New HA Standards: Risk management through risk register

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2561

1

ประเดนเรยนร

• ปญหาหรอขอหวงกงวลเกยวกบระบบบรหารความเสยง

• โครงสรางของมาตรฐานใหมเกยวกบระบบบรหารความเสยง

• หลกการของการบรหารความเสยง (Risk Management Principles)

• ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยงดวยทะเบยนจดการความเสยง (risk register)

• การใช RCA มาสนบสนนการตดตามและทบทวนความเสยง (risk monitor & review)

2

โครงสรางของมาตรฐานใหม เกยวกบระบบบรหารความเสยง

3

4

มอะไรใหมในมาตรฐานระบบบรหารความเสยง

• กรอบแนวคดหรอองคประกอบหลกของระบบบรหารความเสยงทชดเจนขน – โครงหลก

– การจดการภายในองคกร

– ความเสยงส าคญ

– การหมน PDSA ของระบบบรหารความเสยง

• องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง – เครองมอใหมคอ ทะเบยนจดการความเสยง (risk register)

5

What :

Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชน าองคกรและ

ควบคมความเสยงตางๆทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอ

เปาหมายขององคกร

Why :

สถานพยาบาลมความเสยงจ านวนมาก ท งความเสยงท วไปและความเสยงในการดแล

ผปวย การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจ าเปนเพอให

องคกรปฏบตหนาทไดตามเปาหมายและเปนทไววางใจของสงคม

How:

- Risk management principles

- Risk management framework

- Risk management processes

การบรหารความเสยง

6

• RM สรางและปกปองคณคา (values)

– การปองกนหรอลดโอกาสเกดอนตรายแกผปวยคอการสงมอบบรการทมคณคา

• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)

– ทกกระบวนการมความเสยงแฝงอย RM จงควรครอบคลมทกกระบวนการขององคกร ต งแตระดบกล

ยทธถงระดบปฏบตการ

• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)

– ตองตดสนใจวาจะยอมรบความเสยงหรอไม จะรบมอกบความเสยงอยางไร จะบรรเทาความเสยหาย

อยางไร

• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)

– ความเสยงเปนเรองของโอกาสเกดอบตการณ ไมสามารถบอกไดแนนอนในแตละรายวาจะเกดหรอไม

แตสามารถคาดการณใหชดเจนเปนตวเลขไดวามโอกาสเกดขนเทาไร

• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)

– Systematic ในการวเคราะหขอมล การวางระบบเพอปองกน

– โครงสรางชดคอชดเจนวาใครจะตองท าอะไร เมอไร เชน หนาทของ risk owner กบ risk register

– ทนเวลา คอทนเวลาในการรบรความเสยงและอบตการณ ทนเวลาในการปรบเปลยนมาตรการปองกน

หลกการของการบรหารความเสยง

7

• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)

– ใชขอมลทดทสดในการวเคราะหความเสยง ในการเตรยมพรอมรบมอระหวางการ

ท างาน

• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)

– ระบบ RM ตองพจารณาวาบรบทองคกรท าใหเกดความความเสยงอะไรบาง

– แตละความเสยงมโอกาสเกดอบตการณและรนแรงเพยงใด

• RM น าปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)

– ปจจยมนษย น ามาพจารณาวาจะกอใหเกดความเสยงอยางไร และจะออกแบบปองกน

อบตการณอยางไร

– ปจจยวฒนธรรม เปนสวนส าคญในการสรางองคกรทปลอดภยยงยวด

• RM มความโปรงใสและและไมกดกน (transparent & inclusive)

– มความโปรงใสใจการเปดเผยขอมลเมอเกดเหตการณ เพอน ามาสการเรยนร

– ทกคนไมถกกดกนออกจากกระบวนการเรยนร การระบความเสยงและแนวทางปองกน

หลกการของการบรหารความเสยง

8

• RM มความเปนพลวต หมนซ า และตอบสนองการเปลยนแปลง

(dynamic)

– มการ update บญชรายการความเสยงเมอจ าเปน

– Risk register ก าหนดใหมวงรอบของการทบทวนทชดเจน

• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)

– การเรยนรจากอบตการณ น ามาสการปรบปรงเพอปองกน

– แมไมเกดอบตการณ กคดถงแผนการพฒนามาตรการปองกน

หลกการของการบรหารความเสยง

9

หนาทและความมงมนของ

ผบรหาร

ออกแบบองคประกอบ

ส าคญ

ของระบบบรหารความ

เสยง ปรบปรงระบบ

บรหาร

ความเสยงอยาง

ตอเนอง

น าระบบ

บรหารความ

เสยงไปปฏบต

ตดตามและทบทวน

ระบบบรหารความ

เสยง

Framework = องคประกอบส าคญ Mandate and

commitment

Design of

framework

to manage risk

Continual

improvem

ent

Implementing

risk

management

Monitoring and

Reviewing

framework

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines 10

• ก าหนดนโยบายบรหารความเสยงขององคกร

• ก าหนดตวชวดส าคญส าหรบการบรหารความเสยง

• ก าหนดวตถประสงคของการบรหารความเสยง

• มอบหมายหนาทรบผดชอบในการบรหารความเสยง

• จดสรรทรพยากรเพอการบรหารความเสยง

• สอสารประโยชนของการบรหารความเสยง

• สนบสนนองคประกอบส าคญในระบบบรหารความเสยง

ขององคกร

ความมงมนตอการบรหารความเสยง

11

• นโยบายบรหารความเสยง (Risk management Policy)

เปนขอความทระบความมงม นและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง

• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)

- แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการ

บรหารความเสยง

- องคประกอบของการบรหารความเสยง : ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาท

รบผดชอบ กจกรรม (รวมทงล าดบขนและเวลา)

- แผนบรหารความเสยงอาจจดท าเฉพาะส าหรบบรการ กระบวนการ โครงการ

ส าหรบท งองคกร หรอบางสวนขององคกร

นโยบายและแผนบรหารความเสยง

12

ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยง โดยใชทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)

13

กระบวนการบรหารความเสยง

กระบวนการบรหารความ

เสยง (Risk

Management Process)

ประกอบดวย การก าหนด

บรบท การสอสารและ

ปรกษาผมสวนไดสวนเสย

การระบความเสยง การ

วเคราะหและประเมน

ความเสยง การรบมอกบ

การความเสยง การ

ตดตามและทบทวนความ

เสยง การประยกต

นโยบาย ระเบยบปฏบต

และแนวปฏบตทผบรหาร

ก าหนด

14

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

กระบวนการบรหารความเสยง

Risk Profile

Risk Register

Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ

อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอ

ในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปน

กระบวนการทมชวต เปนพลวต

มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

15

ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)

16

Risk assessment เปนกระบวนการทประกอบดวย 3 ขนตอน คอ

• Risk identification คนหา รบร และพรรณาความเสยงทอาจมผล

ขดขวางการบรรลวตถประสงค

• Risk analysis ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมาและสาเหตของ

ความเสยง ประมาณคาระดบความเสยง ศกษาผลกระทบของความ

เสยง ตรวจสอบการควบคมทใชอย

• Risk evaluation เปรยบเทยบผลการวเคราะหความเสยงกบ risk

criteria เพอตดสนใจวาเปนระดบความเสยงทยอมรบไดหรอไม

– Risk criteria เปน TOR ทใชประเมนความเสยงวายอมรบไดหรอไม

การประเมนความเสยง (Risk Assessment)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

17

เปนกระบวนการในการ

คนหา รบร และพรรณนาความเสยงทสามารถมผลตอการบรรล

วตถประสงคขององคกร

ระบแหลงของความเสยงทเปนไปได

ระบสาเหตทเปนไปได และผลทอาจเกดขน

สามารถใชวธการตอไปน

ขอมลในอดต (อบตการณทเคยเกดขน)

การวเคราะหเชงทฤษฎ (การท า FMEA หรอการวเคราะหกระบวนการ)

ความเหนของผมสวนไดสวนเสย

ค าแนะน าของผเชยวชาญ

การระบความเสยง (Risk Identification)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 18

Corporate Risk • ความเสยงดานกลยทธ/ธรกจ

• ความเสยงดานกฎหมาย

ระเบยบขอบงคบ

• ความเสยงดานทรพยากร

บคคล

• ความเสยงดานการเงน

• ความเสยงดานสงแวดลอม

• ความเสยงดานสารสนเทศ

การระบความเสยง (Risk Identification)

Operational

Risk • Clinical risk

• Non-clinical risk

19

• รายงานอบตการณ

• การทบทวนคณภาพ

• การทบทวนเวช

ระเบยนโดยใช

trigger tools

การระบความเสยงทางคลนก

• การวเคราะหกระบวนการดแลผปวย

• การวเคราะหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนในแตละโรค

• การตามรอยการดแลผปวย

• บทเรยนจาก รพ.อน

• Patient Safety Goals

(SIMPLE)

20

เปนกระบวนการในการ

• ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา และสาเหตของความเสยง

• ประมาณการระดบความเสยง (risk level)

• ศกษาผลกระทบทตามมา

• ตรวจสอบมาตรการควบคมทใชอย

ตวอยางแหลงทมาของความเสยง (Risk Source) • ความสมพนธและขอผกพนทางการคา, ความคาดหวงดานกฎหมายและภาระรบผดชอบ,

สถานการณและการพลกผนทางเศรษฐกจ, นวตกรรมทางเทคโนโลย, แนวโนมและการ

เปลยนแปลงทางการเมอง, ภยธรรมชาต, human frailties and tendencies, management

shortcomings and excesses, ผปวย, health intervention, technology

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 21

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

Risk Profile

Risk Register

22

ระดบความเสยง (Risk Level)

23

แนวทางปฏบต:

• วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)

• วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน

• ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด,3=ปานกลาง,5=สงสด) บวกหรอคณ

คะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level

• พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

24

• ทบทวนความเสยงทงหมดในประสบการณของทกคน • อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสด และควรอยใน

กลมความถสงสดเดยวกน (5) • อะไรคอความเสยงทยากทจะพบ และควรอยในกลมความถ

ต าสดเดยวกน (1) • แตละกลม • ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน

ระดบใด (2-4) • สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว

25

1 - Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐม

พยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล

2 - Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย

อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน

3 - Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาล

หรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของ

รางกายเลกนอยหรอชวคราว

4 - Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอ

การท าหนาทของรางกายอยางถาวร

5 - Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร

ความรนแรง (Consequence)

26

ความรนแรง (Consequence)

27

28

29

30

31

32

33

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

การรบมอกบความเสยง (Risk Treatment)

Risk Profile Risk Register

เปนกระบวนการในการลดความรนแรงของความเสยง (risk

modification process) ประกอบดวยการเลอกทางเลอกและ

การน าทางเลอกไปปฏบต

34

• Risk Treatment Plan

• Risk prevention: ก าหนดมาตรการปองกนทรดกม

• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอ

รบทราบสถตการเกดอบตการณ

• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ

• Quality Improvement Plan: หาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan

แผนรบมอความเสยง (Risk Treatment Plan)

35

Recovery measures = Mitigation plan

or secondary prevention

Bow-tie Analysis & Mitigation Plan

36

Risk Treatment Plan

1. Prevention: มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง 2. Monitor: การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง • อตราการเกดอบตการณ • Process indicator (leading indicator)

3. Mitigation: ถาเกดอบตการณขน • อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence) • จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร

(mitigation, secondary prevention, recovery measure) 4. Improvement: มประเดนอะไรทอยากจะทดลองมาตรการ

ปองกนเพมเตม (QI plan) 37

Safety Strategies / Risk Treatment Options

38

Safety Strategies / Risk Treatment Options

39

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

Risk Profile Risk Register

การตดตามความเสยง (Risk Monitoring)

• คอการก ากบดแล ตรวจสอบและสงเกตอยางตอเนองในสงทก าลงเกดขน เพอประเมนวาจะบรรลสงท

คาดหวงไวหรอไม

การทบทวนความเสยง (Risk Review)

• คอการพจารณาวาสงทเกดขนนนเหมาะสม เพยงพอ และไดผลในการบรรลวตถประสงคทก าหนดหรอไม

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

40

risk owner

• คอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความเสยง

หนง และออกหนารบผดชอบ (accountable) ในการท าหนาทดงกลาว

Residual risk level

• คอระดบความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment optionไปปฏบต

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

41

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย

ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป

Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร

Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด

มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร

42

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solution How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

RCA เรยนรจากความผดพลาด

43

44

แลวไปใหถงปจจยองคกร เพอรวมมาปรบมาตรการปองกนความเสยง

Local Workplace Factors Organizational Factors ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน ระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร

การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร 45

RCA

Passion

ท าและใช RCA อยางม Passion

46

Risk Monitoring & Review

• Risk Monitoring:

• Compliance:

• Problems:

• Incidents:

• Residual Risk Level (ยกไปเปนระดบความเสยงของรอบเวลาตอไป):

• Review of Risk Treatment Plan (ยกไปเปนแผนรบมอความเสยงของ

รอบเวลาตอไป):

47

Workshop

48

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

เรยนรจาก RCA

Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย

ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป

Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร

Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร

49

อบตการณ Incident/AE

รายละเอยด

จดเปลยน การกระท า/ ไมกระท า

Unsafe act

ปจจยเฉพาะ Local workplace factor

ปจจยองคกร Organization factor

มาตรการปองกนทมอย

Existing preventive measure

มาตรการใหมทเสนอเพม

Proposed additional measure

กจกรรม

50

กจกรรม : เรยนรจาก RCA

51

กจกรรม : วเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

52

กจกรรม : การระบความเสยง

53

Risk Management Process & ADLI

54

• น า SIMPLE ทกตวทเกยวของกบองคกรของเรามาระบเปนความเสยงใน Risk Register

Risk Register ทะเบยนความเสยงทมชวต

FMEA วเคราะหความลมเหลวและผลกระทบ

Gap Analysis วเคราะหสวนขาด

Human-Centered Design ออกแบบโดยเนนคนเปนศนยกลาง

KPI Monitoring ตดตามตวชวดส าคญ

Trigger Tool ใช trigger หาเวชระเบยนมาทบทวน

Trace ตามรอยดการปฏบตจรง

RCA& redesign วเคราะห root cause และออกแบบใหม

บรณาการ SIMPLE กบ Risk Register และเครองมอคณภาพอนๆ

55

56

Risk

Identification

Risk

Analysis Risk

Treatment

Risk Monitor

& Review

PSG: SIMPLE

Past incidents

Med Rec review

FMEA

Process analysis

Clinical risk Risk profile

Gap analysis

HFE

Human-centered design Patient/customer

experience

Incident report

Trace

KPI monitoring

RCA & redesign

Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ

Risk register

Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561

Risk Register ร.พ. ของเรา

ควรจะเรมตนอยางไร ?

57

1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG:

SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM

conference, ฯลฯ

2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง

เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile

3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มา

บวกหรอคณกน

4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมท

ส าคญปานกลาง และกลมทส าคญนอย

มองภาพรวม มองความเปนทงหมด

58

• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกด

เหต มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบ

อบตการณทเกดขน และพจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3

เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคน

ทจะมาท าหนาท risk owner

• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการ

ปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวน

อาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง

• กลมทส าคญนอย อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยใน

คมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหม นใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะ

มมากทสด)

ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ต งเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน

มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง

59

60