new hospital san juan de dios – pamplona · 2012. 1. 13. · incorporación: 2009incorporación:...
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Hospital San Juan de Dios p– Pamplona –
Alberto Compairé Bergua Mª Ángeles Zabalza FernándezAlberto Compairé Bergua – Mª Ángeles Zabalza FernándezHospital San Juan de Dios – Pamplona
20 octubre 2011
1 INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS
3 METODOLOGÍA 3. METODOLOGÍA 4. RESULTADOS
5 ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS 5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS
Ó 6. EVALUACIÓN
Incorporación: 2009 Incorporación: 2009 Hospital San Juan de Dios de Pamplona: Concertado Media estancia 135 camas + 38 cirugía Edad media > 65 años Prescripción electrónica Unidades hospitalización:
cuidados paliativos, medicina interna, geriatría, daño cerebral
Determinar los errores de medicación por Determinar los errores de medicación por observación que se producen en nuestro hospitalhospital
Analizar los puntos de fallo y plantear medidas de mejoramedidas de mejora
Mejorar la seguridad y la actividad profesional, evitando así la repetición de futuros errores deevitando así la repetición de futuros errores de medicación
Método selección: aleatorio Método selección: aleatorio Observaciones: turno de mañana
Observadores: farmacéutico + estudiantes en Observadores: farmacéutico + estudiantes en período de estancias tuteladas Si ti d l ió Sin motivos de exclusión
9 59.5
Evolución de la tasa de error
2520,98
15
20
r (%
)
7,134 2810
15
asa
de e
rro
,4,28
0
5Ta
2009 2010 2011Período (año)
2009 2010 2011
Tipos de error 2009 2010 2011
Información al paciente 14 8 0 96 0 49Información al paciente 14,8 0,96 0,49
Omisión 1,67 0,52 1,05
Preparación errónea en PLANTA 1,54 0,87 0,65
Técnica de administración via equivocada 1,42 0,26 -
Error de hora de administración 0,9 - -
Medicamenteo deteriorado (comprommiso por su integridad) 0,77 0,79 4,29
Imcumplimiento del paciente 0,77 - -
Preparación errónea en FARMACIA 0,39 0,52 0,89
Medicamento no prescrito 0,39 0,09 -
Técnica de administración velocidad equivocada 0,26 - -
Dosis incorrecta por DEFECTO 0,13 0,09 -
Dosis incorrecta por EXCESO - 0,17 -
Error de prescripción - 0,26 -
AÑO 2009AÑO 2009
INFORMACIÓN AL PACIENTEINFORMACIÓN AL PACIENTE
AÑO 2010AÑO 2010
AÑO 2011AÑO 2011
MEDICAMENTO DETERIORADO /MEDICAMENTO DETERIORADO / PREPARACIÓN ERRÓNEA EN PLANTA
5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (I) Información y análisis de los errores
registrados, conjuntamente con médicos y g , j yenfermeras
Sesiones específicas con enfermerasp Actualización del Protocolo de intercambio
terapéutico unido a la PEp Acceso del farmacéutico a la historia de
atención primariaatención primaria
5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (II) Mayor información al paciente o cuidador Normalización de horarios de administración Normalización de horarios de administración
de medicamentos Guía de Preparación y Administración de Guía de Preparación y Administración de
Medicamentos por vía parenteral Eliminación de potasio cloruro concentrado Eliminación de potasio cloruro concentrado de las unidades de enfermeríaR d t i iódi d b á ti Recordatorio periódico de buenas prácticas profesionales
6 EVALUACIÓN6. EVALUACIÓN
Detección de errores de medicación
Mejora del trabajo profesional
Integración EMOPEM en el centro
Participación del Servicio de Farmacia
Mª Ángeles Zabalza, Alberto Compairé, Ignacio Compairé Pablo Morell Elena PalaciosCompairé, Pablo Morell, Elena Palacios
MUCHAS GRACIAS