Nghiên cứu của Tomoki Yamano trên

4992 trường hợp UTĐTT, trong đó tỷ lệ tái phát ở từng giai đoạn I, II, III lần

lượt là 1,2%, 13,1%, 26,3% (đối với 3039 trường hợp UT đại tràng) và 8,4%,

20%, 30,4% (đối với 1953 trường hợp UT trực tràng).

- Độ biệt hoá và phân độ u: là một yếu tố tiên lượng độc lập, trong đó kém

biệt hóa và không biệt hoá là yếu tố dự báo nguy cơ tái phát cao.

- Dạng phát triển của u theo Bormann: B-I/II (tổn thương dạng sùi/loét lan

tràn trên bề mặt, chưa thâm nhiễm ra xung quanh trên hình ảnh đại thể) có

tiên lượng tốt hơn B-III/IV (tổn thương loét xâm lấn/thâm nhiễm ra tổ chức

xung quanh và không có giới hạn rõ ràng về mặt đại thể.

- Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết: có giá trị tiên lượng xấu.

Page 6: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Xâm lấn quanh thần kinh: làm tăng tỷ lệ tái phát và giảm thời gian sống

thêm toàn bộ.

- Số lượng hạch nạo được và hạch di căn: Khi chưa có di căn xa, phạm vi di

căn hạch là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng thời gian sống thêm sau

mổ cũng như tái phát, di căn. Nạo vét hạch đúng (ít nhất đến D2) và triệt để

(ít nhất được 10 hạch) để đánh giá được giai đoạn bệnh và tiên lượng tái phát

tốt hơn.

- Tình trạng bờ diện cắt và phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - TME

(total mesorectal excision): Trước kỷ nguyên của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc

treo trực tràng (TME), tái phát tại chỗ thường xuất hiện ở mạc treo trực tràng

còn lại (bỏ sót lại ở lần mổ trước) hoặc là xuất hiện tại vị trí miệng nối.

- Chỉ số Petersen: Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát đa biến. Tính

một điểm cho những trường hợp có 1 trong các dấu hiệu: xâm lấn tĩnh mạch,

u xâm lấn ra thanh mạc, xâm lấn ra diện cắt, tính hai điểm cho khối u hoại

tử thủng. Tổng điểm: 5.

+ 0-1 điểm: nguy cơ tái phát thấp

+ 2-5 điểm: nguy cơ tái phát cao

- Nồng độ CEA trước mổ và theo dõi sau mổ: là tiên lượng xấu, tuy nhiên

phải kết hợp thêm các yếu tố tiên lượng khác để quyết định điều trị bổ trợ

sau phẫu thuật triệt căn. Sau phẫu thuật triệt căn nếu nồng độ CEA không trở

về bình thường thì bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát và di căn xa. Theo

tác giả Chau I. theo dõi trên những trường hợp ung thư đại trực tràng sau mổ:

nồng độ CEA tăng 1 đơn vị ở lần xét nghiệm sau so với lần xét nghiệm trước

có giá trị tiên lượng tái phát ở 74% các trường hợp tái phát.

- Điều trị phối hợp sau mổ giúp tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại. Những

trường hợp được điều trị phối hợp sau mổ ít có nguy cơ tái phát hơn.

- Những yếu tố tiên lượng mới: Nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật phân tử,

người ta đã xác định ngày càng nhiều gen cũng như các thay đổi trong bộ

nhiễm sắc thể tham gia vào quá trình điều hòa chu trình tế bào. Một số yếu

tố này có thể giúp xác định diễn tiến của bệnh, từ đó có phương thức xử lý

thích hợp. Những yếu tố mới được tìm hiểu gần đây gồm: gen tổng hợp

Thymidylate, mất ổn định của vi vệ tinh, mất đoạn 18q, K-ras, gen DCC…

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1 và 2 là 53 trường hợp tái

phát được phẫu thuật lần đầu trong 2 năm (2013, 2014) và được phẫu thuật

Page 7: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

lần 2 (tái phát) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

- Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3 gồm 2 nhóm: 53 trường hợp tái

phát và 545 trường hợp không tái phát. 598 trường hợp này đều được phẫu

thuật lần đầu trong 2 năm 2013, 2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Ung thư tái phát đã được điều trị phẫu thuật cắt đại trực tràng triệt căn:

+ Có cách thức phẫu thuật hoặc kết quả giải phẫu bệnh mô tả đoạn đại

trực tràng có u, diện cắt âm tính và có hạch nạo vét.

+ Có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô và kết quả giải

phẫu bệnh lần sau giống kết quả giải phẫu bệnh lần trước.

- Bệnh nhân ung thư đại trực tràng không tái phát được phẫu thuật cắt đại

trực tràng, theo dõi và thăm khám bằng lâm sàng và cận lâm sàng không thấy

tổn thương tái phát.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

- Bệnh nhân UTĐTT lần phẫu thuật trước không được tiến hành cắt đại

tràng triệt để (làm HMNT mà không cắt u, nối tắt...) hoặc diện cắt còn có tổ

chức ung thư trên vi thể.

- Có các bệnh lý ung thư khác.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

* Để giải quyết mục tiêu số 1 và 2: chúng tôi lấy số liệu của 53 trường

Page 8: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

hợp tái phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức.

53 trường hợp tái phát sẽ có thông tin của lần mổ đầu và thông tin mổ của

lần tái phát sau. Những trường hợp tái phát này được theo dõi định kỳ sau

mổ bao gồm cả điều trị bổ trợ (hóa chất/ xạ trị), ngày tái phát, vị trí tái phát,

triệu chứng lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, chẩn đoán, phương pháp phẫu

thuật.

* Để giải quyết mục tiêu số 3: Hồ sơ bệnh án lần đầu mổ u tiên phát có

598 trường hợp thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và được chia thành 2 nhóm tái

phát và nhóm không tái phát. Nhóm tái phát có 53 trường hợp và nhóm

không tái phát có 545 trường hợp.

Hai nhóm được so sánh theo thuật toán Chi-quare, Fisher’s hoặc Mann

Whitney trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Sự

khác biệt giữa hai nhóm được phân tích bằng test log-rank với giá trị P <0,05

sẽ được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh hai biến định tính

bằng thuật toán Khi bình phương (X2) – khi tần số mong đọi các ô lớn hơn

5, nếu tần số < 5 thì dùng test chính xác của Fisher. Đối với biến định lượng

khi so sánh dùng test Mann Whitney.

Khi p < 0,05, chúng tôi tính tỷ số nguy cơ – RR (relative risk hoặc risk

ratio). RR được tính theo công thức sau (áp dụng cho bảng 2x2):

Yếu tố nguy cơ tái phát

Có Không

Nhóm

Tái phát a c

Không tái

phát

b d

Tổng a + b c + d

p1 = 𝑎

𝑎 + 𝑏 và p2 =

𝑐

𝑐 + 𝑑

RR = 𝑝2

𝑝1 = e

Diễn giải RR: nguy cơ tái phát ở nhóm không có yếu tố tái phát giảm e%

so với nhóm có yếu tố.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng OR (tỷ suất chênh), mặc

dù OR và RR không có khác nhau đáng kể. Tuy nhiên ý nghĩa của RR liên

quan đến nguy cơ nhiều hơn OR.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Page 9: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 và 2: đặc điểm và kết

quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát.

- Đặc điểm của u tiên phát và đặc điểm lần phẫu thuật đầu: vị trí u

tiên phát, phương pháp phẫu thuật lần đầu, đặc điểm giải phẫu bệnh u tiên

phát, giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị phối hợp.

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng,

khám lâm sàng

- Đặc điểm cận lâm sàng: CEA, nội soi đại trực tràng, siêu âm, Xquang

phổi, CLVT ngực – bụng, MRI bụng – toàn thân, PET-CT

- Khoảng thời gian tái phát (theo tháng): được tính từ sau cuộc mổ đầu

tiên đến thời điểm phát hiện ra ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn xa (tương

đương với định nghĩa Khoảng thời gian không bệnh).

- Chẩn đoán trước mổ và tổn thương trong mổ.

- Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật triệt

căn – R0; Phẫu thuật cắt u – R1; Phẫu thuật giảm nhẹ - điều trị triệu chứng

(palliative) – R2; Phẫu thuật thăm dò: mổ kiểm tra.

- Thời gian mổ: tính từ thời gian rạch da đến khi đóng bụng, tính bằng

phút.

- Tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương các tạng khác trong lúc gỡ

dính, bộc lộ tổn thương u (tá tràng, ruột non, niệu quản, ống mật chủ, các

mạch máu lớn…): ghi nhận tổn thương, số lượng và cách giải quyết.

- Kết quả sớm: Thời gian lập lại lưu thông ruột; Dẫn lưu ở ổ bụng: số

lượng, tính chất, thời gian rút DL (ngày); Tình trạng bụng sau mổ: bình

thường, chướng, đau bụng, phản ứng; Tình trạng vết mổ: khô, ướt, chảy máu,

thấm dịch

- Các biến chứng chung sau mổ: Chảy máu; Rò miệng nối; Nhiễm trùng

vết mổ; Tụt HMNT; Rối loạn điện giải đồ; Toác vết mổ thành bụng, abces

tồn dư, tắc ruột sớm sau mổ, viêm tuỵ sau mổ.

- Tử vong sau mổ.

- Thời gian nằm viện.

- Kết quả xa: Đánh giá tái phát, còn sống hay tử vong; Thời gian sống

thêm toàn bộ (overall survival- OS); Tỷ lệ sống thêm ở các thời điểm lựa

chọn (6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng); Thời gian sống trung

bình sau mổ của các phương pháp phẫu thuật.

2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 3: Các yếu tố ảnh

hưởng tới sự tái phát

* Các chỉ tiêu chung về người bệnh: tuổi, giới

Page 10: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

* Các chỉ tiêu về khối u: Giai đoạn bệnh; Mức độ biệt hoá và phân độ

u; Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát (thang điểm 0-5); Số lượng hạch

di căn và tỷ lệ các hạch dương tính trên tổng số hạch nạo vét được; Tỷ lệ

hạch dương tính; Xâm lấn mạch máu hoặc mạch bạch huyết; Xâm lấn quanh

thần kinh; Týp mô học: Ung thư biểu mô tuyến, Ung thư biểu mô tuyến nhầy,

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn; Tổ chức nhầy: 50% và < 50%; Dạng phát

triển của khối u theo Bormann; Vị trí khối u ban đầu.

* Các chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật: Số lượng hạch nạo vét được

và số lượng hạch di căn: ≥ 12 hạch và < 12 hạch; Tình trạng bờ diện cắt và

cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)

* Nồng độ CEA trước mổ và theo dõi sau mổ

* Điều trị bổ trợ: có/không

2.4. Phân tích, xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm Excell, SPSS 22.0.

+ Các biến định lượng được phân tích tính giá trị trung bình

(Descriptives), những biến định tính được phân tích quan sát tần số

(Frequency).

+ So sánh hai biến định tính bằng thuật toán Khi bình phương (X2) – khi

tần số mong đọi các ô lớn hơn 5, nếu tần số < 5 thì dùng test chính xác của

Fisher. Đối với biến định lượng khi so sánh dùng test Mann Whitney.

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi

giá trị p < 0,05.

- Kết quả sống thêm sau mổ được vẽ bằng đường cong sống còn – sử

dụng phương pháp Kaplan-Meier.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 2 năm 2013 và 2014 có 598 trường hợp ung thư đại trực

tràng được phẫu thuật triệt căn tại BV Việt Đức, trong đó có 53 trường

hợp tái phát.

3.1. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT

- Tuổi trung bình là 56,53 tuổi. Có 28 nam chiếm 52,8%. Tỷ lệ nam /nữ

là 1,12.

- Hoàn cảnh phát hiện bệnh: do khám định kỳ 13,2%; có triệu chứng đi

khám 86,8%. Nhập viện mổ cấp cứu vì tắc ruột 13,2%.

- Thời gian tái phát trung bình là 23,1 tháng, 60,9% tái phát trong 2 năm

đầu, 90,6% bệnh nhân tái phát trong 3 năm đầu sau mổ. Thời gian tái phát

Page 11: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

trung bình của nhóm điều trị bổ trợ hoá chất là 24,6 tháng, của nhóm

không điều trị bổ trợ là 21,8 tháng.

- Thời gian tái phát trung bình của từng giai đoạn: giai đoạn I: 26,9 tháng,

giai đoạn II: 22,2 tháng, giai đoạn III: 24,5 tháng, giai đoạn IV: 18,4

tháng.

- Tỷ lệ tái phát sau mổ ung thư trực tràng trong số mổ lại là 58,5%, đại

tràng P là 15,1%, đại tràng sigma là 16,9%, đại tràng ngang 3,8%, đại

tràng trái là 5,7%.

- 13,2% không có triệu chứng, phát hiện được tổn thương nhờ khám định

kỳ, 86,8% có triệu chứng lâm sàng, triệu chứng hay gặp là đau bụng

(47,2%), sụt cân (16,9%), ỉa máu (11,3%), ỉa nhày mũi mủ (13,2%), đau

hậu môn (13,2%), trong đó 24,5% có biến chứng do u gồm 13,2% tắc

ruột, 5,7% ứ nước thận, 1,9% tắc mạch chi dưới, 3,7% tắc mật.

- 25 bệnh nhân có mức CEA tăng cao trên 5ng/ml, chiếm 47,2%. Giá trị

CEA trung bình là 46,8 ng/mL.

- Siêu âm phát hiện được 11 TH tổn thương di căn gan (20,8%), XQ ngực

phát hiện 2 TH di căn phổi ()3,7%), 20 TH tái phát trên khung ĐTT nhờ

soi đại tràng (37,7%), CLVT 64 dãy ổ bụng, toàn thân, CHT: phát hiện

được u ở đại trực tràng 20 TH (37,7%), u di căn lách 1 TH (1,9%), di căn

tuyến thượng thận 1 TH (1,9%), di căn buồng trứng 2 TH (3,7%), hạch ổ

bụng 13 TH (24,5%), và PET CT phát hiện được 9 TH tổn thương tái

phát (16,9%).

- Đặc điểm tái phát có thể đơn độc khu trú, xâm lấn hoặc phối hợp di căn:

7,5% tái phát đơn độc trên khung đại tràng, 15,1% tái phát ở giường khối

u, 26,4% tái phát đơn độc tại tiểu khung (gồm miệng nối trực tràng), 1,9%

tái phát trên khung đại tràng xâm lấn xung quanh, 5,7% tái phát tại tiểu

khung xâm lấn xung quanh, 20,6% tái phát tại chỗ kèm di căn. Các vị trí

hay di căn: gan (20,8%), phổi (3,8%), buồng trứng (3,8%).

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UTĐTT TÁI PHÁT

- Tỷ lệ cắt được u triệt căn R0 là 71,7%, mổ điều trị tạm thời giảm nhẹ

26,4%, mổ thăm dò 1,9%. Tỷ lệ mổ cấp cứu 13,2%, mổ phiên 86,8%.

Không có trường hợp nào tai biến hay tử vong sau mổ.

- Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vị trí u và mức độ phát triển của khối

u: cắt lại đoạn đại trực tràng (40%), cắt gan (9,5%), cắt cụt trực tràng

(9,4%), cắt buồng trứng (3,7%), cắt tuyến thượng thận (1,9%), cắt u thành

bụng (1,9%), cắt u cả khối mở rộng (gồm cắt đoạn ruột non, lách, cơ

Page 12: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

hoành, bàng quang, niệu quản, tử cung, âm đạo, vòi trứng, mạch chậu…)

(13,2%).

- Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 15,1%, nhiễm trùng vết mổ (3,7%), viêm

tuỵ sau mổ (3,7%), rò nước tiểu (3,7%), bán tắc ruột (1,9%), rối loạn điện

giải (1,9%). Biến chứng chủ yếu gặp ở nhóm phẫu thuật cắt u triệt để

(11,3%). Tỷ lệ tử vong là 0%.

- Thời gian nằm viện trung bình là 11,1 ngày.

- Thời gian sống trung bình sau mổ là 17,1 tháng. Thời gian sống sau

phẫu thuật của nhóm PT triệt để (28,89 tháng) dài hơn so với nhóm PT

không triệt để (10,13 tháng), p<0,001.

Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm sau mổ

3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT:

Bảng 1. Phân tích các yếu tố nguy cơ, di căn giữa 2 nhóm tái phát

và không tái phát (n= 598)

Đặc điểm Nhóm tái

phát

Nhóm không

tái phát Giá trị

Tuổi (năm) 60,3 12,80

(23-89)

55,0 12,98

(19-79) p=0,008

Giai đoạn bệnh TNM

I

II

III

7

21

18

93

247

193

p=0,0001

Page 13: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

IV 7 6

Số lượng hạch nạo được 6,7 ± 4,45 8,3 ± 5,65 p=0,081

Type mô bệnh học UT biểu mô tuyến

UT biểu mô chế nhầy

UT biểu mô nhẫn

37

8

1

495

36

2

p=0,008

Đặc điểm phát triển u theo

Bormann

BI/II

BIII/IV

12

34

425

108

p=0,0001

RR=0,11

Tổ chức nhầy

< 50%

50%

38

8

497

36

p=0,009

RR=0,39

Mức độ biệt hoá

Cao và vừa

Kém và không biệt hoá

40

13

481

62

p=0,009

RR=0,44

Nhân vệ tinh

Không

1

52

2

543

p=0,243

Chỉ số Petersen Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm nguy cơ cao

41

12

522

23

p<0,0001

RR=0,21

Bảng 2. Phân tích đa biến ở giai đoạn I, II giữa 2 nhóm tái phát và

không tái phát (n= 368)

Đặc điểm

Nhóm tái

phát (n=28,

7,6%)

Nhóm không tái

phát (n=340,

92,4%)

Giá trị

Đặc điểm phát triển u theo

Bormann

BI/II

BIII/IV

9 (0,03)

19 (0,25)

284

56

p=0,0001

RR=0,12

Xâm lấn mạch bạch huyết

Có (n=14)

Không (n=354)

3 (0,21)

25 (0,07)

11

329

p=0,047

RR=0,33

Số hạch nạo vét được 6,03 4,367

(1-19)

8,2 5,63

(1-41) 0,03

Page 14: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Bằng phân tích đa biến những trường hợp ở giai đoạn I, II: các yếu tố

về đặc điểm phát triển u, xâm lấn mạch bạch huyết, số hạch nạo được là

những yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến sự tái phát.

Bảng 3. Phân tích đa biến ở giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và

không tái phát (n=211)

Đặc điểm Nhóm tái phát

(n=18) Nhóm không tái

phát (n=193) Giá trị

Tuổi (năm) 51,56 14,813

(17-71)

60,13 12,322

(26-89) 0,018

Đặc điểm phát triển u

BI/II (n=144)

BIII/IV (n=67)

3 (0,02)

15 (0,22)

141

52

p=0,0001

RR=0,09

Tổn thương phá huỷ

phúc mạc tạng - T4

Không

10

8

63

130

0,048

(1 phía)

Số hạch nạo vét được 7,9444,452 8,435,671 0,992

Điều trị bổ trợ sau mổ

Không

13 (0,07)

5 (0,38)

185

8 p=0,002

RR=0,17

- Bằng phân tích đa biến những trường hợp ở giai đoạn III: các yếu tố về

tuổi, đặc điểm phát triển u, u T4, điều trị bổ trợ là những biến ảnh hưởng

rõ nhất tới sự tái phát.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm tái phát

* Tuổi và giới: Tuổi tái phát trung bình là 56,53 tuổi. Tuổi trung bình

của một số nghiên cứu khác: Nguyễn Tiến Sơn 54,1 tuổi, Pham Thái Anh

58,1, Bethesa và Sugerbaker 63 tuổi và cũng không có sự khác biệt với

tuổi trung bình cuả ung thư ĐTT nói chung. Có 28 nam và 23 nữ. Tỷ lệ

nam /nữ là 1,12. Tỷ lệ giới trong nghiên cứu của chúng tôi > 1, gần như

không có sự khác biệt với những NC trước đó ở VN cũng như trên thế

giới như: Phạm Thái Anh 1,71, COLOR 1,1, CLASSIC 1,2.

* Thời gian tái phát: trung bình trong nghiên cứu là 23,11 tháng, đa

số tái phát trong vòng 3 năm đầu (90,6%). Theo tác giả John P. Welch:

Page 15: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

khoảng 2/3 số trường hợp tái phát trong vòng 2 năm đầu tính từ sau khi

mổ lần đầu. Do vậy chúng tôi khuyên thăm khám định kỳ trong vòng 3

năm đầu để phát hiện sớm tái phát và tổn thương còn có thể phẫu thuật

triệt căn.

* Giai đoạn bệnh ở lần phẫu thuật u tiên phát: nhóm giai đoạn II

chiếm chỉ lệ cao nhất (39,7%), trong đó IIA 17%, II B 18,9%, IIC 3,8%,

tiếp đến là giai đoạn III 35,8%; 7 TH ung thư giai đoạn IV chiếm 13,2%.

So sánh với kết quả nghiên cứu phẫu thuật UTĐTT tiên phát của các tác

giả Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Tiến Sơn,

nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng. Nghiên cứu của chúng

tôi cũng cho thấy thời gian tái phát của UTĐTT có liên quan đến giai

đoạn của khối u tiên phát khi mổ lần đầu: thời gian tái phát ở nhóm giai

đoạn I trung bình 26,96 tháng, giai đoạn II và III lần lượt là 22,26 thàng

và 24,54 tháng, trong khi đó giai đoạn IV là 18,4 tháng.

* Hoàn cảnh phát hiện bệnh: có 7 bệnh nhân vào viện là nhờ phát hiện

qua tái khám định kỳ chiếm 13,2%, còn lại (86,8%) vào viện do có các

triệu chứng lâm sàng, đặc biệt biến chứng do u có 13 trường hợp, trong

đó tắc ruột có 6 trường hợp, tắc mật 3 trường hợp, ứ nước thận do u tái

phát chèn ép 2 trường hợp, vừa tắc ruột vừa có ứ nước thận 1 trường hợp,

u gây huyết khối tắc mạch chân 1 trường hợp.

* Triệu chứng tái phát: thường mơ hồ, biểu hiện triệu chứng lâm sàng

thường khi u tiến triển. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện phụ thuộc vào vị

trí khối u và mức độ xâm lấn khối u ra xung quanh. Các triệu chứng

thường gặp như đau bụng (47,2%), sụt cân (16,9%), ỉa máu (11,3%), ỉa

nhày mũi mủ (13,2%), đau hậu môn (13,2%), trong đó 24,5% có biến

chứng do u gồm 13,2% tắc ruột, 5,7% ứ nước thận, 1,9% tắc mạch chi

dưới, 3,7% tắc mật. Theo quan điểm của ASCRS và ASCO, thăm khám

định kỳ là bắt buộc để phát hiện sớm các tổn thương tái phát. Khi có triệu

chứng khi đó khối u thường đã tiến triển.

* Xét nghiệm CEA có 53 bệnh nhân, trong số này 25/53 bệnh nhân có

chỉ số CEA tăng cao trên 5 ng/ml (47,2%), trong đó có 8 bệnh nhân có

chỉ số CEA cao trên 100 ng/ml (15,1%). Beart R.W. và O’connell M.J.

báo cáo CEA tăng là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên rất có giá trị nhằm phát

hiện tái phát di căn trong số 69% các trường hợp tái phát. Chau I. nghiên

cứu sự thay đổi của CEA sau phẫu thuật 139 bệnh nhân mổ UTĐTT cho

kết quả 46 bệnh nhân có tái phát, nồng độ CEA tăng lên 1 đơn vị có giá

trị dự báo đối với 74% của các bệnh nhân tái phát hoặc di căn.

Page 16: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

* Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm chẩn đoán 41 trường hợp (77,4%), nội

soi đại tràng 32 (60,3%), chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 38 trường hợp

(71,7%), chụp cắt lớp vi tính toàn thân 1 trường hợp (1,9%), chụp cộng

hưởng từ tiểu khung 2 trường hợp (3,8%), chụp PET CT 9 trường hợp

(16,9%), chụp Xquang phổi (53/53 bệnh nhân).

* Đặc điểm tái phát của ung thư đại tràng và trực tràng: Tái phát của

ung thư trực tràng thường tại chỗ với tỷ lệ cao hơn ung thư đại tràng,

trong khi đó, ung thư đại tràng thường tái phát di căn. Nhờ có phẫu thuật

cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và phác đồ bổ trợ xạ trị đã giúp

làm giảm tỷ lệ tái phát của ung thư trực tràng xuống còn 6%. Tỷ lệ tái

phát tại chỗ sau mổ ung thư trực tràng là 77,3%, di căn phổi 4,5%, di căn

gan 18,2%, di căn phúc mạc 4,5%. Tỷ lệ tái phát của ung thư đại tràng tại

chỗ là 77,4%, di căn phổi là 3,2%, di căn gan 22,6%, di căn phúc mạc

16,1%. 4.2. Kết quả điều trị ung thư đại trực tràng tái phát

* Chỉ định phẫu thuật và phẫu thuật triệt căn: Tỷ lệ phẫu thuật triệt

căn trong nghiên cứu là 70,4%. Khác với ung thư dạ dày tái phát, tỷ lệ

phẫu thuật triệt căn sau mổ ung thư đại tràng tái phát cao hơn. Theo Trịnh

Hồng Sơn: 24 bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát có 3 trường hợp cắt lại

được dạ dày, 3,2% trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hàm Hội, trong

khi đó tỷ lệ phẫu thuật triệt căn ung thư ĐTT tái phát trong nghiên cứu của

Yamada K. là 72%, Hahnloser D. là 77%, Rodel là 80% hay lên đến 95%

trong nghiên cứu của Wieser. Các tổn thương có thể khu trú hoặc xâm lấn

đến các tổ chức xung quanh hoặc di căn ở nhiều cơ quan. Do vậy, chỉ

định mổ với ung thư đại trực tràng tái phát và di căn được đặt ra khi: các

khối u có thể cắt bỏ được và tổn thương tái phát gây ra các biến chứng

như tắc ruột, viêm phúc mạc do u ăn thủng ra ngoài, chèn ép các cơ quan

khác trong ổ bụng (thận – niệu quản) hoặc gây chảy máu. Vấn đề đặt ra

đối với ung thư đại trực tràng tái phát là phát hiện sớm tổn thương và

đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương cũng như khả năng phẫu thuật cắt bỏ

khối u.

* Kết quả sớm sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ

là 11,1 ngày trong đó nhóm phẫu thuật triệt để là 11,8 ngày, nhóm phẫu

thuật không triệt để và thăm dò là 9,3 ngày. Trong thời gian 30 ngày đầu

sau mổ không có trường hợp nào tử vong, theo Gosens, tỷ lệ tử vong 0-

5% trong tháng đầu sau mổ và 8% ở tháng thứ 3. Có 8 trường hợp biến

chứng sau mổ (15,1%): bán tắc ruột sau mổ (1,9%), rò nước tiểu (3,7%),

Page 17: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

nhiễm trùng vết mổ (3,7%), viêm tuỵ sau mổ (3,7%), rối loạn điện giải

sau mổ (1,9%). Các trường hợp này sau điều trị tích cực đều ổn định và

ra viện. Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc vào phương pháp điều trị khối u. Với

phẫu thuật ung thư tại chỗ có xâm lấn xung quanh hay với những khối u

tái phát tại chỗ xâm lấn xung quanh thì phẫu thuật cắt các cơ quan bị xâm

lấn là cần thiết để đạt được tiêu chuẩn về mặt ung thư. Những biến chứng

như rò miệng nối, áp xe sau mổ hoặc viêm phúc mạc do bục miệng nối.

Nguyên nhân của tử vong chỉ yếu liên quan đến nhiễm trùng, chảy máu,

suy đa tạng, các vấn đề liên quan tim mạch và nhồi máu phổi. Với phương

pháp phẫu thuật tạm thời hay điều trị triệu chứng, còn để lại tổ chức u

(không đạt được về mặt ung thư học) chiếm tỷ lệ khá cao trong phẫu thuật

ung thư đại trực tràng tái phát, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này

là 28,3%, giống với các nghiên cứu của các tác giả khác, khoảng 15-68%

trường hợp. Tỷ lệ biến chứng sẽ thấp ở những trường hợp không phẫu

thuật cắt bỏ u nhưng sẽ tăng cao ở những trường hợp phẫu thuật cắt bỏ

toàn bộ khối u. Chảy máu là nguyên nhân chính và là tai biến nặng nhất

trong khi phẫu thuật, xuất hiện ở 0,2 – 9% các trường hợp, tỷ lệ tử vong

lên đến 4%, đặc biệt là phẫu thuật các khối u liên quan vùng tiểu khung.

Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận được trường

hợp nào có tai biến, biến chứng chảy máu trong hay sau mổ.

* Kết quả xa sau phẫu thuật: Trong tổng số 53 bệnh nhân chúng tôi

đã dựa trên thông tin của bệnh nhân trong bệnh án liên lạc được 52/53

bệnh nhân, chỉ có 1 trường hợp (1,9%) không thể nào liên lạc được bệnh

nhân và gia đình nên không có thông tin về tình trạng của bệnh nhân sau

phẫu thuật. Thời gian sống sau mổ trung bình cho cả nhóm nghiên cứu là

17,1 tháng trong đó thời gian sống dài nhất sau phẫu thuật là 50 tháng

(hiện tại bênh nhân vẫn còn đang khỏe mạnh), thời gian sống ngắn nhất

sau phẫu thuật là 3 tháng. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả sống sau

5 năm có tỷ lệ từ 22-58% sau khi phẫu thuật triệt căn R0. So sánh giữa

hai nhóm phẫu thuật triệt căn và không triệt căn thấy bằng biểu đồ Kaplan

Meier, tỷ lệ sống thêm sau mổ của nhóm triệt căn luôn cao hơn nhóm

phẫu thuật không triệt căn (trung bình: 24,9 tháng tháng so với 10,1 tháng,

p<0,001). Caricato và cs. nghiên cứu về yếu tố tiên lượng sau mổ UTĐTT

tái phát trên 2204 bệnh nhân (từ 1960 đến 2000), chứng minh tỷ lệ trung

bình đạt R0 trong phẫu thuật là 41,2% (dao động 9,8 – 72%). Phẫu thuật

triệt căn được u tái phát là một yếu tố tiên lượng tốt để đánh giá thời gian

sống thêm sau mổ cũng như chất lượng cuộc sống sau mổ cho bệnh nhân,

Page 18: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

đồng thời là mục đích điều trị đối với ung thư đại trực tràng tái phát. Để

đạt được vậy, cần phải chẩn đoán sớm tái phát bằng thăm khám định kỳ

sau mổ. Xạ trị trước mổ, kết hợp với hoá trị trước hoặc sau mổ có tỷ lệ

sống còn tốt hơn so với nhóm phẫu thuật đơn thuần; phẫu thuật giảm nhẹ

hay điều trị triệu chứng R2 có kết quả sống thêm cũng như chất lượng

cuộc sống tồi như với nhóm không phẫu thuật. Chính vì vậy, điều trị ung

thư đại trực tràng tái phát cần có một chương trình điều trị đa mô thức và

sự phối hợp tốt của nhiều chuyên gia.

4.3. Các yếu tố nguy cơ tái phát, di căn: Trong hai năm 2013 và 2014,

chúng tôi theo dõi 598 trường hợp ung thư đại trực tràng được phẫu thuật

triệt căn, số tái phát là 53 được xếp vào nhóm tái phát, 545 trường hợp

không tái phát được xếp vào nhóm không tái phát. Bằng việc so sánh đơn

biến và đa biến chúng tôi thấy: tiên lượng tái phát bao gồm nhiều yếu tố:

yếu tố đến từ người bệnh, yếu tố liên quan đến điều trị, yếu tố thuộc về

giải phẫu bệnh khối u.

* Về tuổi: Đặc điểm về tuổi là yếu tố tiên lượng độc lập đến tái phát. Tuổi

bệnh nhân ung thư tái phát trung bình 55,02 (17 - 79) thấp hơn so với

nhóm không tái phát với tuổi trung bình 60,35 (23 - 89) (p=0,008). Yếu

tố tiên lượng tuổi của bệnh nhân khác nhau giữa 2 nhóm. Tỷ lệ nhóm

bệnh nhân lớn tuổi tái phát tại chỗ hoặc di căn gặp ít hơn. Mặt khác nhóm

bệnh nhân trẻ tuổi bị ung thư đại trực tràng mà có yếu tố di truyền gia

đình có nguy cơ tái phát rất cao tới 80%, tỷ lệ sống sau năm năm của

nhóm này chỉ là 41% so với 70% của nhóm trên 60 tuổi.

* Về giới tính: Giới tính được xem là yếu tố tiên lượng phụ thuộc đến sự

tái phát. Nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra nam giới có tiên lượng kém

hơn khi so sánh với nhóm bệnh nhân nữ, đặc biệt trong ung thư trực tràng

tái phát. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh 2 nhóm

tái phát và không tái phát, mổ trong 2 năm 2013 và 2014: không thấy có

sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm (p=0,757).

* Về giai đoạn bệnh: Giai đoạn bệnh theo Duckes và TNM là yếu tố tiên

lượng độc lập và quan trọng nhất đến kết quả sau mổ, tái phát cũng như

thời gian sống thêm 5 năm. Tỷ lệ phân loại giai đoạn TNM trong nhóm

tái phát: giai đoạn I 13,2%, giai đoạn II 39,6%, giai đoạn III 34,0%, giai

đoạn IV 13,2%. Trong khi đó tỷ lệ này trong nhóm không tái phát lần

lượt là 17,3%, 45,8%, 35,8%, 1,1%. Bằng phân tích so sánh với test Khi

bình phương, chúng tôi thấy giai đoạn bệnh giữa 2 nhóm tái phát và

không tái phát có sự khác biệt với p = 0,0001, tức là giai đoạn bệnh ảnh

Page 19: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

hưởng độc lập tới sự tái phát. Theo tác giả Micu B và cs., giai đoạn bệnh

có sự khác biệt rất lớn về mặt thống kê y học giữa 2 nhóm tái phát và

không tái phát (p<0,001). Nguy cơ tái phát tăng cao cùng với giai đoạn

bệnh. Trong nghiên cứu của Dziki, nhóm IIB và IIC có nguy cơ tái phát

tại chỗ cao hơn IIIA, khi khối u xâm lấn ra ngoài phúc mạc tạng vào phúc

mạc thành bụng hoặc tạng xung quanh (T4a – 4b) sẽ có khả năng phát

tán tế bào ung thư dễ dàng hơn vào trong ổ bụng. Do đó, nhiều nghiên

cứu cũng chứng minh những trường hợp T4bN0 nên được xếp lại vào

nhóm IIIA (đối với ung thư đại tràng) và IIIB (với ung thư trực tràng).

Ngược lại, những trường hợp giai đoạn III được điều trị hoá chất bổ trợ

mà giai đoạn II không có chỉ định. Do đó, việc xác định yếu tố nguy cơ

tái phát cao bên cạnh giai đoạn theo TNM, là cần thiết để xác định bệnh

nhân có cần điều trị hoá chất bổ trợ sau mổ không. Theo các tác giả

Giovanni M. và Elias D. thì nguy cơ tái phát sau phẫu thuật phụ thuộc

vào mức độ xâm lấn thành đại tràng và hệ thống bạch huyết, theo Asler-

Coller thì nguy cơ UTĐTTTP ở từng giai đoạn theo phân loại Dukes là

2% ở giai đoạn A, 10-20% ở giai đoạn B1, 20-35% đối với giai đoạn B2

và tới 50% ở giai đoạn C. Giai đoạn bệnh theo TNM là phân loại được

tin dùng nhiều nhất và có độ chính xác cao nhất. Theo tổ chức ung thư

Hoa kỳ (AJCC) và tổ chức ung thư thế giới (UICC) thì giai đoạn bệnh

của ung thư đại trực trang được chia làm 4 giai đoạn. Điều trị bổ trợ hóa

chất với xạ trị là điều bắt buộc đối với những trường hợp ung thư trực

tràng giai đoạn II hoặc III. Những trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn

I không có khuyến cáo điều trị bổ trợ, song với những trường hợp có các

yếu tố nguy cơ cao thì điều trị hoá xạ trị bổ trợ sẽ làm giảm nguy cơ tái

phát và tăng thời gian sống thêm sau mổ.

* Di căn hạch và tỷ lệ hạch dương tính: là yếu tố liên quan tới thời

gian sống thêm sau mổ và như đã trình bày ở trong mục phân loại giai

đoạn bệnh theo TNM thì những trường hợp di căn hạch là những trường

hợp Duckes C và giai đoạn III trở lên (bảng 3.77). Những nghiên cứu về

giải phẫu bệnh hạch di căn thì những hạch di căn có đường kính dưới 5

mm có thể là yếu tố quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh. Những

trường hợp hạch mà đường kính < 5 mm có tỷ lệ dương tính 50-78%.

Trên thế giới để đánh giá chính xác hạch di căn các nhà giải phẫu bệnh

sử dụng nhuộm cyteratin để đánh dấu hạch di căn. Ở Việt Nam, trong

thời gian khoảng nhiều năm trở lại đây tỷ lệ sót hạch di căn gần như bằng

0 do dùng các hoá chất để đánh dấu. Khi so sánh đặc điểm di căn hạch

Page 20: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

hay không giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát chúng tôi thấy không

tìm thấy sự khác biệt: trong nhóm tái phát, số bệnh nhân chưa có di căn

hạch là 28, chiếm 60,9%, đã di căn hạch là 18 BN, chiếm 39,1%; trong

nhóm không tái phát, số bệnh nhân chưa di căn hạch là 340 BN (63,8%),

đã di căn hạch là 193 BN (36,2%); không có sự khác biệt về đặc điểm di

căn hạch giữa 2 nhóm với p=0,693.

* Dạng phát triển của u theo phân loại Bormann: Với những khối u

đại trực tràng mà dạng phát triển dạng xâm nhập (infiltrating) có tiên

lượng tái phát xấu hơn những dạng khác. Khối u có dạng phát triển lan

rộng là những khối u có ranh giới rõ và dễ dàng bóc tách, trong khi những

khối u có dạng thâm nhiễm là những khối u thành mảng hoặc dính thành

khối, không có ranh giới rõ, lan rộng trên thành ruột. Những khối u dạng

thâm nhiễm thường xâm nhập vào mạch máu, bạch huyết và dễ di căn

hơn. Tỷ lệ sống sau 5 năm ở nhóm lan tràn (u sùi hoặc loét sùi) là 63,6%

so với 25,1% ở nhóm thâm nhiễm. Sự khác biệt này theo Dziki là do

những triệu chứng của những nhóm lan tràn xuất hiện sớm hơn nên bệnh

nhân được phát hiện bệnh cũng sớm hơn. Trong một nghiên cứu của Hàn

quốc khi nghiên cứu những TH ung thư ở giai đoạn I, tác giả chỉ ra dạng

phát triển u xâm nhập ảnh hưởng tới sự tái phát, p= 0,017. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, u có dạng xâm nhập (phân loại Borman III/IV) gặp

34/46 trường hợp (73,9%) trong nhóm tái phát và 108/533 trường hợp

(20,3%) trong nhóm không tái phát, bằng kiểm định Khi bình phương

chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm về dạng phát triển khối u,

p=0,0001. Yếu tố phát triển khối u theo phân loại Bormann là một yếu tố

tiên lượng độc lập. Phân tích yếu tố này trong nhóm giai đoạn sớm (nhóm

giai đoạn I, II): nhóm tái phát: u phát triển dạng xâm nhập gặp 19/28 TH

(67,9%), trong nhóm không tái phát có 56/340 TH (16,4%), so sánh giữa

2 nhóm thấy có sự khác biệt, p=0,0001. Hay như ở nhóm giai đoạn đã di

căn hạch (giai đoạn III), u dạng phát triển xâm nhập cũng có sự khác biệt

giữa 2 nhóm (p=0,0001).

* Độ biệt hoá của khối u: càng kém biệt hóa là độ mô học được chẩn

đoán dễ dàng nhất và là một yếu tố tiên lượng tái phát. Nhiều nghiên cứu

chứng minh độ mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u

biệt hóa cao và biệt hóa vừa thành một loại trong nghiên cứu của họ. Sống

thêm sau mổ liên quan chặt chẽ đến mức độ biệt hoá của khối u và tỷ lệ

lần lượt sống thêm sau 5 năm là 72% với nhóm biệt hoá tốt, 47,5% ở

nhóm vừa và 25,4% ở nhóm biệt hoá kém. Trong nghiên cứu này, độ biệt

Page 21: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

hoá của 2 nhóm tái phát và không tái phát có sự khác biệt (p=0,009 <

0,01), như vậy, độ thấp (bao gồm biệt hoá vừa và cao) sẽ có nguy cơ tái

phát thấp hơn độ cao (gồm biệt hoá kém và không biệt hoá), hay có thể

kết luận: độ biệt hoá là một yếu tố tiên lượng độc lập đến sự tái phát.

* U xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết: là yếu tố tiên lượng

độc lập đối với tái phát. Nam giới có yếu tố xâm nhập mạch bạch huyết

có tỷ lệ tái phát nhanh với gần 100% trường hợp tái phát trong 24 tháng.

Trong nghiên cứu của Micu B. và cs., xâm nhập mạch được mô tả ở 7

TH (3,7%) ở nhóm không tái phát và ở 67 TH (59,8%) ở nhóm tái phát,

sự khác biệt rõ ràng giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát, p <0,001.

Yếu tố xâm nhập đến mạch máu và mạch bạch huyết được Hội các nhà

Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ xếp vào nhóm có giá trị tiên lượng xấu, cũng như

UICC đưa vào bảng xếp giai đoạn TNM. Trong nghiên cứu này, chúng

tôi không thấy được sự khác biệt này, p=0,13, nhưng thấy được sự khác

biệt khi so sánh ở nhóm giai đoạn I, II, p=0,047. Điều này có thể lý giải

bởi sự ảnh hưởng của giai đoạn bệnh đến yếu tố xâm nhập mạch bạch

huyết, nên sau khi loại bỏ yếu tố giai đoạn bệnh, chúng tôi thấy được sự

khác biệt giữa 2 nhóm.

* Thành phần nhầy của u: Khi so sánh đặc điểm chế nhầy nhiều hay

ít giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát, chúng tôi thấy tỷ lệ chế nhầy

trên 50% ở 36/533 TH (6,7%) ở nhóm không tái phát và tỷ lệ chế nhày

trên 50% ở 8/46 TH (17,4%) ở nhóm tái phát, so sánh bằng thuật toán

Khi bình phương, chúng tôi đưa ra được kết luận: yếu tố chế nhầy > 50%

tạo ra sự khác biệt giữa hai nhóm (p=0,009), hay tổ chức nhầy càng nhiều

càng làm tăng nguy cơ tái phát. Điều này cũng đã được một số tác giả

khác trên thế giới chứng minh với p<0,001.

* Thang điểm Petersen: là yếu tố tiên lượng độc lập tới tái phát. Điểm

số Petersen được tính nhằm đánh giá nguy cơ tái phát dựa trên mức độ

xâm lấn thanh mạc, xâm lấn mạch, xâm lấn diện cắt và có hoại tử thủng

ra ngoài không. Thang điểm 0-5. Tính một điểm cho những trường hợp

có 1 trong các dấu hiệu: xâm lấn tĩnh mạch, u xâm lấn ra thanh mạc, xâm

lấn ra diện cắt, tính hai điểm cho khối u hoại tử thủng. Do đó, sẽ phân

thành 2 nhóm: nhóm nguy cơ thấp (0-1 điểm) và nguy cơ cao (2-5 điểm).

Theo nghiên cứu của Micu B và cs., chỉ số Petersen từ 2-5 điểm (nhóm

có nguy cơ tái phát cao) gặp ở 58 TH (51,8%) ở nhóm tái phát và 5 TH

(2,6%) ở nhóm không tái phát, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p<0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tái phát: có 12 TH

Page 22: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

(22,6%) có chỉ số Petersen từ 2-5 điểm, nhóm không tái phát: có 23 TH

(4,2%) có chỉ số Petersen từ 2-5 điểm, bằng test Khi bình phương, chúng

tôi thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm tái phát, p<0,0001. Điều này càng

khẳng định lần nữa chỉ số Petersen có vai trò trong tiên lượng tái phát.

* Số lượng hạch nạo vét được trên bệnh phẩm sau mổ: Đây là một

yếu tố liên quan đến điều trị phẫu thuật. Bệnh phẩm sau khi được phẫu

thuật sẽ được các bác sỹ giải phẫu bệnh cắt nhuộm soi dưới kinh hiển vi,

đồng thời nhặt hạch thông qua quan sát hoặc nhuộm các chất chỉ thị màu.

Số lượng hạch nạo vét được phụ thuộc 2 yếu tố: một đến từ cuộc mổ và

hai đến từ quy trình lấy hạch trên bệnh phẩm. Các y văn trên thế giới đã

nghiên cứu thấy rằng nhóm bệnh nhân có số lượng hạch > 10 có thời gian

sống thêm sau mổ cũng như tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn là những trường

hợp số lượng hạch nạo vét được < 10. Khi số lượng hạch nạo vét được

dưới 10, bất kể giai đoạn nào, điều trị xạ trị hoặc hóa chất bổ trợ sau mổ

cần được cân nhắc và hội chẩn, đặc biệt là những bệnh nhân thuộc nhóm

u T3 hoặc có yếu tố nguy cơ tái phát cao. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, số lượng hạch nạo vét được giữa 2 nhóm tái phát (trung bình 6,78

hạch) và nhóm không tái phát (trung bình 8,28 hạch) không có sự khác

biệt với p=0,081. Tuy nhiên khi phân tích sâu hơn bằng cách chỉ tính

những trường hợp ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II), số lượng hạch trung

bình giữa hai nhóm (tái phát có trung bình 6,03 hạch với không tái phát:

8,2 hạch) có sự khác biệt với p=0,03 (<0,05). Mặc dù giai đoạn sớm I, II

là những giai đoạn chưa có di căn hạch, song việc nạo vét được càng

nhiều hạch cũng góp phần làm giảm nguy cơ tái phát.

* Điều trị bổ trợ: Điều trị bổ trợ hoá xạ trị trước hay sau mổ thường

được chỉ định cho giai đoạn II và III. Với những trường hợp giai đoạn I

mà có nguy cơ cao thì cần cân nhắc vấn đề điều trị bổ trợ. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, chỉ có những trường hợp từ giai đoạn III trở lên được

được điều trị hoá chất bổ trợ. Trong nghiên cứu: nhóm tái phát có 13/18

TH giai đoạn III điều trị hoá chất đủ liệu trình (12 đợt), nhóm không tái

phát có 185/193 TH điều trị hoá chất, có sự khác biệt giữa hai nhóm hay

điều trị bổ trợ ảnh hưởng tới tái phát, p=0,002. Các phác đồ điều trị chính

hiện nay như FOLFOX 4, 5FU-FA, FOLFOX6, FOLFIRI đã được nhiều

tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đánh giá là làm giảm nguy cơ

tái phát, tăng thời gian sống thêm sau mổ, cũng như có độc tính ít.

Tóm lại, các yếu tố ảnh hưởng tới tái phát của ung thư đại trực tràng

trong nghiên cứu này là: tuổi, giai đoạn bệnh, phân độ u và độ biệt hoá u,

Page 23: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

dạng phát triển u theo phân loại Bormann, u xâm nhập mạch máu và mạch

bạch huyết, tỷ lệ chế nhầy của u, thang điểm Petersen (gồm xâm lấn thanh

mạc, xâm lấn mạch, xâm lấn diện cắt, hoại tử thủng ra ngoài), số lượng

hạch nạo vét được, điều trị bổ trợ hoá chất. Trong các yếu tố đó, yếu tố

giai đoạn bệnh và thang điểm Petersen là 2 yếu tố tiên lượng nhiều đến

sự tái phát.

KẾT LUẬN

Sau khi nghiên cứu 53 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật

UTĐTT tái phát tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi đưa ra một số kết luận

như sau:

1. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT

Tuổi mắc bệnh trung bình là 56,53 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1,12.

Thời gian tái phát trung bình là 23,1 tháng, 60,9% tái phát

trong 2 năm đầu, 90,6% bệnh nhân tái phát trong 3 năm đầu sau mổ. Thời

gian tái phát trung bình của nhóm điều trị bổ trợ hoá chất là 24,6 tháng,

của nhóm không điều trị bổ trợ là 21,8 tháng.

Thời gian tái phát trung bình của từng giai đoạn: giai đoạn I:

26,9 tháng, giai đoạn II: 22,2 tháng, giai đoạn III: 24,5 tháng, giai đoạn

IV: 18,4 tháng.

Tỷ lệ tái phát sau mổ ung thư trực tràng trong số mổ lại là

58,5%, đại tràng P là 15,1%, đại tràng sigma là 16,9%, đại tràng ngang

3,8%, đại tràng trái là 5,7%.

13,2% không có triệu chứng, phát hiện được tổn thương nhờ

khám định kỳ, 86,8% có triệu chứng lâm sàng, triệu chứng hay gặp là đau

bụng (47,2%), sụt cân (16,9%), ỉa máu (11,3%), ỉa nhày mũi mủ (13,2%),

đau hậu môn (13,2%), trong đó 24,5% có biến chứng do u gồm 13,2%

tắc ruột, 5,7% ứ nước thận, 1,9% tắc mạch chi dưới, 3,7% tắc mật.

Phát hiện u chủ yếu bằng chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phát

hiện được 11 TH tổn thương di căn gan, XQ ngực phát hiện 2 TH di căn

phổi, 20 TH tái phát trên khung ĐTT nhờ soi đại tràng, CLVT 64 dãy ổ

bụng, toàn thân, CHT: phát hiện được u ở đại trực tràng 20 TH, u di căn

lách 1 TH, di căn tuyến thượng thận 1 TH, di căn buồng trứng 2 TH, hạch

ổ bụng 13 TH và PET CT phát hiện được 9 TH tổn thương tái phát.

Đặc điểm tái phát có thể đơn độc khu trú, xâm lấn hoặc phối

hợp di căn: 7,5% tái phát đơn độc trên khung đại tràng, 15,1% tái phát ở

Page 24: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

giường khối u, 26,4% tái phát đơn độc tại tiểu khung (gồm miệng nối trực

tràng), 1,9% tái phát trên khung đại tràng xâm lấn xung quanh, 5,7% tái

phát tại tiểu khung xâm lấn xung quanh, 20,6% tái phát tại chỗ kèm di căn.

Các vị trí hay di căn: gan (20,8%), phổi (3,8%), buồng trứng (3,8%).

2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UTĐTT TÁI PHÁT

Tỷ lệ cắt được u triệt căn R0 là 71,7%, mổ điều trị tạm thời

giảm nhẹ 26,4%, mổ thăm dò 1,9%. Tỷ lệ mổ cấp cứu 13,2%, mổ phiên

86,8%. Không có trường hợp nào tai biến hay tử vong sau mổ.

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vị trí u và mức độ phát

triển của khối u: cắt lại đoạn đại trực tràng (40%), cắt gan (9,5%), cắt cụt

trực tràng (9,4%), cắt buồng trứng (3,7%), cắt tuyến thượng thận (1,9%),

cắt u thành bụng (1,9%), cắt u cả khối mở rộng (gồm cắt đoạn ruột non,

lách, cơ hoành, bàng quang, niệu quản, tử cung, âm đạo, vòi trứng, mạch

chậu…) (13,2%).

Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 15,1%, nhiễm trùng vết mổ

(3,7%), viêm tuỵ sau mổ (3,7%), rò nước tiểu (3,7%), bán tắc ruột

(1,9%), rối loạn điện giải (1,9%). Biến chứng chủ yếu gặp ở nhóm

phẫu thuật cắt u triệt để (11,3%). Tỷ lệ tử vong là 0%.

Thời gian nằm viện trung bình là 11,1 ngày.

Thời gian sống trung bình sau mổ là 17,1 tháng. Thời gian

sống sau phẫu thuật của nhóm PT triệt để (28,89 tháng) dài hơn so với

nhóm PT không triệt để (10,13 tháng), p<0,001.

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát, chúng

tôi thấy: tuổi (p=0,008), giai đoạn bệnh (p=0,0001), độ biệt hoá (p=0,009,

RR=0,44), mức độ chế nhầy của tế bào UT ĐTT (p=0,009, RR=0,39),

type mô bệnh học (p=0,008), đặc điểm phát triển khối u theo Bormann

(p=0,0001, RR=0,11), chỉ số Petersen (gồm các dấu hiệu: xâm lấn tĩnh

mạch, u xâm lấn ra thanh mạc, xâm lấn ra diện cắt, khối u hoại tử thủng,

p<0,0001, RR=0,21) là những yếu tố nguy cơ tái phát, có ý nghĩa thống

kê.

Khi phân tích đa biến còn xác định được ba yếu tố xâm lấn

mạch bạch huyết (p=0,047), số hạch nạo vét được (p=0,03) và không điều

trị hoá chất bổ trợ (ở giai đoạn III) (p=0,002) là yếu tố nguy cơ tái phát.

Page 25: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Hoàng Minh Đức, Nguyễn Thanh Long, 2019, “Các yếu tố

ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng”, Tạp chí Y học

thực hành, số 1 (1089), 28-32.

2. Hoàng Minh Đức, Nguyễn Thanh Long, 2019, “Kết quả

điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát tại Bệnh viện Việt

Đức”, Tạp chí Y học thực hành, số 2 (1090), 2-6.

3. Hoàng Minh Đức, Nguyễn Thành Quang, Nguyễn Thanh

Long, 2019, “Đặc điểm tái phát của ung thư đại trực tràng”, Tạp chí Y

học thực hành, số 7 (1102), 5-8.

Page 26: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING

MINISTRY OF HEALTH

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

HOÀNG MINH ĐỨC

RESEARCH ON SURGICAL OUTCOMES AND

RISK FACTORS OF RECURRENCE,

METASTASIS AFTER CURATIVE SURGERY

FOR COLORECTAL CANCER

Major: Gastrointestinal surgery

Code: 62720125

SUMMARY OF DOCTOR MEDICINE THESIS

Hanoi - 2019

Page 27: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

THE THESIS IS COMPLETED AT:

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Scientific advisors: Assoc. Prof., Nguyen Thanh Long

First opponent: .........................................................

Second opponent: .....................................................

Third opponent: .......................................................

This thesis is defended at University Thesis Examination Council,

held at Hanoi Medical University

At … hour … minute on … … … 2019

The thesis may be read at following libraries:

- National Library of Vietnam;

- Library of Hanoi Medical University;

Page 28: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

INTRODUCTION

Colorectal cancer is one of the most common malignancies;

according to the 2019 statistics World Health Organization each year

there are 1,8 million new cases and almost 861,000 deaths in 2018.

Despite recent significant medical advancement in diagnosis and

treatment of colorectal cancer in the recent years, recurrence and

metastasis after curative surgery for colorectal cancer have still been

serious challenges to clinical doctors. In the world, there have been a

number of researches on postoperative recurrence of colorectal cancer,

and these researches show that the rate of recurrence is about 20%-30%,

of which 60%-80% of recurrences occur within the first 2 years after

surgery. Colorectal cancer is classified as recurrent when new malignant

lesions are found, either local or metastatic, in patients previously had

curative surgery for colorectal cancer. Risks of recurrence depend on

various factors, of which the major factors are disease stages, surgical

features and postoperative adjuvant treatment. In order to detect recurrent

colorectal cancer, it is necessary to conduct regular postoperative

examinations with following clinical and subclinical tests:

Carcinoembryonic antigen (CEA) test, liver ultrasound, chest X-ray,

flexible colonoscopy - biopsy, CT scan, MRI scan, PET - CT scans, etc.

For treatment of recurrent colorectal cancer, surgery is still the main

treatment method, however whether a surgery is possible depends on site

of recurrence and degree of tumor growth. Prognosis after surgery for

recurrent colorectal cancer depends on various factors, for example time

of recurrence after surgery, disease stage, and having adjuvant treatment

or not. In the recent years, the number of patients diagnosed with

recurrent colorectal cancer and underwent surgery has been increasing.

Nevertheless, in our country researches on this issue are still limited.

Therefore, researching on surgical outcomes and risk factors of

recurrence and metastasis after curative surgery for colorectal cancer is

necessary and has scientific implication for the purpose of generalizing

features of recurrence, treatment and outcomes of recurrence treatment

as well as identifying risk factors of recurrence after surgery for

colorectal cancer. Objectives of research:

1. Describing features of recurrence, metastasis after curative surgery

for colorectal cancer.

Page 29: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

2. Assessing outcomes of surgery for recurrent and metastatic colorectal

cancer.

3. Analyzing a number of risk factors of recurrence, metastasis of

colorectal cancer.

CONTRIBUTIONS OF THE THESIS

1. Implications of the thesis

Results of this research shall help doctors of Gastrointestinal surgery

have more understandings of recurrence of colorectal cancer: Site of

recurrence, time of recurrence, metastasis, indication of surgery for

recurrent colorectal cancer and early and late outcomes of treatment.

Also, results of this research identify risk factors of recurrence, such as:

Age, disease stage, differentiation, histopathological type, features of

tumor growth by Bormann classification, and Petersen index (including

various factors: Vascular invasion, serosal invasion, invasion in resection

margin, necrotic tumors with perforation), which help surgeons give

advises on adjuvant treatment for patients having high risks of

recurrence.

This research has highly practical implications by providing complete

information about features of recurrence, indications and methods of

surgery and outcomes of treatment of recurrence after curative surgery

for colorectal cancer. Furthermore, this thesis provides information about

risk factors of recurrence, which can make treatment after curative

surgery for colorectal cancer be more effective.

This research has scientific implication with coherent layout and

appropriate method of data processing. Research data are processed by

modern medical algorithm being capable of properly solving the 3

objectives of research.

This thesis has creative, new and up-to-date features, and is the first

research that compares the 2 groups of patients with and without

recurrence for the purpose of identifying risk factors of recurrence in Viet

Nam.

2. Structure of thesis

The thesis comprises of 148 pages, with 87 tables, 5 charts, 2

diagrams and 20 images. The thesis has 4 chapters: Introduction (2

pages); Chapter 1 - Overview of literature (40 pages); Chapter 2 -

Subjects and methods of research (15 pages); Chapter 3 - Results of

Page 30: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

research (36 pages); Chapter 4 - Discussion (50 pages) and Conclusion

(2 pages); the thesis has 255 references (18 in Vietnamese, and 255 in

English).

Chapter 1: OVERVIEW

1. Features of recurrence

Definition: Colorectal cancer is classified as recurrent when new

malignant lesions are found, either local or metastatic, in patients

previously had curative surgery for colorectal cancer, and at the same

time the current outcomes of anatomical pathology are similar to that of

the previous surgery.

Features of recurrence: Recurrence may be local (at anastomosis,

remaining colorectal section, surgical scar, trocar hole, mesentery, or in

the pelvis, etc.) or metastatic (in lung, liver, ovary, peritoneum, etc.) Site

of recurrence can be in any intra-abdominal location, isolated or

combined with metastasis. A recurrent tumor may be local or invades

other adjacent organs (invading vessels, kidney, ureter, bladder, uterus,

etc.). Rectal cancer has rate of local recurrence (pelvis) higher than that

of colon cancer, due to the characteristic of invading surrounding organs

in pelvic region via lymphatic system and intravenous system. However,

application of total mesorectal excision (TME) and new

chemoradiotherapy protocol has recently reduce rate of recurrence of

rectal cancer to 6%. The rate of anastomotic recurrence is 5 - 15% of the

total number of patients, including invasive masses outside of rectum and

in front of sacrum. In contrast, colon cancer has rate of retroperitoneal

recurrence higher than that of rectal cancer. According to Galandiuk et

al., for colon cancer, rate of retroperitoneal recurrence, metastasis within

5 years after surgery of is 15%, and rate of local recurrence is 15%;

meanwhile that of rectal cancer is 35% and 5% respectively.

For rectal cancer, the overall rate of recurrence is about 30%

within 5 years after curative surgery. The rate of recurrence, metastasis

depends on whether the rectal cancer tumor is high or low: The research

on 6859 patients treated with surgery for rectal cancer shows that:

Comparing to rectal cancer with low tumor, the rate of liver and lung

metastases of rectal cancer with high tumor is higher, p=0,03, and there

is no difference in the rate of local recurrence.

2. Risk factors of recurrence, metastasis

Page 31: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Histopathological type: Adenocarcinoma is the most common

histopathological type, accounting for 95% and has prognosis of

recurrence better than other types.

- Disease stage: Is the factor having the most important prognosis value.

The later the disease stage is, the higher the risk of recurrence is. The

TNM staging system of the World Health Organization and American

Joint Committee on Cancer (AJCC) 8th edition staging system 2018,

apart from creating a consensus for oncologists to exchange information,

also have prognosis implications. The research of Tomoki Yamano on

4992 cases of colorectal cancer shows that the recurrence rates of stages

I, II, and III were 1.2%, 13.1%, and 26.3%, respectively (for 3039 colon

cancer patients), and 8.4%, 20.0%, and 30.4%, respectively (for 1953

rectal cancer patients).

- Differentiation and grade of tumor: Is an independent prognosis factor,

in which poor and no differentiation predict high risk of recurrence.

- Tumor growth based on Borrmann’s classification: B-I/II (gross

appearance shows polypoid/ulcerative lesions without infiltration) have

better prognosis than B-III/IV (gross appearance shows

invasive/infiltrative ulcerated and poorly demarcated lesions).

- Lymphatic invasion, vascular invasion: Have bad prognosis.

- Perineural invasion: Results in increased rate of recurrence and

decreased overall survival.

- Number of dissected lymph nodes and metastatic nodes: When distant

metastasis does not present, the extent of lymphatic metastatic spread is

the most important factor in prognosis of postoperative survival time and

recurrence, metastasis. Dissection of lymph nodes must be proper (at

least to D2) and radical (at least 10 nodes) in order to evaluate disease

stage and obtain better prognosis of recurrence.

- Conditions of resection margin and total mesorectal excision - TME:

Before the time of total mesorectal excision (TME), local recurrence

often occur at the remained mesorectum (left after previous surgery) or

at the location of anastomosis.

- Petersen Index: Petersen Index is a multivariable assessment of

recurrence risk. One score shall be added if each of the following sign

present: Venous invasion, serosal invasion, and margin involvement, and

2 scores shall be added if there is perforation through tumor. Total score:

5.

Page 32: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

+ 0-1 score: Low risk of recurrence

+ 2-5 score: High risk of recurrence

- Pre-operative CEA before surgery and postoperative follow-up: Means

bad prognosis, however this must be combined with other prognosis

factors in order to decide on adjuvant treatment after curative surgery.

After curative surgery, if CEA level does not return to normal, the patient

has high risk of recurrence and distant metastasis. According to Chau I.,

follow-up on cases of colorectal cancer after surgery shows that: CEA

level being 1 unit higher than the value of the previous examination has

prognosis of recurrence in 74% of cases with recurrence.

- Combination therapy after surgery helps kill the remained cancerous

cells. Cases treated with combination therapy after surgery have less risk

of recurrence.

- New prognostic factors: Due to development of molecular technique,

more and more genes as well as changes in chromosomes are identified

as involved in the regulation of cell cycle. Some of these factors can help

determine progression of disease in order to find appropriate methods of

treatment. Factors recently being explored include: Thymidylate

synthase, microsatellite instability, 18q loss, Kras mutation, DCC, etc.

Chapter 2: SUBJECTS AND METHODS OF RESEARCH

2.1. Study population

- The population for researching on objective 1 and 2 are 53 patients

with recurrence who underwent the first surgeries in the 2 years of 2013

and 2014, and the second surgery (for recurrence) at Viet Duc University

Hospital.

- The population for objective 3 include 2 groups: 53 patients with

recurrence and 545 patients without recurrence. All of these 598 patients

underwent their first surgeries in 2013 and 2014.

2.1.1. Patient selection criteria

- Recurrent cancer treated with curative surgery for colorectal

resection:

+ Having surgical methods or outcomes of anatomical pathology

showing colorectal segment with tumor, negative resection margin and

dissected lymphatic nodes.

+ Having results of anatomical pathology of carcinoma and current

outcomes of anatomical pathology being similar to that of the previous

Page 33: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

one.

- Patients with non-recurrent colorectal cancer undergoing surgery for

colorectal resection, with clinical and subclinical follow-up and

examination not showing recurrent lesions.

2.1.2. Patient exclusion criteria:

- Medical records being incomplete.

- Patient with colorectal cancer but in the previous surgery colon was

not radically dissected (artificial anus was created without dissecting

tumor, bypass, etc.) or cancer cells present microscopically at the

resection margin.

- Patient having other cancerous disease.

2.2. Methods of research: Descriptive retrospective research.

* To solve the objective 1 and 2: We collect data of 53 patients with

recurrence undergoing surgeries at Viet Duc University Hospital.

Of the 53 patients with recurrence, information of the first surgeries

and the second surgeries are collected. These patients with recurrence is

regularly followed up after surgery, with collected information including

adjuvant treatment (chemical/radiotherapy), date of recurrence,

recurrence location, clinical symptoms, subclinical features, diagnostic,

and surgical method.

* To solve the objective 3: Medical records showing surgery for

primary tumor: 598 cases meeting selection criteria are selected and

divided into 2 groups of with and without recurrence. The group with

Page 34: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

recurrence has 53 patients and the group without recurrence has 545

patients.

The two groups are compared using Chi-squared test, Fisher’s or

Mann Whitney algorithms on SPSS version 22.0 (SPSS, Inc, Chicago,

IL). A difference between the two groups analyzed by log-rank test

having P <0,05 is considered as a statistically significant difference. Two

qualitative variables are compare by using Chi-squared test (X2) - when

expected frequency is higher than 5, and when the frequency is <5

Fisher's exact test is be applied. For quantitative variables, Mann -

Whitney test is applied.

When p < 0,05, we calculate relative risk - RR. RR is calculated

according to the following formula (applicable to 2x2 table):

Risk factor of recurrence

Yes No

Group

With

recurrence

a c

Without

recurrence

b d

Total a + b c + d

p1 = 𝑎

𝑎 + 𝑏 and p2 =

𝑐

𝑐 + 𝑑

RR = 𝑝2

𝑝1 = e

Explanation of RR: Risk of recurrence of the group without recurrent

factor decreases e% as compared to the group with recurrent factor.

In our research, we do not use OR (odd ratio), although OR and RR

do not have significant difference. However, RR is more related to risks

than OR.

2.3. Research criteria:

2.3.1. Research criteria for objective 1 and 2: Features and outcomes

of surgical treatment for recurrent colorectal cancer.

- Features of primary tumor and features of the first surgery:

Location of primary tumor, method of the first surgery, anatomical

pathological features of primary tumor, disease stage, method of

combination therapy.

Page 35: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Clinical features: Age, gender, chief complaint, clinical symptom,

physical examination

- Subclinical characteristics: CEA, colorectal endoscopy,

ultrasound, pulmonary X-ray, thoracic - abdominal CT, abdominal -

whole body MRI, PET-CT

- Time of recurrence (by months): Is calculated from the first

surgery to the time of detection of local recurrence or distant metastasis

(equivalent to the definition of Disease-free survival).

- Preoperative diagnosis and intraoperative injury.

- Surgical indication and surgical method: Curative surgery - R0;

Resection - R1; Palliative surgery - R2; exploratory surgery: Operation

for discovery purpose.

- Operation time: time from skin incision to closure, in minutes.

- Intraoperative complication: Bleeding, injury to other organs

while removing adhesion, or revealing tumor lesion (duodenum, small

intestine, ureter, common bile duct, large blood vessels, etc.): Injury,

number of injuries and treatment.

- Early results: Time for intestinal circulation recovery; drainage

from abdominal space: Quantity, quality, time of removing drainage

(days), abdominal conditions after surgery: Normal, distension,

abdominal pain, abdominal guarding; Conditions of incision: Dry, wet,

bleeding, having fluid.

- Postoperative complications: Bleeding; anastomotic leakage;

surgical site infection; retracted stoma; electrolyte disorder; disruption of

abdominal incision; residual abscess, early postoperative bowel

obstruction; postoperative pancreatitis.

- Death after surgery.

- Length of stay.

- Remote results: Evaluation of recurrence, survival or death; overall

survival; rate of survival at selected points of time (6 months, 12 months,

24 months, 36 months, 48 months); postoperative survival time of each

surgical method.

2.3.2. Research criteria for objective 3: Factors affecting recurrence

Criteria of patients: Age, gender

Criterial of tumor: Disease stage; Differentiation and grade of

tumor; Petersen Index evaluating risk of recurrence (0-5 score scale);

Number of metastatic lymph nodes and ratio of positive lymph nodes and

Page 36: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

number of dissected nodes; rate of positive lymph nodes; lymphatic or

vascular invasion; perineural invasion; Histopathological type:

Adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, Signet ring cell carcinoma;

mucinous organ: 50% and < 50%; Tumor growth based on Borrmann’s

classification; location of primary tumor.

* Criteria related to surgery: Number of dissected lymph nodes and

metastatic nodes: ≥ 12 lymph nodes and < 12 lymph nodes; conditions of

resection margin and total mesorectal excision (TME)

- Pre-operative CEA before surgery and postoperative follow-up:

Adjuvant treatment: Yes/No

2.4. Data analysis , processing: Using Microsoft Excel and SPSS

22.0.

Quantitative variables are analyzed to calculate the average value

(Descriptives), Qualitative variables are analyzed for frequency

observation (Frequency).

Two qualitative variables are compare by using Chi-squared test (X2)

- when expected frequency is higher than 5, and when the frequency is

<5 Fisher's exact test is be applied. For quantitative variables, Mann -

Whitney test is applied.

- A difference between rates is considered as statistically significant

difference when p < 0,05.

Postoperative survival is illustrated by survival curve - using Kaplan–

Meier estimator.

Chapter 3: RESULTS OF RESEARCH

In 2013 and 2014, there were 598 patients with colorectal

cancer undergoing curative surgeries at Viet Duc University Hospital, of

whom there were 53 cases of recurrence.

3.1. Features of recurrence

- Average age is 56,53. There are 28 male patients, or 52,8%.

Male/female ratio is 1,12.

- Disease detection: During routine examination 13,2%; during

examination after having symptoms 86,8%. Admission for emergency

surgery due to bowel obstruction 13,2%.

- Average time to recurrence is 23,1 months, 60,9% of recurrence in the

first 2 years, 90,6% of patients have recurrence in the first 3 years after

Page 37: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

surgery. - Average time to recurrence of the group having adjuvant

chemical treatment is 24,6 months, and that of the group not having

adjuvant treatment is 21,8 months.

- Average time to recurrence of each stage: stage I: 26,9 months, Stage

II: 22,2 months, Stage III: 24,5 months, Stage IV: 18,4 months.

- The rate of recurrence after surgery for rectal cancer of the group having

repeated surgery is 58,5%, recurrence at ascending colon is 15,1%,

sigmoid colon 16,9%, transverse colon 3,6%, and descending colon

5,7%.

- 13,2% of the patients do not have any symptom, and disease is found

during routine examination, 86,8% patients have clinical symptoms:

abdominal pain (47,2%), weight loss (16,9%), blood in stool (11,3%),

mucus in stool (13,2%), anal pain (13,2%), of whom 24,5% have

complications caused by tumor, including 13,2% bowel obstruction,

5,7% hydronephrosis, 1,9% occlusion of the lower extremity, 3,7%

biliary obstruction.

- 25 patients have elevated CEA level of more than 5ng/ml, taking up

47,2%. Average value of CEA is 46,8 ng/mL.

- Ultrasound finds 11 cases of liver metastasis (20,8%), chest Xray find

2 cases of lung metastasis (3,7%), 20 cases of recurrence on colon are

detected by colonoscopy (37,7%), abdominal - whole body 64-Slice CT,

MRI: Detected colorectal tumor in 20 cases (37,7%), Splenic metastases

1 case (1,9%), adrenal metastases, 1 case (1,9%), ovarian metastasis 2

cases (3,7%), abdominal lymph node 13 cases (24,5%), and PET CT

detected 9 cases of recurrent lesion (16,9%).

- Features of recurrence: may be isolated, invasive or combined with

metastasis: 7,5% of isolated recurrence in colon, 15,1% in tumor bed,

26,4% of isolated recurrence in pelvis (including rectal anastomosis),

1,9% recurrence in colon with local invasion, 5,7% recurrence in pelvis

with local invasion, 20,6% local recurrence with metastasis. Locations of

metastasis: liver (20,8%), lung (3,8%), ovary (3,8%).

3.2. OUTCOMES OF TREATMENT FOR RECURRENT

COLORECTAL CANCER

- Rate of curative surgery for R0 is 71,7%, palliative surgery 26,4%, and

exploratory surgery 1,9%. Rate of emergency surgery is 13,2%, and

elective surgery 86,8%. There is no case of complication or death after

surgery.

Page 38: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Surgical method depends on location and growth of tumor: Reresection

of colon (40%), liver resection (9,5%), abdominoperineal resection

(9,4%), ovary resection (3,7%), resection of adrenal gland (1,9%),

resection of abdominal wall tumor (1,9%), extensive resection (including

small intestine, spleen, diaphragm, bladder, ureter, uterus, vagina,

oviduct, pelvic vessels) (13,2%).

- The rate of postoperative complication is 15,1%, surgical site infection

(3,7%), postoperative pancreatitis (3,7%), urine leakage (3,7%), partial

intestinal obstruction (1,9%), electrolyte disorder (1,9%). Complication

mainly occurs in the group undergoing curative surgery (11,3%).

Mortality rate is 0%.

- Median length of stay is 11,1 days.

- Average postoperative survival is 17,1 months. Postoperative survival

of the group undergoing curative surgery (28,89 months) is longer than

that of the group undergoing non-curative surgery (10,13 months),

p<0,001.

Graph 1. Postoperative survival time.

3.3. FACTORS AFFECTING RECURRENCE:

Table 1. Analysis of risk factors of recurrence, metastasis between

the 2 groups with and without recurrence (n = 598)

Features Group with

recurrence

Group without

recurrence Value

Page 39: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

Age (years) 60,3 12,80

(23-89)

55,0 12,98

(19-79) p=0,008

TNM stage:

I

II

III

IV

7

21

18

7

93

247

193

6

p=0,0001

Number of dissected lymph

nodes 6,7 ± 4,45 8,3 ± 5,65 p=0,081

Histopathological type

Adenocarcinoma

Mucinous adenocarcinoma

Signet ring cell carcinoma

37

8

1

495

36

2

p=0,008

Tumor growth based on

Borrmann’s classification

BI/II

BIII/IV

12

34

425

108

p=0,0001

RR=0,11

Mucinous organ

< 50%

50%

38

8

497

36

p=0,009

RR=0,39

Differentiation

Well and moderately

Poorly and none

40

13

481

62

p=0,009

RR=0,44

Satellite tumor

Yes

No

1

52

2

543

p=0,243

Petersen Index

Low risk group

High risk group

41

12

522

23

p<0,0001

RR=0,21

Table 2. Multivariate analysis at stage I, II between the 2 groups

with and without recurrence (n = 368)

Features

Group with

recurrence

(n=28,

7,6%)

Group without

recurrence

(n=340, 92,4%)

Value

Tumor growth based on p=0,0001

Page 40: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

Borrmann’s classification

BI/II

BIII/IV

9 (0,03)

19 (0,25)

284

56 RR=0,12

Lymphatic invasion

Yes (n=14)

No (n=354)

3 (0,21)

25 (0,07)

11

329

p=0,047

RR=0,33

Number of dissected nodes 6,03 4,367

(1-19)

8,2 5,63

(1-41) 0.03

- Multivariate analysis of cases in state I, II shows that: Factors of tumor

growth, lymphatic invasion, number of dissected lymph nodes are the

factors that significantly affects recurrence.

Table 3. Multivariate analysis at stage III between the 2 groups

with and without recurrence (n = 211)

Features

Group with

recurrence

(n=18)

Group without

recurrence

(n=193) Value

Age (years) 51,56 14,813

(17-71)

60,13 12,322

(26-89) 0.018

Tumor growth based

on Borrmann’s

classification

BI/II (n=144)

BIII/IV (n=67)

3 (0,02)

15 (0,22)

141

52

p=0,0001

RR=0,09

Injury damaging

visceral peritoneum -

T4

Yes

No

10

8

63

130

0.048

(1 side)

Number of dissected

nodes 7,9444,452 8,435,671 0.992

Postoperative adjuvant

treatment:

Yes

No

13 (0,07)

5 (0,38)

185

8 p=0,002

RR=0,17

Page 41: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

- Multivariate analysis of cases in state III shows that: Factors of age,

tumor growth, T4 tumor, adjuvant treatment are the variables that

significantly affects recurrence.

CHAPTER 4: DISCUSSIONS

4.1. Features of recurrence

* Age and genders: Mean age of patients with recurrence is 56,53.

Mean age of other researches: Mean age in the research of Nguyễn Tiến

Sơn is 54,1 years old, Pham Thái Anh 58,1 years old, Bethesa and

Sugerbaker 63 years old, and this does not differ from mean age of patient

with colorectal cancer in general. There are 28 male and 23 female

patients. Male/female ratio is 1,12. The gender ratio in our research is >

1, which is almost not different from other researches in Viet Nam and in

the world, for example: Phạm Thái Anh 1,71, COLOR 1,1, CLASSIC

1,2.

Time to recurrence Mean time to recurrence in our research is 23,11,

and most of recurrence occur in the first 3 years (90,6%). According to

John P. Welch: About 2/3 of recurrence occur in the first 2 years after the

first surgery. Therefore we recommend patients to have routine

examinations within the first 3 years to early detect recurrence and lesion

for curative surgery.

* Disease stage at the surgery for primary tumor: Group at state II

takes up the highest percentage (39,7%), in which IIA 17%, II B 18,9%,

IIC 3,8%, and III 35,8%; 7 cases of state IV cancer, taking up 13,2%.

Comparing with the research on outcomes of surgery for primary

colorectal cancer of Nguyen Xuan Hung, Nguyen Cuong Thinh, Nguyen

Tien Son, our research shows similar results. Our research also shows

that the time to recurrence of colorectal cancer is related to stage of the

primary tumor at the time of the first surgery: The mean time to

recurrence of the group at stage I is 26,96 months, that of stage II and III

is 22,26 months and 24,54 months respectively, meanwhile that of stage

IV is 18,4 months.

* Disease detection: 7 cases of admission are due to detection in

routine re-examination, accounting for 13,2%, and the remained cases

(86,8%) are admitting to hospital due to clinical symptoms, especially 13

cases due to tumor complications, 6 cases due to bowel obstruction, 3

cases due to biliary obstruction, 2 cases due to hydronephrosis caused by

recurrent tumor, 1 case due to bowel obstruction combined with

hydronephrosis, 1 case due to occlusion of the lower extremity.

Page 42: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

* Symptoms of recurrence: Not clear, clinical symptoms usually occur

when the tumor progresses. Occurrence of clinical symptom depends on

location of tumor and extent of invasion of tumor. Common symptoms

are: abdominal pain (47,2%), weight loss (16,9%), blood in stool

(11,3%), mucus in stool (13,2%), anal pain (13,2%), of whom 24,5%

have complications caused by tumor, including 13,2% bowel obstruction,

5,7% hydronephrosis, 1,9% occlusion of the lower extremity, 3,7%

biliary obstruction. According to ASCRS and ASCO, routine

examinations are compulsory for early detection of recurrent lesions.

Occurrence of symptom means the tumor has progressed.

* CEA test there are 53 patients, of whom 25/53 patients have CEA

elevated to more than 5 ng/ml (47,2%), and 8 patients have CEA elevated

to more than 100 ng/ml (15,1%). Beart R.W. and O’connell M.J. report

that elevated CEA is the first indicative sign which is valuable in

detecting recurrence and metastasis in 69% of cases of recurrence. The

research of Chau I. on changes of CEA after surgery in 139 patients

undergoing surgery for colorectal cancer shows that in 46 patients with

recurrence, a rise in CEA > 1 had a predictive value of 74% for recurrence

or metastases

* Diagnostic imaging: Ultrasound detects 41 cases (77,4%),

colonoscopy 32 cases (60,3%), abdominal CT scan 38 cases (71,7%),

whole body CT scan 1 case (1,9%), pelvic MRI 2 cases (3,8%), PET CT

scan 9 cases (16,9%), pulmonary X-ray (53/53 patients).

* Features of recurrence of colon cancer and rectal cancer:

Recurrence of rectal cancer is usually local recurrence, with rate of

recurrence being higher than colon cancer, meanwhile colon cancer

usually has metastatic recurrence. Total mesorectal excision (TME) and

new chemoradiotherapy protocol has recently reduce rate of recurrence

of rectal cancer to 6%. Rate of local recurrence after surgery for rectal

cancer is 77,3%, lung metastasis 4,5%, liver metastasis 18,2%, and

peritoneal metastasis 4,5%. Rate of local recurrence of colon cancer is

77,4%, lung metastasis are 3,2%, liver metastasis 22,6%, and peritoneal

metastasis 16,1%. 4.2. Outcomes of treatment for recurrent colorectal cancer

* Surgical indication and curative surgery: Rate of curative surgery

in our research is 70,4%. Being different from recurrent gastric cancer,

rate of curative surgery after surgery for colon cancer is higher.

According to Trinh Hong Son: Of the 24 patients have recurrent gastric

Page 43: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

cancer, there are 3 cases of gastric re-resection, 3,2% in the research of

Nguyen Ham Hoi, meanwhile the rate of curative surgery for recurrent

colorectal cancer in the research of Yamada K. is 72%, Hahnloser D. is

77%, Rodel is 80%, or up to 95% in the research of Wieser. Lesions may

be local or invasive to other adjacent organs or metastasis in various

organs. Therefore, surgical indication for recurrent and metastatic

colorectal cancer is considered when: The tumor can be dissected and the

recurrent lesion causes complications such as bowel obstruction,

peritonitis due to perforation, compression of other abdominal organs

(kidney, ureter) or bleeding. For recurrent colorectal cancer, the issue to

be considered is early detection of lesion and fully assessment of extent

of lesion and possibility of surgery for tumor dissection.

* Post-operative early result: Median length of postoperative stay is

11,1 days, with the group undergoing radical surgery is 11,8 days, and

the group undergoing non-curative surgery and exploratory surgery is

9,3 days. Within the first 30 days after surgery, there is no case of death,

and according to Gosens, the rate of mortality is 0-5% in the first month

after surgery, and 8% in the third month. There are 8 cases with

postoperative complication (15,1%): partial intestinal obstruction (1,9%),

urine leakage (3,7%), surgical site infection (3,7%), postoperative

pancreatitis (3,7%), electrolyte disorder (1,9%). After intensive

treatment, all of these cases are stabilized and discharged from hospital.

The rate of complication depends on method of treatment for tumor. For

surgery for local cancer with invasion or for local recurrence with

invasion, surgery for dissection of invaded organs is necessary for

reaching cancer-related standards. Complications are anastomotic

leakage, abscess after surgery or peritonitis due to anastomotic

disruption. Causes of death are mainly related to infection, bleeding,

multiple organ failure, and cardiovascular problems and pulmonary

infarction. The method of supportive surgery or symptomatic treatment,

with tumor still being left behind (not meeting oncological standards)

takes up a relatively high rate in surgery for recurrent colorectal cancer,

in our research, this rate is 28,3%, which is similar to that in researches

of other author, being about 15-68% of cases. The rate of complication

shall be low in the cases not undergoing tumor dissection surgery, but

shall increase in the cases undergoing surgery for total dissection of

tumor. Bleeding is the main cause and the most severe complication

Page 44: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

during operation, occurring in 0,2 - 9% of the cases, with rate of death

being up to 4%, especially with surgery for removing tumor in pelvic

space. However, in this research, we do not see any case of catastrophe,

or bleeding complication during or after surgery.

* Post-operative remote result: Of the 53 patients, we use patients’

information in their medical records to contact with 52/53 patients, and

there is only 1 case (1,9%) that we cannot contact with the patient or their

family so we do not have any information about their status after surgery.

Mean postoperative survival time of the whole group is 17,1 months, of

which the longest postoperative survival time is 50 months (currently the

patient is still healthy), and the shortest is 3 months. A number of

researches report the rate of 5 year survival time being 22-58% after

curative surgery for R0 resection. Comparing the two groups undergoing

curative surgery and non-curative surgery by Kaplan Meier graph, we see

that the rate of survival after surgery of the group undergoing curative

surgery is higher than that of the group undergoing non-curative surgery

(mean: 24,9 months and 10,1 months, respectively, p<0,001). The

research of Caricato and colleagues on prognostic factors after surgery

for recurrent colorectal cancer for a total of 2204 patients (from 1960 to

2000) demonstrated a mean R0 rate of 41,2% (range 9,8 - 72%). A

surgery completely removing recurrent tumor is a good prognostic factor

to evaluate postoperative survival time as well as postoperative quality

of life of a patient, and is the treatment goal for recurrent colorectal

cancer. In order to reach that goal, early detection of recurrence by

routine examination after surgery is necessary. The group having

preoperative radiotherapy, combined with chemotherapy before or after

surgery, has better rate of survival than that of the group undergoing

surgery alone; the group undergoing palliative surgery or symptomatic

treatment of R2 has outcomes of survival and quality of life being as bad

as the group not undergoing surgery. As such, treatment of recurrent

colorectal cancer requires a multimodal treatment protocol and good

coordination of experts.

4.3. Risk factors of recurrence, metastasis: In 2013 and 2014, we

followed up 598 cases of colorectal cancer patients undergoing curative

surgery, the number of cases with recurrence was 53, being sorted into

the group with recurrence, and 545 cases without recurrence into the

group without recurrence. By using univariate and multivariate

Page 45: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

comparisons, we see that: Prognosis of recurrence comprises of various

factors: Patients’ factors, treatment-related factors, and factors related to

tumor pathology.

* Age: Age is an independent prognostic factor for recurrence. Mean age

of patients with recurrent cancer is 55,02 (17-79), which is lower than

that of the group without recurrence being 60,35 (23 - 89) (p=0,008). The

prognostic factors of age of patients are different between the two groups.

The rate of old age patients with local recurrence or metastasis is lower.

In contrast, the group of young patients who has colorectal cancer with a

factor of family genetics has a very high risk of recurrence up to 80%,

and the rate of 5 year survival of this group is 41%, as compared to 70%

of the group of patients older than 60 years old.

* Gender: Gender is an dependent prognostic factor for recurrence. A

number of researches showed that male patents have worse prognosis

than female patients, especially those with recurrent rectal cancer.

However in our research, while comparing the 2 groups of with and

without recurrence undergoing surgery in 2013 and 2014: We do not see

any difference in male/female ratio between the two groups (p=0,757).

* Disease stage: Disease stage by Duckes and TNM classifications is an

independent and most important prognostic factor for postoperative

outcomes, recurrence and 5 year survival. The rate of disease stages by

TNM classification of the group with recurrence: stage I 13,2%, stage II

39,6%, stage III 34,0%, stage IV 13,2%. Meanwhile this rate of the group

without recurrence is 17,3%, 45,8%, 35,8%, 1,1% respectively.

Comparing using Chi-squared test, we see that disease stage between the

2 groups of with and without recurrence has a difference with p = 0,0001,

which means that disease stage has an independent impact on recurrence.

According to Micu B and colleagues, disease stage has huge statistically

significant difference between the 2 groups of with and without

recurrence. The risk of recurrence increases together with disease stage.

In the research of Dziki, stage IIB and IIC have higher risks of local

recurrence than stage IIIA, when tumor invades out of organ’s

peritoneum into abdominal peritoneum or into surrounding organs (T4a

– 4b), the possibility of cancerous cells spreading into abdominal space

shall be higher. Therefore, a number of researches proves that cases of

T4bN0 should be reclassified into IIIA stage (for colon cancer) and into

IIIB (for rectal cancer). In contrast, cases in stage III are treated with

Page 46: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

adjuvant chemotherapy while there was no indication in stage II.

Therefore, identification of high risk of recurrence together with TNM

stage is necessary for determining whether a patent need postoperative

adjuvant chemical treatment or not. According to Giovanni M. and Elias

D., the risk of recurrence after surgery depends on extent of invasion to

colon wall and lymphatic system, and according to Astler - Coller the risk

of recurrent colorectal cancer by each stage of Dukes classification is 2%

for stage A, 10-20% for stage B1, 20-35% for Stage B2, and up to 50%

for stage C. TNM Staging System is the most widely used classification

and has the highest degree of accuracy. According to American Joint

Committee on Cancer (AJCC) and International Union Against Cancer

(UICC), colorectal cancer has 4 stages. Adjuvant chemoradiotherapy

treatment is mandatory for stage II or III rectal cancer. For cases of stage

I rectal cancer there is no recommendation for adjuvant treatment, but

with cases having high risks absence chemoradiotherapy shall reduce risk

of recurrence and increase postoperative survival time.

* Lymphatic metastasis and ratio of positive lymph nodes: Are the

factors related to postoperative survival time, and as discussed in the

disease stage by TNM classification, cases of lymphatic metastasis are in

stage C by Dukes and stage III or higher (table 3.77). In researches on

lymphatic metastasis, metastatic lymph nodes having diameters of less

than 5mm can be considered as an important factors in evaluating disease

stage. Cases with lymph nodes < 5 mm in diameter has a positive ratio of

50-78%. In the world, in order to accurately identify metastatic lymph

nodes, pathologist often use cytokeratin to mark metastatic lymph nodes.

In Viet Nam, in the recent many years the rate of missed lymph node

metastasis has been almost 0 due to use of chemical for marking. While

comparing feature of having lymphatic metastasis or not between the 2

groups of with and without recurrence, we do not find any difference: Of

the group with recurrence, the number of patients without lymphatic

metastasis is 28, accounting for 60,9%, and with lymphatic metastasis 18

(39,1%); or the group without recurrence, the number of patients without

lymphatic metastasis is 340 (63,8%), and with lymphatic metastasis 193

(36,2%); there is no difference of lymphatic metastasis between the 2

groups with p=0,693.

* Tumor growth based on Borrmann classification: Rectal tumors

with the infiltrating type of growth have a significantly worse prognosis

Page 47: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

than those with the expanding type. Expanding tumors have a well-

delineated and circumscribed border of growth, while infiltrating tumors

have cluster or single cells leaving the tumor mass and spreading into the

bowel wall. Infiltrating tumors present more often blood and lymphatic

vessel invasion and have much higher risk of metastases. The rate of 5

year survival in patients with expanding tumors (polypoid or fungating)

is 63.6% compared with 25.1% in infiltrating tumors. According to Dziki,

this difference is due to the fact that symptoms in patients with expanding

tumors occur earlier, so the patients are diagnosed with disease earlier. In

a research in Korea on stage I cancer, the author points out that tumors

with the infiltrating type of growth affect recurrence p= 0,017. In our

research, tumors with the infiltrating type of growth (Borrmann stage

III/IV) are found in 34/36 cases (73,9%) of the group with recurrence and

108/533 cases (20,3%) of the group without recurrence, and by using

Chi-squared test we see a difference between the 2 groups in terms of

types of tumor growth, p=0,0001. The factor of tumor growth by

Borrmann classification is an independent prognostic factor. Analysis of

this factor of the group with early stages (state I and II): Group with

recurrence: tumors with the infiltrating type of growth are found in 19/28

cases (67,9%), and that in the group without recurrence is 56/340 cases

(16,4%), comparison between the two groups finds a difference,

p=0,0001. Or in the group in the stage of lymphatic metastasis (stage III),

tumors with the infiltrating type of growth shows a difference between

the 2 groups (p=0,0001).

* Differentiation of tumor: Differentiation is the most easily

diagnosed histological level and is a prognostic factor of recurrence. A

number of researches proves that histological level is an independent

prognostic factor, combining well and moderately differentiated tumor

into one type. 5 year survival rate is strictly correlated with tumor

differentiation and it is 72% for well, 47.5% for moderately and 25.4%

for poorly differentiation tumors. In this research, differentiation of the 2

groups of with and without recurrence has a difference (p=0,009 < 0,01),

so low differentiation (including well and moderate differentiation) shall

have risk of recurrence lower than high differentiation (including poor

and no differentiation), or in other words: Differentiation is an

independent prognostic factor for recurrence.

Page 48: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

* Vascular invasion and lymphatic invasion: Is an independent

prognostic factor for recurrence. Male patients with factor of lymphatic

invasion have rate of quick recurrence being nearly 100% of recurrence

within 24 months. In the research of Micu B and colleagues, venous

invasion is described in 7 (3.7%) patients without recurrence and in 67

(59,8%) patients with recurrence, and the difference was highly

statistically significant, p <0,001. The factor of vascular invasion and

lymphatic invasion is sorted by American Society for Clinical Pathology

into the group having poor prognosis, and by UICC into TNM staging

system. In this research, we do not find this difference, with p=0,13, but

we find a difference while comparing groups in stage I, II, with p=0,047.

This can be explained by the impact of disease stage on the factor of

lymphatic invasion, so after removing the factor of disease stage, we find

a difference between the 2 groups.

* Mucinous component of tumor: While comparing feature of mucin

production in the 2 groups of with and without recurrence, we find rate

of mucin production of more than 50% in 36/533 (6,7%) cases in the

group without recurrence and in 8/46 (17,4%) in the group with

recurrence, and by comparing using Chi-squared test, we reach the

following conclusion: mucin production > 505 results in difference

between the two groups (p=0,009), or more mucinous structures means

higher risk of recurrence. This is also proved by a number of other authors

in the world, with p<0,001.

* Petersen Index score: Is an independent prognostic factor for

recurrence. Petersen Index score is calculated for the purpose of

evaluating risk of recurrence based on extents serosal invasion, venous

invasion, margin involvement and perforation through tumor. The scale

is from 0 - 5. One score shall be added if each of the following sign

present: Venous invasion, serosal invasion, and margin involvement, and

2 scores shall be added if there is perforation through tumor. There shall

be 2 groups: Low risk group (0-1 score) and high risk group (2-5 scores).

In the research of Micu B and colleagues, a Petersen Index score of 2-5

(high risk group) was determined in 58 (51,8%) patients in the recurrence

group and in 5 (2,6%) patients without cancer recurrence. This difference

was highly statistically significant (p < 0,001). In our study, result is as

follows: in the group with recurrence 12 (22,6%) patients have Petersen

Index score of 2-5, and in the group without recurrence: 23 (4,2%)

Page 49: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

patients have Petersen Index score of 2-5, and by means of Chi-squared

test we find a difference between the 2 groups, p<0,0001. This once again

confirms that Petersen Index score has a role in prognosis of recurrence.

Number of dissected nodes on postoperative specimen: This factor is

related to surgical treatment. Postoperative specimens shall be sliced and

stained using microscope, and the number of dissected nodes shall be

counted by observing or using color markers. The number of dissected

nodes depends on 2 factors: One is related to the surgery, and the other

to process of counting nodes on the specimen. Medical literature in the

world show that patients with the number of dissected nodes >10 have

superior postoperative survival time and lower rate of local recurrence as

compared to those with the number of dissected nodes <10. When the

number of dissected nodes is less than 10, regardless of stage,

postoperative adjuvant radiotherapy or chemotherapy treatment should

be considered and consulted, especially for patients with T3 tumor or

high risk factors of recurrence. In our research, the number of dissected

nodes between the group with recurrence (a mean of 6,78 nodes) and the

group without recurrence (a mean of 8,28 nodes) does not have

difference, p=0,081. However, further analysis by only accounting for

cases in early stage (stage I, II), the mean number of dissected nodes (with

that of the group with recurrence being 6,03 and the the group with

recurrence being 8,2) has a difference, p=0,03 (<0,05). Although in the

early stage I, II lymphatic metastasis has not occurred, however that more

nodes are dissected contributes to reducing risk of recurrence.

Adjuvant treatment: Adjuvant chemoradiotherapy before or after

surgery is usually indicated for stage I and II. In stage I patients with high

risks, adjuvant treatment should be considered. In our research, only

patients in State III or higher received adjuvant chemoradiotherapy. In

this research: Of the group with recurrence, 13/18 stage III patients

received full course of chemotherapy (12 cycles), and of the group

without recurrence 185/193 patients received chemotherapy, and there is

difference between the two groups or adjuvant treatment affect

recurrence p=0,002. Current main treatment protocols, such as FOLFOX

4, 5FU-FA, FOLFOX6, FOLFIRI, have been considered by various

author in the world and in Viet Nam as capable of reducing risks of

recurrence, increasing postoperative survival time, and having low

toxicity.

Page 50: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

In short, factors affecting recurrence of colorectal cancer in this

research are: Age, disease stage, differentiation and grade of tumor,

tumor growth by Borrmann classification, vascular invasion and

lymphatic invasion, rate of mucin production, Petersen Index score

(venous invasion, serosal invasion, margin involvement, perforation

through necrotic tumor), Number of dissected nodes, and adjuvant

chemotherapy treatment. Of the factors, disease stage and Petersen Index

score are the significant prognostic factors for recurrence.

CONCLUSION

After studying 53 patients underwent surgery for recurrent

colorectal cancer at Viet Duc University Hospital, we reach the following

conclusions:

1. FEATURES OF RECURRENCE

Mean age of patients is 56,53. Male/female ratio is 1,12.

Mean time to recurrence is 23,1 months, 60,9% of recurrence

in the first 2 years, 90,6% of patients have recurrence in the first 3 years

after surgery. Mean time to recurrence of the group having adjuvant

chemical treatment is 24,6 months, and that of the group not having

adjuvant treatment is 21,8 months.

Mean time to recurrence of each stage: stage I: 26,9 months,

Stage II: 22,2 months, Stage III: 24,5 months, Stage IV: 18,4 months.

Rate of recurrence after surgery for rectal cancer of the group

having repeated surgery is 58,5%, recurrence at ascending colon is

15,1%, sigmoid colon 16,9%, transverse colon 3,6%, and ascending

colon 5,7%.

13,2% of the patients do not have any symptom, and disease

is found during routine examination, 86,8% patients have clinical

symptoms: abdominal pain (47,2%), weight loss (16,9%), blood in stool

(11,3%), mucus in stool (13,2%), anal pain (13,2%), of whom 24,5%

have complications caused by tumor, including 13,2% bowel obstruction,

5,7% hydronephrosis, 1,9% occlusion of the lower extremity, 3,7%

biliary obstruction.

In most cases, tumors are detected by diagnostic imaging:

Ultrasound finds 11 cases of liver metastasis, chest Xray finds 2 cases of

lung metastasis, 20 cases of recurrence on colon are detected by

Page 51: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

colonoscopy, abdominal - whole body 64-Slice CT, MRI: Detects

colorectal tumor in 20 cases, Splenic metastases 1 case, adrenal

metastases 1 case, ovarian metastasis 2 cases, abdominal lymph node 13

cases and PET CT detected 9 cases of recurrent lesion.

Features of recurrence: may be isolated, invasive or combined

with metastasis: 7,5% of isolated recurrence in colon, 15,1% in tumor

bed, 26,4% of isolated recurrence in pelvis (including rectal

anastomosis), 1,9% recurrence in colon with local invasion, 5,7%

recurrence in pelvis with local invasion, 20,6% local recurrence with

metastasis. Locations of metastasis: liver (20,8%), lung (3,8%), ovary

(3,8%).

2. OUTCOMES OF TREATEMENT FOR RECURRENT

COLORECTAL CANCER

Rate of curative surgery for R0 is 71,7%, palliative surgery

26,4%, and exploratory surgery 1,9%. Rate of emergency surgery is

13,2%, and elective surgery 86,8%. There is no case of complication or

death after surgery.

Surgical method depends on location and growth of tumor:

Reresection of colon (40%), liver resection (9,5%), abdominoperineal

resection (9,4%), ovary resection (3,7%), resection of adrenal gland

(1,9%), resection of abdominal wall tumor (1,9%), extensive resection

(including small intestine, spleen, diaphragm, bladder, ureter, uterus,

vagina, oviduct, pelvic vessels) (13,2%).

Rate of postoperative complication is 15,1%, surgical site

infection (3,7%), postoperative pancreatitis (3,7%), urine leakage (3,7%),

partial intestinal obstruction (1,9%), electrolyte disorder (1,9%).

Complication mainly occurs in the group undergoing curative surgery

(11,3%). Mortality rate is 0%.

Median length of stay is 11,1 days.

Mean postoperative survival is 17,1 months. Postoperative

survival of the group undergoing curative surgery (28,89 months) is

longer than that of the group undergoing non-curative surgery (10,13

months), p<0,001.

3. RISK FACTORS OF RECURRENCE

Researching on factors related to risk of recurrence, we find

that: age (p=0,008), disease stage (p=0,0001), differentiation (p=0,009,

RR=0,44), mucious production of colorectal cancer cell (p=0,009,

RR=0,39), Histopathological type (p=0,008), tumor growth by Bormann

Page 52: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

classification (p=0,0001, RR=0,11), Petersen index (including various

factors: venous invasion, serosal invasion, margin involvement,

perforation through necrotic tumor, p<0,0001, RR=0,21) are risk factors

of recurrence which are statistically significant.

Multivariate analysis identifies the three factors of lymphatic

invasion (p=0,047), number of dissected nodes (p=0,03) and not having

adjuvant chemotherapy treatment (in stage III) (p=0,002) are risk factors

of recurrence.

Page 53: NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU …

LIST OF AUTHOR’S PUBLICATIONS

RELATED TO THE THESIS

1. Hoang Minh Duc, Nguyen Thanh Long, 2019, “Factors

affecting recurrence of colorectal cancer”, Journal of Practical

Medicine, Vol. 1 (1089), 28-32.

2. Hoang Minh Duc, Nguyen Thanh Long, 2019, “Outcomes

of treatment for recurrent colorectal cancer at Viet Duc University

Hospital”, Journal of Practical Medicine, Vol. 2 (1090), 2-6.

3. Hoang Minh Đức, Nguyễn Thanh Quang, Nguyen Thanh

Long, 2019, “Features of recurrence of colorectal cancer”, Journal of

Practical Medicine, Vol. 7 (1102), 5-8.