Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПВХ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

от «10» декабря 2015 года

Протокол №19

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Послеродовое кровотечение.

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:

067 Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не

классифицированное в других рубриках.

067.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови.

067.8 Другие кровотечения во время родов.

067.9 Кровотечение во время родов неуточненное.

070 Разрывы промежности при родоразрешении.

071 Другие акушерские травмы. Включено повреждение инструментами.

071.0 Разрыв матки до начала родов

070.1 Разрыв матки в родах

071.2 Послеродовой выворот матки

071.3 Акушерский разрыв шейки матки

071.4 Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища

071.5 Другие акушерские травмы тазовых органов

071.7 Акушерская гематома таза

072 Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода

или ребенка.

072.0 Кровотечение в третьем периоде родов.

072.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.

072.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

072.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибринегенемия, фибринолиз

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АЧДВ – активированное частичное тромбопластиновое время

В/в внутривенно

В/м внутримышечно

МЕ – международная единица

мл – миллилитр

МНО – международное нормализованное отношение

МО медицинская организация

ОЦК – объѐм циркулирующей крови

ПМСП – перви чная ме дико-санита рная по мощь

ПРК – послеродовое кровотечение

СЗП – свежезамороженная плазма

УД – уровень доказательности

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦВД – центральное венозное давление

ЧДД частота дыха тельных движе ний

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

5. Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2015 г.).

6. Категория пациентов: роженицы и родильницы в

послеродовом/послеоперационном периоде.

7. Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-

реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

8. Определение: Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря,

составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл

и более при операции кесарева сечения [1]

9. Клиническая классификация:

Раннее послеродовое кровотечение:

в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: кровотечение в послеродовом

периоде.

Показания для плановой госпитализации: нет.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков

более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков

кровотечения в послеродовом периоде, определение объема кровопотери);

физикальное обследование (оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД);

определение объема кровопотери;

определение тонуса матки;

осмотра шейки матки с помощью зеркал;

общий анализ крови (Hb, Ht, тромбоциты);

коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);

определение группы крови по системе АВО;

определение резус-фактора крови.

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков

более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

УЗИ (определение остатков плацентарной ткани)

ЭКГ (предоперационная подготовка)

11.3 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной

помощи:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

физикальное обследование;

обеспечить контакт с веной и инфузию кристаллоидов.

12. Диагностические критерии:

12.1. Жалобы и анамнез:

Жалобы:

кровотечение из половых путей;

боли внизу живота (при разрыве матки);

общая слабость и головокружение.

Анамнез: кровотечение в послеродовом периоде.

12.2 Физикальное обследование:

общий осмотр:

бледность кожных покровов;

артериальная гипотензия;

кровотечение из половых путей;

геморрагический шок (смотрите таблицу – 2).

Необходим строгий учет объема кровопотери, так как от этого зависит объем

оказания консервативной и оперативной помощи (смотрите приложение 1)

12.3 Лабораторные исследования:

общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина и гематокрита;

коагулограмма – изменения свертывающей системы крови.

12.4 Инструментальные исследования:

УЗИ – определение остатков плацентарной ткани.

12.5 Показания для консультации узких специалистов: в соответствии с

конкретной клинической ситуацией, с учетом экстрагенитальной патологии и

наличия акушерских осложнений

12.6 Дифференциальный диагноз: нет.

13. Цели лечения: остановка кровотечения, снижение гемотрансфузий и

гистерэктомий.

14. Тактика лечения:

раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом, послеоперационном периодах (мониторинг за тонусом

матки с ведением листа наблюдения);

оценка состояния родильницы и гемодинамических показателей (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез)

с обязательным документированием в истории родов (карте интенсивной терапии);

определение объема кровопотери;

катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);

согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие);

обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Рисунок – 1. Первоочередные мероприятия по борьбе с кровотечением

Объем помощи зависит от причины кровотечения, необходимо помнить о возможности комбинации 2-х, 3-х

причин!!!

Рисунок – 2. Этиотропное лечение

*марлевая тампонада матки проводится только в случаях отсутствия условий для оказания квалифицированной помощи;

**ручное обследование полости матки проводится с целью удаления плацентарной ткани/ плодовых оболочек;

***коррекция выворота матки проводится только в условиях операционной (при ее наличии).

Таблица – 1. Тактика лечения ПРК.

Первичная

оценка и лечение

первичного ПРК

Симптомы Этиология Первоначальная

этиотропная

терапия

Если

кровотечение

продолжается

Если

кровотечение

продолжается

Если

кровотечение

продолжаетс

я

реанимация:

кислород через маску;

в/в катетер;

кристаллоидный, изотонический

растворы;

монитор;

катетеризация мочевого пузыря;

контроль за выделением мочи;

Лабораторные

исследования:

развернутый

анализ крови;

коагулограмма;

определение группы крови и

совместимости.

матка мягкая,

не

сокращается

атония

матки

• массаж матки;

• утеротоники.

нехирургическая

компрессия

матки:

бимануальная компрессия матки

сдавление брюшной аорты

тампонада резиновым

баллоном Бакри

гемостатические швы (B-

Linch, О-Лири и

т.п.);

наложение

лигатуры на

внутренние

подвздошные

артерии (при

наличии

условий)

Эмболизаци

я маточных

артерий (при

наличии

условий)

гистерэктомия

(субтотальная

или

тотальная)

плацента не

отделилась

или

отделилась

частично.

задержка

отделения

плаценты

вся плацента в

матке:

утеротоники;

контролируемая тракция за

пуповину.

ручное удаление частичное или

полное

удаление

плаценты

посредством

лапаротомии

гистерэктомия

остатки утеротоники; гистерэктомия

плацентарн

ой

ткани/плод

овых

оболочек

кюретаж;

инфузионная терапия;

антибиотики (по показаниям).

обильное

кровотечение

или шок

сразу же

после

рождения

плода

травма

родовых

путей

восстановление

разрывов

промежности,

влагалища и

шейки матки

разрыв

матки

лапаротомия:

ушивание разрыва,

гистерэктомия

дно матки не

пальпируется

над лоном

ИЛИ

визуализируе

тся в области

вульварного

кольца

выворот

матки

репозиция матки

в операционной

под общим

наркозом. Если

репозиция не

удается,

восстановление

посредством

лапаротомии

гистерэктомия

жидкая кровь

из родовых

путей, не

образующая

сгустки

(рыхлые

сгустки)

снижение

коагуляцио

нного

потенциала

крови

СЗП,

криопрецепитат,

тромбоконцентра

т.

• рекомбинантный VII фактор крови

(не менее 90

мкг/кг);

• концентрат протромбинового

комплекса.

• лапаротомия;

• тотальная гистерэктомия

с перевязкой

ВПА.

14.1 Медикаментозное лечение:

Препараты из группы утеротоников:

Окситоцин:

10 МЕ в/м (УД I-A) [4];

болюсное введение 5 МЕ в/в (УД II-B) [4];

20 МЕ в 250 мл физиологического раствора, вливая в/в 500-1000 мл в час (УД I-

B) [4]

Карбетоцин:

введение 100 мкг в/м или в/в в течение 1 минуты (УД I-B) [4];

карбетоцин уменьшает кровотечение, вследствие атонии матки, при кесаревом

сечении и при вагинальных родах высокого клинического риска ПРК (УД I-B) [4].

Мизопростол:

400-600 мкг орально/сублингвально, проявление эффекта быстрее при

оральном/сублингвальном применении, чем при ректальном введении; но

пирогенная реакция чаще 800-1000 ректально. Эффект более медленный,

длительный

Переливание компонентов крови.

Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является

остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина

ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания – «острая анемия, Hb г/л».

Показаниями для переливания СЗП является: геморрагический синдром при

лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть

определены по любому из следующих показателей:

протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;

протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;

международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;

фибриноген менее 1,5 г/л;

активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без

предшествующей гепаринотерапии).

Врожденный или приобретенный дефицит факторов гемостаза может определяться

по уровню факторов II, V, VII, VIII, IX, XI, XII.

Криопреципитат как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости

ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Переливание тромбоцитов показано при депрессиях кроветворения , а также

снижении уровня тромбоцитов до 20×109/л, а также при наличии клинических

проявлениях тромбоцитопенического геморрагического синдрома.

14.2. Немедикаментозное лечение:

Наружная компрессия:

бимануальная компрессия матки.

Внутренняя компрессия:

тампонада баллонным катетером Бакри, (марлевое тампонирование матки в

случаях отсутствия условий для оказания квалифицированной помощи!).

14.3. Другие виды лечения.

Радиологические методы:

чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

14.4. Хирургическое вмешательство:

14.4.1 хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды оперативных вмешательств:

гемостатические швы на матке;

перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири;

перевязка внутренних подвздошных артерий;

эмболизация маточных артерий;

гистерэктомия.

14.5. Профилактические мероприятия

Профилактика послеродового кровотечения

активное ведение третьего периода родов снижает риск ПРК и должно

рекомендоваться всем женщинам. (УД I-A) [4];

окситоцин (10 МЕ), назначенный внутримышечно после рождения переднего

плечика плода, является предпочтительным препаратом для профилактики ПРК при

вагинальных родах низкого риска. (УД I-A) [4];

внутривенный болюс окситоцина от 5 до 10 МЕ (в течение 1-2 минут)

используется для профилактики ПРК после вагинальных родов, но не

рекомендуется с элективным кесаревым сечением (УД II-B) [4];

карбетоцин, 100 мкг, назначаемый внутривенно в течение 1 минуты, должен

использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном

кесаревом сечении для профилактики ПРК и для снижения необходимости в

терапевтических утеротониках (УД I-B) [4].

14.6. Дальнейшее ведение:

на уровне ПМСП определить метод контрацепции;

при наличии показаний – консультация терапевтов, эндокринологов,

нефрологов, гематологов и др.

15. Индикаторы эффективности лечения

уменьшение количества кровотечений из половых путей; Снижение частоты

массивных послеродовых кровотечений.

уменьшение количества гемотрансфузий; Снижение гемотрансфузий при

послеродовых кровотечениях.

уменьшение количества хирургических методов гемостаза; Снижение

гистерэктомий при послеродовых кровотечениях.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

16.Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук, «Научный центр

акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком

2) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, руководитель

отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства»

3) Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на

ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М.

Оспанова»

4) Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ

«Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М.

Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1

5) Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный

центр материнства и детства».

6) Искаков Серик Саятович – врач акушер-гинеколог, Факультет

усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».

7) Ли Сергей Юрьевич – врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный

центр материнства и детства».

8) Гурцкая Гульнар Марсовна – кандидат медицинских наук, АО "Медицинский

университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический

фармаколог

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук,

профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский

университет Астана»

19. Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления

в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

1. Postpartum haemorrage, prevention and management. Green-top guideline No 52,

2009

2. WHO recommendations for prevention and treatment of postpartum haemorrhage.

2012

3. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of

postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235, 2009

4. Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review

by U.S.

5. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach.

Epidemiology

Приложение – 1

Способы определения объема кровопотери:

измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой);

визуальный метод (ошибка 30%)–малоинформативен;

снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного;

гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка

15%).

Признаки и симптомы, перечисленные в Таблице1, должны применяться у постели

больной, чтобы оценить объем потери крови, так как часто степень шока

параллельна объему потери крови, который выражается в этих клинических

маркерах.

Таблица – 2. Признаки и симптомы шока

Степени

шока

Кровопотеря Признаки и симптомы

Неострая ≤20% ОЦК (шоковый индекс 1,0)

Умеренная тахикардия, артериальная

гипотония слабо выражена либо отсутствует.

Может быть венозная гипотония, умеренная

одышка, олигурия, похолодание конечностей

Умеренная 20-40% ОЦК (шоковый индекс 1,5)

ЧСС 120–140 ударов в минуту,

систолическое артериальное давление

ниже 100 мм рт.ст, низкое ЦВД, одышка в

покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в

час), бледность, цианоз, холодный пот,

беспокойное поведение

Тяжелая ≥40% ОЦК (шоковый индекс более 1,5)

Стойкая длительная гипотония,

систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС

свыше 140 ударов в минуту, отрицательное

ЦВД, выраженная одышка, анурия,

отсутствие сознания.

Приложение – 2

Наружная компрессия (бимануальная компрессия матки).

Техника бимануальной компрессии матки (смотрите рисунок –3):

одна рука располагается над маткой с внешней стороны, другая помещается во

влагалище для того, чтобы оказать давление на нижний сегмент.

выдержанная компрессия двумя руками приводит к внешнему сжатию матки,

что к снижению притока крови.

это можно продолжать до тех пор, пока не будут приняты дальнейшие действия

или не подоспеет помощь.

Внутренняя компрессия (тампонада баллонным катетером Бакри,

тампонирование матки).

Техника введения баллоного катетера (смотрите рисунок –4):

после введения баллона за внутренний зев, он наполняется стерильным

раствором до тех пор, пока кровотечение не прекращается.

после проведения успешного тампонирования, может потребоваться

продолжение инфузии окситоцина для поддержания тонуса матки.

баллон может быть оставлен на время от 8 до 48 часов, затем постепенно

спущен и удален.

Тампонирование матки требует более профессионального умения и опыта для

правильного расположения тампона в матке с достаточным количеством марли для

контроля кровотечения, избегая при этом травмирования стенки матки. Другие

недостатки включают в себя риск инфицирования, нераспознанное кровотечение с

пропитыванием кровью материала тампона и возможная необходимость проведения

других хирургических процедур для удаления материала.

Тампонада матки может быть рациональным и эффективным вмешательством

для временного контроля активного ПРК из-за атонии матки, которая не отвечает

на медикаментозную терапию. (УД III-L)

Рисунок – 3. Наружная компрессия (бимануальная компрессия матки).

Рисунок – 4. Внутренняя компрессия (тампонада баллонным катетером Бакри,

тампонирование матки).