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KISEP Case Report Korean J Otolaryngol 2006;;;;49::::93-7

비강 종물로 발현된 수막종 1예：수술 후 발생한 두개저 결손의

내시경적 재건

한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실,1 신경외과학교실2

정진혁1·민현정1·송미나1·김재민2

A Case of Meningioma Presenting as a Nasal Polyp：Endoscopic Reconstruction of

Skull Base Defect after Removing the Tumor

Jin Hyeok Jeong, MD1, Hyun Jung Min, MD1, Mi Na Song, MD1 and Jae Min Kim, MD2 1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; 2Neurosurgery, School of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea ABSTRACT

Olfactory groove meningioma extending into the paranasal sinuses and nasal cavities is unusual. On rare occasions, it presents in the nasal cavity as a polypoid mass with ENT symptoms. We have experienced a case of meningioma presenting as a nasal polyp, in which the only clinical symptom was the sensation of having a foreign body in the left nasal cavity. The patient underwent polypectomy at a local clinic without radiologic evaluation, but because the polyp seemed to have originated from the nasal roof the patient was referred to our hospital. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed an extensive intracranial tumor with extrac-ranial extensions into the ethmoid sinuses and nasal cavities, and the tumor was confirmed as meningioma by histological and immunohistochemical examination. The tumor was removed by a transcranial route, and the cranial base defect was repaired with various nasal mucosal flaps and with abdominal fat via an intranasal endoscopic approach. After 8 months of treatment, no evidence of recurrence or of mucosal defect was noted. (Korean J Otolaryngol 2006;49:93-7) KEY WORDS：Meningioma·Nasal polyp·Endoscopy.

서 론

수막종은 원발성 두개강내 종양의 약 15%를 차지하며1)

이 중 약 20%에서 두개강 외로의 진행을 보이며 안와, 두

개골 외판, 측두골, 중이, 비강, 부비동, 인두주위강에서 발

견된다.2)3) 두개강 외에서 발현되는 수막종은 국소적인 증

상을 나타내기 때문에 국소부위의 종물로 오인하고 수술에

임할 수 있다. 저자들은 개인의원에서 방사선 촬영 없이 비

용종 절제술을 하던 중 이상소견을 보여 시행한 조직검사상

수막종으로 나와 본원에 의뢰된 환자에서 전두개강의 수막

종이 비강내로 돌출되어 비용종의 양상으로 발현된 것을 진

단하고 신경외과와 공동접근으로 제거하였고, 제거 후 발생

한 양측 두개저의 결손을 내시경적으로 재건하였기에 이에

보고하는 바이다.

증 례

60세 여자 환자가 6주전부터 시작된 좌측 비강의 이물감

을 주소로 개인 의원에 방문하여 비용종으로 진단받고, 방

사선학적 검사 없이 부분마취하 비용종 절제술을 받았다. 술

중 비용이 중비갑개 내측의 비강상벽과 연결되어 있자 수

술을 중단하고 조직검사를 시행한 후에 본원으로 의뢰되었

다. 환자의 개인력과 과거력상 특이소견 없었다. 환자는 비

강 이물감 외에 비강폐색이나 비루, 후각 감퇴, 코피 등의

증상은 호소하지 않았다. 비강 내시경 소견상 좌측 중비갑

개와 비중격 사이로 불거져 나오는 양상의 매끄럽고 붉은

종물이 관찰되었고(Fig. 1) 구상돌기의 용종화 변화가 동반

논문접수일：2005년 5월 28일 / 심사완료일：2005년 8월 25일

교신저자：정진혁, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1

한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

전화：(031) 560-2368, 2360·전송：(031) 566-4884

E-mail：ent@hanyang.ac.kr

비강 종물로 발현된 수막종

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되었다.

부비동 자기공명영상촬영에서 좌측 전두엽의 앞, 아래쪽

으로 약 3.2×3×2.5 cm 크기의 종물이 경막과 넓은 막으

로 접촉되어 있고‘경막꼬리’현상이 특징적으로 관찰되었

다. 종물은 T1강조영상에서 뇌조직보다 약간 어두운 저강도

신호, T2강조영상에서는 고강도 신호를 보였으며, 조영증강

이 잘되었다. 종물은 대뇌낫(falx cerebri)과 연하여 중앙을

가로지르고 있으며, 하방으로 볏돌기(crista galli) 및 사골

와(fovea ethmoidalis)를 통하여 좌측 비강 및 양측 사골동

으로 침범하고 있었다(Fig. 2).

개인병원에서 시행한 조직검사에서 수막종이 의심되어 본

원에서 추가로 vimentin, 상피막항원(epithelial membrane

antigen, EMA), 신경 세섬유 항원(neurofilament antigen)

염색을 시행하였다. 조직소견상 원형 및 난원형의 종양세포

들이 얇은 섬유혈관조직으로 이루어진 격막에 의해 둘러싸

여 있었고, 일부 소용돌이 모양의 소엽을 이루고 있었다. 고

배율상 종양세포들은 호산성의 균질하고 풍부한 세포질을 가

지고 있었고 세포간 경계가 불분명한 합포체를 이루고 있었

다. 사종(psammoma body)은 발견되지 않았다(Fig. 3). 면

역조직화학검사에서 vimentin과 EMA에 양성반응을 보였

으며(Fig. 4) 신경 세섬유 항원에 대해서는 음성을 보였다.

이상의 소견으로 수막내피성 수막종으로 진단하였다.

수술은 먼저 신경외과에서 전두하 접근법 및 경기저 접근

법을 통한 골성형 개두술을 시행한 후 종양을 적출하였고 종

양의 경막부착부위를 제거하였다. 후구 주위에 노란색의 괴

사성 종물이 후각신경의 원위부를 감싸고 있었고, 양측 사골

동 및 좌측의 비강내로 침범하고 있었다. 이후 경막 제거부

위는 측두근막을 이용하여 경막이식(duraplasty)을 시행하

였고, 전두개저의 결손부위는 medpore와 microplate로 대

체하여 재건하였다. 전두동 개방부위는 건막 피판으로 막았

다. 그러나 비강 내 수막종 적출 과정에서 좌측 중비갑개가

Fig. 1. Nasal endoscopic finding shows a pinkish smooth mass(*) between the nasal septum and middle turbinate. It seems tobe originating from the roof of the left nasal cavity. Uncinateprocess was polypiod. MT：middle turbinate, UP：uncinate pro-cess.

Fig. 2. Preoperative magnetic reso-nance images show a mass at theanteroinferior portion of the frontal lobe. It has a broad base at thedura (dural tail sign) and extends to the left nasal cavity and both ethmoid sinuses. The mass shows in-termediate low signal intensity at T1 weighted images (A) and high sig-nal intensity at T2 weighted images(B). And after ehnancement, themass was well-enhanced (C, D).

AAAA BBBB

CCCC DDDD

정진혁 외

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제거되고 비강 상벽의 결손 일부가 남아, 재건을 보강하고

비강으로부터의 상행 감염을 막기 위해 이비인후과에서 내

시경적 재건을 시도하였다. Microdebrider를 이용하여 사

골동내의 병변을 정리한 후에, 복부지방을 채취하여 양측 비

강 상벽 결손부위에 충전하였다. 우측의 사골 상벽 및 두개

저 결손부위는 우측의 중비갑개 점막피판과 비중격 점막 피

판으로 재건하였다. 중비갑개까지 절제된 좌측은 우측 하비

갑개를 잘라 골편을 제거하여 점막 유리피판을 만든 후 두

개저를 덮었다. 이후 fibrin glue를 도포하여 이식편의 접착

을 견고히 하였고 gelfoam 조각으로 패킹한 후 merocel로

지지하였다. 술후 6일째 merocel을 제거하였고 비강 내시

경상 뇌척수액 비루 등은 관찰되지 않았다. 술후 7일째 시

행한 뇌전산단층촬영상 두개저 결손 부위는 지방과 연부조직

으로 잘 충전되어 서로간의 교통은 관찰되지 않았다(Fig. 5).

술 후 75일째 비강 소견은 잘 치유된 상태로(Fig. 6) 환자

는 8개월 관찰시 재발소견 및 특이증상 없이 외래 추적 관

찰 중이다.

고 찰

수막종은 지주막융모세포와 혈관내피세포로부터 기원하고

경막에 부착하여 있기 때문에 경계가 잘 지워지는 구형의

AAAA

BBBB

Fig. 3. Histopathologic contents de-monstrate sheets and polygonal to oval cells. The tumor cells have ill-defined cell outlines and eosinophi-lic cytoplasm with delicate, regular nuclei in H & E stain. (A) ×100 and (B) ×400.

Fig. 4. Immunohistochemical stain for vimentin (A) and epithelial membrane antigen (B) shows a strongly positive cytoplasm. (A) and (B) ×100.

AAAA

BBBB

AAAA

BBBB

Fig. 6. Postoperative endoscopic findings (after 75 days). Healed status of both nasal roofs was no-ted. (A) right and (B) left nasal ca-vity.

비강 종물로 발현된 수막종

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종양이다.2)4) 수막종은 약 20%에서 두개강 외로의 진행을

보이는데 국내에서는 중이강 및 외이도에 발생한 수막종에

대해 보고된 바 있다.2)3)5) Hoye 등6)은 두개강외 수막종을

네 그룹으로 분류하였는데 본 증례의 경우 원발성 수막종이

두개강외로 침범한 수막종(extracranial meningioma repre-senting an extension of a primary intracranial menin-gioma)의 형태였다.

비강 및 부비동으로 침범할 수 있는 수막종의 두개강내 부

위는 후구, 전두개와, 전두하부위, 후각영역, 접형골 능선 등

이 있다.7) 이러한 수막종의 임상적 양상은 비특이적이고 다

양하다. 대개는 두개내 종물에 관련된 신경학적 증상을 호

소하고 비강 및 부비동 종물에 관련된 증상은 거의 없는 경

우가 많다.8)9) 비증상으로 비폐색이나 코피, 두통, 부비동염

증상, 후각감퇴 등을 호소할 수 있고, 안구돌출, 안와주위 부

종, 복시 등의 시력의 변화 및 감소, 안검하수 및 안면 변

형 등이 있을 수 있다.1)4)7-10) 신경학적 증상이 없는 경우는

비강 및 부비동을 평가하기 위해 방사선학적인 검사를 시행

할 때 수막종의 비강 침범을 발견하는 수도 있다.8)

진단은 방사선학적으로 전산화단층촬영과 뇌자기공명영상

이 유용하며, 확진은 조직검사를 통하여 가능하다.1)5) 전산

화단층촬영은 사골-접형면과 골벽의 파괴를 볼 때 더 유용

하다.8) 자기공명영상에서는 특히 T1강조에서 조영제에 의

한 증강으로 경막과 부착되어 있는 징후인 경막꼬리(dural

tail) 현상이 잘 관찰되며 이것은 수막종에서 나타나는 특이

소견이다.5) 조직학적 분류상 수막종은 수막내피성(meningo-theliomatous), 전환성(transitional), 섬유모세포성(fibro-blastic), 혈관종성(angiomatous)의 주요 네 가지 이형이 있

으며, 이 중 수막내피성과 전환성이 가장 많다.3)5) 면역조직

화학검사상 수막종은 vimentin에 항상 양성 반응을 보이며,

상피막항원(EMA)에 대해서는 약 95% 이상에서 양성을 보

인다.3)5)

그러나 본 증례처럼 초진시 비용처럼 오진할 수 있는 경

우는 수막종외에도 다른 두개내 병변이 있을 수 있으므로

방사선학적 평가 전에 조직검사를 시행하는 경우는 주의를

요한다. 대표적인 예가 뇌수막류이다. Lee 등11)은 비폐색을

주소로 내원한 4세환아의 좌측 비강내 종물을 비내 기저형

뇌수막류로 진단한 예를 보고하였고, Yun 등12)은 22세 환

자에서 사상판의 결손을 통해 내려오는 경사골형 수막뇌류

를 보고하였는데, 본 증례처럼 비강 검사에서 비중격과 중

비갑개 사이에서 청백색의 낭종성 종괴가 관찰되었다. 뇌수

막류의 대부분은 영아기에 관찰되지만 드물게 어른에서도

발견되므로,11) 이 때 주의없이 비용을 절제하거나 생검을 하

려는 시도는 뇌척수액 비루 및 뇌막염, 사망과 같은 매우 위

험한 결과를 초래할 있다. Lumsden 등13)은 전비경검사로

비용종으로 진단했던 1000개의 조직 중 단순 염증성 비용

종이 아니었던 18가지 결과물을 보고하였는데 그 중 일부가

후신경모세포종, 접형동 뇌수막류 등이었다. 따라서 중비갑

개 내측의 종물이 비강내 소견으로 감별이 되지 않을 때에

는 반드시 방사선학적 평가를 먼저 실시해야 한다.

치료는 수술적 제거가 일차적인 방법이며 완전절제 후의

예후는 비교적 좋다.3)4)14) 부비동내로 침범된 경우 사상판은

꼭 제거되어야 한다.9) 술후 재발율은 약 15%정도, 재발기

간은 평균 5년으로 보고되고 있으며, 가장 흔한 재발 원인

은 종양의 불완전한 제거이다.3)5) 종양을 제거한 다음에는

뇌경막의 결손을 막아주고 두개저 결손 부위를 두개골막 피

판(pericranial flap), 건막, 측두골 근육 및 근막, medpore

등을 이용하여 재건해 준다. 본 증례에서는 두개내에서 경

막이식 후 medpore를 이용하여 재건하였는데, 종양 적출

과정에서 비강내 구조물이 제거되고 두개저 결손 일부가 남

아 비강으로부터의 상행 감염과 뇌척수액 비루의 가능성이

있어 두개외에서의 내시경적 재건을 시도하였다. 두개골막

피판 등을 이용하여 두개내 재건만으로 좋은 결과를 본 예

도 있으나,15) Jang 등16)은 두개내와 두개외에서 동시에 두

개저를 재건하여 보다 튼튼한 재건을 하였다고 했고, 본 증

Fig. 5. Postoperative CT scans show no evidence of a remnant tumor (A). The skull defect is filled by soft tissue density and fat density (ar-row) (B).

AAAA BBBB

정진혁 외

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례처럼 비내 손상이 예상되는 경우 추후 비강의 기능 유지

를 위해 이비인후과에서 참여해야 한다. 내시경적 재건은 비

강의 기능적인 소실을 최소로 하면서 비내시경의 확대된 상

을 통하여, 비강내의 여러 피판을 이용하여 이식편을 결손

부위에 정확히 위치할 수 있다. 또한 내시경적 복원술은 술

후 추적관찰이 용이하다는 장점이 있다.12)17)

저자들은 후구에서 기원하여 비용종으로 발현된 비강내의

이차성 수막종 1예를 경험하였고, 특히 중비갑개 내측의 종

물의 경우 방사선학적 검사가 선행되어야 함을 확인하였다.

또한 술후 발생한 두개저 결손을 비강내 여러 피판을 이용

하여 재건하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어：수막종·비용종·내시경적 재건.

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