new seleksjon, utredning, behandling og oppfølging · 2019. 10. 24. · kappløpet mot...
TRANSCRIPT
Hjertetransplantasjon- seleksjon, utredning,
behandling og oppfølging
Arne K. Andreassen
Kardiologisk avdeling
OUS Rikshospitalet
Kappløpet mot transplantasjon av det første
humane hjertet
McRae D. Every second counts;
The race to transplant the first
human heart.
New York, NY: G.P. Putnam`s
sons 2006
Norman E. Shumway
Adrian Kantrowitz
Christiaan Barnard
Richard Lower
Norman E. Shumway 1923-2006
Hunt SA. N Engl J Med 2006;355:231-5
Internasjonal HTx
Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68
First heart transplantation in 1983
VG: 9/11.83
HTx center volumes
Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68
HTx overlevelse 1983-2016
HTx overlevelse 1983-2016
HTx overlevelse 1983-2016
HTx, mortalitet og resipientalder
Lund LH et al. J Heart Lung Transplant 2017;36:1037-46
Recipients of organs from deceased
and living donors (pmp)
Maresanz R et al. Am J Transplant 2017;17:1447-54
Survival on the US HTx waiting list
1990-2005
UNOS I UNOS II
K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1282-90
Survival of candidates who did and
did not undergo HTx 1990-2005
K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1282-90
Hvilke pasienter kan aksepteres?
HTx - kontraindikasjoner
Hjertesykdom Irreversibel pulmonal hypertension (PVR > 6WU)
Andre Aktiv infeksjon
sykdommer Pulmonalt infarkt siste 6-8 uker
Signifikant kronisk nyresykdom med kreatinin > ?? / GFR < 25 ml/min
Signifikant hepatisk lidelse med bilirubin > X2.5 eller ALT/AST > X2
Aktiv eller nylig påvist malignitet
Systemiske sykdommer (amyloidose, m.fl.)
Signifikant kronisk lungelidelse
Signifikant symptomatisk perifer karsykdom
Signifikant koagulopati
Ferskt ulcus pepticum
Kronisk lidelse med betydelig nedsatt førlighet
Diabetes med organkomplikasjoner
Betydelig adipositas (e.g. > 30% over normal)
Psykososiale Aktiv mental sykdom. Vedvarende medikament, tobakk eller alkohol-
misbruk siste 6 måneder
Alder > 65 år
Deng MC. Heart 2002; 87: 177-84
Komorbiditet og HTx / utredning
i Norge
• Alder > 65 år
• Kardial amyloidose / muskeldystrofier
• Psyksosial instabilitet
• Diabetes mellitus
• Redusert lungefunksjon / nyrefunksjon
• Re-hjerte-Tx
• Språk / kulturell usikkerhet
Smoking after cardiac transplantation
Botha P et al. Am J Transplant 2008; 8: 866-71
N = 380
Urine cotinine
positive = 104
HTx in diabetic patients
Russo M et al. Circulation 2006; 114: 2280-7
N = 20 412; DM = 3687
Cardiac transplantation
evaluation tests
Laboratory Rouitne, Blood type Dental
IgG and IGM antibodies against CMV etc.
Panel reactive antibodies Cardiothoracic surgeon
HLA phenotype
24h creatinine clearance Physical therapy Evaluation
Cardiac 12 lead ECG Social work Attitude/fam.support
Echocardiogram
Thallium scan/MR cordis Transplant coordinator Education
Exercise stress test with oxygen-uptake
Right and left heart catheterization
Myocardial biopsy (selected cases)
Vascular Peripheral vascular studies (if indicated)
Carotid Doppler
Renal Nephrologist / GFR
Pulmonary Chest X-ray
Pulmonary functional tests
Gastrointestinal Abdominal ultrasound
Upper GI-series
Neurologic Screening evaluation
Criteria for evaluation of
transplant candidacy
• Measure of LVEF
• Resting hemodynamic variables
• Assessment of functional capacity
Value of peak exercise oxygen consumption
for optimal timing of
cardiac transplantation
in ambulatory patients with heart failure
Donna M. Mancini, Howard Eisen, William Kussmaul, Rebekah Mull,
L. Henry Edmunds Jr., John R. Wilson
Circulation 1991; 83: 778-86
Peak VO2 (ml/kg/min) and survival
> 18
> 14 < 18
< 14 > 10
< 10*
3 6 9 12
Time (months)
75
50
25
Su
rviv
al (%
)
The heart failure survival score
(HFSS)
Score = | [1 (hvis CAD) and 0 (hvis ikke CAD)] x 0.6931 +
[1 (hvis intraventrikulær ledningsforstyrrelse) og 0 (hvis ikke)] x 0.6083 +
(venstre ventrikkel EF (%)) x -0.0464 +
(hjertefrekvens) x 0.0216 +
(natrium konsentrasjon) x -0.0470 +
(gjennomsnittlig BT) x -0.0255 +
(maksimalt O2-opptak) x -0.0546 |
Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95: 2660-7
Event-free survival for the low-, medium-
and high-prognostic-score risk groups
Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95: 2660-7
The derivation sample The validation sample
Kriterier som indikerer HTx
• Heart failure survival score (HFSS, Aaronsen 1997) høy risiko
• Maks VO2 <10 ml/kg/min / kardiogent sjokk / behov for inotropi
• NYHA klasse III/IV hjertesvikt refraktær til optimalisert medisinsk
behandling
• Uttalt begrensende iskemi utilgjengelig for intervensjon eller
kirurgisk revaskularisering
• Vedvarende symptomatisk ventrikulær arytmi refraktær til
medisinsk, ICD og kiriurgi / ablasjon
1. Aksepterte
Kriterier som indikerer HTx
• HFSS lav risiko
• Maks VO2 > 15 ml/kg/min uten andre indikasjoner
• Venstre ventrikkel EF < 20% ”alene”
• Sykehistorie med NYHA class III/IV symptomer ”alene”
• Sykehistorie med ventrikulære arytmier ”alene”
3. Inadekvate
Immunosuppressiva ved HTx
• Cyclosporin/Tacrolimus (CNI)
• Mykofenolatmofetil
• Prednisolon
• (Statiner)
• IV. Steroider
• Monoklonale antistoffer (ATG)
Review of the cardiac biopsy
grading system 2004
Grade 0
Grade 1A
Grade 1B
Grade 2
Grade 3A
Grade 3B
Grade 4
Grade 1R
Grade 2R
Grade 3R
Cellular rejection Grade 0 R
Cellular rejection Grade 3 R
Relative incidence of leading
causes of HTx death
Khush KK et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1155-68
Koronarsykdom i det transplanterte hjertet
Avery RK. N Engl J Med 2003; 349: 829-30
N = 150
Hognestad A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 477-82
10 års utvikling av kreatinin post-HTx
120
125
130
135
140
145
150
155
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
År 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mean 124 125 126 125 126 133 131 139 142 153
N 383 351 313 276 249 222 186 160 130 108
CNI-betinget nyresvikt ved HTx -
overgang til everolimus
Gude E et al. J Heart Lung 2010; 29: 641-7
N=16
Arora S et al. Transplantation 2007; 84: 149-54
Everolimus som tidlig CNI erstatning
Andreassen AK et al. Am J Transplant 2014;14:1828-38
Changes in mGFR and eGFR Progression of cardiac allograft vasculoopathy
Study design
Mechanical support i HTx
1998-2014 (US experience)
Ouyang D et al. J Heart Lung Transplant 2018;37:1060-66
Time trend of mortality by presence of temporary MCS Time trend of stroke rate by presence of temporary MCS
LVAD kan reversere PH
H. Atrium (mmHg) 15 5
H. Ventrikkel (mmHg) 100/0-22 42/0-5
A. Pulmonalis (mmHg) 98/35 51 40/17 26
PCV (mmHg) 37 21
BT (mmHg) 93/51 95/55
HR (min-1) 70 (PM) 73 (PM)
AV-O2 diff (ml/l) 69.7 33.9
CO/CI (l/min/l/min/m2) 2.8/1,7 5.3/4.2
PAR (WU) 5 0.9
9/6-09 21/10-09
Xenotransplantasjon
Oppsummering
• Alle mulige behandlingsformer bør være
forsøkt før henvisning til HTx
• Både ”elektive” og akutte pasienter kan
henvises
• Signifikant komorbiditet bidrar til
reduserte post-HTx utsikter
Do you want to compete ?
Artificial heart
Kriterier som indikerer HTx
• HFSS middels risiko
• Maks VO2 <14 ml/kg/min og uttalt begrenset funksjonsevne
• Vedvarende instabilitet av væskebalanse og nyrefunksjon som
ikke er betinget i dårlig compliance
• Vedvarende ustabil iskemi utilgjengelig for revaskularisering
2. Relative
VAD og INTERMACS
Kirklin JC et al. J Heart Lung Transplant 2017;36:1080-6
Pasientdøgn med IABP ved HMA
0
100
200
300
400
500
600
1999 2001 2003 2005 2007